Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Supplementary Proposal Form

574 views

Published on

Form untuk permohonan Supplementary Proposal

Published in: Recruiting & HR
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Supplementary Proposal Form

  1. 1. INSTRUCTIONS: Please complete proposal form in full in CAPITAL LETTERS and TICK () boxes as appropriate. Use DARK BLACK ink only. ARAHAN: Sila lengkapkan borang cadangan sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan TANDAKAN () pada kotak-kotak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM GELAP sahaja. Full Name (as shown on NRIC) / Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan): Life A: Hayat A Life B: Hayat B Life C: Hayat C PART 1: PERSONAL DETAILS BAHAGIAN 1: BUTIR PERIBADI Life A: Life Assured Hayat A : Hayat Diinsuranskan Life B: Assured (Spouse or Parent/Legal Guardian) Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga Sah ) Life C: Joint Parent Hayat C: Ibubapa Bersama Title Gelaran Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik Others /Lain – lain: Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik Others /Lain – lain : Mr / Encik Mdm / Puan Miss / Cik Others /Lain – lain : Gender / Jantina Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female /Perempuan 6 New NRIC No. / No. Kad Pengenalan Baru Note :In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customers. In the event of insufficient proof of identification, non acceptance of the Supplementary Proposal may result. Nota :Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya,Borang Cadangan Tambahan mungkin tidak diterima. Date of Birth Tarikh Lahir Marital Status Taraf Perkahwinan Single / Bujang Married / Berkahwin Widowed / Balu Divorced / Bercerai Single / Bujang Married / Berkahwin Widowed / Balu Divorced / Bercerai Single / Bujang Married / Berkahwin Widowed / Balu Divorced / Bercerai Race Bangsa Malay / Melayu Others / Lain – lain: Chinese / Cina Indian / India Malay / Melayu Others / Lain – lain: Chinese / Cina Indian / India Malay / Melayu Others / Lain –lain: Chinese / Cina Indian / India Nationality Warganegara Malaysian /Malaysia Others /Lain – lain : Malaysian /Malaysia Others /Lain – lain : Malaysian /Malaysia Others /Lain – lain: Height and Weight Tinggi dan Berat cms kgs sm kg cms kgs sm kg cms kgs sm kg 1.9 Have you smoked any cigarettes in the last 12 months? Pernahkah anda merokok didalam 12 bulan yang lepas? Yes / Ya No / Tidak If Yes, please complete the following: Jika Ya, sila isikan yang berikut: No. of cigarettes per day Jumlah rokok sehari Years of smoking Jumlah tahun telah merokok Yes / Ya No / Tidak If Yes, please complete the following: Jika Ya, sila isikan yang berikut: No. of cigarettes per day Jumlah rokok sehari Years of smoking Jumlah tahun telah merokok Yes / Ya No / Tidak If Yes, please complete the following: Jika Ya, sila isikan yang berikut: No. of cigarettes per day Jumlah rokok sehari Years of smoking Jumlah tahun telah merokok Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Hayat Diinsuranskan PRUlink Assurance Account (01 ) PRUlink Assurance Plan (02) PRUlink Global Plan (03) PRUmychild (05) PRUlink one (09) Agent’s Telephone / Handphone Number / E-mail Address Nombor Telefon / Telefon Bimbit / Alamat E-mel Ejen Supplementary Proposal Form for / Borang Cadangan Tambahan untuk: Plan Name (Please tick () in only ONE of the boxes) / Nama Pelan (Sila tanda () di dalam salah SATU kotak sahaja) IMPORTANT NOTE/ NOTA PENTING: The Company is required by Section 149 (4) of the Insurance Act to inform you that if you did not fully and faithfully give the facts as you know them or ought to know them in this Supplementary Proposal form (and in any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company), the policy issued here under may be invalidated. Proof of age is required before any payment benefit is made. Syarikat diwajibkan oleh Seksyen 149(4) Akta Insurans untuk memaklumkan kepada anda bahawa jika anda tidak mengisytiharkan dengan secara penuh dan ikhlas segala fakta yang anda ketahui atau harus ketahui di dalam borang Cadangan Tambahan ini (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi yang dibuat kepada Syarikat atau kepada Pemeriksa Perubatan Syarikat,) polisi yang dikeluarkan di bawah ini berkemungkinan dibatalkan. Bukti tentang umur diperlukan sebelum apa- apa bayaran manfaat dibuat. 1.1 1.2 1.3 1.4 Agent’s Special Instruction to Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Company”) Arahan Khas Ejen Kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Syarikat”) Date / Tarikh (Day/Month/Year / Hari/Bulan/Tahun)Policy Number / Nombor Polisi Agent’s Name / Nama EjenAgency Number / Nombor Agensi 1.5 1.6 1.8 1.7 1.10 D DOC ID 112030 D Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 1/8
