Презентация по наркополитике, сделанная в феврале 2014 года на Форуме свободных людей в Новосибирске. В ней автор отвечает на заданный вопрос "а есть ли альтернатива Евгению Ройзману?" посредством изложения современных подходов к медико-социальному сопровождению зависимости от химических веществ

1. Форум свободных людей
Новосибирск 2014
Гуманность и результаты
наркополитики
Анна Леонтьева
Фонд Андрея Рылькова,
НИУ ВШЭ

2. ВВЕДЕНИЕ

3. Применение репрессий,
давления и насилия ради
решения проблем, связанных с
наркотиками
Должно ли добро — эффективная
наркополитика - быть с кулаками?
Многие считают, что без применения насилия
в работе с наркопотребителем достижение
положительных результатов в этой области
невозможно. Так ли это?

4. Наркотики пугают Россиян
А борцы с «нарконашествием»,
«наркоугрозами», «барыгами» и
«наркошами» и т. д. пользуются
их поддержкой
как благородные борцы
Даже когда некоторые из них
выступают насильниками ко
многим, кто употребляет
наркотики, тем, чья вина в
наркоторговле не доказана,
по чьей вине умирают люди

5. Как мы мыслим наркополитику?
ВОЙНА
Если говорить о наркотиках
в терминах «Войны со
злом», то все меры ради
победы добра хороши.
А издержки, права
человека, насилие,
доказательства... - «лес
рубят щепки летят»
или
РЕШЕНИЕ
ПРОБЛЕМ
Кто страдает?
В чем именно
страдание?
Как эффективно
помочь этому
страданию?
….

6. Смысл презентации:
Если анализировать
1) сравнительно-исторически наркополитику в
разных странах
2) с опорой на научные данные оценивать реальные
затратность и следствия принимаемых мер
То мы придем к неожиданному выводу:
насилие к потребителям наркотиков в
наркополитике не приносит пользы, а вот
гуманизм — эффективный ее инструмент

7. Война с наркотиками

8. Война с наркотиками:
победители и жертвы
Р.Никсон впервые употребил выражение
War on Drugs в 1970ые.
Это политика уничтожения оборота
наркотиков, включающая их полную
криминализацию, силовые меры
противодействия их употреблению и
распространению.

9. Некоторые факты про
наркоборьбу
CША на 1 месте по доле заключенных по наркотикам; Россия —
на 2 (почти треть заключенных — по «народной» 228 ст, в том
числе — и политические). А вот потребление:
Источник — Итоговый доклад по наркотикам ЮНОДС 2010
http://www.un.org/ru/development/surveys/docs/drug2010.pdf

10. Наркоборьба - продолжение
Может быть, мы недостаточно стараемся?
●
●
На усиление «войны с наркотиками» во всем мире ежегодно уходит
более 100 миллиардов долларов, а оборот наркотиков не снижается
По оценкам ЮНЭЙДС, для удовлетворения глобальных потребностей
в программах снижения вред*? в 2010 году было необходимо 3,2
миллиарда долларов, и в настоящее время выделена лишь
двадцатая часть этой суммы (http://www.countthecosts.org/ru/экономика)
* про снижение вреда чуть ниже
●
Бюджет ФСКН за 2013 год составил 36 миллиардов рублей

11. Может, неэффективны толко
государственные службы?
Вызывающая доверие альтернатива — Фонд «Город без наркотиков»,
рапортующий о своей непрестанной многолетней борьбе.
Результат по распространенности наркотиков в этом регионе в ряду других?
Его нет.
На графике
Данные Росстата
по впервые
поставленным на
учет с диагнозом
«наркомания»
людям.
Та же картина с
другими
показателями
Источник:
●
данные Росстата
по
http://ffwfire.livejourn
al.com/5305.html

12. Кроме того
●
●
Нелегальный но огромный оборот
наркотиков является мощным финансовым
подспорьем для прочих опасных видов
криминальной деятельности.
Себестоимость опиатов не идет ни в какое
сравнение с получаемым за нее на
нелегальном рынке доходом

