19. cipollini-ecografia-polmonare-segno scivolamento
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ecografia polmonare
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- 1. L’OPINIONE DELL’ESPERTO A cura di Giuliano Pinna Marco Grandi L’ECOGRAFIA PLEURO-‐POLMONARE: UN NUOVO STRUMENTO PER IL CLINICO DEL III° MILLENNIO NELL’APPROCCIO ALLA PATOLOGIA RESPIRATORIA Francesco Cipollini Responsabile Scientifico Scuola di Ecografia FADOI francescocipollini@gmail.com INTRODUZIONE L’ecografia si basa sull’analisi e la rappresentazione degli echi che gli ultrasuoni subiscono nell'attraversare i tessuti biologici. La riflessione dell’onda ultrasonora (eco) è dipendente dalla impedenza acustica del tessuto medesimo e pertanto quanto maggiore sarà la differenza di impedenza acustica tra le interfacce dei vari tessuti attraversati tanto maggiore sarà la quota degli ultrasuoni che viene riflessa. Proprio in considerazione del fatto che è molto elevata la differenza di impedenza acustica tra l'aria e la pleura (Fig.1), nel polmone normalmente aerato quest’ultima si comporta come un “ riflettore acustico speculare” producendo quello che viene definito il “ mirror effect “. Pertanto quando si insona un polmone normale è visualizzabile solo la linea pleurica (rappresentata dall'interfaccia tra la pleura parietale e quella viscerale), e lo spazio sottopleurico visualizzato non corrisponde all’ immagine reale ma ad una serie di artefatti (c.d. da riverbero): l'unica immagine reale è costituita dal gliding ovvero dallo scivolamento dall'interfaccia della pleura viscerale che scorre su quella parietale. Quando il fascio ultrasonoro insona il polmone normalmente aerato, l'interfaccia pleura/aria polmonare crea artefatti di riverbero chiamati “ A lines “ (fig. 2). Questi artefatti sono rappresentati sullo schermo come strie ecogene curvilinee, parallele alla linea pleurica e si ripetono ad intervalli regolari in profondità. A causa della difficoltà legata alla marcata differenza di impedenza acustica aria/tessuti, l'ecografia polmonare non è stata utilizzata nello studio della patologia respiratoria se non in
- 2. alcune specifiche condizioni: non a caso sino a pochi anni orsono (1) la metodica trovava indicazione solo nella diagnosi del versamento pleurico e come supporto (ecoguida) alla toracentesi . Ma se è vero -‐ com'è vero -‐ che nel polmone normalmente aerato gli ultrasuoni sono riflessi completamente e generano solo delle immaginate artefattuali, è altrettanto vero che con il ridursi del grado di aerazione a livello del parenchima polmonare si generano delle interfacce che possono dar luogo ad immagini diverse da quelle di un polmone normale e riferibili a specifiche condizioni patologiche. Nelle condizioni in cui vi è un ispessimento dell’interstizio polmonare (ad es. congestione vascolare o linfatica, flogosi interstiziale, etc.) compaiono degli artefatti perpendicolari alla linea pleurica denominati “ B Lines “ precedentemente note come “ coda di cometa” o secondo altri “ring down artifacts” (2). Le line B Linee sono artefatti che originano dalla linea pleurica e si estendono in periferia a tronco di cono: in condizioni normale è possibile reperire qualche B lines tuttavia, per essere considerato anormale, il numero degli artefatti deve essere almeno di tre in una scansione standard. Quando si riduce ulteriormente il grado di aerazione polmonare e negli spazi alveolari l’aria viene sostituita da essudato/ ellule flogistiche etc il fascio di ultrasuoni è in grado di penetrare nel parenchima evidenziando un “consolidamento” con pattern ecostrutturale simile a quello del fegato e pertanto riferibile ad immagini reali e non più artefattuali. Sin dalla fine degli anni ‘70 vi è stata una crescente produzione di lavori scientifici (3-‐7) con casistiche sempre più numerose che hanno permesso di codificare una serie di immagini ecografiche riferibili a determinate condizioni patologiche. Ciò nonostante ancor oggi la maggior parte delle Società Scientifiche così come le Linee Guida internazionali non prendono in considerazione come indagine di riferimento l'ecografia nella diagnostica strumentale polmonare. Arthur Schopenauer in uno dei suoi aforismi ricordava che tutte le verità attraversano tre distinte fasi: una prima in cui quanto dimostrato come vero non viene preso in considerazione se non addirittura ridicolizzato, una seconda in cui quanto proposto come vero è oggetto di forti opposizioni ed infine una terza in cui tutti riconoscono quanto proposto come ovvio. È quanto Fig 1 : impedenza acustica e velocità di trasmissione degli ultrasuoni nei tessuti Fig 2 : polmone normalmente aereato artefatti “ A-‐lines”