  2. 2. PART 1: PERSONAL DETAILS BAHAGIAN 1: BUTIR PERIBADI Life A: Life Assured Hayat A : Hayat Diinsuranskan Life /Hayat B: Assured (Spouse or Parent/Legal Guardian ( Hayat B: Pemunya polisi (Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga Sah ) Life C: Joint Parent Hayat C: Ibubapa Bersama Occupation ( last 6 months) Pekerjaan (6 bulan yang lepas) Occupation class / Kelas Pekerjaan : Occupation class / Kelas Pekerjaan : Occupation class / Kelas Pekerjaan : Exact duties Tugas- tugas sebenar Nature of business Bidang perkhidmatan/ perniagaan Annual Income Pendapatan Tahunan RM RM RM PART 2: DETAILS of ALTERATION REQUEST / BAHAGIAN 2: BUTIR -BUTIR JENIS PERMINTAAN PERUBAHAN Total Regular Premium/ Jumlah Premium Tetap* (Inclusive of premium on savings rider and other benefits according to premium frequency, if applicable /Termasuk premium manfaat-manfaat simpanan dan manfaat lain-lain mengikut kekerapan bayaran, sekiranya berkenaan ) From/ Dari To/ Ke RM RM Freqency of Payment Kekerapan Bayaran Method of Payment / Cara Bayaran Note : All premiums paid shall be subjected to relevant charges/ taxes as deemed necessary by Malaysian tax authorities. Nota : Semua premium akan dikenakan bayaran relevan / cukai seperti mana yang dianggap perlu oleh pihak berkuasa cukai Malaysia. PART 3: DETAILS OF LIFE ASSURANCE PROPOSED /BAHAGIAN 3: BUTIR-BUTIR CADANGAN TAMBAHAN INSURANS HAYAT Amount of Benefit / Jumlah Manfaat Basic Assurance/ Insurans Asas From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh Basic Assurance/ Insurans Asas RM RM N/A PRUterm (Parent) RM RM N/A PRUlink term RM RM Critical Illness Benefit / Manfaat-Manfaat Penyakit Kritikal From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh Crisis Cover Plus ( parent ) RM RM N/A Crisis Cover Plus RM RM N/A Crisis Shield RM RM N/A Crisis Shield Plus RM RM N/A Crisis Cover Benefit RM RM N/A PRUessential child RM RM N/A Crisis Cover Benefit ( PRUlink Term ) RM RM Multiple Crisis Protector RM RM Crisis Cover Income RM pa RM pa Accidental Benefits/ Manfaat – Manfaat Kemalangan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh Accidental Death & Disablement RM RM N/A PRUacci guard RM RM N/A Accidental Medical Reimbursement RM RM N/A PRUacci med RM RM N/A Weekly Indemnity Unit(s)Unit-unit Unit(s)/Unit-unit N/A PRUacci income Unit(s)/Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A PRUdisability provider RM pa RM pa N/A DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 2/8 1.14 1.13 1.12 1.11 Yearly/ Tahunan Half-Yearly/ Setengah Tahun Quarterly/ Suku Tahunan Monthly/ Bulanan Credit card / Kad Kredit Auto Debit / Autodebit Cash/Cheque / Tunai/Cek
  3. 3. Amount of Benefit / Jumlah Manfaat Medical Benefits/ Manfaat-Manfaat Perubatan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh PRUmed Unit(s)/ Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A Hospital Benefit Unit(s)/ Unit-unit Unit(s)/ Unit-unit N/A PRUhealth PMM PRUhealth PRUhealth PRUhealth PRUhealth (Please tick (√) in the boxes as appropriate/ Sila tandakan (√) dalam petak yang berkenaan) Deductible Option for PRUhealth RM 3,000 RM 10,000 Cancel / Batal PRUmedic overseas Gold Platinum Cancel / Batal PRUmedic retirement PRUmedic auto upgrade PRUannual limit waiver PRUmajor med plus Ladycare Benefits/ Manfaat-Manfaat Ladycare From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh PRUlady RM RM PRUlady plus RM RM PRUessential lady RM RM PRUessential mother Income Benefits/ Manfaat-Manfaat Pendapatan From/ Dari To / Ke Term/ Tempoh PRUfamily income RM pa RM pa N/A PRUfamily double income RM pa RM pa N/A Investment Add-On Benefit / Manfaat- Manfaat Pelaburan 'Add-On' From/ Dari To / Ke PRUsaver / PRUsaver global( PSG) premium RM RM *PRUsaver kid (PSAK) premium Payout at Life Assured age next birthday (ANB)* Bayaran manfaat pada umur Hayat