13. Российский пример нарковойны
Стратегия победы включает 2 фактора:
полицейское давление и реабилитации.
Усиливается борьба с
наркотиками,
усиливается борьба с
наркоторговцами,
затрудняется
возможность купить
наркотики, иногда
вводят закон об
уголовной
ответственности за
употребление, создают
очень мощное
давление.
С другой стороны, не хотите
подвергаться репрессиям,
садиться в тюрьму –
пожалуйста, идите и
реабилитируйтесь...
Это закрытое помещение, и
территория, свободная от
наркотиков. Без этих условий на
первой стадии не будет ничего,
но эти условия не будут
работать без закона о
принудительном лечении.

14. Нарковойна - пример дискурса:
«Способы одни, они очень простые* – на одном конце
создаётся мощное полицейское давление на
наркозависимых, а с другой стороны – открываются
широкие обороты в медико-социальную ориентацию. Не
бывает по-другому, ещё пока никто не придумал<...>
Наркоман - это человек, который гибнет, который
тащит, и из-за которого гибнут другие. Можно
рассуждать сколько угодно... но наркоман опасен,
практически каждый наркоман - преступник, мало
того, от него страдают совершенно невинные люди.
Поэтому государство обязано оградить своих граждан,
попытаться спасти наркоманов, а для этого необходим
закон о принудительном лечении. Спасибо, мне некогда
разговаривать, у меня куча работы»*
Продолжение комментария Е.В. Ройзмана от 13 февраля 2011
http://tvrain.ru/articles/narkolog_soshnikov_my_s_rojzmanom_govorim_na_raznyh_jazykah_ja_na_nauchnom_on

15. Итак, тезисы таковы:
●
Наркомания - это преступление
●
Наркоман опасен для общества
●
●
●
●
Наркоман не имеет личного достоинства, не может
иметь прав. К нему допустимо применение насилия
Наркоман не может лечиться успешно добровольно*
Наркоман не может добровольно выбрать
некриминальный образ жизни*
Реабилитация — это полная трезвость
Решения простые. Другого мирового успешного
опыта нет*
* Звездочками помечены тезисы, опровергаемые просто примерами. Такие примеры,
забегая вперед, есть по всем этим пунктам

16. «Чудище обло, озорно, огромно, стозевно и лаяй»
́
́
́
́
́
́
В. Тредиаковский «Телемахида»
Наркомания: обзор

17. Опиоидная наркомания* вблизи:
с какими проблемами бороться?
I. Наркозависимость как болезнь
II. Сопутствующие медицинские проблемы:
●
вены
●
эпидемии
●
затрудненный доступ к заботе о себе
III. Сопутствующие социально-юридические
и психологические проблемы:
криминализация и пр.
* Опиодиная наркомания как пример распространенной среди уличной молодежи
вид зависимости, а именно опыт работы с этой группой и есть у автора презентации

18. Наркомания — вред (I)
В чем именно тяжесть последствий
наркозависимости?
I Собственно зависимость:
физиологическая и психологическая
Наркопотребление не всегда означает
наркозависимость (каннабис в США
пробовали 47% взрослого населения;
Нильс Кристи приводит данные о солдатах
США во Вьетнамe: 43% употребляли
опиаты, 10% - после возвращения)

19. Зависимость
●
●
Зависимость от опиоидов сама по себе означает
Медицинские
изменение нейрохимии мозга, а именно —
КРИТЕРИИ
дофаминового обмена.
ЗАВИСИМОСТИ
Психологический механизм зависимости не
специфичен
- переживание
влечения/
желания
- абстинентный
синдром
- изменение
поведения
при
употреблении
Gable, R. S. (2006). Acute toxicity of drugs versus regulatory status. In J. M. Fish (Ed.), Drugs and Society: U.S. Public Policy, pp.149-162, Lanham, MD: Rowman & Littlefield
Publishers.

