건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과 방안(건강보험정책연구원)

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머 리 말
건강보험 제도발전의 근간은 재정의 안정적 운용임에도 불구하고 지
난 몇 년간의 당기수지는 보장성 강화 정책 등과 같은 제도적 변화에 따
라 그 등락폭에 상당한 차이가 발생하는 추세를 보여왔다. 더욱이 인구
고령화, 만성질환 중심의 질병구조, 국민의 건강욕구 강화 및 보장성 강
화 요구 등과 같은 사회적 난제(難題)는 향후에도 가속화될 것으로 전망
되고 있고, 이 같은 환경변화는 건강보험 재정은 물론 제도 자체에 이르
기까지 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예측된다.
이러한 여건 하에서 그간 건강보험에서는 재정지출 효율화를 위한
노력과 함께 안정적 수입확보를 위해 보험료 인상을 지속적으로 추진해
왔고, 보험료 인상 결정시기 조정을 통해 정부지원금의 연례적 과소지급
문제를 해결하고자 노력하고 있다. 그럼에도 불구하고 우리나라 보험료
율은 주요국들과 비교해 여전히 낮은 수준이며, 담배부담금 지원에 대한
상한규정을 두고 있어 실제지원이 법률적 기준을 충족하지 못하는 구조
적 문제를 가지고 있다. 더욱이 보험료 인상에 대한 국민적 공감대 형성
및 사회적 합의 도출이 쉽지 않고, 건강보험 재정안정화에 필요한 수준
으로까지 정부지원을 확대하는 것이 현실적으로 어려운 상황임을 고려
할 때 현행 건강보험의 재원구조를 보다 다양화할 필요성이 있음이 강조
되고 있다.
이에 보건복지부 보건의료미래위원회에서는 담배, 주류, 정크푸드 등
건강위험요인에 대한 건강증진부담금 부과 필요성과 함께 구체적 논의
를 시작할 것이라는 발표를 한 바 있으나 추진성과는 미미한 실정이며,
이에 대해 관련 정부부처를 비롯한 사회 전반에서는 국민적 수용성 및

물가상승 문제 등을 감안할 때 관련정책 도입은 시기상조라는 의견을 내
놓고 있다. 그럼에도 불구하고 건강증진 향상 등의 다양한 긍정적 효과
를 감안할 경우 중장기적으로는 건강위험요인에 대한 건강증진부담금
부과 정책 도입이 불가피할 것이라는 점에는 이견이 크지 않은 것으로
보인다.
따라서 이번 연구에서는 흡연, 음주, 비만을 중심으로 건강위험요인
에 의해 발생하는 건강보험 재정손실의 규모를 추계함으로써 건강위험
요인의 폐해를 가시적으로 제시하는 것은 물론 부담금 부과 강화 및 신
설의 당위성을 밝히고자 하였다. 또한 현행 우리나라의 건강위험요인 과
세정책을 살펴보고 그간의 관련된 논의 및 주요 쟁점들을 분석함으로써
향후 건강위험요인 부담금 부과정책 도입 시 고려해야 할 사항들을 심층
파악하고자 하였다. 나아가 이미 건강위험요인에 대한 과세정책을 적극
적으로 도입하고 있는 선험국의 사례와 최근 동향 등을 고찰하고, 국내
적용가능한 건강위험요인 부담금 부과 방안을 부과 대상, 부과 수준, 부
과 방식, 재원 활용 방안으로 구분하여 제시한 바, 향후 건강위험요인 부
담금 부과정책을 고려하거나 적극적으로 추진하는 전 과정에 걸쳐 중요
한 기초자료로 활용될 것으로 기대한다.
이 연구의 시작부터 보고서 발간에 이르기까지 최선을 다해준 연구
진과 소중한 자문을 아끼지 않았던 많은 분들께 감사의 뜻을 전하고자
한다. 또한 이번 연구의 내용은 연구진들의 개인적인 의견이며 공단의
공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2012년 10월
국민건강보험공단 이사장 김 종 대
건강보험정책연구원 원 장 이 기 효

목 차 5
목 차
요 약 ····························································································17
제1장 서 론 ···············································································55
제1절 연구의 배경 및 필요성 ··························································· 55
제2절 연구 목적 ················································································· 61
제3절 연구의 내용 및 방법 ······························································· 62
1. 연구 내용 ··················································································· 62
2. 연구 자료 및 분석 방법 ···························································· 64
제2장 건강위험요인으로 인한 건강보험 재정영향 분석 ······· 69
제1절 개요 ·························································································· 69
제2절 분석 방법 ················································································· 75
1. 연구 대상 및 자료 ····································································· 75
2. 변수의 정의 ················································································ 80
3. 세부 분석방법 ············································································ 84
제3절 건강위험요인별 질병발생 상대위험도 및 인구기여위험도 ··· 86
1. 연구대상자의 일반적 특성 ························································ 86
2. 질병발생 상대위험도 ································································· 91
3. 인구기여위험도 ········································································· 122

6 건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과 방안
제4절 건강위험요인별 건강보험 재정지출 추이(2007년～2011년) ··· 161
1. 흡연 ··························································································· 161
2. 음주 ··························································································· 179
3. 비만 ··························································································· 191
4. 종합 ··························································································· 203
제3장 우리나라 건강위험요인 과세 현황 및 주요 쟁점 ······ 211
제1절 개요 ························································································ 211
제2절 흡연 ························································································ 213
제3절 음주 ························································································ 221
제4절 비만 ························································································ 230
제4장 주요국의 건강위험요인 과세를 통한 건강보장 재원확보
현황 및 시사점 ······························································ 237
제1절 개요 ························································································ 237
제2절 흡연 ························································································ 239
1. 미국 ··························································································· 239
2. 호주 ··························································································· 254
3. 태국 ··························································································· 261
4. 프랑스 ······················································································· 268
5. 기타 국가(대만, 영국) ······························································ 271
제3절 음주 ························································································ 278
1. 미국 ························································································· 278

목 차 7
2. 태국 ··························································································· 282
3. 프랑스 ······················································································· 284
4. 기타 국가(호주, 대만, 영국) ···················································· 287
제4절 비만 ························································································ 298
1. 미국 ··························································································· 298
2. 덴마크 ······················································································· 302
3. 프랑스 ······················································································· 303
4. 영국 ··························································································· 305
5. 헝가리 ······················································································· 306
제5절 시사점 ···················································································· 308
제5장 건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과 방안·· 317
제1절 부과 대상 ··············································································· 317
제2절 부과 수준 ··············································································· 326
제3절 부과 방식 ··············································································· 341
제4절 재원 활용 ··············································································· 345
제6장 고찰 및 정책적 제언 ·····················································353
제1절 고찰 ························································································ 353
제2절 정책적 제언 ··········································································· 356
참고문헌 ···················································································363

표 목 차
표 Ⅰ-1 건강보험 재정현황(2002년～2011년) ··································· 56
표 Ⅰ-2 건강보험 정부지원금 현황(2002년～2011년) ······················· 58
표 Ⅱ-1 흡연 관련 질환군 ································································ 76
표 Ⅱ-2 음주 관련 질환군 ································································ 77
표 Ⅱ-3 비만 관련 질환군 ································································ 78
표 Ⅱ-4 음주일 당 위험음주의 기준 ················································ 82
표 Ⅱ-5 연구에 이용하는 변수 ························································· 83
표 Ⅱ-6 연구대상자의 인구사회학적 및 건강행태 특성(2001～2002년 기준) ··· 87
표 Ⅱ-7 연구대상자의 흡연, 음주, 비만 관련 질환 발생 현황(2003∼2011년 기준) ·· 89
표 Ⅱ-8 흡연 관련 질환별 상대위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자 · 92
표 Ⅱ-9 흡연 관련 질환별 상대위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자(남자) · 95
표 Ⅱ-10 흡연 관련 질환별 상대위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자(여자) · 96
표 Ⅱ-11 흡연 관련 질환별 상대위험도: 반갑미만 대비 반갑이상 · 99
표 Ⅱ-12 흡연 관련 질환별 상대위험도: 반갑미만 대비 반갑이상(남자) ·· 102
표 Ⅱ-13 흡연 관련 질환별 상대위험도: 반갑미만 대비 반갑이상(여자) ·· 103
표 Ⅱ-14 음주 관련 질환별 상대위험도: 비음주자 대비 음주자 ·· 106
표 Ⅱ-15 음주 관련 질환별 상대위험도: 비음주자 대비 음주자(남자, 여자) · 107
표 Ⅱ-16 음주 관련 질환별 상대위험도: 저위험 대비 중․고위험 음주자 · 109
표 Ⅱ-17 음주 관련 질환별 상대위험도: 저위험 대비 중․고위험 음주자(남자) ·· 112
표 Ⅱ-18 음주 관련 질환별 상대위험도: 저위험 대비 중․고위험 음주자(여자) · 113
표 Ⅱ-19 비만 관련 질환별 상대위험도: 정상체중 대비 과체중군 · 115
표 Ⅱ-20 비만 관련 질환별 상대위험도: 정상체중 대비 과체중군(남자, 여자) · 116

