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創業楷模選拔-詹翔霖教授
- 1. 參選人推薦書
茲推薦
君參加 □中華民國第34屆創業楷模選拔
□海外華人第20屆創業楷模選拔
此致
中國青年創業協會總會
西元2011 年 月 日
參選人姓名
參選人公司 職 稱
傑出事蹟及推薦理由(請條列具體事項)
推薦人姓名 簽 名
服務單位 職 稱
電 話 傳 真
通訊處
- 2. 參選人簡歷表
相片黏貼處
中文 性 別 □男 □女
姓 名 英文 身份證字號
居住證字號
居住日期 西元 年 月 日起
出生日期 西元 年 月 日
(國內參選
人免填) 西元 年 月 日止
參選國別
省 縣
藉貫 最高學歷
市 市
企業經歷(事業名稱、職稱) 社團經歷(單位、職稱)(無者免填)
(一) (一)
(二) (二)
(三) (三)
曾從事與參選事業相關產業之經歷(無者免填)
經歷名稱/ 職務名稱/
從事期間/ 年 月~ 年 月 持有股權/ %
營業項目/
產品名稱/
現任事業體名稱及職稱(含主參選事業及關係企業)
(一)
(二)
(三)
(四)
2
- 3. 參選人主要參選事業體資料表
公司名稱 (中) (英)
職務名稱 (中) (英)
行業別
營業項目
主要產品
產品市場
及佔有率
營利事業
員工人數 人
統一編號
成立時間 西元 年 月 日 成立年數 年
創業型態 □ (一)自創
及承 (轉 ) □ (二)第二代承接
接事業時 承接時間:( 年 月 日),承接年數 年
間 □ (三)與其他企業合併或併購
合併或併購時間( 年 月 日),合(併)購年數 年
□ (四)內部創業
□ (五)其他
3
- 4. 參選人主要參選事業體資料表
資本額 □國內:新台幣 元;□海外:USD 元
股權比重 (一)資金來源:□獨資 □ 合夥集資□公司
(二)股權比例及總額:(至2011年6月30日止)
□國內:個人持有股 權 %,總投資額新台 幣 元
□海外:個人持有股 權 %,總投資額USD 元
營業額 □國內:(新台幣) 元(請以2010年底金額填列)
□海外:(USD) 元
個人及企 (一)
業得獎年 (二)
度及獎項 (三)
(一)
國際
(二)
認證
(三)
上 市 上 櫃 □已上 市 □已上 櫃 □目前尚無上市(櫃)計畫
情形 □預計上市時間: 年 月 日
□預計上櫃時間: 年 月 日
4
- 5. (一)公司地址:
電 話: 傳 真:
(二)工廠地址:
電 話: 傳 真:
(三)網站:
參選人專屬電子信箱:
聯絡
(四)參選人手機:
資料
(五)海外企業名稱(請加註國別)
(六)大陸企業名稱(請加註省別/區域別)
(七)本案聯絡人:
姓名: 職務名稱:
電話: 行動電話:
傳真: 電子信箱:
5
- 6. 參選人主要參選事業體
近三年簡易財務狀況表
國內:單位:新台幣/元
海外:單位:USD/元
年別
2008年 2009年 2010年
項目
營 內銷
額
業
外銷
合 計
毛 利
淨 利
流動資產
應收款
(含應收票據.應收帳款)
存 貨
固定資產
負債總額
資本額
股東權益
資產總額
員工數 人 人 人
參選人關係企業
6 國內:單位:新台幣/元
海外:單位:USD/元
- 7. 2010年簡易財務狀況表
關係企業
公司名稱
參選者職稱
成立時間 西元 年 月 西元 年 月 西元 年 月
產品項目
資本額
持股比例
營 內銷
業
額
外銷
合 計
毛 利
淨 利
流動資產
應收款
(含應收票據、應收帳款)
存 貨
固定資產
負債總額
資本額
股東權益
資產總額
員工數 人 人 人
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