Acid urid

1,032 views

Published on

Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến purine. Là một acid yếu nên thường bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong huyết tương .Đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,032
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Acid urid

  1. 1. Acid uric và bệnh gout1.CHUYỂN HOÁ PURIN VÀ SỰ TẠO THÀNH ACID URICAxit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến purine. Là một acid yếu nênthường bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong huyết tương .Đại đa số tồn tại dướidạng monosodium urate. Giới hạn hoà tan của muối urat khoảng 6,8 mg/dl ở nhiệtđộ 37 0C.Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urate sẽ bị kết tủa. Tuy nhiên, trong một sốtrường hợp các tinh thể urate không bị kết tủa, phải chăng do ảnh hưởng của một sốchất hòa tan trong huyết thanh.Phần lớn acid uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng <4% gắn với protein huyếtthanh.Nồng độ axit uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl (420 μmol/lít) nữ 4,0 ±1mg/dl (360 μmol/lít). Khi nồng độ axit uric máu vượt qua giới hạn trên được coi là cótăng axit uric. Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết axit uric ở trạng thái cânbằng. Tổng lượng axit uric trong cơ thể có khoảng 1200 mg (ở nam), 600 mg (ở nữ)Khoảng 2/3 tổng lượng acid uric được tổng hợp mới và cũng với số lượng tương tựđào thải chủ yếu qua thận.Trong nước tiểu, acid uric hòa tan dễ dàng hơn trong nước. pH nước tiểu ảnhhưởng lớn đến sự hòa tan acid uric, bình thường lượng acid uric thải qua nước tiểulà trên 800 mg/ngày. Do vậy, pH càng kiềm càng thuận lợi cho việc thải acid uric vàngươc lại nước tiểu càng toan thì khó khăn cho việc đào thải acid uric.- pH 5,0: Acid uric bảo hòa với nồng độ từ 390-900 μmol/L- pH 7,0: Acid uric bảo hòa với nồng độ từ 9480-12000 μmol/LCẤU TẠO ACID URICcấu tạo của acid uric
  2. 2. Acid uric và bệnh goutSƠ ĐỒ TÓM TẮT QUÁ TRÌNH TỔNG HỢP ACID URIC Ở NGƢỜISơ đồ chuyển hoá purine (theo Segmilla, Rosenblsom Kelley: 1967). Sơ đồ chuyển hoá purine (theo Segmilla, Rosenblsom Kelley: 1967).1: Amidophoribosyl ferase.2: Hypoxanthine- Guanine phospho ribosyl Transferase.3: Phosphoribosyl-Pyrophosphat Synthetase- (PRPP Synthetase).4: Adenine-Phosphoribosyl transferase.5: Adenosine deaminase.6: Purine-Nucleoside Phosphorylase.7: Nucleotidase.8: Xanthine oxydase.2. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI TĂNG ACID URIC MÁU:Tăng axit uric máu có thể do:+ Tăng tổng hợp axit uric máu: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổnghợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc phối hợp.+ Giảm bài tiết axit uric qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ốngthận hoặc phối hợp.+ Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên.2.1. Tăng tổng hợp axit uric:+ Tăng axit uric máu tiên phát:– Không rõ nguyên nhân.– Thiếu HGPRT (một phần hay toàn bộ).– Tăng hoạt tính men PRPP synthetase.+ Tăng axit uric máu thứ phát:– Ăn quá nhiều thức ăn có purine.– Tăng tái tạo nucleotite.– Tăng thoái hoá ATP.– Bệnh dự trữ glycogen.– Bệnh cơ nặng.2.2. Giảm bài tiết axit uric:
