نامه
- 1. ﺑﺎﺳﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﻲ ﺷﻤﺎره ﭘﺮوﻧﺪه آزﻣﻮن ﺳﺮاﺳﺮي
ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ ﭘﺬﻳﺮش داﻧﺸﻜﺪه ﻋﻠﻮم ﻗﻀﺎﻳﻲ و ﺧﺪﻣﺎت اداري
ﺑﺮاي ﺳﺎل ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ 09-9831
2- ﻧﺎم: 1- ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ:
4- ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ: 3- ﻧﺎم ﭘﺪر:
31 / / 6- ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ: 5- ﻛﺪ ﻣﻠﻲ:
8- ﻣﺬﻫﺐ: 7- دﻳﻦ:
9- رﺷﺘﻪ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ دوره ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ )ﻧﻮع دﻳﭙﻠﻢ ﻳﺎ ﻣﺪرك ﭘﻴﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﻲ(:
ﺳﺎﻳﺮ رﺷﺘﻪﻫﺎ ﻋﻠﻮم اﻧﺴﺎﻧﻲ ﻋﻠﻮم ﺗﺠﺮﺑﻲ رﻳﺎﺿﻲ ﻓﻴﺰﻳﻚ
01- ﻣﻌﺪل دﻳﭙﻠﻢ:
11- ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﻴﺶ ﺑﺎﻧﻜﻲ:
ﺗﺎرﻳﺦ ﭘﺮداﺧﺖ: ﺷﻤﺎره ﻓﻴﺶ:
ﻛﺪ ﺷﻌﺒﻪ: ﻧﺎم ﺷﻌﺒﻪ:
ﺷﻬﺮﺳﺘﺎن ﻣﺤﻞ ﭘﺮداﺧﺖ:
21- آدرس ﻛﺎﻣﻞ ﭘﺴﺘﻲ ﻣﺤﻞ ﺳﻜﻮﻧﺖ:
ﻛﺪ ﭘﺴﺘﻲ ﻧﺸﺎﻧﻲ ﻛﺎﻣﻞ ﺷﻬﺮ اﺳﺘﺎن
31- ﺷﻤﺎره ﺗﻤﺎس:
0 ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ:
0 ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮاه:
ﺑﺎ آﮔﺎﻫﻲ و اﻃﻼع ﻛﺎﻣﻞ از ﺿﻮاﺑﻂ و ﺷﺮاﻳﻂ داﻧـﺸﻜﺪه ﺑـﻪ ﺷـﺮح اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ
ﻣﻨﺪرج در اﻃﻼﻋﻴﻪ، ﺗﻘﺎﺿﺎي ﺛﺒﺖﻧﺎم ﻧﻤﻮده و ﺻﺤﺖ ﻣﻄﺎﻟﺐ ﻓﻮق را ﺗﺄﻳﻴﺪ ﻣﻲﻧﻤﺎﻳﻢ.
اﻣﻀﺎء
831 / / ﺗﺎرﻳﺦ: