Borang permohonan stam

1. PANDUAN AM
1.
2.
3.
4
MAKLUMAT PEMOHON
1.
No. Sijil Lahir :
2.
No.Kad Pengenalan
3.
Nama
:
4
Alamat
:
5.
Jantina* :
Lelaki
Perempuan
6
Kewarganegaraan* :
Warganegara
Penduduk Tetap
Sementara
Bukan Warganegara
7.
Keturunan* :
Melayu
India
Bumiputra Sabah
Lain-lain
Cina
Orang Asli
Bumiputra Sarawak
8
Sekolah Terakhir :
(Sila lampirkan salinan keputusan/sijil berikut )
9.
Sijil Pelajaran Malaysia:
Tahun:
__________ (jika berkenaan)
Gred**
Gred**
9.1
Bahasa Melayu
9.6
Bahasa Arab
9.2
Bahasa Inggeris
9.7
__________________
9.3
Sejarah
9.8
__________________
9.4
Pend.Syariah Islamiah
9.9
__________________
9.5
Pend.Quran Sunnah
9.10
__________________
10.
Percubaan SPM
Tahun: ______________
Gred**
Gred**
10.1
Bahasa Melayu
10.6
Bahasa Arab
10.2
Bahasa Inggeris
10.7
__________________
10.3
Sejarah
10.8
__________________
10.4
Pend.Syariah Islamiah
10.9
__________________
10.5
Pend.Quran Sunnah
10.10
__________________
11.
Sijil Thanawi
Gred**
Gred**
11.1
Mutolaah
11.5
Tafsir
11.2
Nahu
11.6
Sirah
11.3
Tafsir
11.7
Fekah
11.4
Hadis
11.8
_______________
Gred (Takdir): Mumtaz / Jaid Jiddan / Jaid / Maqbul / Rosib
(potong yang tidak berkenaan)
Setiap borang permohonan mesti disertakan sampul surat Putih
berstem RM0.60 dan beralamat sendiri
Tarikh tutup permohonan ialah pada 26 Disember 2014
BORANG PERMOHONAN MASUK KE KELAS STAM/2015
SEKOLAH AGAMA BANTUAN KERAJAAN MAAHAD AL-YAHYAWIAH
PADANG RENGAS
No.Daftar
Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat.
Setiap salinan sijil perlu disahkan
NO. BORANG
/STAM2015
Tarikh Terima
m.s. 1

2. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA
1.
NAMA BAPA / PENJAGA
2.
NO. TELEFON
RUM
HP
3.
PEKERJAAN BAPA / PENJAGA
4.
PENDAPATAN BULANAN
RM
5.
NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN JIKA ADA
6.
NO. TELEFON MAJIKAN
7
NAMA IBU / PENJAGA
8.
NO. TELEFON
RUM
HP
9.
PEKERJAAN BAPA / PENJAGA
10.
PENDAPATAN BULANAN
RM
9.
NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN JIKA ADA
10.
NO. TELEFON MAJIKAN
11.
JUMLAH PENDAPATAN IBUBAPA / PENJAGA RM
14.
BILANGAN TANGGUNGAN
ORANG
15.
Alamat Surat Menyurat ( Sekiranya berlainan )
Isikan Maklumat Berikut
Alamat
Poskod
Bandar
No. Telefon
-
16.
Memohon untuk menduduki Asrama ( Tertakluk kepada kelayakan/kekosongan )*
YA
TIDAK
PERAKUAN DAN PENGESAHAN
PENGAKUAN PEMOHON DAN IBUBAPA / PENJAGA
Tarikh : ………………………………..
Tandatangan Pemohon: …………………………………………..
Tarikh : ……………………….
………………………………
Tandatangan Ibubapa / Penjaga: ……………………………
Pengesahan#
Tarikh :
………………………….
Tandatangan
Nama :
Cop Rasmi
* Sila Tandakan P pada item berkenaan
**
Sila tuliskan gred yang diperolehi
# Ketua kampung/Penghulu/Guru Besar/Pengetua/Pen.Kanan/Peqawai Kump.A
Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat / keterangan yang diberi adalah benar dan sekiranya didapati maklumat / keterangan tersebut tidak betul atau palsu maka permohonan ini terbatal dengan sendirinya.
Sayamengesahkanbahawasemuamaklumatdanketeranganyangdikemukakandiatasadalahbenardantepat.Sekiranyaterdapatmaklumatdanketeranganyangtidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
m.s. 2

3. __________________________________________________________________________________
TANDATANGAN :
………………………………………………….
DAN COP JAWATAN
Simpanan
Asrama
Untuk catatan urusetia pemilihan
Terima
Tolak
YA
Tidak
m.s. 3