5. İGY Zirve'de Kaya Consulting Türkiye Müdürü Turan Haldız tarafından gerçekleştirilen 'Kazaların Araştırılması' sunumu.

2.  GiriĢ
 Kaza AraĢtırmasının Nedenleri
 Yasal Gerekler
 AraĢtırma Ekibinin Kurulması
 AraĢtırmanın BaĢlatılması
 Kaza AraĢtırması Süreci
 Kaza Mahallinin Sınırlandırılması
 Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi
 Kaza Mahallinin Görüntülenmesi
 Kazazede ile GörüĢülmesi
 Görgü ġahitleri ile GörüĢülmesi
 Kazanın Değerlendirilmesi
 Kaza Raporunun Hazırlanması
İçerik
2

3. Giriş

4. Kaza araĢtırmasının temel nedenleri:
 kazaların nasıl olduğunu ve temel sebeplerini ortaya
çıkarmak,
 eksiklerin tespit edilmesi ile sürekli iyileĢtirmeyi sağlamak,
 hatalardan ders çıkarmak,
 kazaların tekrar meydana gelmelerini önleyecek
tedbirleri belirlemek.
Kaza Araştırmasının Nedenleri
4

5. 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu
Madde 14 – (1) ĠĢveren;
a) Bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını
tutar, gerekli incelemeleri yaparak bunlar ile ilgili raporları
düzenler.
b) ĠĢyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden
olmadığı halde iĢyeri ya da iĢ ekipmanının zarara uğramasına yol
açan veya çalıĢan, iĢyeri ya da iĢ ekipmanını zarara uğratma
potansiyeli olan olayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları
düzenler.
(2) ĠĢveren, aĢağıdaki hallerde belirtilen sürede SGK bildirimde
bulunur:
a) ĠĢ kazalarını kazadan sonraki üç iĢ günü içinde.
b) Sağlık hizmeti sunucuları veya iĢyeri hekimi tarafından kendisine
bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği tarihten itibaren üç iĢ günü
içinde.
Yasal Gerekler
5

6. • Kaza araĢtırması; iĢyeri ortamını, iĢ iliĢkilerini ve üretim
prosedürlerini iyi bilen ve kaza araĢtırması konusunda
deneyimli bir uzman veya ekip tarafından yapılmalıdır.
• Bu ekibin belirlenmesinde işyerinin büyüklüğü, İSG
programının yapısı, kazanın türü ve ciddiyeti gibi bir çok
faktör dikkate alınmalıdır.
• Bulguların toplanmasında, analiz edilmesinde ve önerilerin
belirlenmesinde ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği personeli lider rolü
üstlenmelidir.
Araştırma Ekibinin Kurulması
6

7. AraĢtırmaya kısa sürede baĢlanmamasının olumsuz yönleri:
• Geçen sürede hafızanın zayıflaması ve önemli noktaların
gözden kaçması
• ġahitlerin bildiklerini karĢılaĢtırarak aynı fikirde
olmak için hikayelerin değiĢtirilmesi
• Suçlanma endiĢesiyle veya yakınlarını koruma
amacıyla senaryolar üretilmesi
• Kaza mahallinin değiĢime uğraması
• Yakın gelecekteki benzer kazaların önlenmesi için müdahale
imkanının gecikmesi
Araştırmanın Başlatılması
7

8. Kaza Araştırması Süreci

9. Kaza Araştırması Süreci
1.ADIM
KAZA MAHALLĠNĠN
SINIRLANDIRILMASI
5.ADIM
DEĞERLENDĠRME VE
RAPOR HAZIRLANMASI
2.ADIM
KANITLARIN TOPLANMASI
VE KAYDEDĠLMESĠ
4.ADIM
KAZAZEDE VE ġAHĠTLER ĠLE
GÖRÜġME YAPILMASI
3.ADIM
KAZA MAHALLĠNĠN
GÖRÜNTÜLENMESĠ