- 3. accaduto – naturalmente mutatis mutandis – per l’ecografia polmonare perché ancora oggi e nonostante le numerose evidenze derivanti da studi su casistiche sempre più numerose e multicentriche e non ultima una recente Consensus Conference (4), la metodica non trova adeguatamente riconosciuto il suo ruolo nella diagnostica polmonare. D’altronde è ben noto che in medicina l’avvento di una nuova metodica che si inserisce o ad integrazione oppure in alternativa a procedure già consolidate, trova resistenze da parte di coloro che applicano queste ultime da anni. Non solo: nonostante le evidenze basate su risultati concordanti di studi condotti su ampie casistiche, si richiedono all’ecografia polmonare sempre nuovi confronti con le indagini radiologiche convenzionali. Ma aldilà di queste “querelles” che sono destinate -‐ almeno così ci si augura – a concludersi a breve termine (anche in considerazione del fatto che già alcune Società Scientifiche hanno “ incluso” la metodica in alcune Linee Guida), le domande che si pone il clinico – e l’internista in particolare -‐ di fronte a una sintomatologia riferibile a patologia polmonare sono: a) se e in quali patologie le indagini ultrasonografiche trovano indicazione; b) se può integrare l'iter clinico-‐diagnostico del paziente; c) se addirittura può vicariare la diagnosi strumentale con le indagini di imaging già consolidate; d) conoscere quali sono i limiti della metodica e pertanto quelle situazioni in cui non trova indicazione. L’ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE DELLE MALATTIE POLMONARI VERSAMENTO PLEURICO Sicuramente l'ecografia polmonare rappresenta il gold standard nella diagnosi di versamento pleurico. In questa condizione l'indagine ha un’elevatissima sensibilità e specificità e permette di valutare correttamente il volume del versamento (Fig. 3). Proprio per l'elevata sensibilità (Tab 1) consente di diagnosticare anche i minimi versamenti e permette un drenaggio diagnostico e/o terapeutico anche per quanto riguarda versamenti di pochi Ecografia Rx torace Sensibilità 92.3% 66.7% Specificità 100 % 77.8% VP Positivo 100 % 67.6 % VP Negativo 94.4% 78.7% TAB . I : Accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica vs Rx torace nella diagnosi di versamento pleurico ( da Soni NJ et al modificata Fig 3 Ecografia torace : Versamento pleurico
- 4. millilitri. Non solo: l’indagine consente -‐ attraverso alcuni pattern sonografici -‐ di distinguere fra trasudato ed essudato corpuscolato; ed infine, nelle cosiddette immagini anecogene “complex”, permette di definirne accuratamente i setti in misura uguale se non addirittura superiore a quella della TAC con mezzo di contrasto. Un ulteriore notevole vantaggio dell'ecografia rispetto alle altre indagini di imaging è rappresentato dal fatto che può essere eseguita al letto del paziente ed in qualsiasi postura ( 8-‐10). PNEUMOTORACE Altra indicazione nella quale l'ecografia rappresenta indagine diagnostica di riferimento riguarda il pneumotorace (pnx). Come si ricordava in premessa, nel polmone normalmente aerato l'unica immagine visualizzabile è l'interfaccia ecogena della pleura viscerale che scorre su quella parietale dando luogo al cosiddetto gliding ovvero scivolamento. Nel pneumotorace sia esso traumatico che spontaneo l'indagine ecografica in tempo reale non mette in evidenza questo scivolamento ma l'interfaccia pleurica resta immobile nonostante gli atti respiratori. Ancor più sensibile diventa la diagnosi se l'indagine viene seguita in modalità M-‐Mode (time-‐ motion) nella quale, diversamente dal soggetto normale dove viene rappresentato il cosiddetto effetto spiaggia (seashore sign ), nel paziente con pneumotorace (Fig. 4) si evidenzia un particolare quadro definito come effetto stratosfera (stratosphere sign). Fig.4 Ecografia M-‐Mode ( A) normale -‐ Seashore sign ; ( B ) Pneumotorace -‐ Stratosphere sign