yang Diinsurankan di harijadi akan datang * (*Life A ANB must be within 18 to 25 years old / Umur Hayat A di harijadi akan datang mesti dalam lingkungan 18 hingga 25 tahun) RM RM PRUedusaver(PSAE) premium RM RM *Accumulation Term/ Tempoh Pengumpulan *Payout Term / Tempoh Bayaran Manfaat * For inclusion only/ Untuk penyertaan saha ja Payor and Waiver Benefit / Manfaat-Manfaat Payor dan Waiver (Please tick (√) in the boxes as appropriate/ Sila tandakan (√) dalam petak yang berkenaan) PRUpayor basic PRUpayor PSA/ PSG/saver PRUwaiver Enhanced PRUpayor basic Enhanced PRUpayor PSA/saver Enhanced PRUwaiver PRUspouse payor basic PRUspouse payor PSA/PSG/saver PRUspouse waiver PRUparent payor basic PRUparent payor PSA/PSG/saver PRUparent waiver PRUparent double payor basic PRUparent double payor PSA/saver PRUpayor PRUspouse payor PRUparent payor DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 3/8 Years/ Tahun Years/ Tahun ANB
  4. 4. PART 3: PERSONAL STATEMENT BAHAGIAN 3: KENYATAAN PERIBADI Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan) Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan) Life A Hayat A Life B Hayat B Life C Hayat C Yes No YaTidak Yes No YaTidak Yes No YaTidak 3.1a. Do you consume beer, wine or other alcohol or been treated for alcohol addiction? If yes, please provide details. Adakah anda meminum bir, wain atau minuman alkohol yang lain atau pernah dirawat untuk ketagihan alkohol? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Average Weekly Consumption / Purata Pengambilan Seminggu: Treatment / Rawatan: 3.1b. Have you ever taken drugs or narcotics or been treated for drug addiction? If yes, please provide details. Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik atau pernah dirawat untuk ketagihan dadah? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C / Hayat A/B/C: Type / Jenis: Date ceased / Tarikh berhenti: Treatment / Rawatan: 3.2. Have you engaged in or intend to engage in flying (other than as a fare-paying passenger on a scheduled air route), scuba diving, mountain/rock climbing, free fall parachuting, sky diving, motor racing or any other hazardous sports, occupation or pursuits? If yes, please provide details. Pernahkah anda melibatkan diri atau bercadang untuk melibatkan diri dalam penerbangan (selain sebagai penumpang yang membeli tiket untuk penerbangan yang berjadual) penyelaman, pendakian kawasan berbatu dan gunung, penerjunan payung bebas-jatuh, penerjunan langit, sukan bermotor atau sebarang sukan, pekerjaan atau tugas yang merbahaya? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C / Hayat A/B/C: PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN 4.1. Do you have a usual doctor? If yes, please provide name and address of the doctor. Adakah anda mempunyai doktor yang tetap? Jika ya, sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut. 4.2 Has anyone in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, stroke, kidney disease (including polycystic kidney disease), mental disorder, hepatitis B, cancer, Alzheimer’s / Parkinson’s disease or any other hereditary disease? If yes, please provide details. Adakah di antara ahli keluarga anda (sama ada yang masih hidup atau mati) pernah menghidapi penyakit kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, buah pinggang (termasuk penyakit polycystic kidney), gangguan mental, hepatitis B, barah, penyakit Alzheimer/Parkinson atau penyakit keturunan yang lain? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C Hayat A/B/C Relationship Hubungan Type of illness Jenis penyakit Age of onset Umur penyakit bermula Age of death (if applicable) Usia semasa meninggal (jika berkenaan) Life A/B/C / Hayat A/B/C DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 4/8