목 차 9
표 Ⅱ-21 비만 관련 질환별 상대위험도: 정상체중 대비 위험체중․비만군 ·· 118
표 Ⅱ-22 비만 관련 질환별 상대위험도: 정상체중 대비 위험체중․비만군(남자) · 120
표 Ⅱ-23 비만 관련 질환별 상대위험도: 정상체중 대비 위험체중․비만군(여자) · 121
표 Ⅱ-24 성 및 연령별 흡연자 분포: 금연자, 과거․현재 흡연자 ·· 123
표 Ⅱ-25 성 및 연령별 흡연자의 흡연량 분포 ······························ 124
표 Ⅱ-26 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자 · 126
표 Ⅱ-27 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자(남자) · 129
표 Ⅱ-28 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 금연자 대비 과거․현재 흡연자(여자) · 130
표 Ⅱ-29 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 반갑미만 대비 반갑이상 ·· 133
표 Ⅱ-30 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 반갑미만 대비 반갑이상(남자) · 136
표 Ⅱ-31 흡연 관련 질환의 인구기여위험도: 반갑미만 대비 반갑이상(여자) · 138
표 Ⅱ-32 성 및 연령별 음주자 분포: 비음주자, 음주자 ················ 140
표 Ⅱ-33 성 및 연령별 음주자의 음주수준 분포: 저․중․고위험 음주자 ··· 141
표 Ⅱ-34 음주 관련 질환의 인구기여위험도: 비음주자 대비 음주자 ····· 144
표 Ⅱ-35 음주 관련 질환의 인구기여위험도: 저위험 대비 중․고위험 음주자 ·· 146
표 Ⅱ-36 음주 관련 질환의 인구기여위험도: 저위험 대비 중․고위험 음주자(남자, 여자) · 149
표 Ⅱ-37 성 및 연령별 비만자 분포: 정상체중 이하, 과체중 ··············· 151
표 Ⅱ-38 성 및 연령별 과체중자의 비만수준 분포: 위험체중, 비만 ···· 152
표 Ⅱ-39 비만 관련 질환의 인구기여위험도: 정상체중 대비 과체중 ····· 155
표 Ⅱ-40 비만 관련 질환의 인구기여위험도: 정상체중 대비 위험체중․비만군 · 157
표 Ⅱ-41 비만 관련 질환의 인구기여위험도: 정상체중 대비 위험체중․비만군(남자, 여자) · 160
표 Ⅱ-42 흡연 관련 질환의 총진료비 지출 현황 ··························· 162
표 Ⅱ-43 흡연 관련 질환의 급여비 지출 현황 ······························ 163
표 Ⅱ-44 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이: 금연자 대비 과거 흡연자 · 165
표 Ⅱ-45 흡연으로 인한 급여비 지출 추이: 금연자 대비 과거 흡연자 ·· 166

표 Ⅱ-46 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이: 금연자 대비 현재 흡연자 · 168
표 Ⅱ-47 흡연으로 인한 급여비 지출 추이: 금연자 대비 현재 흡연자 ·· 169
표 Ⅱ-48 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이: 반갑미만 대비 반갑이상～한갑미만·· 171
표 Ⅱ-49 흡연으로 인한 급여비 지출 추이: 반갑미만 대비 반갑이상～한갑미만 ··· 172
표 Ⅱ-50 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이: 반갑미만 대비 한갑이상～두갑미만·· 174
표 Ⅱ-51 흡연으로 인한 급여비 지출 추이: 반갑미만 대비 한갑이상～두갑미만· 175
표 Ⅱ-52 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이: 반갑미만 대비 두갑이상 · 177
표 Ⅱ-53 흡연으로 인한 급여비 지출 추이: 반갑미만 대비 두갑이상 ··· 178
표 Ⅱ-54 음주 관련 질환의 총진료비 지출 현황 ··························· 180
표 Ⅱ-55 음주 관련 질환의 급여비 지출 현황 ······························ 181
표 Ⅱ-56 음주로 인한 총진료비 지출 추이: 비음주자 대비 음주자 ······· 183
표 Ⅱ-57 음주로 인한 급여비 지출 추이: 비음주자 대비 음주자 · 184
표 Ⅱ-58 음주로 인한 총진료비 지출 추이: 저위험 대비 중위험 음주자 · 186
표 Ⅱ-59 음주로 인한 급여비 지출 추이: 저위험 대비 중위험 음주자 ·· 187
표 Ⅱ-60 음주로 인한 총진료비 지출 추이: 저위험 대비 고위험 음주자 · 189
표 Ⅱ-61 음주로 인한 급여비 지출 추이: 저위험 대비 고위험 음주자 ·· 190
표 Ⅱ-62 비만 관련 질환의 총진료비 지출 현황 ··························· 192
표 Ⅱ-63 비만 관련 질환의 급여비 지출 현황 ···························· 193
표 Ⅱ-64 비만으로 인한 총진료비 지출 추이: 정상체중 대비 과체중 ··· 195
표 Ⅱ-65 비만으로 인한 급여비 지출 추이: 정상체중 대비 과체중 ······· 196
표 Ⅱ-66 비만으로 인한 총진료비 지출 추이: 정상체중 대비 위험체중 ·· 198
표 Ⅱ-67 비만으로 인한 급여비 지출 추이: 정상체중 대비 위험체중 ·· 199
표 Ⅱ-68 비만으로 인한 총진료비 지출 추이: 정상체중 대비 비만 ······· 201
표 Ⅱ-69 비만으로 인한 급여비 지출 추이: 정상체중 대비 비만 ·· 202
표 Ⅱ-70 흡연(과거·현재)으로 인한 총진료비 지출 추이 ·············· 204

목 차 11
표 Ⅲ-1 담배 조세 및 부담금 변화추이 ········································· 214
표 Ⅲ-2 EU 국가들의 담배가격 구조(20개비 1갑 기준) ·············· 215
표 Ⅲ-3 주요국의 담배가격 인상 현황 ········································· 216
표 Ⅲ-4 우리나라의 주세체계 ························································· 222
표 Ⅲ-5 주류에 대한 건강증진부담금 부과 추진논의 연혁 ·········· 223
표 Ⅲ-6 주요 국가의 주류에 대한 특별세(주세) ···························· 225
표 Ⅲ-7 국민건강증진법 비만 관련 주요 내용 ······························ 232
표 Ⅳ-1 미국 연방 담배 소비세(2012년 8월 기준) ························ 240
표 Ⅳ-2 미국 연방 및 주 담배세 ···················································· 241
표 Ⅳ-3 담배에 부과되는 세금의 활용처 및 수입 규모: 캘리포니아 주 ··· 245
표 Ⅳ-4 캘리포니아 주 일반기금 중 건강 및 건강서비스의 예산 규모와 비중·· 246
표 Ⅳ-5 미국 오바마 행정부의 2010년 건강보험 개혁내용 ·········· 251
표 Ⅳ-6 호주의 담배세 유형별 관련법령 및 과세기준 ················ 255
표 Ⅳ-7 담배에 부과된 호주 연방정부 세금의 규모 ····················· 255
표 Ⅳ-8 빅토리아 주 VicHealth의 기금구성 현황(1987~1997년) ··· 257
표 Ⅳ-9 서호주 주 Healthway의 설립목적 ···································· 259
표 Ⅳ-10 태국에서 담배에 부과되는 세금의 종류 ························· 262
표 Ⅳ-11 태국의 담배 소비세 ························································· 262
표 Ⅳ-12 태국 ThaiHealth의 주요 활동내용 ·································· 264
표 Ⅳ-13 태국의 건강증진기금으로 사용되는 담배세의 규모 ······· 265
표 Ⅳ-14 프랑스의 담배세(2012년) ·················································· 268
표 Ⅳ-15 프랑스의 건강보험 재원구성 ··········································· 270
표 Ⅳ-16 프랑스 복지지출 재원배분 구성비(2007년) ····················· 270
표 Ⅳ-17 대만의 담배주류세법 ······················································· 273
표 Ⅳ-18 대만의 담배 건강복지세 ················································ 274