- 5. Fig. 5 Algoritmo per la diagnosi di pneumotorace Ma l'elemento ancora più importante della metodica riguarda l'identificazione dei cosiddetti lung points (11) ovvero quei punti di passaggio tra il polmone in fase di riespansione ed il pnx (12). La ricerca di questi lung points -‐ che può essere eseguita al letto del paziente e ripetuta con frequenza giornaliera -‐ permette di monitorare il processo patologico evitando sia altre indagini invasiven (13) e sia le problematiche derivanti dagli spostamenti del soggetto verso altri dipartimenti (Radiologia). Nella Fig. 5 viene rappresentato l'algoritmo proposto per la diagnosi di pnx: l'assenza digliding , con gli annessi artefatti verticali, l'assenza dei lung points , e ad ulteriore conferma, l'assenza di lung pulse ovvero la trasmissione delle pulsazioni cardiache alla pleura, permettono di identificare il pneumotorace con un elevato grado di accuratezza diagnostica. I risultati dei vari studi pubblicati dimostrano che la sensibilità dell’ecografia varia dal 86% al 98% e la specificità dal 97% al 100%. La sensibilità dell’esame radiologico risulta, invece, compresa tra il 28% e il 75% con una specificità del 100% (14). Proprio per la possibilità di poter ripetere l'esame al letto del malato ed in qualsiasi decubito, di valutare l'entità (parziale o totale ) del grado di pnx ed infine di poter monitorare la ri-‐espansione polmonare attraverso la ricerca dei lung points, l'indagine ecografica si pone come esame di riferimento nello studio di questa patologia 1 -‐ GLIDING PRESENTE ASSENTE PRESENTI 2 -‐ ARTEFATTI VERTICALI ASSENTI 3 -‐ LUNG POINT PRESENTI ASSENTI PNX NO PNX LUNG PULSE* ASSENTI PRESENTI
- 6. SINDROME INTERSTIZIALE Con il termine di sindrome interstiziale ecografica si definisce quella condizione in cui l’insonazione pleuro-‐polmonare non determina una semplice riflessione “a specchio”, ma una serie di riflessioni dell’onda ultrasonora con la produzione di artefatti verticali, definiti convenzionalmente “linee B”. Questi artefatti, già osservati in passato e definiti “ring down artifacts”(2), sono stati interpretati come fenomeni di riflessione acustica aria/acqua analogamente a quanto si verifica nelle anse intestinali. Nel 1997 Liechtenstein (15) introdusse il termine di “comet tail artifacts” e lo defini come “artefatto da riverbero, iperecogeno, con origine stretta, che si espande come un raggio laser fino al margine (inferiore) dello schermo e che si muove in modo sincrono con lo sliding pleurico”. Tali artefatti vennero messi in relazione con riflessioni e riverberi generati all’interno di strutture anatomiche (setti interlobulari o intralobulari) ispessiti da processi patologici (Fig. 6 B). Pertanto qualunque incremento (imbibizione in particolare ma anche infiltrati flogistici o aumento del tessuto fibroso) di spessore che aumenta la densità del tessuto interstiziale polmonare genera questi artefatti verticali. Questo nuovo “parametro” di valutazione degli strati polmonari sub-‐pleurici ha permesso di modificare l’approccio del paziente con sintomi respiratori (16). Il numero delle “ lung comets tail ” proprio perché rappresenta un segno ecografico di acqua vascolare extra-‐polmonare è stato dimostrato correlare con la classe NYHA dello scompenso cardiaco e con i valori del NT proBNP (17,18). Proprio in base al numero -‐ e quindi all’acqua extravascolare che imbibisce l’interstizio polmonare -‐ l’aspetto ecografico può variare da un quadro normale c.d. “ black lung “ a quello di un “ black and white lung “ ovvero con line B in numero moderato, sino ad arrivare ad un “ withe lung “ come nell’edema polmonare (19). Sulla base di questi dati è pertanto possibile un approccio semplice ed affidabile nella valutazione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta soprattutto nelle situazioni di urgenza/emergenza come si verifica nei Dipartimenti di Emergenza e nelle Medicine Interne: in tali contesti il riscontro di linee-‐B permette di differenziare una dispnea cardiogena da una respiratoria. Infatti nelle esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva, nell’embolia polmonare, nella polmonite così come nel pneumotorace, non è mai visibile un pattern ecografico caratterizzato dalla presenza delle “ lung comets tail “ (20). D’altra parte nei pazienti con insufficienza cardiaca (e in numero elevato nell’edema polmonare acuto) le linee B sono presenti e rappresentano un segno fedele di acqua polmonare extravascolare (21). Pertanto nel paziente dispnoico un esame ecografico polmonare permetterà di valutare – sulla base della presenza o meno di lung comets tails -‐ se ci troviamo di fronte ad un paziente con polmone “umido “ (c.d. wet lung) o “ secco “ (c.d. dry lung). Nel primo caso oltre ad avere un segno affidabile di “congestione polmonare” sarà possibile iniziare rapidamente la terapia diuretica e monitorarla ripetendo l’indagine ad intervalli (22) e programmare il successivo iter diagnostico con l’indagine ecocardiografica finalizzata alla valutazione della funzione cardiaca e della natura della cardiopatia. In caso di “dry lung “ l’iter diagnostico – e la conseguente terapia -‐ sarà orientato alla valutazione morfo-‐funzionale respiratoria (Fig 6 A ).