  5. 5. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan) Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan) Life A Hayat A Life B Hayat B Life C Hayat C If Yes, please provide details as follows:  Name, date and duration of condition, illness, injury  Name and address of each doctor/hospital  Degree and date of recovery; present status of condition, illness, injury and date of last follow-up  Treatment or medication-type or name, duration, frequency, dosage  Nature of tests done, date, results and reason tests done Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti berikut:  Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit, kecederaan  Nama dan alamat setiap doktor/hospital  Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh rawatan susulan terakhir  Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka masa, kekerapan, dos  Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan If there is insufficient space, please write on an Amendment Form, sign and attach it to this Supplementary Proposal Form. Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama Borang Cadangan Tambahan ini. Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak 4.3. Have you EVER had or been told you had or been investigated or received or currently receiving treatment or advice for: Pernahkah anda mengalami atau diberitahu yang anda mengalami atau disiasat atau menerima rawatan atau nasihat untuk: 4.3a. Disease or disorder of the eyes, ears, nose, mouth or throat, persistent hoarseness or cough, shortness of breath or coughing of blood; asthma, bronchitis, tuberculosis or other respiratory disorder? Penyakit atau gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak, keserakan atau batuk berterusan, pendek nafas atau batuk berdarah; lelah (asma), bronkitis, batuk kering atau gangguan pernafasan lain? 4.3b.Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder (including anxiety, depression, chronic fatigue or attempts of suicide), Parkinson’s/ Alzheimer’s disease, or any abnormalities of the brain? Sawan, epilepsi, pening kepala yang berulang-ulang atau sakit kepala, pengsan, sklerosis berbilang, lumpuh, gangguan mental atau saraf (termasuk kegelisahan, kemuraman dan kemasyghulan, keletihan kronik, percubaan membunuh diri), penyakit Parkinson / Alzheimer, atau sebarang keadaan abnormal pada otak? 4.3c. Chest pain, discomfort or tightness; palpitations, heart attack, high blood pressure, stroke, rheumatic fever; heart valve disorder, anaemia, disorder of the blood, or any disease or disorder of the heart or blood vessels? Sakit dada, rasa tidak selesa atau kesesakan; ketaran jantung, serangan jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, demam reumatik, gangguan injap jantung, anemia, gangguan darah, atau sebarang jenis penyakit pada jantung atau saluran darah? 4.3d. Jaundice, being a Hepatitis B or C carrier; gastritis or any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system? Penyakit kuning, pembawa hepatitis B atau C; gastritis atau sebarang gangguan pada perut, usus, hati, pundi hempedu, pankreas atau sistem penghadaman? 4.3e. Stone; or any disease or disorder of the kidney, bladder, prostate or reproductive organ, persistent sugar, blood or protein in urine; or sexually transmitted disease (e.g. syphilis, gonorrhea) including genital sores or discharges? Batu karang; atau sebarang penyakit atau gangguan buah pinggang, pundi kencing, prostat atau organ peranakan; gula, albumin atau darah yang persisten di dalam air kencing; atau penyakit penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks (contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau lelehan pada alat kelamin? 4.3f. Diabetes, abnormal blood sugar, thyroid or other endocrine disorder? Kencing manis, abnormal gula darah, tiroid atau sebarang gangguan atau penyakit system endokrin? 4.3g. Cancer (including leukaemia), tumour, growth, cyst, enlarged glands or skin infections; Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Kawasaki disease or any other disorder of the immune system? Barah (termasuk leukemia), tumor, ketumbuhan atau ketumbuhan yang malignan, sista, pembesaran kelenjar atau jangkitan kulit, Lupus eritematosus sistemik (SLE), penyakit Kawasaki atau lain-lain gangguan ke atas imunisasi? 4.3h. Rheumatism, arthritis, osteoporosis, gout or disorder of the muscles or bones, spine, back or joints, deformity, lameness or amputation? Reumatisme, artritis, osteoporosis, gout atau gangguan pada otot atau tulang, tulang belakang, belakang atau sendi, kecacatan, ketempangan atau kehilangan anggota badan? 4.4a. Have you ever had any illness/injury or disability lasting or requiring treatment for more than 7 days or been admitted to a hospital or medical facility? Pernahkah anda jatuh sakit atau mengalami kecederaan atau ketidakupayaan yang berlanjutan atau memerlukan rawatan lebih daripada 7 hari atau dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan perubatan ? 4.4b. Have you ever had or been advised to have any angiogram, echocardiogram, electrocardiogram, X-ray, blood or urine test, ultrasound, CT scan, MRI, biopsy or other diagnostic test; or been referred to or advised to see any specialist? Pernahkah anda menjalani atau dinasihatkan supaya menjalani angiogram, ekokardiogram, elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air kencing, ultrabunyi, imbasan CT, MRI, biopsi atau ujian-ujian diagnostik yang lain; atau pernah dirujukkan kepada atau dinasihatkan supaya berjumpa pakar perubatan? Life A/B/C Hayat A/B/C Question No. No. Soalan DV Version/VersiILP 04/11 Page/Mukasurat 5/8
  6. 6. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan) Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan) Life A Hayat A Life B Hayat B Life C Hayat C If Yes, please provide details as follows:  Name, date and duration of condition, illness, injury  Name and address of each doctor/hospital  Degree and date of recovery; present status of condition, illness, injury and date of last follow-up  Treatment or medication-type or name, duration, frequency, dosage  Nature of tests done, date, results and reason tests done Jika Ya, sila nyatakan butiran secara terperinci seperti berikut:  Jenis, tarikh dan jangka masa keadaan, penyakit, kecederaan  Nama dan alamat setiap doktor/hospital  Tahap dan tarikh pulih, keadaan semasa dan tarikh rawatan susulan terakhir  Rawatan atau ubat-ubatan-jenis atau nama, jangka masa, kekerapan, dos  Jenis ujian-ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan If there is insufficient space, please write on an Amendment Form, sign and attach it to this Supplementary Proposal Form. Jika ruang tidak mencukupi, sila tuliskan di dalam kertas yang berasingan, tandatangani dan lampirkannya bersama Borang Cadangan Tambahan ini. Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak 4.4c. Are you currently receiving medical treatment or under medical care of any kind? Adakah anda sedang menerima apa-apa rawatan atau masih di bawah penjagaan perubatan? 4.5 Have you or your spouse/partner ever been tested for, told to have, received or expect to receive medical advice, counselling or treatment in connection with AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition, or at any time in the past 3 months, had any of the following symptoms for more than one week continuously: unexplained recurrent or persistent fever of fatigue, unexplained weight loss, enlarged lymph nodes, chronic or recurrent diarrhea, unusual skin lesions? Pernahkah anda atau suami/isteri/pasangan anda pernah diuji untuk, diberitahu menghidap, menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan berhubung dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan AIDS atau lain-lain keadaan berkaitan AIDS atau pada bila-bila masa dalam 3 bulan yang lepas mengalami sebarang gejala berikut selama lebih satu minggu secara berterusan: demam atau keletihan yang berulang-ulang tanpa sebab, berat badan turun tanpa sebab, pembesaran nodus limfa, cirit-birit yang berulang-ulang atau kronik, perlepuhan kulit yang luar biasa? Life A/B/C Hayat A/B/C Question No. No. Soalan 4.6 FEMALES ONLY / UNTUK WANITA SAHAJA 4.6a. Have you borne any children? Pernahkah anda melahirkan anak? 4.6b. Are you currently pregnant? If YES, please state the gestational period and expected date of delivery. Adakah anda sedang mengandung? Jika YA, sila nyatakan tempoh gestasi dan tarikh dijangka bersalin. 4.6c. Have you had any disease or disorder of the breast, cervix uteri, uterus or ovaries including breast lump, breast or ovarian cyst, carcinoma-in-situ, fibroid, polyp, post-coital bleeding, cancer or growth? Pernahkah anda mengalami penyakit atau gangguan payu dara, cerviks uteri, rahim atau ovari termasuk ketulan payu dara, sista payudara atau ovari, karsinoma in situ, fibroid, polip, pendarahan berikutan perhubungan kelamin, kanser atau ketumbuhan? 4.6d. Have you ever had a Pap Smear, mammogram, biopsy, ultrasound of the breast or pelvis, cone biopsy or colposcopy or any other gynaecological investigations which was found to be abnormal, or you were advised to repeat within 6 months? Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram, biopsi, ultrabunyi payu dara atau pelvis, kon biopsi atau kolposkopi atau sebarang pemeriksaan berhubung dengan ginekologi dan didapati abnormal, atau dinasihatkan supaya mengulanginya dalam tempoh 6 bulan? 4.6e. Have you had any complications during gestation or childbirth (e.g. gestational diabetes, gestational hypertension, pre-eclampsia/eclampsia, ectopic pregnancy, stillbirth, miscarriage, disseminated intravascular coagulation, abruptio placentae, or amniotic fluid embolism); or any of your children ever suffered from spina bifida, Down’s syndrome, cleft palate, congenital heart disease, anal atresia, atrial septal defect, congenital cataract, congenital deafness, congenital diaphragmatic hernia, infantile hydrocephalus, tetralogy of fallot, transposition of great vessels, truncus arteriosus, ventricular septal defect, or any other congenital defects/abnormality? Pernahkah anda mengalami komplikasi ketika mengandung atau melahirkan anak (seperti kencing manis ketika kehamilan, tekanan darah tinggi ketika kehamilan, pre-eclampsia/eclampsia, kehamilan di luar rahim, kematian janin bayi, keguguran, kegumpalan disseminated intravaskular, solusio plasenta, atau emboli air ketuban) atau salah seorang anak anda mengalami spina bifida, Sindrom Down, lelangit rekah, penyakit jantung kongenital, penyakit imperforate anus, kecacatan atrial septal, katarak kongenital, kehilangan kedengaran congenital, hernia diafragmatik kongenital, infantile hydrocephalus, tetralogi fallot, transposisi pembuluh darah, truncus arteriosus, kecacatan ventricular septal, atau sebarang kecacatan/keadaan abnormal kongenital? Gestational Period: weeks Usia Kandungan: minggu Expected Delivery Date: Tarikh Jangka Lahir: Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun DV Version/Versi ILP 043/11 Page/Mukasurat 6/8
  7. 7. PART 4: PERSONAL HEALTH DETAILS BAHAGIAN 4: BUTIRAN KESIHATAN Life A - Life Assured or Child / Hayat A - Hayat Diinsuranskan atau Anak Life B - Spouse or Parent/Legal guardian (if benefit is proposed) / Hayat B - Pasangan Hidup atau Ibubapa/Penjaga yang Sah (sekiranya manfaat dicadangkan) Life C - Joint Parent (if PRUparent double payor/PRUfamily double income is proposed) / Hayat C - Ibubapa Bersama (Sekiranya PRUparent double payor/PRUfamily double income dicadangkan) Life A Hayat A Life B Hayat B Life C Hayat C Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak Yes No Ya Tidak 4.7. CHILD ONLY (Applicable if juvenile assurance is proposed) / UNTUK ANAK SAHAJA (perlu diisi jika insurans untuk juvana dicadangkan) 4.7a. Was the child’s birth abnormal or premature? If yes, please provide details. Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup bulan? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Birth weight (kg) Berat ketika lahir (kgs) Number of weeks premature Bilangan minggu yang tidak cukup Nature of abnormality Keadaan abnormal PART 5: DETAILS OF EXISTING INSURANCE COVERAGE AND REPLACEMENT OF POLICIES BAHAGIAN 5: BUTIRAN PERLINDUNGAN INSURANS SEDIA ADA DAN PENGGANTIAN POLISI CAUTION: It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision. PERINGATAN: Menggantikan polisi insurans hayat yang sedia ada dengan yang baru mungkin tidak menguntungkan. Jika anda ingin berbuat demikian, kami cadangkan supaya anda mendapatkan nasihat daripada penanggung insurans anda sekarang sebelum membuat keputusan muktamad. 5.1a. Has any proposal for life or health assurance on your own life or for insurance against accident or critical illness ever been made to this or any other company (including proposals about to be submitted)? If yes, please provide details. Pernahkah anda membuat sebarang cadangan insurans hayat, insurans kesihatan, insurans kemalangan atau insurans penyakit kritikal bagi pihak diri anda sendiri daripada syarikat ini atau syarikat lain (termasuk cadangan yang akan dikemukakan ini)? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C Hayat A/B/C Insurance Company Syarikat Insurans Proposal/policy number Nombor cadangan/polisi Year of Issue Tahun Dikeluarkan Type of Coverage Jenis Perlindungan Sum Insured (RM) Jumlah Diinsuranskan (RM) 5.1b. Has any such proposal ever been declined, deferred or accepted at special terms? If yes, please provide details. Pernahkah sebarang cadangan tersebut ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan terma yang khas? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C Hayat A/B/C Insurance Company Syarikat insurans Reasons Sebab Proposal/policy number Nombor cadangan/polisi 5.2a. Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new proposal, although you may not receive any returns under these policies or the returns may be lesser than the total amount of premiums paid? If yes, please provide details. Adakah anda berhajat untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan cadangan baru yang dipohon ini, walaupun anda mungkin tiada langsung menerima pulangan ke atas polisi ini atau pulangan yang diterima mungkin kurang berbanding dengan premium yang telah dibayar? Jika ya, sila berikan maklumat terperinci. Life A/B/C Hayat A/B/C Insurance Company Syarikat Insurans Proposal or Policy Number Nombor Cadangan atau Polisi Year of Issue Tahun Dikeluarkan Type of Coverage Jenis Perlindungan Sum Insured (RM) Jumlah Diinsuranskan (RM) 5.2b. Has the agent in any way influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If Yes, please comment on your satisfaction of explanation given by the Agent. Pernahkah ejen mempengaruhi anda untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi anda yang sedia ada dengan apa cara sekalipun? Jika Ya, berikan komen berkenaan kepuasan hati anda tentang penerangan yang diberikan oleh Ejen. Life A/B/C / Hayat A/B/C DV Version/Versi ILP 04/11 Page/Mukasurat 7/8
  8. 8. Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, Email: customer.mys@prudential.com.my PART 6: DECLARATION / BAHAGIAN 6: PENGAKUAN Please read this carefully before you sign the supplementary proposal form. / Sila baca dengan teliti sebelum anda menandatangani borang cadangan tambahan ini. I/We declare that information given in this supplementary proposal form and any information I/we have given to you or your medical examiner is true, full and complete and I/we have not withheld any important information. I/We understand that this information will form the basis of the contract of assurance between me and you (Prudential Assurance Malaysia Berhad). I/We understand that my/our application in the Supplementary Proposal Form will not take effect until it has been officially agreed to and accepted by the Company. I/We have a duty to tell you about any change in my health or the health of my husband or wife or parent which happens after I sign this supplementary proposal form or which may occur before the date of this policy if the relevant policy/policies is/are issued. In these circumstances, you may assess my proposal again. My application is not linked to any statement from your agent (named below) has made. I/We have given no other information (except that written in this application), and as far as I/we know your agent has given no other information, relating to any circumstances which may affect your decision to provide cover. Your agent has fully explained all the terms to me/us and the answers I have given are true and accurate. You may ask for medical information from any doctor, specialist, hospital or clinic that has any records or knowledge of my, our or the child’s health and to gather information from any insurance company, organization, institution or person on any relevant information to do with me, us or the child. A copy of this authorization will be as valid as the original and be legally binding on anyone who takes over any of my legal rights. Saya/Kami mengaku bahawa maklumat yang diberi dalam borang cadangan tambahan dan sebarang maklumat lain yang saya/kami telah memberi kepada anda atau kepada pemeriksa perubatan anda adalah benar, penuh dan lengkap dan saya/kami tidak merahsiakan sebarang maklumat penting. Saya/Kami memahami bahawa maklumat ini akan menjadi asas kepada kontrak asurans di antara saya dan anda (Prudential Assurance Malaysia Berhad).aya/Kami memahami bahawa permohana saya/ kami di dalam Borang Cadangan Tambahan tidak akan berkuatkuasaan sehingga ia diterima secara rasmi oleh SyarikSaya/Kami mempunyai tanggungjawab untuk memberitahu anda sekiranya terdapat perubahan dalam kesihatan saya atau kesihatan suami atau isteri atau ibu bapa saya selepas borang cadangan tambahan ini ditandatangani oleh saya atau mungkin berlaku sebelum pindaan diluluskan. Dalam keadaan ini, anda boleh menilai semula borang cadangan tambahan saya. /We understand that in the event that the benefit I/we select is no longer available, the Company may at it’s discretion replace the benefit I/we select with a similar current selling benefit. Saya/Kami memahami bahawa jika sebarang manfaat yang saya/kami pilih tidak lagi dijual, Syarikat boleh menggantikan manfaat tersebut dengan manfaat yang setara yang masih dalam jualan. Permohonan saya tidak berkait dengan sebarang kenyataan dari ejen anda (seperti yang dinamakan di bawah) yang telah dibuat. Saya/Kami tidak memberi maklumat lain (kecuali maklumat yang tertulis dalam permohonan ini), dan sejauh pengetahuan saya/kami, ejen anda tidak memberi sebarang maklumat yang berkaitan dengan sebarang keadaan yang mungkin menjejaskan keputusan anda untuk memberi perlindungan. Ejen anda telah menerangkan sepenuhnya kepada saya/kami semua terma-terma, dan jawapan yang telah saya berikan adalah benar dan tepat. Anda boleh bertanya untuk mendapat maklumat perubatan dari mana-mana doktor, doktor pakar, hospital atau klinik yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan mengenai kesihatan saya, kami atau kanak-kanak tersebut. Anda juga boleh mengumpul maklumat dari mana-mana syarikat insurans, organisasi, institusi atau individu untuk mendapat maklumat relevan berkaitan dengan saya, kami atau kanak-kanak tersebut. Satu salinan pengesahan ini adalah sahih seperti yang asal dan sah dari segi undang- undang bagi sesiapa yang mengambil alih mana-mana hak undang-undang saya. PART 7: AGENT’S DECLARATION / BAHAGIAN 7: PENGAKUAN EJEN  I declare that the information in the proposal is the only information relating to me and my husband or wife (if covered), and I have not withheld any other information which might influence this proposal.  I have seen the original NRIC, birth certificate, passport or corporate's documents such as certificate of incorporation, Form 24 and 49, and checked their identity.  Saya mengesahkan bahawa maklumat dalam cadangan ini adalah satu-satunya maklumat yang berkaitan dengan saya atau suami atau isteri (jika terlindung) saya, dan saya tidak merahsiakan sebarang maklumat lain yang mungkin dapat mempengaruhi cadangan ini.  Saya telah melihat kad pengenalan, sijil lahir dan pasport asal atau dokumen-dokumen korporat seperti sijil perbadanan, borang 24 dan 49, dan telah menyemak identiti mereka. Signature of Agent / Tandatangan Ejen PART 8: STATEMENT OF WITNESS / BAHAGIAN 8: KENYATAAN SAKSI I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature(s) of the Life Assured /Proposer / Spouse /Parent/Legal Guardian under the proposal mentioned as above. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat yang Diinsuranskan/Pencadang/Pasangan hidup/Ibubapa/Penjaga Sah seperti yang tersebut di atas. Signature of Witness / Tandatangan Saksi Note: The Witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee or trustee. Nota: Saksi mestilah berumur 18 tahun ke atas dan bukan penama atau pemegang amanah yang telah dilantik PART 9: AUTHORIZATION FOR CREDIT CARD DEDUCTION/ BAHAGIAN 9: ARAHAN BAGI PEMOTONGAN MELALUI KAD KREDIT (Only for policy that has registered credit card service payment/ Hanya untuk polisi yang telah mendaftar untuk pembayaran melalui kad kredit) Note : We encourage you to complete the deduction authorization below in order to expedite your endorsement application without further requirement. Nota : Kami menggalakan anda untuk melengkapkan arahan pemotongan untuk mempercepatkan permohonan anda tanpa syarat-syarat lebih lanjut. I hereby authorize the bank appointed by the Company to debit my credit card account for the balance of premium and / or outstanding premium (if any) for the above endorsement./Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh Syarikat untuk mendebitkan akaun kad kredit saya untuk baki premium dan / atau tunggakan premium (jika ada) bagi pengubahsuaian di atas. Signature of Cardholder (as in card) /Tandatangan Pemegang Kad (seperti dalam kad) Signature of Joint Life/ Parent Tandatangan Hayat /Ibubapa Bersama Signature of Life Assured Tandatangan Hayat Diinsuranskan Signature of Assured Tandatangan Pemunya Polisi Signature of Trustee / Assignee Tandatangan Pemegang Amanah/Penerima Serah Hak Witness’ Name / Nama Saksi: IC No. / No. Kad Pengenalan: Address / Alamat: Name/ Nama: IC No. / No. Kad Pengenalan DV Version/Versi ILP 04/11Page/Mukasurat 8/8

×