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1. 104 年度創業圓夢計畫-輔導申請表
一、公司基本資料 填寫日期 : 104 年 月 日
公司名稱 成立時間 年 月 日
統一編號 登記資本額
資金類型 □合夥( 人) □獨資 公司網址
公司地址 工廠地址
電 話 (H) (O) 傳 真
聯絡人姓名 聯絡人電話
主要產品 年平均營業額
行業別
(請擇一勾選)
□農、林、漁、牧業□礦業及土石採取業□製造業□電力及燃氣供應業□用水供應及污染整治業
□營造業□流通運輸服務業□住宿及餐飲業□資訊及通訊傳播業□金融及保險業
□不動產業□專業、科學及技術服務業□支援服務業□公共行政及國防；強制性社會安全
□教育服務業□醫療保健及社會工作服務業□藝術、娛樂及休閒服務業□其他服務業
是否曾有申請過政府
獎項、補助、貸款
沒有
有
是否曾有參加
國內外參展經驗
沒有
有
1.創業狀態：(以下狀態需擇一填寫，並完整填寫內容)
□未創業者
(1)是否已有預備創業類型 : 沒有 有 業
(2)資金需求 : 尚未規劃 總資金需求________萬 (自有資金_______萬 /貸款資金________萬)
(3)預計創業時間： 1 年內 1 年以上  尚在評估中
□已創業者
2.希望輔導的項目(可複選，至少填寫一項，以急迫性填寫 1、2、3..並概述問題)
(1)開業輔導類:工商登記 證照登記 計畫書撰寫
問題概述
(2)輔導開店類: 地點評估 店面輔導 商圈規劃 連鎖加盟
問題概述
(3)經營管理類: 經營策略 顧客定位 商品組合 品牌規劃
問題概述
(4)財務規劃類: 會計稅務 創業貸款 投資資金規劃
問題概述
(5)行銷策略類: 促銷策略 通路規劃 媒體行銷 電子商務 網頁規劃 國貿實務
問題概述
(6)創業法規類: 商標註冊 智財專利 法律事務
問題概述
(7)人事制度類: 人力資源 教育訓練
問題概述
(8)其他:問題概述
計畫資訊來源
 網站  報章雜誌 電子報 ______電視  廣播 文宣品  就服中心/站  中小企業服務
中心 創業諮詢服務計畫 創業育成課程計畫  育成中心  活動  顧問推薦 其他

2. 104 年度創業圓夢計畫
營運計畫書
二、負責人基本資料
公司負責人 性 別 □男 □女
身分證字號 年 齡 年次 月 日 歲
電 話 (H) (O) 傳 真
行 動 E-mail
最高學歷
□博士 □碩士 □大學/大專
□高中/職 □國中 □國小
重要經歷 □有 何種行業
三、聯絡人及員工資料
聯絡人 職 稱
電 話 E-mail
員工人數
(不含負責人)
總人數 人
(男 人/女 人)
員工學歷
博士 人 碩士 人
大學/大專 人 高中/職 人
國中 人 國小 人
員工身分
高齡勞工 人
原住民 人
身心障礙 人
負擔婦女 人
中低收入戶 人
員工年齡
20 歲以下 人 20~24 歲 人
25~29 歲 人 30~34 歲 人
35~39 歲 人 40~44 歲 人
45~49 歲 人 50~54 歲 人
55~59 歲 人 60 歲以上 人
以下塡寫企業目前狀況讓顧問更了解貴公司，不是寫在這些層面遇到的問題喔~~
面項 企業現況與分析
經營團隊專長與企業
特色描述
核心能力敘述
(我公司最強的能力是什麼)
財務面
(未來 1 年財務預測)
行銷面
產品
(我的產品是什麼)
價格
(產品價格多少錢)

3. 通路
(我的產品在那賣)
促銷
(我的促銷手法有那些)
經營管理面 策略擬定
(我有什麼經營策略)
經營管理面 顧客定位
(我的主要顧客是誰)
人力資源面
(我的公司成員有誰)
市場評估
(我對產品市場之了解)
產業競爭
(我從事的產業，目前狀況為何)
技術來源
(我是否能掌握產品技術或配方)
整體營運成長的時程
規劃等
其它補充事項
若有任何創業疑問請洽中華民國全國中小企業總會 02-23660812 分機 170 傳真：02-2363-2208 馬先生
主辦單位: 經濟部中小企業處 執行單位:中華民國全國中小企業總會

4. 創業圓夢計畫
切結書
一、 中華民國全國中小企業總會(以下簡稱本會)執行經濟部中小企
業處(以下簡稱主辦單位)創業圓夢計畫，由聘任創業顧問提供當
年度至多 3 次(6-9 小時)之免費輔導資源，協助解決新創事業主
在創業或經營上之相關問題。
二、 立切結書人願接受本會安排創業顧問，並瞭解顧問不得藉輔導
之名義收取任何費用，若本人與顧問有任何私下協議或業務往
來，致生任何損害、糾紛或賠償之事項，本人願意負全責與主
辦單位及本會無涉。
三、 亦同意接受本會所提供之媒體曝光服務，並瞭解所提供之服務
全程不收取任何費用，同意本會將所採訪之內容(包含文字、照
片、影片)無條件提供予本會做為計畫宣傳與服務推廣，並無異
議。
四、 您若同意本會以您所提供的個人資料確認您的身份並與您進行
連繫，提供您本會及各縣市中小企業協會或合作夥伴之相關服
務及資訊，其隱私權皆遵守個人資料保護法規範。
五、 為了方便爾後繼續提供相關訊息及服務，將遵守個人資料保護
法之規定妥善保存您個人資料並存放於本會資料庫管理系統。
六、 您可依個人資料保護法，就您個人資料向本會請求：(一)查閱或
刪除(二)索取複製本(三)補充或更正(四)停止蒐集、處理及利用。
七、 本會每年將不定期對您及您企業進行電話訪問及問卷調查，以
利追蹤企業狀況，提供適當協助或轉介與其他單位，請務必配
合。
如有任何建議或疑問，請聯絡本會 e-mail：jason_ma@nasme.org.tw
立同意書人：
日 期：民國 104 年 月 日