2. 血管壁的解剖结构 1. 内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2. 平滑肌（动脉为主） 3. 外膜（营养血管、神经末梢）

3. 微血管的机能解剖 内膜层： 内皮细胞层： 组成：单层内皮细胞 特点： 1. 此层最薄 2. 覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行 3. 细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露 4. 静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收

4. 内皮细胞机能： 内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥 内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓 微血管的机能解剖

5. 内皮细胞机能： 正常内皮细胞含有前列环素（ PGI 2 ）合成酶，花生四烯酸── PGI 2 ── 扩张血管，抑制血小板凝集 微血管的机能解剖

6. 微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞合成、释放 ADP 酶── ADP 分解──抑制血小板凝集

7. 微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）

8. 微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞能摄取分解血管收缩物质 5— 羟色胺、儿茶酚胺等

9. 微血管的机能解剖 内皮细胞机能： 内皮细胞含血管舒张因子

10. 血管壁的解剖结构 内皮下层 紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具 有强大正电荷—强的血栓形成作用

11. 血管壁的解剖结构 内弹力层： 位置：在内层与中层之间 组成：薄层弹力纤维形成的膜 特点：环形，膜上有小孔 作用：维持血管弹性

12. 血管壁的解剖结构 中膜层： 组成：由 20—40 层平滑肌纤维组成 特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节 作用：调节血管口径的大小

13. 血管壁的解剖结构 外膜层： 组成： 结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主 主要功能： 维持血管弹性。

14. 重要原则 内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能 避免过多的剥离血管外膜

31. 显微外科手术血管危象的处理 上海市第六人民医院骨科 范存义

32. 血管危象的原因 1. 血循环量不足 2. 血肿压迫 3. 位置异常 4. 机械刺激 5. 疼痛、寒冷刺激 6. 药物刺激 ——血管痉挛——血栓形成

33. 游离组织移植的成功率 我院显微外科平均为 93 ％ 血管危象原因：大部分为血栓 有关文献报导，达 85 ～ 95 ％，有 14.7 ～ 25 ％发生血管危象， 80 ％为血管栓塞 如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一

34. 血栓形成的条件 1. 血管壁结构的改变 2. 血液动力学的改变 3. 血液成分的改变

35. 血液凝固性的改变 血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应—— ADP 、 5-HE 与组胺——促进血小板凝集

36. 血流动力学的改变 Poiseulle 公式 F=  r 4 (P1-P2)/  l 1.F 与血管半径 4 次方成正比 2.F 与吻合口压力差成正比 3.F 与血管长度成反比

37. 血流动力学的改变 对策 1. 使用口径大的血管 2. 避免使用高压返流的受区血管 3. 减少的长度 4. 避免血管的扭曲、压迫

38. 血 管 危 象 的 预 防

39. 血管痉挛的预防 1. 良好的麻醉 2. 补足血容量 3. 恒定的室温（ 25℃ ） 4. 减少对血管的刺激 5. 避免缩血管药物应用 6. 彻底清创冲洗炎性渗出物 7. 保持血管操作时的湿润

40. 抗凝药物的应用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等

41. 抗凝药物作用机理 低分子右旋糖酐： 分子量 : 为 20000-40000 作用 : 1. 抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子 2. 增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合 3. 一定的激活纤维蛋白溶解系统作用

44. 抗凝药物作用机理 肝素： 强力的抗凝剂 1. 为内皮细胞提供负电荷基质 2. 为 AT-Ⅲ 提供活化复合物 3. 为内皮细胞的修复提供必要的的条件 4. 阻断血管痉挛的物质

50. 血管危象的治疗

51. 术后血管危象常见原因 最早表现为血管痉挛 1. 室温过低 2. 血容量不足 3. 手术创伤 4. 麻醉不满意 5 血管吻合口质量欠佳 6 血管游离时损伤或血管变异有关

52. 常用解除血管痉挛的方法 1. 减少对血管的刺激 2. 提高室温 3. 检查有无尿潴留 3. 局部用温盐水纱布包裹 4. 输血补充血容量 5. 血管表面点滴 2 ％利多卡因或 6.25 ％硫酸镁 6. 节段性液压扩张

53. 常用解除血管痉挛的方法 以上方法应用后多数血管痉挛可以解除 顽固性痉挛 : 1. 检查血管吻合口有无狭窄 2. 缝合的张力是否过大 3. 血管有没有受压

54. 血管早期栓塞的处理 征象 : 反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白  有初步血栓形成的可能 处理 : 早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合

55. 血管危象的分类 血管危象可分为静脉回流受阻 及动脉供血不足

61. 血管栓塞发生的时间 时间 : 血栓形成均在术后 3 ～ 10 小时 预后 : 若时间超过 48 小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成

62. 血管栓塞发生的预后 重新血管吻合  恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向 超过 48 小时  缺血时间延长  组织肿胀严重  移植组织的成活率 

63. 血管栓塞后的处理 提高组织对缺血的耐受性和成活率 — 伊洛前列素或西卡前列素 (cicaprost) 作选择性动脉灌注或全身静脉点滴 — 已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附 — 别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基

64. 血管栓塞后的处理 已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附

65. 血管栓塞后的处理 别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基

66. 血管栓塞后的处理 选择性动脉插管  局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA)

68. 显微外科术后处理 上海市第六人民医院骨科

69. 全身情况的观察 1. 血容量不足 2. 急性肾功能衰竭 3. 脂肪栓塞 4. 水与电解质平衡失调 5. 血浆蛋白过低 6. 感染 7. 其它脏器的损害。

70. 全身情况的处理 血容量不足： 密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压 13KPa 以上，如下降应及时输血

73. 全身情况的处理 脂肪栓塞症状与体征 1. 胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点 2. 呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭 3. 神志不清，谵妄、昏迷 4. 少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭 5. 血液、尿液有游离脂肪滴 6. 血浆酯酶增高 ( 超过 1 毫克 ) 7. 胸部摄片见下雪状阴影 8. 脑电图异常

76. 局部情况的处理 温度 1. 室温：维持在 20 ～ 25℃ 2. 灯罩与肢体之间维持在 30 ～ 50cm ， 40-60W 3. 维持在 10 ～ 14 天左右

92. 局部血循环障碍 显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为： 1. 静脉回流受阻 2. 动脉供血受阻