표 Ⅳ-19 영국의 담배세 ································································ 275
표 Ⅳ-20 영국 복지지출 재원배분 구성비(2007년) ························ 276
표 Ⅳ-21 미국의 주류에 부과되는 연방세(2012년 8월 기준) ········ 279
표 Ⅳ-22 미국의 주류에 부과되는 주세(state tax)(2012년 8월 기준) ·· 280
표 Ⅳ-23 태국의 주류세 ·································································· 283
표 Ⅳ-24 프랑스의 주류세 ····························································· 286
표 Ⅳ-25 호주의 주류세 ·································································· 288
표 Ⅳ-26 호주의 주류에 부과되는 연방 소비세(excise duty) ······ 289
표 Ⅳ-27 대만의 주류세 ·································································· 293
표 Ⅳ-28 영국의 주류세 ································································ 296
표 Ⅳ-29 미국의 주별 건강유해식품 과세방법(별도과세) ············ 299
표 Ⅳ-30 미국의 주별 건강유해식품 과세방법(판매세면제 배제규정
으로 인한 간접세형태) ···················································· 300
표 Ⅳ-31 덴마크 비만세 도입의 세수입 증대효과 ························· 303
표 Ⅴ-1 주요국의 건강유해식품 과세 현황(요약) ·························· 322
표 Ⅴ-2 담배세의 국제비교(2007년 2월 기준) ································ 327
표 Ⅴ-3 담배의 가격탄력성에 대한 선행연구의 주요결과 ············ 329
표 Ⅴ-4 담배 가격탄력성 및 가격인상 안에 따른 부담금 확보 방안 ····· 333
표 Ⅴ-5 주류의 가격탄력성에 대한 선행연구의 주요결과 ············ 335
표 Ⅴ-6 주류 가격탄력성 및 가격인상 안에 따른 부담금 확보 방안 ····· 339
표 Ⅴ-7 일반회계, 특별회계(목적세), 기금(부담금)의 비교 ··········· 343
표 Ⅴ-8 국민건강증진기금 운용 현황 ············································· 346
표 Ⅴ-9 건강위험요인 부담금 부과를 통해 조성된 재원의 활용 방안·· 350

목 차 13
그 림 목 차
[그림 Ⅰ-1] 연구 수행체계 ···································································· 63
[그림 Ⅱ-1] 분석코호트 구축 과정: 연구대상자 추출 및 자료연계 과정 ····· 79
[그림 Ⅳ-1] 태국 ThaiHealth 기금 사용내역(2010년 기준) ················ 266

요 약 17
요 약
1. 서론
□ 연구의 배경 및 필요성
○ 최근 수년간의 건강보험 재정상황은 연평균 수입증가율(11.8%)
이 지출증가율(11%)을 약간 상회하는 추세이나, 당기수지에서
는 보장성 강화정책 등 제도적 변화에 따라 등락폭에 상당한 차
이가 발생함.
− 향후 보험료 및 수가 인상 없이 생산성 및 고령화, 정부지원
이 현재 추세대로 유지됨을 가정할 경우 당기수지 적자규모
는 54조 9,594억원(‘50년)까지 확대될 것으로 예측됨.
○ 이에 건강보험에서는 인구 및 질병구조의 변화, 보건의료기술의
발전, 국민의 보장성 강화 요구 등 대내외적 환경변화에 대비하
여 건강보험 재정안정화 및 제도의 지속가능성을 위해 다각적
인 노력을 기울여왔음.
− 특히, 안정적 수입확보를 위해 보험료 인상을 지속적으로 추
진하였고, 보험료 인상 결정시기 조정을 통해 정부지원금의
연례적 과소지급 문제를 해결하고자 노력하였음.
○ 그럼에도 불구하고 보험료율은 주요국과 비교해 낮은 수준이며,
담배부담금은 건강증진기금 예상수입의 65% 이내라는 상한규
정을 두고 있어 실제지원이 법률적 기준(보험료 예상수입의 6%)
에 미달하는 근본적인 문제를 안고 있음.

− 더욱이 보험료 인상에 대한 국민적 공감대 형성 및 사회적
합의 도출이 쉽지 않고, 건강보험 재정안정화에 필요한 수준
으로의 정부지원 확대를 달성하기에는 어려움이 존재함.
○ 이에 최근 보건복지부에서는 담배, 주류, 정크푸드 등 건강위험
요인에 대한 건강증진부담금 부과 필요성을 재강조하면서 2011
년 하반기에 구체적 논의를 시작할 것이라는 발표를 한 바 있으
나 구체적 추진성과는 미미한 실정임.
− 기획재정부 등 관련 정부부처를 비롯한 사회 전반에서 국민
적 수용성 및 물가상승 문제 등을 감안할 때 관련정책 도입
은 시기상조라는 의견이 다수를 이루고 있음.
− 그러나 건강증진 향상 등의 다양한 긍정적 효과를 감안할 때
중장기적으로는 건강위험요인에 대한 건강증진부담금 부과
정책 도입은 불가피할 것이라는 인식은 공유한 상태임.
○ 따라서 이번 연구에서는 건강위험요인에 기인한 질병치료로 인
해 발생하는 경제적 손실규모를 추계함으로써 건강위험요인 부
담금 부과 강화 및 신설 등에 대한 당위성을 제공하고, 선험국의
사례를 통해 국내 적용가능한 건강위험요인 부담금 부과 방안을
제시함으로써 향후 관련정책 도입을 위한 실질적이고 유용한 기
초자료를 제공하고자 함.
□ 연구 목적
○ 첫째, 흡연, 음주, 비만의 주요 건강위험요인이 질병발생 및 의
료이용에 미치는 영향의 정도를 파악하고, 최근 5개년간 각 건
강위험요인에 의해 발생한 건강보험 재정손실의 규모를 추계함.
○ 둘째, 건강위험요인에 대한 우리나라의 과세 현황을 다각적으로

요 약 19
살펴보고 그간 논의되었던 주요 쟁점들을 파악함.
○ 셋째, 건강위험요인 과세를 통해 국민건강보장에 필요한 재원을
확보하고 있는 선험국들의 현황을 고찰함으로써 국내 적용가능
한 방안 및 시사점을 도출함.
○ 끝으로 흡연, 음주, 비만을 중심으로 건강위험요인별 부담금 부
과 대상, 부과 수준, 부과 방식, 그리고 확보된 재원의 활용방안
을 제시함.
□ 연구의 내용 및 방법
○ 연구 내용
− 이번 연구의 내용은 크게 건강위험요인 부담금 부과의 당위
성을 제공하기 위한 건강보험 재정손실 추계 부분과 건강위
험요인 부담금 부과 방안 도출을 위한 선험국의 사례조사
부분으로 구성됨.
− 먼저 건강보험 재정손실 추계 부분에서는
․ 건강보험 일반건강검진 및 자격․급여자료를 연계한 장기
코호트를 구축하여 주요 건강위험요인인 흡연, 음주, 비만
의 질병발생 상대위험도(relative risk) 및 인구기여위험도
(population attributable risk) 지표를 산출하고, 최근 5개년
간(‘07~’11년) 건강위험요인에 의해 발생한 건강보험 총진료
비 및 급여비 규모를 추계함.
− 다음으로 국내 현황 및 선험국의 사례조사 부분에서는
․ 현재 우리나라에서 건강위험요인을 대상으로 실시하고 있
는 과세정책의 현황을 살펴보고, 각 이해관계자들에 의해

