contoh form pelaporan kejadian dan kecelakaan

1. Accident/Incident Report
1. Area : 2. Dept/Section :
3. Injured’s full name :
Nama Korban
4. Job Tittle : Birth date :
Jabatan : Tgl Lahir :
5. Date and hour of Injury :
Tanggal dan Jam kecelakaan
6. Location of Accident :
Tempat kecelakaan :
7. Accident/Incident Category :
Kategory Kecelakaan :
8. Nature of Injury (state what body part affected and the severity) :
Keadaan korban (sebutkan bagian tubuh yang terluka) :
9. Describe the accident :
Uraian kejadian kecelakaan :
10. Witness :
Saksi-saksi : 1. 2)
3. 4)
11. What action has or will be taken to prevent reocurrence :
Tindakan apa yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya kecelakaan :
Line Supervisor Name : Sign : Date :
12. Manager Comment :
Tanggapan Manager
Name : Sign : Date :
Note : Original Departemen terkait
Copy 1 HSE Officer
Copy 2 HRD Dept
HSE-AAT- F- 09A
First Aid
Treatment
Lost Work Day FatalityMedical Treatment
Near Miss
Others