10. • Kaza mahallinin güvenli hale
getirilmesi
• Kazazedenin, tıbbi müdahalesi
yapılarak alandan çıkarılması
• Kaza mahallinin, bariyer, ikaz
konisi veya ikaz bandı ile
sınırlandırılması
• Gerekirse gözcü tahsis edilmesi ve
alanın eriĢime kapatılması
Kaza Mahallinin
Sınırlandırılması
10

11. • Kaza sonrasında, sorumlu çalıĢanlar çoğunlukla kaza izlerini
en kısa sürede silmek, iĢ akıĢını devam ettirmek ve ortaya
çıkan maddi hasarı gidermek eğilimindedir.
• Kazadan etkilenen alanda tehlike olmadığı sürece, gerekli
araştırma tamamlanmadan herhangi bir
değişiklik, tamirat, temizlik, vb. işlerin yapılmaması
gerekmektedir.
Kaza Mahallinin
Sınırlandırılması
11

12. • Kanıtlar, çok çabuk değiĢebilir ve yok
edilebilirler.
• Mümkün olduğunca hızlı Ģekilde olay
mahalli incelenerek, kanıtlar kayıt
altına alınmalıdır.
Kanıtların Toplanması ve
Kaydedilmesi
12

13. Kanıt olma potansiyeli taşıyacak bazı hususlar:
• Yaralı çalıĢanın pozisyonu
• Makine, ekipman ve aletlerin genel durumu
ve konumu
• ĠĢ makinesi yürüyüĢ aksamı ve motorlu araç
lastik izleri
• Kazazedeye ait sağlık raporları
• Gaz kaçakları, malzeme döküntüleri
• Malzemelerdeki koku, renk değiĢikliği veya
bozulmalar
13
Kanıtların Toplanması ve
Kaydedilmesi

14. • Kullanılan güvenlik donanımları ve KKD’ler
• ĠĢ güvenliği eğitim, kontrol ve muayene
kayıtları
(iskele, merdiven, makine, ekipman, kaldırm
a donanımları, vs.)
• ÇalıĢma alanı temizlik, tertip düzen durumu
• Zemin koĢulları
• Aydınlatma, gürültü ve termal konfor
düzeyleri
• Kan ve ayak izleri
• Aşırı güç, darbe, çarpma ve zorlama izleri
14
Kanıtların Toplanması ve
Kaydedilmesi

15. • Kaza mahallinde hiçbir şeye
dokunulmadan, fotoğraf çekilmesi ve
video kaydı yapılması
• İhtiyaçtan fazla ve farklı açılarda çekimler
yapılması
• Kaza mahallindeki nesne
çekimlerinin, nesnenin yanına bozuk para
veya bilinen bir madde konularak
yapılması (nesnenin boyutunun ve
perspektifinin görülmesi için)
Kaza Mahallinin
Görüntülenmesi
15

16. • Durumun tam anlaĢılabilmesi için olay
yeri ve olay ile ilgili olarak kroki veya
resim çizilmelidir.
• Nesneler arasındaki
mesafeler, büyüklükler, yönler
(kuzey‐güney) ve kanıtların bulunduğu
yerler iĢaretlenmelidir.
• Kaza sahnesinin önlemler alınarak
temsili olarak tatbik ettirilmesi, kazanın
daha iyi anlaĢılmasını sağlayabilir.
Kaza Mahallinin
Görüntülenmesi
16

17. • Kazazede ile kısa süreli ve son derece
kısıtlı koĢullar altında olsa dahi
görüĢülmesi, olayın aydınlatılması ve en
doğru bilginin birinci ağızdan alınması
yönünden son derece önemlidir.
• Kazazedenin içinde bulunduğu ruhsal
ve fiziksel durum dikkate alınmalıdır.
Kazazede ile Görüşülmesi
17

18. Kaza araĢtırması yapan uzman için en zor iĢ, görgü Ģahitleri
yoğun stres altında iken onlarla karĢılıklı görüĢmedir.
• Görgü Ģahitleri ile, birbirleri ile görüĢmeden önce, ayrı ayrı
ve özel olarak görüĢme yapılması
• Görüşmeyi yürüten uzman ekibinin iki kişi olması
• Görüşmenin sessiz ve şahidin kendini rahat hissedeceği
tarafsız bir ofis ortamında yapılması
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi
18

