Alternativ véralvadásgátlás Budai Egészségközpont Szakmai továbbképzés 2015.10.08.

1. PRADAXA, XARELTO,
ELIQUIS, LIXIANA
Budai Egészségközpont
2015.10.08.

3. Dabigatran - Pradaxa
 dabigatran etexilat prodrug, a szérumban
gyorsan dabigatránná alakul - direkt,
kompetitív hatású trombin-inhibitor.
 Fél életideje 12–17 óra,
 80%-ban a veséken át választódik ki

4.  Rivaroxaban XARELTO,
 Apixaban ELIQUIS,
 Edoxaban LIXIANA
Xa-faktor: intrinsic+extrinsic alvadási cascade is
Hatás: gyors és stabil (warfarinhoz képest)
Oxazolidinonszarmazék, jó felszívódás, T1/27–11 h
Metabolizmus: 2/3: máj (széklettel), 1/3:
változatlan formában vizelettel. Edoxaban 50%!
Megnyújtja a protrombin- és tromboplasztin-
időt, de a megnyúlás mértéke nem alkalmas az
alvadásgátló hatás monitorozására.

5. Frissített információk: www.NOACforAF.eu

6.  Instabil INR
 Gyógyszerinterakció
 Mozgáskorlátozottság akadályozza a rendszeres INR
kontrollt (OEP: a hiányzó kontroll is „rossz” érték??)
 Syncumar mellékhatás (pl. hajhullás)
 Vérvételi nehezítettség
Hogyan ?
 •LMWH következő injekciója helyett új típusú
anticoag..
 •Kumarinról: < INR 2 akkor kezdeni
 TE, MVT kezelés meghatározott dosisban RÖGTÖN
 VTE megelőzés: pl. postop: 6 - 10 órával a műtét után
(haemostasis fv-e)

7.  Hatékonyság / biztonság arány
 Kiszámítható hatás rutin ellenőrzések nélkül
 Kevesebb étel- és gyógyszerkölcsönhatás
Közös indikáció:
 VTE (MVT+PE) megelőzése (Seb.Bel.Onk…)
 Stroke, artériás embolizáció megelőzése
(CHA2DS2-VASc és HAS-BLED score alapján)

8.  Mechanikus műbillentyű
 Ha minden rendben, INR célértéken
 Veseelégtelenség (dializált beteg)
 Gastrointestinalis betegségek: gyulladás,
diverticulosis, intestinális angiodysplasia,
fekélybetegség


9.  RELY: dabigatran 2x150 mg: emb<, major vérzés=,
majorGI>
 ROCKET-AF: rivaroxaban - warfarinhoz hasonló hatás és
biztonságosság, DE szignifikánsan < intracranialis vérzés és
a vérzéses stroke
 ARISTOTLE: apixaban szignifikánsan csökkent elsődleges
végpont (stroke + szisztémás embolisatio), illetve a major
vérzés. A vérzéses stroke és az intracranialis vérzések
mellett csökkentette a (bármely okbóli) halálozást is
 ENGAGE AF-TIMI 48 és Hokusai-VTE studies – EDOXABAN jó
hatékonyság - vérzéses szövődmény kevesebb

10. CHA2DS2-VASc Score HAS-BLED Score
 Congestive heart failure 1 Hypertonia (systolic >160 mm Hg) 1
 Hypertension 1 Abnormal vese+májfunkció (1-1 p) 1v2
 Age ≥75 év 2 Stroke 1
 Diab.mell. 1 Bleeding tendency/predisp. 1
 Stroke/TIA/TE 2 Labile INRs (ha warfarint kap)*
 Vascular disease
(AMI, PAD, aorta plakk) 1 Elderly (eg, age >65 y) 1
 Drugs or alcohol (1 point each)* 1 or 2
 Aged 65 to 74 y 1
 Sex category (ie, female sex) 1
Maximum score 9 Maximum score 9