  3. 3. Acid uric và bệnh gout+ Tăng axit uric máu tiên phát.Không rõ nguyên nhân.+ Tăng axit uric máu thứ phát:. Suy thận.. Ức chế bài tiết urat ở ống thận.. Tăng tái hấp thu urat ở ống thận.+ Cơ chế chưa xác định rõ:. Tăng huyết áp. Cường chức năng tuyến cận giáp. Một số thuốc làm tăng axit uric máu (cyclosporine, pyrazinamide, ethambutol, liềuthấp aspirin).. Bệnh thận do nhiễm độc chì.2.3. Tăng axit uric máu do nguyên nhân phối hợp:+ Lạm dụng rượu.+ Thiếu oxy và giảm bão hoà oxy tổ chức.+ Thiếu hụt glucose-6-phosphatase.+ Thiếu hụt fructose-1-phosphate-aldolase.2.4. Các quan niệm mới về gen Tại Anh quốc, số người mắc phải bệnh gút đã tăng hàng năm và nguyên nhânđược cho là vì họ ăn uống không điều độ.Tuy nhiên, một cuộc thử nghiệm gene trênmột mẫu hơn 12 ngàn người, được công bố trên tạp chí Nature Genetics, đã pháthiện rằng một gene có thể là nguyên nhân đã đưa đến sự gia tăng này.Các nhà nghiên cứu thuộc đơn vị MRC Human Genetics Unit, tại thành phốEdinburgh, nói rằng gene này và chất protein mà gene kiểm soát, có thể một ngàynào đó là chủ để nghiên cứu để chế tạo ra thuốc mới để trị bệnh này.Một số ngườicó nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn mắc phải bệnh gút tùy theo gene mà họ thừahưởngTrong một cơ thể khỏe mạnh, acid uric, một chất phế thải xuất hiện trong máu, đượcthận lọc ra và thải khỏi cơ thể qua đường nước tiểu.Tuy nhiên, ở một số người, thậnkhông làm được chức năng này một cách triệt để, và acid uric tích tụ trong máu, kếtthành tinh thể ở các khớp xương và dẫn đến tình trạng viêm, gây đau nhức chongười bệnh.Các khoa học gia tại đơn vị MRC Human Genetics đã nghiên cứu về bệnh này vàkhám phá ra rằng gene với ký hiệu SLC2A , có thể làm cho cơ thể khó thải chất aciduric ra khỏi máu.Giáo sư Alan Wright, hiện đang hướng dẫn công trình nghiên cứu này, nói: “Genenày là một nhân tố then chốt trong việc chuyển tải acid uric qua các vùng khác nhaucủa thận”. Đồng nghiệp của ông là giáo sư Harry Campbell nói : “Một số người cónguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn mắc phải bệnh gút tùy theo gene mà họ thừahưởng”. Phát hiện này sẽ giúp cho việc phát triển các phương thức tốt hơn để chẩnđoán bệnh gút.2.5. Liên quan giữa axit uric với uống rƣợu bia
  4. 4. Acid uric và bệnh goutUống nhiều rượu bia làm tăng dị hoá các nucleotid có nhân purin, làm tăng dị hóaATP thành AMP gây tăng sản xuất axit uric. Rượu còn có thể gây mất nước và làmtăng axit lactic máu. Khi uống rượu cùng với các đồ ăn thì một mặt bản thân rượu đãbổ sung một lượng purin, mặt khác còn hạn chế bài tiết urat qua nước tiểu, tạo điềukịên giữ lại purin của thức ăn và tăng quá trình tinh thể hoá các urat ở nước tiểu vàtế bào.3.TĂNG ACID URIC LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TRỰC TIẾP CỦA BỆNH GÚT3.1.Tỉ lệ mắc bệnhTăng acid uric máu gặp ở 2-13% người lớn - Chỉ có < 10% có biểu hiện bệnh gút phải điều trị. Có đến 90% trường hợp tăngacid uric đơn thuần không triệu chứng (Hyperucicemia)- Tuy nhiên người ta thấy acid uric máu bình thường ờ 30% bệnh nhân gút cấp- Mức acid uric máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng cao. - Tỉ lệ mắc bệnh gút ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Tác giả Roddy và CS đãtổng hợp báo cáo các nguyên nhân chính gây bênh gút tại EULAR 2008 như sau:+ Tăng lượng tiêu thụ bia ,rượu ở cộng đồng+ Tăng sử dụng Thiazide và aspirin trong các bệnh lý tim mạch+ Tăng sử