此文档是关于推荐参加创业楷模选拔的申请表，包含个人和公司信息表、创业经历、财务状况及申请人的相关背景。它要求推荐人提供详细的推荐理由及申请人过去的成就、公司运营状况及社会责任信息。文档结构清晰，适合用于创业者申请参与相关评选并展示其能力与贡献。

1. 參選人推薦書
茲推薦
君參加 □中華民國第34屆創業楷模選拔
□海外華人第20屆創業楷模選拔
此致
中國青年創業協會總會
西元2011 年 月 日
參選人姓名
參選人公司 職 稱
傑出事蹟及推薦理由(請條列具體事項)
推薦人姓名 簽 名
服務單位 職 稱
電 話 傳 真
通訊處

2. 參選人簡歷表
相片黏貼處
中文 性 別 □男 □女
姓 名 英文 身份證字號
居住證字號
居住日期 西元 年 月 日起
出生日期 西元 年 月 日
(國內參選
人免填) 西元 年 月 日止
參選國別
省 縣
藉貫 最高學歷
市 市
企業經歷(事業名稱、職稱) 社團經歷(單位、職稱)(無者免填)
（一） （一）
（二） （二）
（三） （三）
曾從事與參選事業相關產業之經歷(無者免填)
經歷名稱／ 職務名稱／
從事期間／ 年 月～ 年 月 持有股權／ %
營業項目／
產品名稱／
現任事業體名稱及職稱(含主參選事業及關係企業)
（一）
（二）
（三）
（四）
2

3. 參選人主要參選事業體資料表
公司名稱 （中） （英）
職務名稱 （中） （英）
行業別
營業項目
主要產品
產品市場
及佔有率
營利事業
員工人數 人
統一編號
成立時間 西元 年 月 日 成立年數 年
創業型態 □ (一)自創
及承 (轉 ) □ (二)第二代承接
接事業時 承接時間：( 年 月 日)，承接年數 年
間 □ (三)與其他企業合併或併購
合併或併購時間( 年 月 日)，合(併)購年數 年
□ (四)內部創業
□ (五)其他
3

4. 參選人主要參選事業體資料表
資本額 □國內：新台幣 元；□海外：USD 元
股權比重 (一)資金來源：□獨資 □ 合夥集資□公司
(二)股權比例及總額:（至2011年6月30日止）
□國內：個人持有股 權 %，總投資額新台 幣 元
□海外：個人持有股 權 %，總投資額USD 元
營業額 □國內：(新台幣) 元(請以2010年底金額填列)
□海外：(USD) 元
個人及企 (一)
業得獎年 (二)
度及獎項 (三)
(一)
國際
(二)
認證
(三)
上 市 上 櫃 □已上 市 □已上 櫃 □目前尚無上市(櫃)計畫
情形 □預計上市時間： 年 月 日
□預計上櫃時間： 年 月 日
4

5. (一)公司地址：
電 話： 傳 真：
(二)工廠地址：
電 話： 傳 真：
(三)網站：
參選人專屬電子信箱：
聯絡
(四)參選人手機：
資料
(五)海外企業名稱(請加註國別)
(六)大陸企業名稱(請加註省別/區域別)
(七)本案聯絡人：
姓名： 職務名稱：
電話： 行動電話：
傳真： 電子信箱：
5

6. 參選人主要參選事業體
近三年簡易財務狀況表
國內：單位:新台幣/元
海外：單位：USD/元
年別
2008年 2009年 2010年
項目
營 內銷
額
業
外銷
合 計
毛 利
淨 利
流動資產
應收款
(含應收票據.應收帳款)
存 貨
固定資產
負債總額
資本額
股東權益
資產總額
員工數 人 人 人
參選人關係企業
6 國內：單位:新台幣/元
海外：單位：USD/元

7. 2010年簡易財務狀況表
關係企業
公司名稱
參選者職稱
成立時間 西元 年 月 西元 年 月 西元 年 月
產品項目
資本額
持股比例
營 內銷
業
額
外銷
合 計
毛 利
淨 利
流動資產
應收款
(含應收票據、應收帳款)
存 貨
固定資產
負債總額
資本額
股東權益
資產總額
員工數 人 人 人
7

8. 參選人創業事蹟摘要表
(以下各項請就事實扼要條例敘述)
一、創業歷程
（一）創業前背景說明
（如：家庭背景、求學經過、就業經歷、創業動機及創業籌備過程等）
（二）創業初期歷程說明
（如：事業體成立時間、當時員工數、白手起家或第二代承接或轉接他人、資金來源、起初事
業體規模、經營項目或產品名稱、市場狀況、家人或朋友的協助及創業初期的艱辛
歷程等）
(三）事業發展的過程
（如：事業由小到大的轉型過程及成功關鍵、創業過程中面臨的困難及危機處理方式、創
業過程中最感謝的人或最感動的事等）
（四）經營特色
（如：商譽、業界口碑、企業的文化、目標與策略、企業或產品對人類或社會之特殊貢獻等）
（五）社會形象
（如：商譽、業界口碑）
二、財務狀況
（如：財務結構、財務管理、獲利能力、成長能力、異常查核等）
三、經營能力
（如：產品市場分析及市場佔有率、品牌經營及行銷能力、人力資源管理特色及人才培訓計
畫、創新能力、研發能力及研發經費投入比例、其它相關之經營能力）
四、專業特色
（如：專業技術特色、產品特色、e化特色、個人及事業獲得之各種資格認證及獲獎事蹟、其
它特色或相關衍生效益）
五、法令遵循
（如：是否依法繳稅、員工福利制度、環保維護、智財權維護、勞退制度、其它相關法令之遵
循）
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9. 六、事業展望
（如：產業未來變遷及應變規劃、短中期事業發展計畫、其它之事業發展規劃）
七、社會責任
（如：個人及企業投入之公益事蹟、消費者權益、社區參與等）
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