---

1. Чернівецька обласна державна адміністрація
Департамент освіти і науки
(найменування органу ліцензування)
З А Я В А
про отримання ліцензії на провадження освітньої діяльності
на рівні повної загальної середньої освіти
(без проходження процедури ліцензування)
Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності за рівнем повної загальної
середньої освіти - початкова освіта___________________________________
(початкова освіта, базова середня освіта, профільна середня освіта)
Здобувай ліцензії (ліцензіат) Стрілецькокутський опорний заклад загальної______
(повне найменування закладу освіти - юридичної особи)
середньої освіти І-ІІІ ступенів Мамаївської сільської ради_____________________________
Керівник директор Сопрович Марія Корнилівна___________________________________
(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові)
Ідентифікаційний код 21443167________________________________________________
Організаційно-правова форма комунальний заклад_______________________________
Форма власності комунальна________________________________________________
Засновник (засновники) Мамаївська сільська рада________________________________
Місцезнаходження вул. Центральна, 147. с.Стрілецький Кут. Чернівецький (Кіцманський)
район. Чернівецька область, 59345,
Місце провадження освітньої діяльності вул.Центральна.147, с.Стрілецький Кут,
Чернівецький (Кіцманський) район. Чернівецька область, 59345; вул. Центральна, 47,
с.Ревне, Чернівецький (Кіцманський) район. Чернівецька область, 59345.
Номер телефону (03736) 5-71-10,телефаксу немає__________________________________
адреса електронної пошти strkut_znz@ukr.net_______________________________________
Адреса офіційного веб-сайту (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника
(для державних і комунальних закладів освіти) https://strkut.klasna.com_____________________
З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні повної загальної
середньої освіти ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.
Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.
зазначається найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові керівника, ідентифікаційний код ( у разі
наявності), місцезнаходження, місце провадження освітньої діяльності, номери телефону і телефаксу, адреса
електронної пошти такого підрозділу.

2. Чернівецька обласна державна адміністрація
Департамент освіти і науки
(найменування органу ліцензування)
З А Я В А
про отримання ліцензії на провадження освітньої діяльності
на рівні повної загальної середньої освіти
(без проходження процедури ліцензування)
Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності за рівнем повної загальної
середньої освіти - базова середня освіта______________________________
( початкова освіта, базова середня освіта, профільна середня освіта)
Здобувай ліцензії (ліцензіат) Стрілецькокутський опорний заклад загальної______
(повне найменування закладу освіти - юридичної особи)
середньої освіти І-ІІІ ступенів Мамаївської сільської ради______________________________
Керівник директор Сопрович Марія Корнилівна____________________________________
(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові)
Ідентифікаційний код 21443167_________________________________________________
Організаційно-правова Форма комунальний заклад________________________________
Форма власності комунальна_________________________________________________
Засновник (засновники) Мамаївська сільська рада_____________________________
Місцезнаходження вул. Центральна, 147. с.Стрілецький Кут. Чернівецький (Кіцманський)
район. Чернівецька область, 59345.
Місце провадження освітньої діяльності вул. Центральна.147, с.Стрілецький Кут.
Чернівецький (Кіцманський) район. Чернівецька область. 59345.________________________
Номер телефону (03736) 5-71-10, телефаксу немає__________________________________
адреса електронної пошти strkut znz@ukr.net________________________________________
Адреса офіційного веб-сайту (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника
(для державних і комунальних закладів освіти) https://strkut.klasna.com_____________________
З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні повної загальної
середньої освіти ознайомлений і зобов'язуюся їх виконувати.
Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.
зазначається найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові керівника, ідентифікаційний код ( у разі
наявності), місцезнаходження, місце провадження освітньої діяльності, номери телефону і телефаксу, адреса
електронної пошти такого підрозділу.

3. Чернівецька обласна державна адміністрація
Департамент освіти і науки
(найменування органу ліцензування)
З А Я В А
про отримання ліцензії на провадження освітньої діяльності
на рівні повної загальної середньої освіти
(без проходження процедури ліцензування)
Прошу видати ліцензію на провадження освітньої діяльності за рівнем повної загальної
середньої освіти - профільна середня освіта________________________
( початкова освіта, базова середня освіта, профільна середня освіта)
Здобувай ліцензії (ліцензіат) Стрілецькокутський опорний заклад загальної______
(повне найменування закладу освіти - юридичної особи)
середньої освіти І-ІІІ ступенів Мамаївської сільської ради______________________________
Керівник директор Сопрович Марія Корнилівна___________________________________
(найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові)
Ідентифікаційний код 21443167________________________________________________
Організаційно-правова форма комунальний заклад_______________________________
Форма власності комунальна________________________________________________
Засновник (засновники) Мамаївська сільська рада_____________________________
Місцезнаходження вул. Центральна. 147, с.Стрілецький Кут, Чернівецький (Кіцманський)
район. Чернівецька область, 59345.
Місце провадження освітньої діяльності вул. Центральна,147, с.Стрілецький Кут,
Чернівецький (Кіцманський) район. Чернівецька область. 59345._______________________
Номер телефону (03736) 5-71-10,телефаксу немає_______ _________ __________ ______
адреса електронної пошти strkut znz@ukr.net________________________________________
Адреса офіційного веб-сайту (у разі його відсутності - офіційного веб-сайту засновника
(для державних і комунальних закладів освіти) https://strkut.klasna.com_____________________
З Ліцензійними умовами провадження освітньої діяльності на рівні повної загальної
середньої освіти ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.
Відомості, зазначені в документах, поданих для ліцензування, є достовірними.
(підпис)
М.К.Сопрович
(ініціали та прізвище)
* У разі ліцензування освітньої діяльності у філії закладу загальної середньої освіти в заяві додатково
зазначається найменування посади, прізвище, ім’я та по батькові керівника, ідентифікаційний код ( у разі
наявності), місцезнаходження, місце провадження освітньої діяльності, номери телефону і телефаксу, адреса
електронної пошти такого підрозділу.