- 7. Sempre al letto del malato, con la stessa sonda, potremmo proseguire l’indagine e valutare la presenza o meno di versamento pleurico cosi come -‐ spingendoci ancora più in basso a livello addominale -‐ valutare il calibro (aumentato o meno) e la cinetica respiratoria (23) della vena cava inferiore (ipo-‐acinesia o normocinesia). La presenza di questi segni non solo potrà aggiungere elementi a conferma dell’insufficienza cardiaca ma fornirà al clinico importanti parametri di riferimento nel follow-‐up ecografico finalizzato alla valutazione dell’efficacia della terapia (Fig. 7). Giova ricordare che in era pre-‐ecografica, nell’ impossibilità di valutare direttamente la pressione atriale dx, i metodi indiretti utilizzati erano esclusivamente clinici (distensione delle v. giugulari, reflusso epato-‐giugulare, tono aggiunto S3 , etc ) che comunque sono risultati non affidabili per la loro ridotta sensibilità e specificità (24). IVC DIAMETER RESPIRATORY CHANGES RAP mmHg estimated <1.5 small Collapse 0-‐5 1.5-‐2.5 cm Decrease > 50% 5-‐10 > 2.5 cm Decrease < 50% 10-‐15 > 2.5 dilated Decrease < 50% 15-‐20 Dilat. Hep. Veins No change >20 DISPNEA Linee B + Wet lung § COPD § Pnx § Embolia P. § Asma Ecocardiogramma Linee B – Dry lung Valutazione funzione sistolica/diastolica, valvulopatie,altre.. Fig.6 A : Approccio eco-‐assistito al paziente con dispnea Fig. 6 B : B-‐lines (comet tails ) polmonari Fig. 7 A :Correlazione calibro V Cava Inf. e Pressione Atriale Dx (Lloyd Tr , Pediatrics 1992 – modificata ) Fig. 7 B: Vena Cava Inferiore dilatata e acinetica in paziente con scompenso cardiaco congestizio
- 8. Il riscontro di linee B all’ecografia toracica, pur essendo un segno altamente sensibile e di grande utilità clinica nella valutazione del paziente con insufficienza respiratoria, non è un segno altrettanto specifico. Le line-‐B si generano infatti in tutte quelle condizioni in cui si verifica un incremento di spessore dell’interstizio polmonare e pertanto possono generarsi anche quando questo incremento è dovuto -‐ oltreché alla presenza di acqua extra-‐vascolare -‐ anche ad altre cause. Possono perciò essere presenti anche nelle interstiziopatie (polmoniti interstiziali, etc) ed in particolare nella fibrosi polmonare idiopatica (25). Pertanto l’interpretazione di questo segno può rappresentare una sfida per il medico nella diagnosi differenziale tra le linee-‐B cardiogene (da imbibizione) da quelle pneumogene (accumulo di tessuto fibroso/infiammatorio). Fermo restando che è il contesto clinico a orientare la natura del reperto ecografico, vi sono tuttavia alcuni elementi che possono permetterne la diagnosi differenziale. Nell’insufficienza cardiaca le linee-‐B sono distribuite bilateralmente a diffusione prevalente gravitazionale e pertanto più rappresentate alle basi. Nelle interstiziopatie pneumogene come la fibrosi polmonare idiopatica le linee B sono a rappresentazione non omogenea. Inoltre mentre nell’insufficienza cardiaca è quasi sempre evidente un versamento pleurico, questo non è invece quasi mai presente nella fibrosi polmonare idiopatica, nella quale, peraltro, la pleura mostra sempre degli ispessimenti segmentari. CONSOLIDAMENTO POLMONARE (Sindrome Alveolare) Con la massiva perdita di ventilazione alveolare ed il contestuale aumento di fluidi (essudato/trasudato ) e/o infiltrato infiammatorio/necrotico l’assenza di aria negli spazi alveolari determina la scomparsa del tipico quadro artefattuale ( A-‐lines). Quando l’area di consolidamento polmonare raggiunge il mantello pleurico (evenienza che si verifica nell’80/90 % dei casi) e non vi è interposizione di parenchima normale tra la sonda e il focolaio patologico, il fascio ultrasonoro è in grado di rappresentarlo come immagine reale. Il consolidamento appare come un’ area diffusamente ipoecogena e compatta, simile al fegato, e nel cui contesto sono visibili aspetti anatomici come la vascolarizzazione e le diramazioni dell’albero bronchiale. All’interno del parenchima polmonare possono essere visibili anche spot iperecogeni dovuti, in caso di mantenuta pervietà delle vie aeree, all’aria presente nell’albero bronchiale che genera immagini puntiformi e/o lineari iperecogene, chiamati broncogrammi aerei (26) in analogia ai reperti radiologici. Aree di consolidamento che affiorano alla pleura viscerale, quindi evidenti all’ispezione ecografica, sono espressione sia di malattie infiammatorie come le polmoniti ma anche di malattie neoplastiche, granulomatose macronodulari, alveolitiche, infartuali e di atelectasia. L’analisi dei margini, del numero, degli aspetti ecostrutturali e le caratteristiche dei broncogrammi aerei è stata proposta nel differenziare le varie tipologie di consolidamento polmonare (27). Anche se alcune caratteristiche sono-‐morfologiche sono risultate caratteristiche -‐come vedremo di seguito-‐ di alcune e non di altre patologie consolidative polmonari, è solo il contesto clinico con l’integrazione dei dati di laboratorio che può orientare verso la natura del reperto ecografico.
- 9. POLMONITE Le polmoniti sono visualizzabili all’ecografia – a condizione che raggiungano il mantello pleurico! – come aree ipoecogene di dimensioni variabili (28) con caratteristiche sonografiche simili ai parenchimi epatico/splenico ( c.d. liver-‐like tissue sign): quando presente (Fig. 8A) questo segno ecografico è di elevata sensibilità (90%) e specificità (98%). Altro segno ecografico diagnostico è il c.d. shred sign ovvero il margine sfumato e frammentato che separa l’area di consolidamento dal parenchima aerato (Fig. 8B). Altro elemento caratteristico – e che è stato segnalato già nel l 1986 (29) -‐ è rappresentato dalla presenza di broncogrammi aerei ovvero la presenza di spots puntiformi iperecogeni o lineari all’interno del consolidamento polmonare (Fig. 8B). Ancor più specifica è la presenza di broncogrammi aerei dinamici ovvero di strutture ecogene ramificate all’interno dell’area di consolidazione alveolare con movimenti centrifughi con l’inspirazione (30). La presenza dei broncogrammi aerei dinamici ha un elevato valore predittivo positivo nella diagnosi di polmonite e ne permette la diagnosi ecografica differenziale con l’atelectasia ostruttiva che in non pochi casi mostra broncogrammi aerei statici. Da segnalare inoltre che in corso di polmonite l’ecografia mostra un versamento pleurico consensuale nel 55% dei casi significativamente superiore all’esame rx standard dove la percentuale raggiunge il 25% (31). In uno studio multicentrico (32) su 226 pazienti l’ecografia ha mostrato una sensibilità del 93.4% ed una specificità del 97.7 %. Il consolidamento liver-‐like, la presenza di broncogrammi aerei ed i margini indistinti rappresentano i caratteri maggiormente predittivi di polmonite. Risultati praticamente sovrapponibili sono riportati in una meta-‐analisi di Chavez (33) con una sensibilità cumulativa del 94% e una specificità del 96%. Da questa meta-‐analisi risulta che nella maggioranza dei casi gli esaminatori erano rappresentati da medici esperti: nei due studi in cui le indagini erano condotte da “ non-‐expert physician “ si riducevano le percentuali sia della sensibilità che della specificità (78%). Per quanto riguarda l’ accuratezza diagnostica dell’ecografia in confronto con l’indagine rx convenzionale vale la pena citare tre studi – tutti italiani – di confronto tra le due metodiche avendo come indagine di riferimento la TC polmonare. In uno di questi studi eseguiti su 79 soggetti in età pediatrica (34) l’ecografia mostrava una sensibilità superiore ( +12%) rispetto all’esame radiologico. Anche negli altri due studi eseguiti nell’adulto uno di 49 casi (35) e l’altro di 81 (36), l’ecografia è risultata superiore all’esame radiologico standard (+25% e +21% rispettivamente). Dai dati della letteratura è ormai dimostrato che l’ecografia è sicuramente non inferiore ed in alcuni studi addirittura superiore all’esame rx standard del torace e pertanto può rappresentare, oltre che una integrazione, una valida alternativa all’esame radiologico sia in emergenza che nelle degenze ordinarie. Ciononostante – come ricordato in premessa -‐ l’ecografia del torace è ancora poco diffusa per la diagnosi di polmonite e non viene presa in considerazione dalle linee guida di alcune Società Scientifiche (37). L’ecografia del torace è comunque sicuramente indicata in quelle situazioni in cui è preferibile evitare l’esposizione a radiazioni ionizzanti come in gravidanza ed in età pediatrica ma è soprattutto da proporre in alcune tipologie di pazienti sempre più