dụng chế độ ăn giàu purin+ Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì+ Gia tăng tỉ lệ người già > 65 tuổi, có sự liên quan đến thoái hóa khớp+ Gia tăng và kéo dài cuộc sống của các bệnh nhân suy thận mạn.3.2. Cơ chế lắng đọng axit uric Cơ chế chủ yếu là do tăng axit uric máu kéo dài, cơ thể có hàng loạt phản ứngthích nghi nhằm giảm axit uric trong máu bằng cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọngmuối urat trong các tổ chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân… Dẫn đến sựbiến đổi về hình thái học các tổ chức này. Tăng axit uric trong dịch khớp dẫn đến kếttủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp. Quachỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hìnhthành các hạt tophi, gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu. Viêmmàng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổnthương thứ phát.Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ khácnhau. Lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như sỏi thận, viêmthận kẽ, xơ hóa cầu thận. Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp. Đâylà yếu tố tiên lượng quan trọng.
  5. 5. Acid uric và bệnh gout4. ACID URIC LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘC LẬP CỦA BÊNH TIM MẠCH Tăng acid uric là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và là yếu tố nguy cơ độc lậpcủa tử vong tim mạch. Tuy nhiên có quan điểm trái chiều như sau:Trong nghiên cứu Framingham, mặc dù nồng độ acid uric có tương quan với bệnhtim mạch phụ nữ, nhưng sau khi hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác và sửdụng lợi tiểu thì sự tương quan không có ý nghĩa. Ngược lại dữ liệu của NHANES 1cho thấy có mối tương quan mạnh và độc lập của nồng độ acid uric với tử vong timmạch. Mối tương quan mạnh ở nữ so với nam, người da đen hơn người da trắng, vàngười trên 45 tuổi. Sự khác biệt về kết quả của 2 nghiên cứu được giải thích là dodân số khác nhau, trong nghiên cứu Framingham dân số tuyển chọn đa số là ngườida trắng và tầng lớp trung lưu, trong khi đó NHANES 1 lấy toàn bộ dân số chung làngười Mỹ. Ngoài ra tỷ lệ tử vong toàn bộ của NHANES cao gần gấp đôi so vớinghiên cứu Framingham, điều này một lần nữa khẳng định sự khác biệt về dân sốchọn nghiên cứu.Tại sao acid uric không luôn luôn là yếu tố nguy cơ độc lập tim mạch qua các nghiêncứu?Nếu acid uric gây ra bệnh tim mạch là do hậu quả của tăng huyết áp và suy thận thìacid uric không được xem là độc lập với tăng huyết áp và suy thận khi đánh giá yếutố nguy cơ tim mạch. Trong thử nghiệm SHEP, lợi tiểu làm giảm nguy cơ tử vong timmạch ở người lớn tuổi, tuy nhiên phân tích dưới nhóm cho thấy tác dụng bảo vệ mấtđi khi điều trị lợi tiểu cho bệnh nhân có tăng acid uric. Do đó mối liên quan giữa aciduric với biến cố tim mạch sẽ giảm đi khi có tăng huyết áp hoặc sử dụng lợi tiểu.Một nguyên nhân khác là do đặc tính chống oxy hóa của acid uric. Mối liên quangiữa acid uric và biến cố tim mạch theo hình chữ J, trong đó phần thấp nhất là ở tứphân vị thứ hai. Điều này có thể được giải thích bởi khi nồng độ acid uric quá thấp thìtác dụng chống oxy hóa giảm cũng sẽ gây biến cố tim mạch, còn khi nồng độ aciduric quá cao sẽ ảnh hưởng lên mạch máu và huyết áp gây biến cố tim mạch.Mối tương quan acid uric với bệnh lý tim mạch cũng như tử