19. • Üzgün olan görgü Ģahidinin rahatlatılması
ve görüĢme amacının vurgulanması
• Bilgi almak için cevabı «Evet-Hayır»
olanlar yerine açık uçlu sorular
kullanılması
• Kritik noktaların açıklığa kavuĢturulması
dıĢında Ģahidin sözünün kesilmemesi
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi
19

20. • Görgü şahidine yönlendirici sorular sorulmaması
• Görgü Ģahidinin korkutulmaması ve kıĢkırtılmaması
• Görüşme sırasında, yalnızca kısa notlar alınması
• GörüĢme esnasında uzmanın duygularını belli
etmemesi, yargısız ve tarafsız kalması
• Görüşme sonunda anlatılanların özetlenmesi ve şahidin
onayına sunulması
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi
20

21. • Şahide kazanın nedeni ve tekrarının
olmaması için neler yapılması gerektiği
sorulmalıdır.
• İfadelerin kayıt cihazına
kaydedilmesi, faydaları olmakla birlikte;
şahidi baskı altına soktuğu ve kayıt
cihazından dolayı bazı şeyleri
söylemeyeceği için tercih edilmemelidir.
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi
21

22. A: Kök nedenler (sistem, organizasyon ve yönetim hataları)
B: Görünür nedenler (tehlikeli durum ve davranıĢlar)
Kazanın Değerlendirilmesi
22

23. • Kaza araştırmasında, sadece görünür nedenler olan tehlikeli
durum ve davranışlara odaklanılmamalıdır.
• Kazaların asıl nedenlerinin, çoğunlukla sistem, iĢ
organizasyonu, yönetim hataları gibi iĢyeri içinde gizli kalmıĢ
kusurlar olduğu görülmektedir.
Kazanın Değerlendirilmesi
23

24. Gözetim eksikliği
Aşırı yorgunluk ve uykusuzluk
Yetersiz iş güvenliği liderliği
Uzun çalışma saatleri
Prosedürlerin yetersiz olması
Güvensiz ekipman satın alınması
Yetersiz iş güvenliği yönetimi
Sistem tasarım hatası
Gerekli eğitimin sağlanmaması
Prosedürlerin uygulanmaması
Yetersiz tertip düzen
Eşek şakası yapılması
Kurallara riayet edilmemesi
El aletinin arızalı olması
Yetersiz aydınlatma
Tehlikeli DavranıĢlar
Tehlikelerin bildirilmemesi
Hatalı ekipman
Kök Nedenler
Kazanın Değerlendirilmesi
Tehlikeli Durumlar
Korkuluksuz iskele
Ekipmanın hatalı kullanılması
Kaza

25. • Kaza nedenleri belirlendikten
sonra, benzer veya daha ağır kazaları
önlemek için neler yapılması gerektiği
tespit edilir.
• Kaza araĢtırma raporunun en önemli
bölümü, görünür ve kök nedenler için
düzeltici ve önleyici faaliyetler listesinin
hazırlanmasıdır.
• Sadece genel önerilerde
bulunulmamalıdır.
Kazanın Değerlendirilmesi
25

26. • Kaza araĢtırma raporları, standart form üzerinde
hazırlanmalıdır.
• Rapor içinde, kanıtların, ifadelerin, belgelerin, konu ile ilgili
detaylı fotoğraf ve kroki, şartname, katalog, resimlerin
bulunması yararlı olacaktır.
• En yüksek faydanın sağlanması için, alınması gereken
dersleri de kapsayan raporun mümkün olduğunca geniĢ bir
kitleye ulaĢtırılmıĢ olması da zorunludur.
Kaza Raporunun Hazırlanması
26

27. Kazaların AraĢtırılması Süreci;
• Kaza mahallinin sınırlandırılması
• Kanıtların toplanması ve kaydedilmesi
• Kaza mahallinin görüntülenmesi
• Kazazede ve görgü Ģahitleri ile görüĢme yapılması
• Kazanın değerlendirilmesi
• Kaza raporunun hazırlanması
adımlarından oluĢmaktadır.
Sonuç
27

28. Sorularınız ???
28

29. 29