- 10. frequentemente degenti nei reparti internistici in cui può addirittura vicariare l’indagine rx. Spesso nelle Medicine Interne sono ricoverati pazienti anziani fragili a volte con disabilità e/o dipendenze funzionali affetti da co-‐morbidità e con terapie multiple. In questi pazienti spesso non è possibile eseguire un esame rx del torace in due proiezioni in condizioni ottimali per la non rara presenza di decubiti obbligati, rigidità, tremori oltre all’ impossibilità molto frequente di mantenere la stazione eretta e l’apnea inspiratoria. In tali contesti –frequenti nelle Medicine Interne – l’esame ecografico eseguito al letto del malato permette di integrare l’esame clinico e di definire sia la diagnosi in un’ elevata percentuale di casi senza dover trasportare il malato in altro dipartimento e sia di iniziare rapidamente ed appropriatamente il trattamento adeguato. L'ecografia del torace è stata proposta anche nel follow-‐up della polmonite e sono stati proposti alcuni parametri di valutazione come la riduzione di volume del consolidamento polmonare, l’aumento dei broncogrammi aerei, la riduzione del versamento pleurico parapneumonico. Ma, analogamente all'indagine radiologica, la risoluzione ecografica della polmonite si evidenzia solo più tardivamente rispetto ai parametri clinici e laboratoristici con i quali viene di solito monitorata la malattia anche e soprattutto per la gestione della terapia antibiotica. In uno studio multicentrico (32) eseguito su 211 pazienti con polmonite documentata sonograficamente, dopo due settimane dalla diagnosi l’ecografia mostrava ancora segni di consolidamento parenchimale in oltre il 50% dei casi mentre il reperto ascoltatorio era presente solo nel 13% e gli indici di flogosi (Proteina C reattiva) solo nel 6%. Pertanto l'ecografia non può essere proposta come indagine di follow-‐up della polmonite. Dove invece l’indagine trova indicazione è nel follow-‐up delle polmoniti a lenta risoluzione per la diagnosi precoce e il conseguente trattamento medico/chirurgico dell'ascesso polmonare che complica la polmonite. Fig 8 A : Polmonite lobare ( liver-‐like pattern) con versamento pleurico Fig. 8 B : Polmonite a margini frammentati (shred sign) e con broncogrammi aerei
- 11. EMBOLIA POLMONARE L’embolia polmonare è una patologia spesso sottostimata, sottodiagnosticata, e sottotrattata nonostante rappresenti una delle cause principali di mortalità sia in ambiente medico che chirurgico. Per questi motivi una diagnosi tempestiva di embolia polmonare è cruciale per un adeguato trattamento che, qualora rapidamente e appropriatamente iniziato, può ridurre la mortalità. L'angio-‐TC polmonare rappresenta sicuramente il golden standard nella diagnosi di embolia polmonare in quanto test di elevatissima sensibilità (95%) con possibilità di visualizzazione diretta degli emboli intravasali e comunque diagnostica in quanto, anche in casi di negatività di trombo-‐embolia, permette la valutazione del parenchima polmonare e del mediastino definendo diagnosi alternative. Sfortunatamente non è una metodica disponibile diffusamente soprattutto negli ospedali periferici H 24 e soprattutto non sempre disponibile nei Pronto Soccorso/Medicina d’Urgenza. Non solo: per il fatto che l’angio-‐TC impiega radiazioni ionizzanti e mezzo di contrasto iodato non trova indicazioni in alcune tipologie di soggetti (allergia al mezzo di contrasto, gravidanza, età pediatrica). Pertanto poter usufruire di una indagine non invasiva e disponibile in tutte le strutture ospedaliere al letto del paziente sia in Dipartimento di Emergenza che nei reparti clinici -‐ di Medicina Interna in particolare -‐ è quanto mai auspicabile . Inoltre in considerazione del fatto che si assiste ad una sempre crescente richiesta -‐ e non sempre appropriata! -‐ di angio-‐TC polmonare, una pre-‐selezione dei soggetti da sottoporre all'indagine (per escludere quei soggetti nei quali la probabilità pre-‐test è molto bassa) è importante per l’ottimizzazione della procedura di imaging in termini di costo/efficacia. Sono stati proposti e sono impiegati nella pratica quotidiana sia scores clinici quali lo score di Wells, Geneva score, e il Padua score (38,39) ed esami di laboratorio quali il dosaggio del D-‐dimero per la valutazione della probabilità pre-‐test di embolia polmonare. Questi test sono stati impiegati in ampie casistiche di soggetti con sospetta embolia polmonare e confrontati con l’indagine di riferimento (angio-‐TC). I risultati (40) hanno dimostrato che quantunque gli scores clinici ed il dosaggio del D-‐dimero abbiano un elevatissimo valore predittivo negativo (0.5 -‐1 % di falsi negativi successivamente risultati positivi all’angio-‐TC) risultano