n

1. Borang Wali Hakim (Tiada Wali Nasab)
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN KES MAL
BIL DOKUMEN TANDAKAN
SEMAKAN
MAHKAMAH
1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon 
2.
2.1 Pengesahan Tempat Tinggal Plaintif (Pemohon)
(Jika alamat di dalam kad pengenalan anda bukan di dalam
Negeri Selangor atau di luar daerah ini sila dapatkan
pengesahan tempat tinggal Qaryah daripada
Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua
Kesatuan Penduduk/bil air/bil elektrik)
2.2 Surat Pengesahan Majikan
(Jika anda anggota Polis/Tentera)

3. Permohonan & Afidavit 
4. Salinan Sijil Kelahiran Pemohon 
5. Salinan Sijil Cerai Pemohon (jika ada) 
Salinan Surat Mati Bapa/Wali @ Dokumen lain yang berkaitan 
6.
Surat Sokongan Kedutaan (Jika warganegara Asing) (jika
berkaitan)

7. Borang Maklumat Diri 
8.
Borang Permohonan untuk lelaki dan perempuan berkahwin
yang telah disokong oleh Pejabat Agama Islam Daerah

9.
Borang Permintaan Untuk Mengeluarkan Saksi (MS 20) dan
salinan kad pengenalan saksi

10. Borang MS 21 Sepina Untuk Memberi Keterangan 
10. Bayaran Pendaftaran (RM35.00) 
11.
Borang MS 27 – Pengenalpastian Ekshibit
Nota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah dokumen yang
ditandakan sebagai ekshibit di dalam afidavit yang
diikrarkan.

12.
Catatan : Tambahan RM1 bagi setiap ekshibit yang
disertakan .

*Pemohon dikehendaki hadir sendiri membuat pendaftaran.
URUSAN PENDAFTARAN & PEMBAYARAN
Isnin – Khamis 8.00 pagi hingga 12.30 tengahari
2.00 petang hingga 3.30 petang
Jumaat 8.00 pagi hingga 12.00 tengahari
2.45 petang hinga 3.30 petang
Untuk kegunaan pejabat sahaja
Nota: tandakan (  ) pada petak berkenaan.
Disemak :……….....................
Tarikh :
Disahkan :…….......................
Tarikh :
PERHATIAN: SILA KEMUKAKAN BORANG PENDAFTARAN INI DALAM (2) SET

2. BORANG MS 3
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI SELANGOR 2003)
(Subseksyen 13(1) )
PERMOHONAN
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ………………………..
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
(1) ……………………….. NO. ……………………………… Tahun 20 ……..
(2) ……………………………………………………………... Plaintif
Pemohon
(3) ……………………………………………………………... Defendan
Responden
Kepada …………………………………………………………….. (defendan yang
dinamakan di atas) yang beralamat di ……………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………
Ambil perhatian bahawa …………………………………………………………………...
Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Rendah Syariah
……………………………………………………………… Pada hari ………..…………
pada ……………………… haribulan ………………….. 20………….……………pukul
……………………….…….. pagi / petang untuk mendapatkan suatu perintah bahawa (1)
Mahkamah meluluskan permohonan untuk bernikah secara wali hakim selari dengan
Seksyen 18(1) c Enakmen Undang – undang Keluarga Islam Selangor No. 2 Tahun
2003 atas alasan yang dinyatakan dalam affidavit yang dilampirkan .
………………………………………………
Pemohon(atau Peguam Syarie bagi Pemohon)
CATATAN :
Jenis perintah yang dipohon hendaklah dinyatakan dengan tepat. Perkara – perkara
berlainan yang berbangkit dalam prosiding yang sama bolehlah diuruskan dalam
permohonan yang sama .

3. BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI SELANGOR 2003)
(Subseksyen 113(1) )
AFIDAVIT
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ……………………………
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
(1) ……………………….. NO. ……………………………… Tahun 20 ……..
(2) ……………………………………………………………... Plaintif
Pemohon
(3) ……………………………………………………………... Defendan
Responden
Saya …………………………………………………….. yang beralamat di ……………..
……………………………..……… bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta – fakta yang hendak dideposkan dalam
affidavit )
1. Saya mengaku bahawa saya ……………………………………………………….
K/P:………………………………………………………………..…………beralamat
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………adalah Pemohon di dalam kes
ini .
(Sesalinan Kad Pengenalan dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit ……..)
2. Saya mengaku bahawa saya seorang yang berumur ………..tahun.
(Sesalinan Surat Beranak/Sijil Kelahiran dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit ……..)
3. Saya pernah / tidak pernah * bercerai/bercerai mati pada ……………………….. di
…………………………………………………………………………………………..
(Sesalinan Surat Cerai / Sijil Kematian dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit ……..)
4. Saya mengaku bahawa berhasrat untuk bernikah dengan ……………………………...
K/P: …………………………………….. yang beralamat …………………………….
………………………………………………………………………………………..…
(Sesalinan Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit ……..)
5. Beliau masih bujang / pernah berkahwin/ bercerai mati.*

4. Beliau * ada / tiada hubungan persaudaraan dengan saya.
(Sesalinan Surat Cerai/Surat Nikah/Sijil Kematian dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit
……..)
6. Saya mengaku bahawa saya mohon kebenaran untuk bernikah secara wali hakim atas
alasan berikut:-
a) Saya telah tiada wali nasab / meninggal dunia* sejak / pada * ……………………
(Sesalinan Sijil Kematian dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit …….. )
b) Ibu bapa saya telah bernikah/ tidak bernikah * pada ……………………….. dan
maklumat pernikahan tersebut tidak saya ketahui.
c) Sejak wali nasab saya tiada , saya telah dipelihara oleh
………………………………………………. yang tinggal di …………………….
(nyatakan nama penjaga)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Selama ……………….. bulan / tahun *.
Hubungan saya dengan beliau ialah ………………………………………………..
7. Oleh yang demikian saya mohon Mahkamah yang mulia ini meluluskan permohonan
saya ini.
Diangkat sumpah pada ………… haribulan )
……………… 20 …… di …………………. ……………………………
oleh ………………………………………… Tandatangan
Di hadapan saya ,
……………………………
Hakim / Pendaftar
Catatan : (*) potong mana yang berkaitan

5. BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu di lengkapkan bersama borang permohonan)
Untuk Kegunaan Pejabat
Tarikh Pendaftaran
No . Kes
No. Resit
* Untuk di isi oleh pemohon.Sila isi dengan HURUF BESAR
PLAINTIF DEFENDAN
Nama Nama
No Kad
Pengenalan
(Sila isi salah
satu yang
berkenaan)
Baru :
Lama :
Tentera :
Polis :
Passport :
No Kad
Pengenalan
(Sila isi salah
satu yang
berkenaan)
Baru :
Lama :
Tentera :
Polis :
Passport :
Alamat untuk
dihubungi
Alamat untuk
dihubungi
No.Tel (Pejabat) :
(Rumah) :
(H/P) :
No.Tel (Pejabat) :
(Rumah) :
(H/P) :
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa Bangsa
Warganegara Warganegara
Asal Asal
Pekerjaan Pekerjaan
Majikan Majikan
BUTIRAN PERKAHWINAN
Tarikh Nikah Pernah Bercerai
Tempat Nikah Bil Talaq
Bil . Anak Tarikh Bercerai
Rujuk Dokumen & Fail