11. Max. hatás: bevétel után 3 (1-4) órával
Trough: Dabigatran, Apixaban 12h, többi 24 h
INR nem használható
aPTT, dTT: nem értékelhető, qual: Dabigatrannal
Rivaroxaban – PT 2,6x (INR nem!) ACT
Ami jó:Heptest: anti Fxa 2,8x
Apixaban:
Hatása mérhető: anti-FXa assay-vel vagy hígított
prothrombin idővel

12.  Enyhe/lokális vérzés : Lokális vérzéscsillapítás (pl.
kompresszió) NOAC felfüggesztés megfontolása
(thrombózisveszély miatt adtuk …
 Súlyos, életet nem veszélyeztető vérzés: NOAC
leállítás.) Lokális vérzéscsillapítás (kompresszió) Sebészeti
beavatkozás? Szupportív terápia •Hemodinamikai támogatás
•Transzfúzió •Orvosi szén •Haemosztatikus szerek (PCC, FFP, rFVIIa)
 Életveszélyes vérzés: NOAC leállítás Sz. e. sebészeti
beavatkozás Intenzív szupportív kezelés. •Dabigatran esetén
haemodialysis
FFP: friss fagyasztott plazma; PCC: prothrombin complex concentrátum
rFVIIa: rekombináns VIIa faktor.
Haas S, et al. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:101–114. Heidbuchel H et
al. Europace 2013;15:625–51

13. Rivaroxaban okozta vérzés
 Antidotum fejlesztés alatt (PRT4445)
 Haemodialysis nem jön szóba, mivel 92-95%-a albuminhoz kötött (plazmaferezis???)
 Négykomponensű PCC 50 NE/kg rFVIIa (NovoSeven) vagy aktivált PCC (FEIBA
inj.) megkísérelhető
 Labor teszt PT, Anti Xa
Dabigatran okozta vérzés
 Gyomormosás, aktív szén Antidotum fejlesztés alatt (aDabi-Fab)
 FFP, 4 komponensű PCC, 100 NE/kg, rFVIIa (NovoSeven 80μg/kg) vagy aktivált
PCC (FEIBA inj.) megkísérelhető .
 Haemodialysis szóba jön, mivel csak 35%-a kötődik plazmafehérjéhez
 Laborteszt: aPTT
Apixaban okozta vérzés
 Antidotuma nincs •Nem dializálható
 •PCC, rFVIIa adható, de nincs tapasztalat
 •Orvosi szén a felszívódást csökkenti
 Laborteszt: anti-FXa vagy hígított prothrombin idővel (dPT)

14. Indikáció – kontraindikáció
NOAC választás, beteg igénye, vesefunctio
szerint,
Kell e PPI,
Alap Hb, vese- és májfunctio, INR, aPTT
Betegoktatás
Véralvadásgátlási kártya
Kontrollok meghatározása,

15.  Műbillentyű,
 Kp/ súlyos mitralis stenosis
 Enyhe/kp billentyű beteg
 Súlyos Ao sten
 Bioprothesis
 TAVI
 HCM
 KONTRAINDIKÁLT
 KONTRAINDIKÁLT
 Adható
 Adható (kevés
adat, műtét kell)
 3 hónap után
adható (USA NEM)
 Adható, de+TAG?!
 Adható (kevés
adat)

16.  GFR
 Beteg (pl. ázsiai …)
 OEP: csak ha VKA fél év alatt 60%-ban
suboptimalis, SAMe-TT2R2 nem elfogadott,
még 2 felett sem.
 Kis molekula méretük miatt sem
terhességben sem szoptatás alatt nem
adhatók

17. Stroke prevenció pitvarfibrillációban
 Dózis: GFR, gyógyszerkölcsönhatások!
 Kontroll 1 hó, majd 3 havonta LABOR: GFR függően
Éves/féléves/ havi vérkép, vese-és májfunctio
Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
2x150 mg 2x5 mg 1x60 mg
csak ha CrCl>95
1x20 mg
étkezéskor!!
2x110 mg
(GFR, 75/>80 év
2x2,5 mg 1x30 1x15 mg
(GFR: 15-49)
(2x75 mg) –
csak USA, ha GFR 15-31 és
más „narancs” faktor, pl
verpamil)
Re-LY ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF

18.  A beavatkozás a NOAC ‚minimum’ szintjénél
Időzítés: az utolsó gyógyszerbevétel után 18-
24 órával. Újraindítás 6 órával később (azaz 1
dózis kihagyása a napi kétszeri adagolású
NOAC esetében)
Fogászat: 1-3 fog húzás. Paradontalis műtét
Tályog feltárás. Implantátum elhelyezés
 Szemészet Cataracta v. glaucoma műtét
 Endoscopia sebészeti beavatkozás nélkül
 Felszíni műtét (pl. tályog megnyitás, kisebb
bőrgyógyászati kimetszés

19.  Elektív : A kezelés leállítása legalább 24-72 órára
- Műtét elvégezhető
 Sürgős: vérzés kockázatának felmérése
1. Nem vérző beteg - PCC alkalmazás nem kell
2. Beteg súlyos vérzéssel – PCC megfontolandó
- Műtét elvégezhető
NOAC újra: ha a hemostasis helyreállt s a klinikai
helyzet lehetővé teszi
PCC: prothrombin komplex koncentrátum.
Haas S, et al. Vasc Health Risk Manag. 2014;10:101–114.

20. Gyógyszer DABIGATRAN APIXABAN RIVAROXABAN
Vese: CrCl>
80 >24-48 >24-48 >24-48
50-80 >36-72 >24-48 >24-48
30-50 >48-96 >24-48 >24-48
15-30 >36 >36-48
CrCl <15 ml/min NINCS JAVALLAT

22. Warfarin
Syncumar
Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Endoxaban
Számos
gyógyszer
/CYP2C9,
CYP3A4,
CYPIA2,
számos
élelmiszer
CYP3A4 ÉS
P-gp gátlók
/induktorok
CYP3A4-
cytochrom
P450-
elimináció
P-gp erős
gátlók és
induktorok
CYP3A4-type
cytochrome
P450-
elimináció
CYP3A4 ÉS P-
gp gátlók
CYP3A4
induktorok
CYP3A4-
cytochrome
P450-
elimináció
minimalis
Erős P-gp
gátlók
Pgp (P-glikoprotein) gátló verapamil, dronedarone, amiodarone,
chinidin, clarithromycin Induktor: rifamp., orbáncfű fenitoin
Változó: proteázinhibitorok -NE
P-gp and CYP3A4 indukció: rifampicin, carbamazepine, .

23. Xarelto
 + TAG: NSAID kerülendő, paracetamol
javasolt
 Kerülendő együtt adás: •> 100 mg ASA
 ASA + clopidogrel, ticlopidin, prasugrel
 Fokozott GI vérzésveszély gyanújában PPI
megfontolandó
 Fokozott rizikó: szisztémás steroid kezelés,
thrombocytopenia bármi okból

24. Indikáció Adagolás Kezelés időtartama
VTE megelőzés elektív
csípőprotézis beültetés után
felnőtteknél
1x10 mg 5 hét
VTE megelőzése elektív
térdprotézis beültetésen
átesett felnőtt betegeknél
1x10 mg 2 hét
MVT és PE kezelése valamint a
visszatérő MVT/PE megelőzése
felnőtt betegeknél
2x15 mg 3 hétig, majd 1x20
mg
v. 1x15 mg - ha a vérzési
kockázat > mint a visszatérő
MVT és PE kockázata
Átmeneti rizikófaktorok 3
hónap
Fennálló rizikófaktorok v.
idiopathiás MVT esetén:
hosszabb időtartamú terápia
ajánlott
Stroke és systemás embolisatio
megelőzése nem valvularis
eredetű PF-ban, ha ≥1
rizikófaktor
1x20 mg
1x15 mg a közepes v. súlyos
vesekárosodásban szenvedő
betegeknél (GFR: 15-49)
hosszú távon
*közepes vesekárosodás = CrCl: 30-49 ml/min, súlyos vesekárosodás = CrCl: 15 - 29 ml/min