논의되어 왔던 주요 쟁점들을 파악함.
․ 미국, 호주, 대만, 태국, 영국, 프랑스, 덴마크, 헝가리 등
주요국을 대상으로 건강위험요인과 관련한 과세 대상 및
수준, 조성된 재원의 활용방법, 관련정책의 최근 동향 등
에 대해 고찰함.
− 끝으로 건강위험요인에 의한 건강보험 재정손실 정도와 주
요국의 관련정책 고찰 및 도출된 시사점 등을 바탕으로 건
강위험요인별 부담금 부과 대상과 그 수준, 부과 방식, 그리
고 과세를 통해 조성된 재원의 활용방안 등을 제시함.
[그림 1] 연구 수행체계

요 약 21
○ 연구 자료 및 분석 방법
− 이번 연구는 선험국 사례에 대한 국내외 문헌고찰과 건강보험 재정
손실에 대한 건강위험요인의 영향정도를 파악하는 실증분석 수행으
로 진행된 바, 후자를 중심으로 연구의 자료와 분석방법을 설명함.
− 연구 대상 및 자료
․ 2001년과 2002년 일반건강검진을 받은 전국민 가운데 일정
기준을 충족하는 7,693,999명을 대상으로 일반건강검진, 건
강보험 자격 및 급여 자료를 연계한 전향적 코호트
(prospective cohort)를 구축하여 분석함.
− 변수의 정의
․ 인구사회학적 특성(성, 연령, 산정 보험료), 건강행태 특성
(흡연 상태 및 수준, 음주 정도, 비만도), 건강위험요인별 관
련질병 발생 여부, 건강위험요인별 관련질병 발생까지 기간
− 분석 방법
․ 인구기여위험도(population attributable risk)는 질병발생
상대위험도(relative risk)와 건강위험요인에 노출된 인구
집단의 비중을 이용하여 산출함.
․ 전자는 비례위험 회귀모형(Cox‘s proportional hazards model)
을 이용하였고, 후자는 국민건강영양조사 2010년 원자료(raw
data)를 기술분석함.
․ 건강위험요인 관련 질병별 총진료비 및 급여비 현황
(‘07~11년)에 인구기여위험도를 적용하여 건강위험요인에
의해 발생한 총진료비 및 급여비 규모를 추계함.
− 자세한 내용은 제2장의 분석 방법에서 기술함.

2. 건강위험요인으로 인한 건강보험 재정영향 분석
□ 분석 방법
○ 연구 대상 및 자료
− 일반건강검진을 받은 전국민 대상(홀수년도 출생인 2001년
수검자, 짝수년도 출생인 2002년 수검자)
− 일반건강검진 자료(‘01~’02년), 건강보험 자격(‘01~’02년) 및
급여자료(‘00~’11년)를 연계한 데이터베이스를 구축하였으
며, 이 중 ①흡연, 음주, 비만과 관련한 질병의 과거력이 있
는 자, ②건강검진 문진 시 흡연, 음주, 비만 항목에 대해 응
답하지 않은 자, ③양방부문 이외의 의료이용자를 제외한
결과 7,693,999명을 최종분석에 포함함(그림 2).
[그림 2] 분석코호트 구축 과정: 연구대상자 추출 및 자료연계 과정

요 약 23
○ 변수의 정의
표 1 연구에 이용하는 변수
변 수 세부 분류
종속변수
건강위험요인별
관련질병 발생 여부
발생, 발생 안함
건강위험요인별
관련질병 발생 기간
연속형 변수(단위: 년)
(건강검진 이후 관련질병 발생까지의 기간)
인구
사회학적
특성
성 남자, 여자
연령 30대 이하, 40대, 50대, 60대 이하
산정 보험료 연속형 변수(월평균, 단위: 원)
건강행태
특성
흡연
상태 금연자, 과거 흡연자, 현재 흡연자
수준
반갑미만, 반갑이상~한갑미만,
한갑이상~두갑미만, 두갑이상
음주
비음주자(non drinking)
저위험 음주자(low risk drinking)
중위험 음주자(medium risk drinking)
고위험 음주자(high risk drinking)
비만도
정상체중 이하(BMI23)
위험체중(23≤BMI25)
비만(25≤BMI)
○ 세부 분석방법
− 흡연, 음주, 비만의 건강위험요인이 관련질병 폐해규모에 기
여하는 정도를 파악하기 위해 인구기여위험도(population
attributable risk, PAR)를 산출함.
 ×   
 
 ×    
․ 질병발생 상대위험도(relative risk, RR)는 분석대상자의

인구사회학적 특성, 건강행태를 보정한 상태에서 생존분
석(survival analysis)의 하나인 비례위험 회귀모형(Cox‘s
proportional hazards model)을 이용하여 분석함.
․ 건강위험요인에 노출된 인구의 비중(P)은 2010년 기준의
국민건강영양조사 원자료(raw data)를 기술분석함.
− 건강위험요인과 관련있다고 보고된 질병(흡연 37개, 음주 37
개, 비만 23개)의 연도별 총진료비 및 급여비 현황(‘07~11년)
에 인구기여위험도를 적용하여 건강위험요인에 의해 발생한
총진료비 및 급여비 규모를 추계함.
□ 연구대상자의 일반적 특성
○ 인구사회학적 및 건강행태 특성
− 남자(60.1%)와 상대적으로 낮은 연령(30대 이하 41.9%, 40대
27.6%, 50대 16.5%, 60대 이상 14.1%)의 분포가 높고, 월평균
보험료는 34,523원임.
− 금연자(금연자 57.5%, 현재 흡연자 32.8%, 과거 흡연자 9.7%)
와 흡연량이 반갑이상~한갑미만(반갑이상~한갑미만 54.1%,
반갑미만 26%, 한갑이상~두갑미만 18.9%, 두갑이상 1.1%)인
경우의 분포가 높음.
− 저위험 음주자(저위험 음주자 49.2%, 비음주자 47.3%, 중위험
음주자 2.5%, 고위험 음주자 1.0%)와 정상체중 이하(정상체
중 이하 44.9%, 비만 30.3%, 위험체중 24.9%)의 분포가 높음.
○ 건강위험요인 관련 질환발생 현황
− 흡연 관련질병(37개) 중 고혈압(43.16%), 폐렴 및 인플루엔자

요 약 25
(18.85%), 궤양(8.60%), 만성 폐쇄성 폐질환(5.42%), 뇌혈관질
환(3.78%) 등의 발생건수가 많음.
− 음주 관련질병(37개) 중 고혈압(55.55%), 당뇨병(19.75%), 기
타 신생물(3.68%), 허혈성 심장질환(3.61%), 구인두암(2.74%)
등의 발생건수가 많음.
− 비만 관련질병(23개) 중 고혈압(32.71%), 만성 요통(30.78%), 골관절
염(12.71%), 당뇨병(12.02%), 뇌졸중(2.62%) 등의 발생건수가 많음.
□ 질병발생 상대위험도
○ 흡연
− 과거 흡연자는 금연자 대비 전립선암(RR=2.579), 후두암
(RR=2.576), 기관지 및 폐암(RR=2.206) 등, 현재 흡연자는 담
배 및 니코틴의 독작용(RR=3.622), 후두암(RR=2.736), 기관
지 및 폐암(RR=2.63) 등의 순으로 위험도가 유의하게 높음.
− 흡연량은 반갑미만 대비 반갑이상~한갑미만, 한갑이상~두갑
미만, 두갑이상 모두에서 담배 및 니코틴의 독작용(각
RR=1.79, RR=2.822, RR=4.369)의 위험도가 유의하게 가장
높고 다음으로 후두암, 기관지 및 폐암, 정신활성물질 사용
에 의한 정신 및 행동 장애 순으로 위험도가 높음.
○ 음주
− 음주자는 비음주자 대비 알코올성 심근병증(RR=5.259), 알코
올성 다발신경병증(RR=3.423), 알코올성 만성 췌장염
(RR=2.713), 후두암(RR=2.574), 알코올 사용 장애(RR=2.554)
등의 순으로 위험도가 유의하게 높음.

− 중위험 음주자와 고위험 음주자는 저위험 음주자 대비 알코
올성 다발신경병증(각 RR=2.797, RR=4.669)의 위험도가 유
의하게 가장 높고, 다음으로 알코올성 만성 췌장염과 알코올
에 의한 신경계통의 변성의 위험도가 유의하게 높음.
○ 비만
− 위험체중과 비만군은 정상체중 이하 대비 고혈압(각 RR=1.811,
RR=2.638)의 위험도가 유의하게 가장 높고 다음으로 당뇨, 이
상지질혈증 등의 순으로 위험도가 유의하게 높음.
□ 인구기여위험도
○ 흡연
− 과거 흡연자는 금연자 대비 전립선암(PAR=0.2351), 후두암
(PAR=0.2348), 기관지 및 폐암(PAR=0.1901) 등, 현재 흡연자
는 담배 및 니코틴의 독작용(PAR=0.3519), 후두암
(PAR=0.2644), 기관지 및 폐암(PAR=0.2524) 등의 순으로 위
험도가 유의하게 높음.
− 흡연량은 반갑미만 대비 반갑이상~한갑미만, 한갑이상~두갑
미만, 두갑이상 모두에서 담배 및 니코틴의 독작용(각
PAR=0.2138, PAR=0.4105, PAR=0.1414)의 위험도가 유의하
게 가장 높고 다음으로 후두암, 기관지 및 폐암, 정신활성물
질 사용에 의한 정신 및 행동 장애 순으로 위험도가 높음.
○ 음주
− 음주자는 비음주자 대비 알코올성 심근병증(PAR=0.7819),
알코올성 다발신경병증(PAR=0.6710), 알코올성 만성 췌장염

요 약 27
(PAR=0.5905), 후두암(PAR=0.5699), 알코올 사용 장애
(PAR=0.5668) 등의 순으로 위험도가 유의하게 높음.
− 중위험 음주자와 고위험 음주자는 저위험 음주자 대비 알코
올성 다발신경병증(각 PAR=0.2807, PAR=0.5334)의 위험도
가 유의하게 가장 높고, 다음으로 알코올성 만성 췌장염과
알코올에 의한 신경계통의 변성의 위험도가 유의하게 높음.
○ 비만
− 위험체중과 비만군은 정상체중 이하 대비 고혈압(각 PAR=0.1451,
PAR=0.3188)의 위험도가 유의하게 가장 높고 다음으로 당뇨, 이
상지질혈증 등의 순으로 위험도가 유의하게 높음.
□ 건강위험요인별 건강보험 재정지출 추이(2007~2011년)
○ 흡연
− 과거․현재 흡연으로 인한 총진료비 지출 추이(표 2)
․ 2007년 1조 512억원에서 2011년 1조 5,633억원으로 48.7% 증가
* 건강보험 총진료비의 3.38%(‘11년), 흡연과 관련있는 전
체 질환 총진료비의 14.02%(‘11년)에 해당하는 수준
․ 뇌혈관질환(24.12%), 고혈압(22.20%), 기관지 및 폐암(12.72%)
등의 순으로 총진료비 분포가 높음(‘11년).
․ 총진료비 중 급여비가 차지하는 비중은 19.11%(‘11년)
− 흡연자의 흡연량에 따른 총진료비 지출 추이
․ 반갑이상~한갑미만은 1,513억원(‘07년)에서 2,195억원(’11년)
으로 45.06% 증가
․ 한갑이상~두갑미만 3,767억원(‘07년)에서 5,458억원(’11년)

으로 44.88% 증가
․ 두갑이상은 855억원(‘07년)에서 1,245억원(’11년)으로 45.70% 증가
* 두갑이상 흡연자의 분포(4.9%)가 낮아 총진료비 지출 규
모는 상대적으로 적으나, 총진료비 증가율은 가장 높음.
표 2 흡연(과거·현재)으로 인한 총진료비 지출 추이 (단위: 백만원)
구 분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 (%)
호흡기 결핵 6,789 6,458 6,698 7,618 8,049 ( 0.51)
구인두암 756 757 734 800 907 ( 0.06)
식도암 11,156 13,326 13,730 15,937 16,203 ( 1.04)
위암 81,295 89,419 96,073 103,061 104,868 ( 6.71)
결장암 38,158 43,949 50,118 54,817 58,097 ( 3.72)
직장암 7,661 8,594 9,685 10,448 10,758 ( 0.69)
간암 6,814 7,977 8,811 9,918 10,649 ( 0.68)
췌장암 10,515 11,818 12,563 14,784 16,848 ( 1.08)
후두암 7,077 7,278 8,806 9,606 9,732 ( 0.62)
기관지 및 폐암 129,676 152,196 164,731 186,860 198,797 (12.72)
전립선암 22,386 26,012 30,337 34,567 41,660 ( 2.66)
신장암 5,317 6,539 7,458 8,396 9,328 ( 0.60)
방광암 10,332 12,302 13,586 14,878 16,431 ( 1.05)
백혈병 6,257 9,054 9,815 11,027 11,854 ( 0.76)
기타 신생물 6,481 7,240 8,272 9,138 9,984 ( 0.64)
정신활성물질 사용에 의한 정신 및 행동 장애 29,623 33,854 38,918 43,366 47,439 ( 3.03)
파킨슨병 20,223 27,351 32,770 42,374 50,084 ( 3.20)
류마티스 심장병 896 876 906 951 888 ( 0.06)
고혈압 255,196 288,987 316,055 338,405 347,047 (22.20)
허혈성 심장질환 105,435 112,724 121,972 130,961 136,855 ( 8.75)
폐성 심장질환 3,075 4,141 5,033 6,199 7,137 ( 0.46)
심장부정맥 5,769 6,331 7,343 8,154 9,352 ( 0.60)
뇌혈관질환 233,129 276,135 304,688 344,968 377,116 (24.12)
죽상동맥경화증 12,351 14,671 17,009 19,028 21,360 ( 1.37)
폐렴 및 인플루엔자 4,380 4,723 7,014 6,441 7,560 ( 0.48)
만성 폐쇄성 폐질환 2,948 3,387 3,658 3,770 4,060 ( 0.26)
천식 2,354 2,484 2,574 2,558 2,505 ( 0.16)
궤양 12,861 13,440 13,888 13,802 13,053 ( 0.84)
간경화증 12,318 13,124 12,769 13,391 14,622 ( 0.94)
담배 및 니코틴의 독작용 6 9 14 19 15 ( 0.00)
계 1,051,232 1,205,155 1,326,028 1,466,242 1,563,260 (100.0)
주: 7개 비해당 질환은 포함하지 않음.

요 약 29
○ 음주
− 음주로 인한 총진료비 지출 추이(표 3)
․ 2007년 1조 7,057억원에서 2011년 2조 4,336억원으로 42.68% 증가
* 건강보험 총진료비의 5.26%(‘11년), 음주와 관련있는 전
․ 고혈압(33.78%), 당뇨(15.95%), 허혈성 뇌졸중(15.02%) 등
의 순으로 총진료비 분포가 높음(‘11년).
․ 총진료비 중 급여비가 차지하는 비중은 26.38%임(‘11년).
− 음주자의 음주수준에 따른 총진료비 지출 추이
․ 중위험 음주자는 1,626억원(‘07년)에서 2,317억원(’11년)으로 42.51% 증가
․ 고위험 음주자는 3,905억원(‘07년)에서 5,600억원(’11년)으로 43.4% 증가
○ 비만
− 과체중에 의한 총진료비 지출 추이
․ 2007년 1조 8,971억원에서 2011년 2조 6,919억원으로 41.89% 증가
* 건강보험 총진료비의 5.82%(‘11년), 비만과 관련있는 전
․ 고혈압(36.17%), 당뇨(20.07%), 뇌졸중(12.03%) 등의 순으
로 총진료비 분포가 높음(‘11년).

표 3 음주로 인한 총진료비 지출 추이 (단위: 백만원)
구 분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 (%)
식도암 13,077 15,621 16,095 18,682 18,994 ( 0.78)
간암 10,245 11,994 13,249 14,914 16,013 ( 0.66)
후두암 8,079 8,309 10,054 10,966 11,110 ( 0.46)
당뇨 278,155 310,406 340,989 367,163 388,190 (15.95)
알코올 사용 장애 67,631 77,238 88,759 98,890 108,274 ( 4.45)
알코올에 의한 신경계통의 변성 124 123 159 142 200 ( 0.01)
간질 6,443 6,998 7,626 8,263 8,569 ( 0.35)
알코올성 다발신경병증 186 179 190 255 256 ( 0.01)
고혈압 604,538 684,588 748,708 801,653 822,126 (33.78)
허혈성 심장질환 184,371 197,117 213,290 229,009 239,315 ( 9.83)
알코올성 심근병증 146 150 173 188 219 ( 0.01)
심장부정맥 11,291 12,391 14,373 15,959 18,305 ( 0.75)
심부전 17,265 19,809 21,218 24,650 27,263 ( 1.12)
출혈성 뇌졸중 107,683 123,821 133,890 152,605 158,496 ( 6.51)
허혈성 뇌졸중 248,369 286,861 306,994 340,554 365,433 (15.02)
기타 뇌혈관질환 56,087 75,593 93,624 111,089 133,918 ( 5.50)
식도정맥류 4,986 5,089 5,439 5,685 4,421 ( 0.18)
위-식도 열상-출혈 증후군 935 999 1,023 1,070 1,185 ( 0.05)
알코올성 위염 443 427 397 345 326 ( 0.01)
알코올성 간질환 35,628 37,551 39,782 40,441 44,055 ( 1.81)
간경화증 22,358 23,820 23,176 24,304 26,538 ( 1.09)
담석증 16,158 17,496 19,535 21,859 23,316 ( 0.96)
급성 및 만성 췌장염 9,167 10,541 11,736 13,045 13,870 ( 0.57)
알코올성 만성 췌장염 864 886 1,002 1,046 1,192 ( 0.05)
건선 1,347 1,504 1,621 1,672 1,837 ( 0.08)
알코올 중독 117 159 194 207 193 ( 0.01)
기타 비의도적인 상해 14 13 16 20 26 ( 0.00)
계 1,705,709 1,929,682 2,113,310 2,304,677 2,433,640 (100.0)
− 비만에 의한 총진료비 지출 추이(표 4)
․ 2007년 1조 5,060억원에서 2011년 2조 1,284억원으로 41.33% 증가
* 건강보험 총진료비의 4.6%(‘11년), 비만과 관련있는 전

요 약 31
․ 고혈압(38.26%), 당뇨(21.25%), 뇌졸중(11.24%) 등의 순으
로 총진료비 분포가 높음(‘11년).
표 4 비만으로 인한 총진료비 지출 추이 (단위: 백만원)
구 분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 (%)
결장 및 직장암 12,518 14,277 16,367 17,901 19,029 ( 0.89)
췌장암 2,486 2,794 2,970 3,495 3,983 ( 0.19)
자궁내막암 1,955 2,414 2,829 3,056 3,304 ( 0.16)
전립선암 5,931 6,892 8,037 9,158 11,038 ( 0.52)
신장암 6,563 8,061 9,280 10,351 11,446 ( 0.54)
당뇨 324,059 361,633 397,262 427,756 452,253 (21.25)
이상지질혈증 30,928 36,558 45,031 51,626 59,087 ( 2.78)
고혈압 598,744 678,027 741,533 793,971 814,247 (38.26)
허혈성 심장질환 146,097 156,197 169,012 181,468 189,635 ( 8.91)
폐색전증 1,485 1,894 2,224 2,630 2,957 ( 0.14)
울혈성 심부전 7,136 8,287 8,645 9,885 674 ( 0.03)
뇌졸중 147,881 175,161 193,274 218,824 239,217 (11.24)
천식 10,022 10,584 10,969 10,873 10,512 ( 0.49)
담낭질환 18,049 19,842 22,555 25,250 27,518 ( 1.29)
골관절염 109,642 121,886 137,167 150,133 158,444 ( 7.44)
만성 요통 82,481 93,562 106,227 117,299 125,080 ( 5.88)
계 1,505,977 1,698,068 1,873,380 2,033,678 2,128,423 (100.0)
○ 종합
− 흡연으로 인한 건강보험 진료비 지출은 1조 5,633억원(‘11년),
음주는 2조 4,336억원, 과체중은 2조 6,919억원(비만만 포함할
경우 2조 1,284억원)의 진료비가 발생하는 것으로 추계됨.
− 건강위험요인에 기인한 건강보험 진료비 지출 규모를 모두
합할 경우 총 6조 6,888억원으로 이는 2011년 건강보험 전체

진료비(46조 2,379억원)의 14.47%, GDP 대비 0.54%에 해당
하는 수준임.
* 선행연구 결과를 바탕으로 사회경제적 비용을 예측해
보면, 흡연은 16조 4,948억원, 음주는 31조 3,998억원,
과체중은 4조 233억원(비만의 경우 3조 2,734억원)이며,
* 이를 모두 합할 경우 건강위험요인에 기인한 사회경제
적 비용은 51조 9,179억원(비만 적용 시 51조 1,680억
원)에 이를 것으로 추정됨.
3. 우리나라 건강위험요인 과세 현황 및 주요 쟁점
□ 흡연
○ 우리나라 담배가격에 포함된 조세 및 부담금은 담배소비세, 지
방교육세, 국민건강증진부담금, 폐기물부담금, 부가가치세로
2,500원짜리 담배 1갑 가격의 62%(1,550원)를 차지함.
− 1988년 담배소비세 도입 이후 나머지 세금들이 단계적으로
추가되면서 비정기적으로 담배가격이 인상됨.
− EU 국가들의 담배세율은 최소 68%(리투아니아), 평균 77%,
최대 94%(폴란드)로 우리나라에 비해 상당히 높은 수준임.
○ 주요 쟁점사항으로는 담배세의 과세수준 즉, 과세의 적정성 또
는 적정 세율, 정액세율의 조정, 세부담의 역진성 등이 거론됨.
− 흡연자들의 중독성 문제에 대한 교정적 역할을 하기 위해서
는 세부담이 외부비용보다 상당히 높아야 한다고 주장, 그러
나 흡연의 외부비용과 연관 하에 세율의 적정성을 직접적으

요 약 33
로 다룬 연구는 현재 부재한 실정임.
− 우리나라는 종량세의 형태로 이는 실질세율이 다음 세율인
상 시점까지 매년 하락하는 상황이며, 이에 대한 해결책으로
물가연동세제가 제안되고 있음.
− 저소득층은 가격에 더욱 민감하므로 담배세는 저소득층에게
자제력이라는 편익을 가져다줌으로써 담배를 끊도록 유도하
며, 담배세는 형평성의 관점에서 논의되는 조세가 아니므로
세부담의 불공평성 문제를 우려할 것이 아니라 효율성의 관
점에서 논의해야 한다는 주장도 있음.
□ 음주
○ 우리나라 주세율은 맥주, 위스키, 브랜디, 리큐르, 일반증류주,
소주에 대해 72%의 동일한 세율을 적용함.
− 청주, 약주, 과실주는 30%, 탁주는 5%의 주세율이 적용되며,
주세율이 70% 이하인 주류는 10%, 주세율이 70% 이상인 주
류는 30%의 교육세가 부과되나, 주정, 탁주, 약주는 교육세
과세 대상에서 제외되고 있음.
○ 주요 쟁점사항으로는 과세 방식 등에 관한 문제로 우리나라의
경우 종가세의 형태로 알코올 함량에 무관하게 과세되고 있는
형태임.
− 그러나 EU 및 OECD 국가에서는 맥주, 와인, 증류주 등에
대해 알코올 함량에 따라 차등세율을 적용하는 경우가 대부
분이며, 이에 따라 우리나라에서도 주세제도에 대한 근본적
인 체계개선이 필요하다는 주장임.

