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1. 主辦單位：
1
執行單位：
教育部青年發展署
104 年度大專女學生領導力培訓營計畫
學員報名簡章
活動簡介：104 年度大專女學生領導力培訓營，係以宏觀視野與多元角色啟發，倡導、增進及提升大
專女學生參與公共事務之領導知能，建立支援網路，以培植未來有潛力的女性領導者為目的。
一、活動時間與地點
第一梯次（中區） 07/08(三)~07/11(六)
興大附農實習旅館
臺中市東區台中路 287 號
第二梯次（南區） 07/21(二)~07/24(五)
蓮潭國際會館
高雄市左營區崇德路 801 號
第三梯次（北區） 08/4(二)~08/7(五)
沃田旅店
臺北市士林區中山北路七段 113 號
二、參加對象
30 歲以下之大專院校在校女學生（含專科學校、技術學院、大學和研究所），不含 104 年之應屆畢業
生。以有參與社團經驗、社區服務者為優先；依各項評分標準評分，以得分高低排序錄取，每梯正取
70 人，備取若干名。若錄取者取消參訓，執行單位將通知備取者依序遞補，額滿為止。
三、報名費用
1. 全程免費參與。錄取學員於公告後 1 週內繳納新臺幣 700 元整之保證金。學員本人必須全程出席，
即於課程結束後全額退還。除遇不可抗力事件（需檢附相關證明）外，若於課程期間無故中途離
開或缺曠超過 2 小時者，保證金不予退。(如為學校推薦之學生，則免收保證金)
2. 持有「低收入戶證明」、「中低收入戶證明」及「家戶年所得新臺幣 70 萬以下（提供綜合所得稅、
財政部財稅資料中心最近二年度資料等證明文件）之學生免收保證金，並可檢具搭乘長程大眾運
輸交通工具之票根，申請往返交通費補助，補助最高以自強號火車票價為限）。
四、報名需知
報名需知 學校推薦 自行報名
報名截止日期 104 年 6 月 5 日(五) 104 年 6 月 12 日(五)
報名方式
 每間學校僅推薦 1 名學員參訓，並
需經由該校之學生事務處單位用印
後方完成報名程序。
 Email：請將本報名表彩色掃瞄後回
傳至 6975@cpc.tw 女培專案小組收
 郵寄：寄送至 221 新北市汐止區新
台五路一段 79 號 2 樓 女培專案小
組收(以當日郵戳為憑)
 網路報名：請至 http://cpc.chayo.tw/
備註 採親送者請於截止日期收件當日下午 5 點前送件

2. 主辦單位：
2
執行單位：
五、評分標準
1. 個人簡介 (15%)
2. 職涯規劃 (5%)
3. 參訓動機 (30%)
4. 社團經驗 (20%)
5. 公共事務參與經驗 (20%)
6. 其他加分項目：「曾在社會企業服務」(7%)、「低收入戶證明」、「中低收入戶證明」及「家戶年所
得新臺幣 70 萬以下（提供綜合所得稅、財政部財稅資料中心最近二年度資料等證明文件）(3%)
六、注意事項
1. 由學校推薦者，校方需於報名表格下方用印。
2. 未滿 18 歲之申請人須由家長/監護人填寫下列資料活動參加同意書（附件 2）。
履行個資法第 8 條告知義務
財團法人中國生產力中心(以下簡稱本中心)依個人資料保護法(以下簡稱個資法)第 8 條之規定，告知
臺端下列事項，請臺端於填寫報名表前詳閱：
1. 本中心基於執行教育部青年發展署委辦 104 年「大專女學生領導力培訓營計畫」，向臺端蒐集個
人資料，利用方式為執行本計畫範圍內進行資料處理、行政事務、發送相關訊息等等與本計畫相
關之各種活動。
2. 本中心蒐集之臺端個人資料，臺端依個資法第 3 條規定得向本中心請求查詢閱覽、補充或更正、
停止蒐集處理或利用，必要時亦可請求刪除(請電洽(02)2698-2989#6975 韋小姐)，惟臺端若拒
絕提供個人資料以致於本中心無法執行與本計畫相關之各種活動，將影響臺端參與之權利。
活動洽詢專線：02-26982989 分機 6975 韋嘉濬小姐 6975@cpc.tw、分機 2625 陳嘉燕小姐
2625@cpc.tw、分機 2755 董倩文小姐 2755@cpc.tw

3. 主辦單位：
3
執行單位：
附件 1：104 年度大專女學生領導力培訓營-學員報名表
一、報名表
組 別 梯 次 第 1 順位_____區、第 2 順位_____區、第 3 順位_____區
報名類別 □學校推薦 □自薦
照片
黏貼處
中文姓名 （請以正楷書寫）
英文姓名 （需與護照相同）
出生日期 身分證字號
E-MAIL
主要：
備用：
通訊地址
聯絡電話 行動電話
就讀學校
科系所 年級 年級 升年級
飲食需求 □葷食 □素食 □其它
特殊病史 □無 □有；說明
緊急聯絡人 關係 聯絡電話
低收入戶
□低收入戶證明□中低收入戶證明
□家戶年所得新臺幣 70 萬元以下者（提供綜合所得稅、財政部財稅資料
中心最近二年度資料等證明文件）
勾選已附文件 □低收入證明□參訓證明□社團聘書□社會企業服務佐證□其它證明文件
學生證影本（正面） 學生證影本（反面）
請浮貼 請浮貼
學校推薦專用
如非學校推薦學生，本欄免填。每間學校僅推薦 1 名學員參訓為原則。
學校單位
(學生事務處)
用印 填表日期：104 年 月 日

4. 主辦單位：
4
執行單位：
二、書面資料
1.自我介紹，字數不超過 300 字。
2.職涯規劃，字數不超過 300 字。
3.參訓動機，請針對以下項目說明，每項字數不超過 150 個字。
(1) 參訓動機與期許
(2) 過去曾報名本培訓營但未獲錄取者，報名年份＿＿＿＿
4. 社團或公共事務參與經驗，請針對以下項目說明，每項字數不超過 150 個字。
(1) 曾參與學校社團並擔任社長/其他幹部/社員，社團名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 同一社團持續參 3 年或以上/2 年/1 或新加入
(3) 對社團或學校活動有特殊貢獻，請說明並提供佐證
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(4) 曾參與國內外公共事務相關課程或活動經驗，請說明並提供佐證
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(5) 曾參與國內外 NPO、NGO 組織，請說明並提供佐證
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(6) 積極參與國內外公共事務相關課程或活動經驗，請說明並提供佐證
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5.其它說明
備註：本表若不敷使用請自行打印

5. 主辦單位：
5
執行單位：
附件 2：104 年度大專女學生領導力培訓營-家長同意書
(未滿 18 歲之申請者，請務必檢附家長同意書)
本人為（請填上參加者姓名）＿＿＿＿＿＿＿之家長/監護人，同意參加者
參加教育部青年發展署之 104 年度大專女學生領導力培訓營(以下簡稱培訓
營)□第一梯次(中區)/ □第二梯次(南區)/ □第三梯次(北區)。且使之遵守相
關規定如下。
1. 參加者之住宿費、膳食費，以及活動期間之保險費等，由教育部青年署
支付。自行購買物品或其他額外之個人費用，則須自行負擔。
2. 培訓營期間應配合各項活動規則不擅自缺席，以確保參訓過程之安全。
與參加者關係：
聯絡電話：
家長/監護人簽署：
中 華 民 國 104 年____月____日