Presentatie open source-oplossing toptakensite gemeenten - Marrije Schaake

Een toptakensite
in jouw gemeente
Marrije Schaake – Eend

Gehandicapten-
parkeerplaats aanvragen
Voorbeeld

Gemeente Den Haag
Invullen in blokletters
1. Aanvrager
Achternaam M V
Voornamen
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoon overdag Telefoon aanvullend
E-mailadres
Geboortedatum
Burgerservicenummer
2. Huidige situatie (Kruis aan wat van toepassing is)
Hebt u al een Europese
gehandicapten-
parkeerkaart?
Nee (ga verder naar 3)
Ja
De kaart is afgegeven door gemeente: ………………………………………………………………
Hebt u een individuele
gehandicapten-
parkeerplaats?
Nee (ga verder naar 3)
Ja
Adres: …………………………………………………………………………………………………….
Kenteken:……..…………………
Wat wilt u aanvragen,
verlengen of wijzigen?
3. Aanvraag (Meer antwoorden mogelijk)
Europese gehandicaptenparkeerkaart voor een bestuurder
Voorwaarden
• U bent bestuurder van een motorvoertuig op meer dan twee wielen (bijvoorbeeld
een auto, brommobiel of Canta), én
• U hebt een chronische beperking. Daardoor kunt u, zelfstandig of met
loophulpmiddelen, zonder te pauzeren geen honderd meter lopen, óf
• U zit permanent in een rolstoel, óf
• U hebt een andere aantoonbare, ernstige beperking (anders dan een
loopbeperking), waardoor u een gehandicaptenparkeerkaart nodig hebt.
Aanvraag
Gehandicapten parkeervoorzieningen
RAYON DATUM AOA LVOA
SUBnr. ZAAK AON LVON
PRODnr. ICnr. GBA RDW
Hierboven niet invullen
Let op! Met de ondertekening van deze aanvraag verklaar ik toestemming te geven aan
de keuringsinstantie voor:
– inzage in mijn medisch dossier.
– het opvragen van medische gegevens bij huisarts en/of andere behandelaar (indien noodzakelijk).
1. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen zodra de betaling van onderstaande kosten bij de afdeling
Vergunningen binnen is. Let op! Als geen medisch advies* kan worden afgegeven door uw nalatigheid of als u
de aanvraagprocedure op een later moment afbreekt, dan krijgt u geen geld terug.
Kruis aan wat u aan wilt vragen:
Parkeervoorziening(en) Omschrijving kosten Te betalen
Europese gehandicaptenparkeerkaart (medisch advies* € 47,50, leges kaart € 28,90) € 76,40
(pasfoto** bijvoegen s.v.p.)
Europese gehandicaptenparkeerkaart (medisch advies* € 47,50, leges kaart € 28,90) € 76,40
én Gehandicaptenparkeerplaats
(pasfoto** bijvoegen s.v.p.)
Gehandicaptenparkeerplaats (medisch advies* € 47,50) € 47,50
* Het medische advies kost u € 47,50. Dit is een bijdrage in de kosten, de werkelijke kosten zijn hoger.
** Bevestig de pasfoto aan dit formulier, bijvoorbeeld met een paperclip.
2. Hoe wilt u het bedrag betalen dat u heeft aangekruist bij vraag 1 ?
ik geef hierbij een éénmalige machtiging voor het afschrijven van
mijn rekeningnummer (IBAN): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(IBAN opzoeken? ga naar www.ibanbicservice.nl)
ik maak het bedrag over op rekeningnummer NL09ABNA0552560316, ten name van:
Gemeente Utrecht, afdeling Vergunningen, o.v.v. medisch advies leges.
ik betaal bij de Balie Parkeren (contant of PIN).
3. Burgerservicenummer _ _ _ _ _ _ _ _ _ vrouw man
Voorletters (1e naam voluit) en achternaam .
Straatnaam en huisnummer .
Postcode en woonplaats .
Geboortedatum ( dd/mm/jjjj )
Telefoonnummer overdag _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Naam huisarts .
Naam specialist/hulpverlener .
Vergeet niet de achterkant in te vullen!
Gemeente Utrecht afd. Vergunningen, Postbus 8406 , 3503 RK Utrecht, Arthur van Schendelstraat 500, Utrecht Telefoon: 030 - 286 00 00

Marrije Schaake – Eend
marrije@eend.nl
Twitter: @marrije

Presentatie open source-oplossing toptakensite gemeenten - Marrije Schaake

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

Presentatie open source-oplossing toptakensite gemeenten - Marrije Schaake