1. ‫بسم ا الرحمن الرحيم‬
‫صورة‬
‫شخصية‬ ‫طلـب انضمـام‬
‫الشعبة المركز المحافظة المانة‬
‫رقم العضوية‬
‫اسم الشهرة : ..........................................‬ ‫السم)رباعى ( .......................................................................‬
‫محل القامة:..................................................تليفون.................... موبايل : ..................................................‬
‫العمل:..................................................................................... تليفون.........................................................‬
‫تاريخ الميلد:......................................................المؤهل...............................................................................‬
‫الدائرة النتخابية................................................رقم القيد....................................................)عامل- فلح- فئات(‬
‫الرقم القومى ................................................... تاريخ إصداره ...............................محافظة................................‬
‫اليميل : ........................................................................................ النقابة التى ينتمى إليها ..............................‬
‫مرأة‬ ‫علمى‬ ‫اجتماعى سياسى‬ ‫ثقافى‬ ‫شبابى‬ ‫النشاط الذى يمكن المشاركة فيه :‬
‫اسم الحزب فى حالة نعم : .......................................................‬ ‫هل سبق الشتراك فى أحزاب أخرى ) نعم ( ) ل (‬
‫بيانات عن العضو يرى إثباتها بشأن نشاطه العام:...................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫التــزكية‬
‫السم:.............................................................اللجنة......................................التوقيع..................................‬
‫...........................‬ ‫.....................................‬ ‫.........................................................‬
‫السيد/ رئيس حزب‬
‫أرجو قبولي عضوً بالحزب وأقر بالتزامي بمبادئه وأعاهدكم على النضال من أجل تحقيق هذه المبادئ .‬
‫ا‬
‫التوقيـع...............................‬ ‫/ ٠٢‬ ‫/‬ ‫التاريخ‬
‫رأي الشعبة / اللجنة‬
‫............................................................................................................................................................‬
‫...........................................................................................................................................................‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫توقيع المين‬