Questionnaire From for Bronchitis

1. Page 1 of 3 Rev 1.0 April 2007
BRONCHITIS QUESTIONNAIRE ( To be completed by the Assured )
SOALSELIDIK BRONKITIS (Untuk Diisi Oleh Hayat Diinsurankan)
Proposal Number / Nombor cadangan :
Name / Nama :
New NRIC No / No KP Baru :
1. When did you first have bronchitis? / Bilakah kali pertama mendapati bronkitis?
2. Number of attacks for the past 2 year?/Bilangan serangan bagi 2 tahun yang lepas?
Year/Tahun Attacks/Serangan
_________ _____________
_________ _____________
3. When was the last attack? / Bilakah serangan terakhir?
4. How is the functional capacity? / Apakah kapasiti berfungsi?
[ ] Little or no breathlessness except on strenuous exertion or manual labour, able to climb more than
one flight of stairs with mild dyspnoea on completion / Sikit atau tiada kekurangan nafas kecuali
usaha yang berat atau kerja manual, berupaya manaiki lebih daripada satu deretan tangga
dengan sedikit susah dalam pernafasan.
[ ] Shortness of breath on moderate effort, eg manual labour or climbing hills, able to climb a single
flight of stairs with dyspnoea on completion / Kekurangan nafas semasa usaha sederhana, seperti
kerja manual atau menaiki bukit, berupaya menaiki satu deret tangga dengan rasa susah dalam
pernafasan .
[ ] Short of breath on minimal activity / Kekurangan nafas bagi aktiviti minimal
5. Do you smoke or do you have history of smoking? / Adakah anda seorang penhisap rokok atau
mempunyai sejarah merokok?
If Yes, how many cigarettes per day? / Jika Ya, berapa batang rokok sehari? ________________
If stopped smoking, when and how many cigarettes per day? / Jika telah berhenti merokok, bila dan
berapa batang rokok sehari? _______________________
6. Are you on any medication? / Adakah anda makan sebarang ubatan?
7. Name of the medication / Nama ubatan: _____________________ Dosage / Dos:___________
8. Which of these are applicable for the control of your bronchitis? / Yang manakah berikut digunakan
untuk mengawal bronkitis anda?
[ ] Daily medication / Ubatan harian
[ ] Take medication only during attack / mengambil ubatan hanya semasa serangan
[ ] Use inhaler when having attack / gunakan alat sedutan semasa serangan
[ ] Use steroids on and off / penggunaan steroid kadang-kala
[ ] Need to be hospitalized to control / kena memasuki wad untuk mengawalnya
[10301117]

2. Page 2 of 3 Rev 1.0 April 2007
9. Name and address of the doctor you normally consult on your bronchitis. / Nama dan alamat doktor yang
dirujuki mengenai bronchitis anda.
Name/Nama : ____________________________
Address/alamat : ____________________________
____________________________
10. Date of last consultation/Tarikh rujuk terakhir : ____/ ____/ _______
11. Were any investigations done e.g. X ray? If so, please give full details e.g. nature of the test done, result
and date. / Adakah sebarang penyiasatan dilakukan seperti sinar-X?Jika ya, sila berikan keterangan
penuh seperti ujian yang dilakukan, keputusan dan tarikh.
[ ] No/Tiada [ ] Yes/Ya
Name of test/Nama ujian Date/Tarikh Result/Keputusan
___________________ ___________ ____________________
____________________ ___________ ____________________
Please provide copy of the result on test done if available. / Sila sertakan salinan keputusan ujian
jika ada.
12. How much time has you taken off from work or absent from school during the past 2 years due to attacks?
/ Berapa banyak masa yang dihabiskan daripada kerja atau sekolah disebabkan serangan dalam 2 tahun
yang lepas?
Year/Tahun No. of days/Bilangan hari
_________ __________
_________ __________
13. Have you been admitted to hospital due to bronchitis attack? / Pernahkan anda dimasukkan wad
disebabkan serangan bronkitis?
[ ] No/Tidak [ ] Yes/Ya
If Yes,
When / Bila : ______________ Duration / Tempoh : ______________
Where /Di mana : ______________
14. Do you use a peak flow meter? / Adakah anda menggunakan peak flow meter?
[ ] No/Tidak [ ] Yes/Ya
If Yes, how often / Jika Ya, berapa kerap : __________
Please provide readings in last 3 months / Sila berikan bacaan 3 bulan yang lepas:
Lowest / Terendah : _________ Highest / Tertinggi : _________
15. Have you fully recovered? / Adakah anda telah sembuh sepenuhnya?
[ ] No/Tidak [ ] Yes/Ya
[10301117]

3. Page 3 of 3 Rev 1.0 April 2007
16. Has any future treatment been discussed / contemplated such as change in medications, surgery or other
therapy? Please provide details. / Adakah rawatan yang akan datang dibincangkan / dipertimbangkan
seperti perubahan ubatan, pembedahan atau terapi lain? Sila berikan butir-butir.
__________________________________________________________________________________________
Declaration / Pengakuan:
I declare that the answers I have given are, to the best of my knowledge, true and that I have not withheld
any material information that may influence the assessment or acceptance of this proposal. I agree that this
form will constitute part of my proposal for life assurance and that failure to disclose any material facts known
to me may invalidate the contract.
Saya mengaku bahawa jawapan yang telah saya berikan adalah, sepanjang pengetahuan saya, benar dan
saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat penting yang mungkin akan mempengaruhi penilaian atau
penerimaan cadangan insurans ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi sebahagian dari
borang cadangan untukinsurans hayat dan kegagalan untuk mendedahkan sebarang maklumat penting yang
saya ketahui berkemungkinan membatalkan kontrak insurans tersebut.
Signature of applicant / Tandatangan pemohon: Date/Tarikh:
_______________________________ __________
Statement of Witness / Kenyataan Saksi:
I hereby certify the above signature was made in my presence and that to my own personal knowledge it is the
signature of the applicant under the proposal mentioned as above.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya
ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan Hayat yang Diinsuranskan seperti yang disebut di atas.
Signature of Witness / Tandatangan Saksi Date/ Tarikh:
______________________________ ___________
[10301117]