□ 비만
○ 우리나라에서는 비만 등을 유발하는 건강유해식품에 대해 별도
의 가격정책을 실시하지 않고 있으며, 모든 식료품에 대해 부가
가치세 10%만을 동일하게 적용함.
○ 주요 쟁점사항으로는 과세 대상과 세부담의 역진성 등이 거론됨.
− 외국에서는 고열량 저영양의 패스트푸드, 탄산음료 등을 건
강유해식품으로 분류하고 있으나 일부 영양학자 및 의사들
은 영양소의 작동기전에 대한 명확한 근거가 없다는 주장임.
− 저소득층은 값싼 건강유해식품의 소비가 높기 때문에 세부
담이 증가할 것이라는 의견과 함께 저소득층의 식품에 대한
가격탄력성이 크다면 세금 부과 시 건강유해식품 소비의 예
방이라는 편익도 클 것이라는 주장이 있음.
4. 주요국의 건강위험요인 과세를 통한 건강보장 재원확보 현황 및 시사점
□ 흡연
○ 미국
− 캘리포니아 주는 개별소비세 87센트 중 57.4%(캘리포니아
아동 및 가족 우선 신용기금)는 5세미만 아동의 건강관리를
위한 기금으로, 28.7%(담배 및 담배제품 부가세 기금)는 담
배관련 연구, 건강교육 프로그램, 의료서비스 비용지원으로,
2.3%는 유방암 기금으로 사용함.
− 메사추세츠 주는 취약계층 대상 주정부 건강보험 프로그램
인 Commonwealth Care의 기금으로 활용되고 있으며, 뉴욕

요 약 35
주는 담배세의 일부를 건강보험 미가입자를 위해 의료서비
스의 비용을 변제해주고 병원비를 보조해주는데 사용함.
− 2009년 오바마 개혁으로 인상된 연방세(개별소비세 갑당
$0.62)는 Medicaid 가입 미자격 어린이를 지원하는 아동 건
강보험 프로그램(State Children's Health Insurance
Program, SCHIP)의 재원으로 사용함.
○ 호주
− 빅토리아 주의 VicHealth와 서호주 주의 Healthway는 우리
나라의 한국건강증진재단과 같은 역할을 수행하는 곳으로
주정부의 담배세를 재원으로 함.
․ 1997년 호주 대법원(High Court)에 의해 주정부가 담배세
를 부과하는 것이 위헌으로 결정된 후부터는 주정부 일반
예산에서 기금을 지원함.
* 빅토리아주의 경우 위헌판결 이전에는 담배가격의 5%
를 건강증진기금으로 할당
○ 태국
− 담배가격의 2%(건강세)가 태국 건강증진재단(ThaiHealth)의
재원으로 직접 유입됨.
․ 재단의 재원은 2011년 기준 미화로 연간 약 100만 달러 가량
이며, 그 중 약 1/3은 담배세, 2/3은 주세로 구성됨.
․ 재원의 3%는 건강보험에 지원되며, 금연, 절주 뿐만 아니
라 건강 위험요인, 교통사고 예방, 보건 교육 조직 및 지역
사회 건강증진 등의 다양한 분야에 활용됨.

○ 프랑스
− 담배소비세를 통한 수입의 6.39%를 건강보험(일반제도) 재
원으로 충당하고 있으며, 이는 건강보험(일반제도) 전체 수
입의 0.5%에 상당함.
− 2012년 10월 담배세를 6% 더 인상할 것을 고려하고 있으며,
프랑스정부는 담배금지조치를 위한 재정확보를 위해 2억유
로의 일괄세금을 담배산업에 부과하는 것도 고려 중임.
○ 대만
− 국민건강보험법에 '정부는 담배와 주류제품에 건강복지 추
징금을 부과할 수 있으며 이를 준비금으로 적립할 수 있다'
고 명시하고 있으며, 이에 따라 담배에 소비세와 건강복지
세 두 가지를 부과함.
− 건강복지세는 건강보험 안전준비금, 중앙과 지방의 담배피
해방지, 위생보건 및 사회복지에 사용하도록 지정함.
․ 2010년 12월 대만 보건국은 담배 유해 방지법(Tobacco
Hazard Prevention Act)을 개정함으로 담배에 관한 건강
복지세를 올려 만성 건강 보험금 적자를 해결하려는 노력
을 보였으나 증세에 성공하지는 못함.
□ 음주
○ 미국
− 알라바마 주는 증류주 소비세의 일부를 정신건강 예산으로
배분, 미시시피 주는 알코올 남용세를 징수하여 그 중 일부
를 알코올중독 치료 및 재활 관련 기금으로 사용, 캘리포니

요 약 37
아 주는 주세를 음주폐해 예방 또는 홍보 및 교육사업과 알
코올 관련질환 또는 중독치료 및 재활에 사용함.
○ 태국
− 경기부양자금 재원마련을 위해 주류소비세를 대폭 인상하였
는데, 전체 주세의 9.2% 중 2%(17억원) 정도를 음주문제 해
결에 사용하며, 향후 알코올 함유량에 따라 차등적용하는 새
로운 소비세 도입을 추진 중에 있음.
○ 프랑스
− 25도 이상의 고도주에 대해 순알코올 1/10리터당 0.13유로
를 의료보험부담금으로 부과하고 있으며, 이를 통해 건강보
험(일반제도) 수입의 0.7%를 충당함.
− 주류소비세는 사회보장재원의 32%를 차지하는 조세의 일부
로 구성되며, 2007년 기준 사회보장재원의 약 26.4%는 보건
의료부문 재원으로 유입됨.
□ 비만
○ 미국
− 28개 주에서 청량음료, 스낵, 사탕, 시럽 등의 식품에 과세
− 패스트푸드나 탄산음료에 직접적으로 별도의 세금을 부과하
는 방법(16개 주), 또는 식품에 부과된 판매세 면제규정을 배
제하여 간접적으로 세금을 부과하는 방법(12개 주) 등을 적용
− 특히, 직접 과세를 하는 16개 주들의 대부분은 탄산음료 또는 탄
산음료시럽에 일정부분의 세금을 주별로 달리 부과하는 한편,
디트로이트 주와 메릴랜드 주는 패스트푸드나 고칼로리 식품인

포테이토칩 등에, 버몬트 주는 스낵에도 과세를 하고 있음.
○ 덴마크
− 2010년 조세개혁을 통해 포화지방 2.3%이상 함유식품(국산
및 수입품) 모두에 비만세를 부과하기로 결정함.
− 초콜릿, 과자, 아이스크림, 탄산음료 등에 대해서도 높은 세
율을 부과함.
○ 프랑스
− 식료품에 대해 5.5%의 부가가치세를 부과하는 것과 달리 설탕,
초콜렛, 마가린 등에 대해서는 20.6%의 부가가치세를 부과함.
− 2011년 8월에 2012년부터 설탕이 들어간 음료에 본격적으로
비만세를 부과하기로 발표한 이후 11월 28일에 의회에서 탄
산음료와 같은 특정범주에 속하는 식품에 비만세 부과를 최
종 승인한 상태임.
− 향후 학교급식에 납품되는 토마토케찹과 소금에도 세금을
추가 부과할 계획임을 밝힘.
○ 영국
− 식료품에 대해 부가가치세를 면세하고 있는 것에 반해 2010
년 포화지방이 과다 함유된 식료품에 17.5%의 부가가치세를
적용하는 방안을 내놓은 이래 현재 식당, 카페 등에서 공급
하는 모든 음식에 대해서는 17.5%의 부가가치세를 부과함.
− 캔디, 아이스크림, 스낵, 버터, 케익 등 고열량의 지방을 함
유하고 있는 음식을 공급하는 경우에도 고율의 부가가치세
를 부과함.
− 최근 건강위해식품(정크푸드나 과당음료)에 적어도 20%의