vong do tim mạch đãđược xác định trong các nhóm dân số nghiên cứu bao gồm những người khỏe mạnhcho đến những bệnh nhân đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp.Bệnh nhân tăng huyết áp với tăng acid uric sẽ có nguy cơ bệnh mạch vành, bệnhmạch não gấp 3-5 lần so với không tăng acid uric. Bệnh nhân suy tim, tăng acid uriccó giá trị tiên đoán tử vong. Bệnh nhân bệnh mạch vành tăng acid uric có nguy cơ tửvong tăng gấp 5 lần. Với mỗi mức tăng 1mg/dl acid uric tương ứng với tăng 26% tửvong. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng acid uric, tần suất đột quỵ và tửvong chung cũng như tử vong do đột quỵ đều gia tăng.Rất nhiều các nghiên cứu đã cho thấy acid uric là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnhtim mạch sau khi đã hiệu chỉnh. Do đó cho đến hiện nay, acid uric vẫn đóng vai tròtrong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp và bệnh thận. Giảthuyết trên còn được ủng hộ bởi nghiên cứu cho thấy trẻ em có tăng acid uric sẽ cónguy cơ bệnh tăng huyết áp khi trưởng thành và khởi phát tăng huyết áp khá sớm.5. CÁC BỆNH LÝ CỤ THỂ ĐI KÈM VỚI TĂNG ACID URIC VÀ BỆNH GOUT5.1. BÉO PHÌ:Có sự liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ acid uric máu. Tỉ lệ bệnh gouttăng rõ rệt ở những người có trọng lượng cơ thể tăng trên 10 %. Béo phì làm tăngtổng hợp acid uric máu và làm giảm thải acid uric niệu, kết hợp của cả 2 nguyên
  6. 6. Acid uric và bệnh goutnhân gây tăng acid uric máu. Theo các thống kê gần đây, 50 % bệnh nhân gout códư cân trên 20 % trọng lượng cơ thể.5.2. TĂNG LIPIDE MÁU: Sự kết hợp giữa tăng TG máu và tăng acid uric máu đã được xác định chắc chắn.Có đến 80 % người tăng TG máu có sự phối hợp của tăng acid uric máu, và khoảng50%-70% bệnh nhân gout có kèm tăng TG máu.Ở bệnh nhân gout, ngoài sự rối loạn của thành phần TG, người ta còn nhận thấy cósự rối loạn của HDL, một loại lipoprotein có lợi, có tính bảo vệ đối với cơ thể. Sự liênquan giữa gout và rối loạn lipid máu chính là một phần của hội chứng chuyển hoábao gồm tăng BMI, béo phì vùng bụng, tăng TG, giảm HDL, tăng huyết áp, tiểuđường, tình trạng đề kháng insulin và nguy cơ bị bệnh mạch vành. Tăng acid uricmáu kết hợp với béo phì vùng bụng là nhóm nguy cơ cao của bệnh tim mạch có liênquan đến sự đề kháng insulin.5.3. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG: Bệnh lý đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 là bệnh lý thường gặp đikèm với Gout. Bệnh lý đái tháo đường nằm trong hội chứng rối loạn chuyển hoáchung. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, mà nguyên nhân chính dothiếu hụt Insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Bệnh lý đái tháo đường ở bệnh nhân Goutthường do sự đề kháng Insulin. Việc kết hợp nhiều bệnh làm cho việc điều trị gặpkhó khăn, đòi hỏi phải kết hợp tốt điều trị nhiều bệnh cùng một lúc, và một chế độdinh dưỡng hợp lý5.4. TĂNG HUYẾT ÁP: Tăng acid uric máu được phát hiện ở 22 – 38 % bệnh nhân tăng huyết áp khôngđược điều trị. Tỉ lệ bệnh gout trong dân số tăng huyết áp là 2 –12 %. Mặc dù tỉ lệtăng acid uric máu tăng ở đối tượng tăng huyết áp nhưng không có sự liên quangiữa acid uric máu và trị số huyết áp. Có 25 – 50 % bệnh nhân gout có kèm tănghuyết áp, chủ yếu ở các bệnh nhân béo phì. Nguyên nhân gây nên mối liên hệ giữabệnh gout và tăng huyết áp hiện nay chưa được biết rõ.5.5. NHỒI MÁU CƠ TIM:Ở những bệnh nhân tăng acid uric máu có 20,1% bị hội chứng chuyển hóa, trong khiở bệnh nhân không tăng acid uric máu thì con số này là 15,3%. Đồng thời, tăng aciduric máu có liên quan với tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử do tim ở nhữngbệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.5.6. Vữa xơ động mạch:Các nghiên cứu gần đây đã chỉ rõ mối liên quan giữa gout và xơ mỡ động mạch. Tuyvậy tăng acid uric máu không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp của bệnh mạch vành.Tăng huyết áp, tiểu đường, xơ mỡ động mạch liên quan nhiều đến tình trạng béo phìhơn là liên quan đến sự tăng acid uric máu. ở bệnh nhân gout, các yếu tố nguy cơcủa bệnh mạch vành như tăng huyết áp, béo phì, đề kháng insulin, tăng TG máu gópphần làm tăng sự liên quan giữa acid uric máu và xơ mỡ động mạch. Các yếu tốnguy cơ này tự nó làm tăng nguy cơ của bệnh tim mạch, và như vậy, acid uric máu
  7. 7. Acid uric và bệnh goutchỉ gián tiếp làm tăng nguy cơ đột tử do bệnh tim mạch thông qua việc kết hợp vớicác bệnh lý có nguy cơ cao nói trên.Tài liệu tham khảo:1. Trần Ngọc Ân, Tạ Diệu Yên. Biểu hiện lâm sàng cuả 121 trường hợp Gút điều trịtại Bệnh viện Bạch mai (1985 – 1994). Hội nghị toàn quốc lần thứ III về các bệnhthấp khớp. Đà lạt tháng 3 năm 1996.2. Đoàn Văn Đệ (2009). Bệnh gút. Bệnh học nội khoa-HVQY.tr 393. Hồ Thị Ngọc Dung, Châu Ngọc Hoa. (2009). Nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnhnhân tăng huyết áp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, 41-46.4. Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam. (2009). Khảo sát nồng độ acid uric huyết thanh ởbệnh nhân tăng huyết áp và người bình thường. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13,87-91.5. Hoàng Quốc Hòa. (2007). Khảo sát nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyếtáp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, 39-43.6. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện ChợRẫy 1999 – 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/20027. Lê Anh Thư (2012). Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh gút. Cập nhật kiến thức –điều trị bệnh lý cơ xương khớp.Tr 488. Textbook of Rheumatology (2009) -08th ed.9. Alderman, M. H. (2007). Podagra, Uric acid and cardiovascular disease.Circulation, 116, 880-883.10. Feig, D. I. (2008). Uric acid and cardiovascular risk. The new England journal ofmedicine, 359, 1811-1821.11. Melinda K. Kutzing, B. L. F. (2007). Altered uric acid levels and disease statesThe journal of pharmacology and experimental therapeutics, 324, 1-7.12. MY Nadkar, V. J. (2008). Serum uric acid in acute myocardial infarction. JAPI,56, 759-762.13. Richard J. Johnson, D.-H. K. (2003). Is there a pathogenetic for uric acid inhypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension, 41, 1183-1190.14. Sanghamitra Pati, P. K. S. (2004). The role of uric acid in cardiovascular diseaseand its clinical implications. Orissa Journal of Medical Biochesmistry, 1, 39-43.15. Viazzi, F. (2006). Serum uric acid as a risk factor for cardiovascular and renaldisease: an old controversy revived. The journal of clinical hypertension, 8, 510-518. Bs Nguyễn Văn Dũng Viện Gút Tp Hồ Chí Minh

×