Jornada Taller. Avanzando en las recomendaciones "No hacer" - Escuela Andaluza de Salud Pública - 4 de diciembre de 2019

1. 1
EL VALOR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
JORDI VARELA
@gesclinvarela
Blog: “Avances en Gestión Clínica”

2. 2
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

3. 3
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
El valor porteriano es la
percepción que las
personas tienen de la
efectividad en relación
al coste del proceso

4. 4
LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006

5. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
5
8 de julio de 2017

6. 6
APARICIÓN OUTCOMES SISTEMA SANITARIO 10
EXPERIENCIA DEL PACIENTE
(PREM)

7. 7
EXPERIENCIA PACIENTE

8. 8
APARICIÓN OUTCOMES SISTEMA SANITARIO 10
PERCEPCIÓN DE LA EFECTIVIDAD
(PROM)

9. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 27 procesos
clínicos, y tiene en preparación 12 más.
9

10. 10
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1. Atención centrada en el paciente
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina de consumo
4. Integración de servicios

11. 11
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

12. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
12

13. 13
LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
¿LOS MÉDICOS SABEN
ESCUCHAR?

14. 14
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos
(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

15. 15
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

16. 16
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

17. 17
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

18. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
18

19. 19
DECISION AIDS

20. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
20

21. 21
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1. Atención centrada en el paciente
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina de consumo
4. Integración de servicios

22. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
22

23. 23

24. Paul Glasziou
Iain Chalmers
24
El derroche evitable debido a
metodologías de baja calidad
se estima que es del 42% (95%
IC 36% a 49%)
1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis

25. Paul Glasziou
Iain Chalmers
25
30 meses después de su
finalización, menos de la mitad
de los ensayos financiados por el
NIH consiguen ser publicados en
una revista indexada
635 ensayos clínicos

26. Paul Glasziou
Iain Chalmers
26
Entre el 40 y el 89% de los
trabajos publicados no se
pueden replicar debido a una
pobre descripción de los
elementos científicos claves

27. Paul Glasziou
Iain Chalmers
27

28. 28

29. 29

30. 30

31. 31
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1. Atención centrada en el paciente
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina de consumo
4. Integración de servicios

32. 32
MEDICINA DE CONSUMO
LAS DIFICULTADES EN LA
COMPRENSIÓN DEL RIESGO

33. ¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que llueva
son del 30%?
33

34. 34
LA MEDICINA DE CONSUM
EL VALOR PREDICTIVO
DE LAS PRUEBAS

35. 35
LA PARADOXA DEL PACIENT
Margaret McCartney dice que cada vez
van más personas a las consultas no
porque estén enfermas sino porque
tienen miedo de estarlo.
Los médicos -afirma- no estamos
preparados para actuar en salud
poblacional.
Saber practicar medicina individualizada
no es lo mismo que gestionar la
estadística de las cohortes.

36. 36
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil".
Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH,
con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

37. 37
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada
en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a
las personas con una probabilidad del 19% de estar
infectadas, entonces el poder predictivo del test
ascendería hasta el 95%.

38. 38
MEDICINA DE CONSUMO
ANTES NO SIEMPRE ES MEJOR

39. 39

40. 40

41. 41
MEDICINA DE CONSUMO
LA BATALLA POR EL
CONSUMO MASIVO

42. 42

43. Statin
wars
43
Las personas mayores tienen una
vida más o menos larga al margen
de sus niveles de colesterol.
Este hallazgo desmonta la teoría del
colesterol

44. 44
En los EEUU un 34% de personas
mayores de 79 años toman estatinas
En Suecia un 16% de pacientes
mayores continúan tomando
estatinas en el último mes de su
vida

45. 45
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.

46. 46
LOS FACTORES CLAVES DEL RIGHT CARE
1. Atención centrada en el paciente
2. Medicina basada en la evidencia
3. Medicina de consumo
4. Integración de servicios

47. 47
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

48. Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables
48
La medicina fragmentada siempre actúa
de manera tan clara como inefectiva
David Oliver

49. 49
PROMOVER LA EVALUACIÓN INTEGRAL

50. 50
PARA ACABAR:
LAS FUENTES RIGHT CARE

51. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
51
8 de julio de 2017

52. 52
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

53. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”

54. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”

55. 55

56. 56

57. 57

58. Donald Berwick
58

59. 59
El concepto porteriano del valor introduce
nuevos requerimientos a la gestión clínica:
1. Implicar a los pacientes en los procesos
2. Potenciar las decisiones compartidas
3. Medir los objetivos que realmente importan
4. Investigar más la efectividad en el mundo real
5. Fomentar la evaluación integral
6. Desechar las prácticas clínicas poco valiosas

60. 60
Disponible en
@gesclinvarela