20. Медико-социальная помощь
для разных групп - модель
Тем, кто (еще) не употребляет —
Профилактика
Тем, кто употребляет Снижение вреда
Тем кто хочет избавиться —
Реабилитация

21. Профилактика
НЕТ
Научно проверенные методы*
«Лыжи/рок против наркотиков»
Информировать и обучать навыку
отказываться от наркотиков
спорт/увлечение музыкой сами не связаны с
риском попробовать наркотик
Учить родителей подростков навыкам
внимательного и доверительного общения и
разрешения конфликтов...
- напугать
напуганный подросток увидев что его знакомый
наркопотребитель не монстр, а просто сосед по
подъезду, перестает верить и прочей
информации взрослых
Факторы риска:
Наркозависимые и так подвергаются стигме. Это
не помогает подросткам уберечься, но мешает
«повернуть назад» после ошибки и искать
помощи
- умалчивать
неинформированный подросток рискует при
встрече с угрозой больше а не меньше
●
Семейное насилие
●
Недостаток заботы взрослых
●
Давление ровесников
●
Низкая самооценка
●
- оскорблять наркозависимых
ДА
Низкие социальные навыки и др.
* См. например
http://www.drugabuse.gov/publications/preventing-drug-abuseamong-children-adolescents/chapter-1-risk-factors-protectivefactors/what-are-risk-factors

22. Снижение вреда
Совокупность практик, направленных на
помощь людям справиться с вредом от
последствий своей деятельности;
Ценности: гуманность и прагматизм
Примеры:
●
●
услуга «трезвый водитель» (если
недостижима полная трезвость)
«пониженное содержание смол в
сигарете» (если человек не может бросить
курить)

23. Снижение вреда (2)
Принцип: определить сопутствующие проблемы,
которые можно эффективно решать не после, а до
или вместе с главной. Какие последствия мешают
более всего?

24. Снижение вреда для
потребителей наркотиков (3)
●
●
●
●
Консультирование, информирование по
вопросам профилактики и лечения опасных
осложнений (см. далее)
Обеспечение доступа к социальным
программам и здравоохранению,
сопровождение
Обеспечение стерильным
инструментарием (шприцами, бинтами,
спиртовыми салфетками, презервативами
и т. д.)
И др.

25. Снижение вреда (4)
ЧАСТЫЕ ВОЗРАЖЕНИЯ: А вдруг наркопотребитель, получивший
чистый шприц (=возможность не заразиться) «решит, что мы
одобряем наркопотребление»?
РЕАЛЬНОСТЬ: чистый шприц в руках наркозависимого не
воспринимается как одобрение его зависимости. Он получает
послание, что именно его жизнь (его, а не мифического
«исправившегося его») жизнь и здоровье стоит того, чтобы его
беречь! Это поддерживает и его самого в цели выздороветь.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА: 1. Исследования: Вовлечение в СВ не
увеличивает числа наркоманов. Оно снижает, а повышает
вероятность для наркозависимого включиться в программу
лечения (см. Ottawa Public Health. 2006.
http://www.ohrdp.ca/about-us/harm-reduction/harm-reduction-questions-and-answers/#footnote4)
2. Отсутствие чистого шприца не останавливает потребление
наркотиков; многие просто не доживают до момента, когда могут
решить бросить; пугающие примеры «опустившихся» наркоманов
подтверждают, что тяжелые условия жизни убивают а не спасают

26. Реабилитация как лечение
зависимости
В России центры медицинской и
социальной реабилитации
а) недоступны по цене;
б) государственные работают по частично
устарелым с т.зр. ВОЗ протоколам
МинЗдрава и доступны не всем категориям
(зависят от прописки, жилья, региона и т.д.)
в) и они покрывают не более 1%
потребности (по оценке Анны Саранг)*
См.
http://tvrain.ru/articles/prezident_fonda_sodejstvija_zaschite_zdorovja_vse

27. Какую реабилитацию
наращивать?
Существуют (в открытом доступе, на
русском языке) международные протоколы
лечения зависимости.
В чем медицинский подход?
1. Полная применимость этики
медицинской помощи (добровольность,
информированность, конфиденциальность)
2. Понимание выздоровления (см. далее)

28. Отношение наркологов к
пациентам
Исследование В.Менделевича*: 62,6% российских
наркологов в противовес 28,3% иностранных посчитали, что
наркоманию следует лечить принудительно (p<0,001);
только 51,2% по сравнению с 93,5% соответственно
высказались в пользу научно обоснованного лечения —
заместительной терапии опиоидной зависимости
агонистами (p<0,001);
54,5% по сравнению с 30,4%; соответственно признали
возможность нарушения принципа «информированного
согласия» (p<0,01)
55,7% против 24% соответственно допускали возможность
нарушения конфиденциальности (p<0,01).**
* Владимир Менделевич, зав.каф. КГМУ, эксперт ВОЗ
**http://www.narcom.ru/publ/info/899

29. Выздоровление
В российской наркологии единственным критерием
является годовая ремиссия,
У зарубежных коллег оценка результативности лечения
наркомании носит многоосевой характер и включает в себя
оценку изменений социального функционирования,
приверженности и удержания в лечебных программах,
улучшение соматического здоровья, снижение практик
рискованного поведения и др (Менделевич)
a) ликвидация или сокращение объема потребления
алкоголя и наркотиков;
b) укрепление здоровья и социального статуса;
c) ослабление угрозы для общественного
здравоохранения и безопасности общества (критерии брошюры
ООН «Современные методы лечения наркомании...»
http://www.unodc.org/documents/russia//Reports/report_2002-11-30_1_ru.pdf)

30. К вопроcу об эффективности рeабилитации
и принуждении.
Так можно ли верить, что фонды с
насильственным удержанием и
трудотерапией так эффективны, как
заявляют создатели?

31. Правда ли, что добровольно
наркозависимые не лечатся; если их
удерживать — убегают?
1. Лечиться (улучшить свое состояние) хотят
большинство уличных наркозависимых
2. Меньшинство излечивается (= проходит курс) с 1
попытки. «Нормально» делать несколько заходов
3. Физическое удержание может помочь переждать 1
этап — ломку (которую может помочь переждать и
грамотное медицинское вмешательство). 2 этап
требует комплексной деятельности, и физическое
удержание само фактором помощи не оказывается.
Немедицинские общины (Анонимные Наркоманы и
др.) обычно приглашают после снятия ломки и
работают на выработку новых социальных и
психологических навыков

32. Эффективность реабилитации
как годовая ремиссия
"Учитывая мировые данные эффективности лечения от
наркозависимости, указывающие на цифру 30% как
максимальную (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е., 2000;
Валентик Ю.В., Вострок-нутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н., 2002; Валентик
Ю.В., Савченко Л.М., 2003; Менделевич В.Д., 2003, 2004; Мошкова А., 2003),
научно доказано, что есть предел эффективности
(чуть выше 30%). Хорошо бы хотя бы приблизиться к
нему" - Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор)
http://www.narcom.ru/publ/info/258

33. Снова про «метод Ройзмана»
Взято из аналитического доклада
http://ffwfire.livejournal.com/ Собранные им свидетельства
рисуют картину— никаких исследований не проводится,
цифры завышаются, вопросы об эффективности
вызывают агрессию или демагогию:
«Через реабилитационные центры фонда прошли более 6500 (шести с половиной
тысяч) человек, большинство из которых перестали употреблять наркотики»
«Как просчитывать количество бросивших колоться - не понятно. Обзвон
бесполезен. Да я и не буду этим заниматься. Времени нет. Чтобы что-то понять
надо тестировать».
Евгений Маленкин: «Звонит Евген(Евгений Гопта- Президент Фонда «Трезвый
Город») : - Ты что опять в газете написал? Я говорю: -Что такое? -Какие 40% у нас
после реабилитации избавляются от алкоголизма? -Ну 20% точно избавляются, а
в остальных, я просто в них верю, что у них получится»
И т. д. И т. д. И т. д.