avere un valore predittivo positivo del 20% (in alcune casistiche addirittura inferiori intorno al 10-‐15%) ovvero troppo basso e tale da poter trovare applicazione nella diagnosi di embolia polmonare (41). La domanda allora che ci si pone è: può l'ecografia toracica essere utilizzata anche in associazione agli score clinici ed alle indagini di laboratorio se non proprio della diagnosi quantomeno nello screening del paziente con sospetta embolia polmonare sia per un corretto indirizzo diagnostico che per un rapido ed appropriato intervento terapeutico? La prima diagnosi ecografica di lesioni tromboemboliche polmonari è stata descritta esattamente quarant'anni fa (42) anche se solo a partire dagli anni 2000 sono state pubblicate casistiche adeguate per numerosità che hanno permesso di definire la sonomorfologia delle lesioni polmonari nel soggetto con sospetta embolia polmonare (43). Il reperto più caratteristico è
- 12. rappresentato da una lesione triangolare o rotondeggiante ipoecogena con base sulla pleura, a margini netti; il coinvolgimento della pleura e di solito localizzato nell'area perilesionale anche se può eventualmente svilupparsi in un secondo momento come versamento diffuso. Caratteristica è inoltre la localizzazione delle lesioni che in oltre 70% dei casi interessa i segmenti basali posteriori bilateralmente così come il numero delle lesioni che di solito è sempre di due o superiore e raramente unico. In uno studio sufficientemente rappresentativo (44) ed in una metanalisi (45), la sensibilità diagnostica dell’ecografia polmonare è risultata del 75%: tuttavia, se è molto probabile un’ embolia polmonare qualora presenti due o più tipiche lesioni (triangolari o sferoidali) localizzate in sede basale posteriore, va sottolineato che la negatività non la esclude. Pertanto quantunque l’ecografia toracica sia metodica semplice disponibile in tutti i centri ospedalieri, costo/efficace e utilizzabile al letto del malato, non può sostituire l’angio-‐TC nella diagnosi di embolia polmonare a causa della sensibilità diagnostica buona ma non elevata. Altre metodiche sonografiche (ecocardiografia e CUS/ecoocolordoppler venoso) sono state proposte in passato per la diagnosi di trombo-‐embolismo venoso. L’ecografia venosa degli arti inferiori (CUS o ecocolordoppler) ha una bassa sensibilità (valore predittivo positivo 50% dei casi di embolia polmonare) e pertanto una negatività dell’indagine non la esclude (46). D’altra parte, l’indagine ha una elevata specificità e nel caso di positività del test le Linee Guida indicano di iniziare il trattamento anticoagulante anche prima della conferma con angioTC (47). L’ecocardiografia trans-‐toracica (TTE) è stata proposta per la ricerca di segni di disfunzione ventricolare dx ma la metodica non ha mostrato una consistente sensibilità e specificità (45-‐50%): la dilatazione del ventricolo dx (con volume destro maggiore del sinistro) rappresenta il segno ecocardiografico maggiormente suggestivo (48). Per aumentare la sensibilità diagnostica, oltre agli score clinici e al dosaggio del D-‐dimero, è stato proposto di eseguire un’ indagine ecografica multidistrettuale: polmonare, cardiaca e venosa agli arti inferiori. Un tale approccio (49 ) di multi-‐organ sonography ha dimostrato incrementare la sensibilità (90%) in percentuale significativamente superiore rispetto a ciascuna delle singole metodiche (polmone, cuore, arti inferiori). Ma il dato più significativo di questo studio riguarda l’elevatissimo valore predittivo negativo per embolia polmonare (95%) che è risultato dall’impiego della indagine ecografica polidistrettuale: infatti in nessuno dei pazienti con ultrasonografia multiorgano negativa combinata con negatività del D-‐Dimero è risultata una diagnosi finale di embolia polmonare. Sulla base di questi risultati può essere proposto ad integrazione di quanto proposto da Van Belle nel 2006 un algoritmo basato, oltreché sugli scores clinici e il dosaggio del D-‐dimero, sulla ultrasonografia multiorgano nei pazienti con sospetta embolia polmonare prima di essere sottoposti ad angio-‐TC (Fig. 9).
- 13. ALTRE PATOLOGIE CONSOLIDATIVE Come riferito in precedenza oltre alla polmonite ci sono altre patologie che determinano il quadro sonografico di consolidamento quali atelettasia, tumori, contusioni polmonari e lesioni polmonari acute in corso di sepsi (ALI e ARDS). Sulla base del solo aspetto ecografico non è possibile porre una diagnosi differenziale affidabile di queste patologie per la quali, invece, risulta decisiva l’integrazione del quadro sonografico nell'ambito del contesto clinico e laboratoristico. Ci sono tuttavia alcuni elementi sono-‐morfologici che orientano la diagnostica differenziale dei consolidamenti polmonari (27). Nel caso delle atelettasie dobbiamo innanzitutto distinguere l’atelettasia da compressione da quella ostruttiva. L’atelettasia da compressione si manifesta nei versamenti pleurici di discreta entità ed il polmone compresso dal liquido pleurico appare all'interno del versamento sotto forma triangolare. Nel caso invece dell'atelettasia ostruttiva l'area del consolidamento mostra nel suo interno i broncogrammi aerei che, diversamente dalle polmoniti, risultano statici e mai dinamici. Anche le neoplasie polmonari, primitive o secondarie, si caratterizzano come focolaio/i di consolidamento a contorni definiti rispetto a quelli sfumati della polmonite, con un minor numero di broncogrammi aerei e con un pattern vascolare patologico all’ eco-‐color-‐doppler. Se visualizzabili all’ultrasonografia i tumori polmonari possono essere bioptizzati sotto guida ecografica anche se, va ricordato, solo una parte dei tumori polmonari periferici ha un contatto con la pleura viscerale. Pertanto con le scansioni ecografiche le neoplasie polmonari sono diagnosticabili in percentuale inferiore rispetto alle metodiche diagnostiche convenzionali e pertanto l’ecografia polmonare non può sostituirsi alle metodiche di imaging (Rx, TC, RM) ampiamente validate. I consolidamenti da contusione polmonare traumatica o nell'ambito D-‐dimero POSITIVA Probabilità clinica pre-‐test Wells/Geneva/Padua scores NEGATIVA Ecografia multi-‐organo polmone/cuore/vene a.inf. Angio-‐TCSTOP Fig. 9 : Algoritmo proposto nel soggetto con sospetto di embolia polmonare
- 14. di una ALI/ARDS di solito non pongono problemi di diagnosi differenziale in quanto inseriti in un chiaro contesto clinico. CONCLUSIONI L’ecografia polmonare, soprattutto negli ultimi 10-‐15 anni, ha permesso di definire alcuni segni che trovano un importante riscontro nella pratica clinica quotidiana del medico internista ospedaliero ed in particolare nelle condizioni di emergenza/urgenza. Ormai le applicazioni della metodica sono molteplici e vanno dalla diagnosi differenziale delle dispnee, al monitoraggio della terapia nel follow-‐up dello scompenso cardiaco, alla diagnosi dei versamenti pleurici e supporto alla toracentesi, alla diagnosi e follow-‐up del pneumotorace, alla diagnosi delle polmoniti e delle altre patologie consolidative parenchimali ed inoltre ad integrazione nella diagnostica delle interstiziopatie polmonari. L’ecografia polmonare ha però alcuni importanti limiti che ne impediscono l’utilizzo nella totalità delle malattie respiratorie. Infatti se tra la lesione polmonare e la pleura si frappone una porzione di polmone normalmente aerato, anche minima, l’ecografia risulterà negativa. È per questo che i consolidamenti polmonari che risparmino gli strati superficiali sub-‐pleurici risultano non visualizzabili ecograficamente. Altro limite dell’ecografia riguarda l’incapacità di valutare il grado di ventilazione polmonare. L’indagine è capace infatti di discriminare le patologie polmonari che determinano un aumento della densità dell’organo, mentre non è altrettanto capace di distinguere le condizioni opposte di eccesso di aerazione o iperinsufflazione alveolare. Nell’enfisema polmonare pertanto il quadro ecografico non mostrerà alcuna differenza con il polmone normale. Infine è bene ricordare che alcuni segni ecografici, quantunque utilissimi in alcune condizioni per la loro elevata sensibilità diagnostica, non hanno una altrettanto elevata specificità e pertanto necessitano di una integrazione e correlazione con i dati clinico-‐laboratoristici per raggiungere soddisfacenti valori di accuratezza diagnostica. BIBLIOGRAFIA 1) Braunwald E. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGrawHill; 2008. 2) Avruch L, Cooperberg PL. The ring-‐down artifact. J Ultrasound Med 1985;4:21-‐8. 3) Koh DM, Burke S, Davies N. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. Radiographics. 2002. 22:1 4) Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-‐LUS) for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-‐ LUS). International evidence-‐based recommendations for point-‐of-‐care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38:577-‐91. 5) Smargiassi A, Inchingolo R, Soldati G,et al. The role of chest ultrasonography in the management of respiratory diseases: document II. Multidiscip Respir Med 2013;8:55.
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