34. Наркомания — вред (II)
II. Сопутствующие наркомании риски
здоровья, влияющие на качество жизни
1. Постинъекионные осложнения
(проблема «крокодила», грамотности,
нехватки медицинских средств)
Роль давления: не дает получать
мед.помощь; не всегда доступ к хорошим
иглам и средствам; отсутствие заботы о
себе

35. Наркомания — вред (II)
2. ВИЧ и другие гемотрансмиссионные
заболевания
«Нулевая терпимость» способствует росту
ВИЧ по многим причинам и данным (см.
например http://www.healthlinkbc.ca/healthfiles/hfile102a.stm и
документы ЮНОДС на русском)
- препятствует подходу снижения вреда, а
значит усугубляет все проблемы
- подрывает ресурсы заботы о себе
...

36. Наркомания — вред (II)
3. Барьеры доступа к медицинским
услугам
Оказание помощи при передозировках,
ранах (стигматизация, отказы врачей)
Сопровождение при ВИЧ и др. хронических
заболеваниях, требующих регулярности
Операции и наркозы (отказы врачей)
Сопровождение беременностей
(принуждения к абортам и т.п.)

37. Наркомания — вред (III)
III. Наркомания ведет «на социальное
дно» Химическая зависимость несет
риск обеднения связей с близкими,
сужения интересов.
Почему зависимость от опиатов вызывает
«асоциальный образ жизни»?
●
●
●
из-за криминализации наркопотребления
из-за стигматизации наркопотребителей и
ее следствий в поражении в правах
и из-за изначальной уязвимости

38. Эксперимент с крысами и
наркотиком*
1954 Олдс&Милнер:
крыса не останавливаясь
стимулирует центр
удовольствия в мозге;
Бозарт&Вайс:
Крысы вводили себе наркотик
и умирали с голоду.
ВЫВОДЫ:
Человек с наркотической
зависимостью теряет
вменяемость и
самосохранение
* См http://www.narcom.ru/publ/info/639

39. Эксперимент с крысами -2.
«Крысиный парк»
Брюс К. Александр
(университет Саймона Фрэзера,
Канада)
«Крысиный парк» = свободная
среда, богатая возможностями
Доказал: крысы, которые жили
полноценной жизнью, не
меняли ее на наркотик. А те,
кто был безнадежно заперт в
клетках — меняли эту участь
на удовольствие от наркотика
ОЧЕНЬ СОВЕТУЮ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЙ ТУТ
http://www.ultraculture.net/blog/soprotivlenie/narkotich
eskie-zavisimosti-vzglyad-iz-krysinoj-kletki/

40. Выводы о наркотиках и обществе
из этого исследования
●
●
●
Враг наркотиков не насилие, а надежда,
предсказуемость, опора в среде,
социальные связи, здоровое общество
Война с наркотиками отвлекает от
социальной уязвимости тех, кто сильней
всего страдает от наркотиков.
Война с наркотиками отвлекает от
обсуждения социальных и классовых
(социальные лифты и т. п.) пробелем

41. Вот примерно по этим причинам именно такова
Позиция ООН -ЮНОДС
(управления по наркомании и преступности)

42. Рекомендации ООН 1
1. Прекратить криминализацию,
маргинализацию и стигматизацию людей,
которые употребляют наркотики, но при
этом не причиняют вреда другим людям.
2. Поощрять внедрение государствами
экспериментальных моделей правового
регулирования оборота наркотиков с целью
подорвать мощь организованной
преступности и защитить здоровье и
безопасность своих граждан.

43. Рекомендации ООН-2
3. Предлагать медико-профилактическую помощь и лечение
всем, кому они требуются. Обеспечить доступность
различных методов лечения,... Внедрять программы обмена
шприцев и другие меры по снижению вреда... Уважать
права людей, употребляющих наркотики.
4. Применять большинство из вышеназванных принципов и
правил и в отношении участников «нижнего» сегмента
наркорынка - фермеров, наркокурьеров, мелких торговцев.
Многие из них сами являются жертвами насилия и
запугивания либо имеют наркотическую зависимость.
5. Репрессивные меры следует нацелить на криминальные
структуры, но бороться с ними надо таким образом, чтобы
ограничить их могущество и масштабы влияния...

44. Рекомендации ООН-3
6. Вкладывать средства в такую деятельность, которая способна
изначально удержать молодежь от употребления наркотиков, а уже
употребляющих уберечь от еще более серьезных проблем.
Отказаться от упрощенческих лозунгов “скажи нет наркотикам” и от
политики “нулевой терпимости к наркотикам”, а вместо этого
направить усилия на просветительскую работу на основе
достоверной информации и на реализацию профилактических
программ по выработке социальных навыков по взаимодействию со
сверстниками. Наибольшего успеха в профилактике можно достичь
посредством специальных программ для конкретных групп риска....
Источник:
http://www.globalcommissionondrugs.org/wpcontent/themes/gcdp_v1/pdf/Global_Commission_Report_Russian.pdf

45. А вдруг это все слова?
На сайте ФАР
http://rylkov-fond.org/blog/category/health-care/health-carehr/
можно найти описание того, как эти
практики вводятся и работают в других
странах (от России и Чехии до Камбоджи и
Канады).

46. Пример: Канадский опыт в
сфере снижения вреда
Центр снижения вреда Инсайт:
медсестры, лекарства, наборы
реанимации, группы социальной
помощи...
.. за 10 лет существования центра не было ни 1
смерти от передозировок!
...На втором этаже находится детокс-клиника
OnSite. Для того чтобы попасть туда на программу
не нужно предъявлять никаких документов.
Достаточно желания пройти курс лечения!
...Персонал клиники с пониманием относится к тем,
кто приходит сюда, предпринимая очередную
попытку выздоровления. “Первый раз, возможно,
человек проведет здесь всего лишь 1 день, а
следующий раз, имея позитивный опыт, сможет
задержаться подольше”, рассказывает медсестра..
ОПЫТ КАНАДЫ И ДРУГИХ
СТРАН НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО
КОПИРОВАТЬ.
НО ЗАЧЕМ НЕПРЕМЕННО
КОПИРОВАТЬ ТОГДА
ЧУЖИЕ ОШИБКИ?

47. Возвращаемся к тезисам
●
Наркомания - это преступление
●
Наркоман опасен для общества
●
●
Наркоман не имеет личного достоинства, не
может иметь прав. К нему допустимо применение
насилия
Наркоман не может лечиться успешно
добровольно* Наркоман не может добровольно
выбрать некриминальный образ жизни*
●
Реабилитация — это полная трезвость
●
Другого мирового успешного опыта нет*

48. Мое мнение «что делать» и
деятельность ФАР
1. Проект снижения вреда — Москва
2. Поддержка сети специалистов
3. Адвокация заместительной терапии
4. Сбор личных свидетельств, аналитика
5. Просветительство и изменение
социальных установок

49. Что читать
●
Удобный враг. Политика борьбы с наркотиками в Скандинавии.
Нильс Кристи, Кеттиль Бруун. М., 2004, 272 с.
●
Фонд Андрея Рылькова http://rylkov-fond.org/
●
Управление по наркотикам и преступности http://www.unodc.org/
●
http://www.narcom.ru/ О российской наркополитике и наркологии
●
http://ffwfire.livejournal.com/ Тем, кому про Е.Ройзмана
●
Очень важный эксперимент Александера «Крысиный парк»
http://www.ultraculture.net/blog/soprotivlenie/narkoticheskiezavisimosti-vzglyad-iz-krysinoj-kletki/

50. Спасибо!
Anna.a.leontieva@gmail.com