요 약 39
비만세를 부과해야 한다는 논의가 활발해짐.
○ 헝가리
− 소금, 설탕, 지방 함량이 높은 감자칩, 초콜릿, 과즙 및 에너지
음료 등의 고칼로리 가공식품에 높은 부가가치세를 부과할
뿐만 아니라 최근에는 알코올 및 카페인 성분이 높은 음식에
도 부가가치세를 높임으로써 이중 일부(약 200억 포린트, 7천
만 유로)를 건강보험 재원으로 사용할 예정이라고 밝힘.
○ 루마니아, 오스트리아, 스위스, 핀란드 등은 세수확대의 대안으
로서 비만세 도입 및 확대를 검토 중에 있음.
□ 시사점
○ 흡연은 대부분의 조사대상 국가에서 모든 담배제품에 대해 상당
수준의 과세율을 종량세의 형태로 부과하고 있으며, 지속적으로
과세율을 인상하려는 계획을 추진 중에 있는 것으로 확인됨.
− 담배를 통해 확보된 재원은 직접적인 건강보험 재정으로 확
보하는 사례(프랑스, 대만), 어린이 및 취약계층에 대한 건강
보험 지원사업의 재원으로 사용되는 사례(미국), 건강증진재
단 사업에 소요되는 재원으로 충당하는 사례(호주, 태국)가
있었으며, 금연사업 이외의 다양한 건강증진사업에 폭넓게
재원이 활용되고 있음.
○ 주류는 대부분의 조사대상 국가에서 알코올 함량에 따라 과세
율을 차등 적용하여 고도주에는 고세율을, 저도주에는 저세율을
공통적으로 적용하고 있음.
− 주류를 통해 확보된 재원은 직접적인 건강보험 재정으로 확

보하는 사례(프랑스), Medicaid 지원, 아동과 성인의 면역 및
백신접종 등의 프로그램 지원, 정신건강사업, 음주예방사업
등에 사용하는 사례(미국), 건강증진재단 사업에 소요되는
재원으로 충당하는 사례(태국)가 있었으며, 비교적 음주예방
및 정신건강사업 등에 재원이 활용되고 있음.
○ 조사대상 국가인 미국, 덴마크, 프랑스, 영국, 헝가리 이외에도
루마니아, 오스트리아, 스위스, 핀란드 등에서 비만세 도입 및
확대를 검토 중에 있는 것으로 조사되었으며, 대부분 지방 및
설탕, 나트륨 함량이 높은 식품에 대해 영양 함유량 기준을 설
정하여 그 이상일 경우 과세를 하는 형태를 보임.
5. 건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과 방안
□ 부과 대상
○ 담배와 주류의 경우 국내에서 제조되거나 외국에서 수입 및 반
입되는 모든 제품에 대해서 종량세 또는 종가세의 형태로 다양
한 세금이 부과되고 있음.
− 부과 수준 및 방식, 재원의 활용에 대해서는 다소 이견이 있
으나, 가장 일반적으로 잘 알려진 건강위험요인이라는 점에
서 부과 대상을 규정 및 조정하는 것에 대해서는 이견이 없
는 상황임.
○ 그러나, 담배나 주류와는 달리 비만의 경우는 건강에 유해한 식품
군 즉, 부과 대상에 대해 논란의 여지 및 국가 간에도 차이를 보임.
○ 부과 대상을 선정하는 방식은 ①일반적으로 건강에 유해하다고
판단되는 특정 식품군에 일괄적으로 부과하는 방법(미국, 프랑

요 약 41
스, 영국, 캐나다 사례), ②식품 내의 지방 또는 기타 영양성분
함유량에 따라 일정 수준 이상의 성분을 함유하고 있을 시 해당
식품에 대해 부과하는 방법이 있음(덴마크, 헝가리에서는 혼용).
○ 우리나라에서는 식품에 포함된 나트륨, 지방, 당(sugar) 등의 함유량에
따라 일정 수준 이상의 성분을 함유하고 있을 시 해당 식품에 대해 종
량세의 형태로 부담금을 부과하는 방식이 적절할 것으로 판단됨.
− 예로써 김치류, 젓갈류, 장류, 햄류, 어육가공품, 건어포류,
치즈․버터․마가린류, 유류, 비스킷 및 스낵류, 라면, 빵류,
햄버거, 피자, 탄산음료 등의 음료류, 초콜릿 가공류, 우유
가공류, 아이스크림, 사탕 등을 고려해 볼 수 있음.
○ 또한 한국인의 식습관을 고려한 건강유해수준 설정, 조세저항을
줄이기 위해 일반적으로 건강유해식품으로 인식하고 있는 식품
군에서부터 그 대상범위를 점차 확대해 나가는 방안, 그리고 부
담금 부과를 통해 조성된 재원을 관련산업계 지원 및 국민들의
식생활과 건강증진에 활용하는 방안이 병행되어야 할 것임.
□ 부과 수준
○ 흡연
− 흡연의 외부비용과 연관 하에 담배의 적정 세율을 직접적으
로 다룬 연구는 부재하며, 다만 담배가격 변화에 따라 수요
가 어떻게 달라질 것인가를 추정하는 연구가 다수 수행됨.
− 이번 연구에서는 흡연에 의해 발생하는 건강보험 총진료비
가 2011년 한해동안 1조 5,633억원에 이르는 것으로 추계됨.
− 이에 반해 담배로부터 징수한 부담금의 규모는 2010년 기준

1조 5,848억원이며, 이 중 건강보험 지원규모는 담배부담금
의 67.1%(전체 국민건강증진기금의 53.8%)에 해당하는 1조
631억원에 불과함.
․ 즉, 담배부담금을 통해 건강보험에 지원되고 있는 예산이
흡연으로 인해 지출되는 건강보험 총진료비 규모에 미치
지 못하는 수준임.
− 따라서 건강보험이 전 국민의 보험료로 운영됨으로써 건강
보험 재정손실에 대한 책임을 전 국민이 함께 분담하고 있
는 구조이니 만큼, 흡연으로 인해 발생하는 재정손실에 대해
서는 담배가격에 정확하게 반영함으로써 흡연자에게 그 책
임을 부담하게 하는 것이 필요함.
− 이에 소극적 부과수준으로 2010년 기준 건강보험에 지원되고
있는 담배부담금(1조 631억원) 규모와 흡연으로 인해 한해동
안 발생하는 건강보험 총진료비(1조 5,633억원) 규모의 차이
인 5,000억원을 담배에 대한 추가부과로 충당하는 것을 가정
할 경우, 담배에 부과되는 건강증진부담금의 세율은 가격탄
력성의 변이(variation)를 감안하더라도 현재 대비 7%(175
원)~8%(200원)의 담배가격 인상이 필요한 것으로 추계됨.
․ 국민건강증진기금은 7%의 가격인상안 적용 시 7,488억
원~7,684억원, 그리고 8%의 가격인상안 적용 시에는
8,508억원~8,765억원의 추가세수 확보가 가능함.
․ 특히, 건강보험에 대한 현행 법적 지원한계인 국민건강증
진기금 예상수입액의 65% 기준을 적용할 경우 건강보험
은 7%의 가격인상안 적용시 4,867억원~4,995억원, 그리고
8%의 가격인상안 적용 시에는 5,530억원~5,697억원의 추

요 약 43
가 지원금 확보가 가능함.
* 흡연에 의한 사회경제적 폐해 예측규모인 16조 5천억원을 원
인자 부담원칙에 따라 담배에 모두 부담하게 하는 적극적 부
과를 추진할 경우 담배가격 인상률은 2.5배(가격탄력성 -0.19
적용 시) 수준이 필요할 것으로 예측됨.
○ 음주
− 적정 세율 수준에 대한 선행연구 자료가 부재한 담배와는
달리 최근 양성범과 양승룡(2012)의 연구에서는 음주로 인
해 발생하는 사회경제적 비용을 최소화하고, 국내 주류 산
업의 반발을 최소화하기 위해 현행 과세율에서 10~50%를
상향조정할 것을 제안함.
․ 더불어 고도주에 대한 고세율, 저도주에 대한 저세율 즉,
알코올 함량에 비례하는 차등세율 적용이 바람직할 것이
라고 주장한 바 있음.
− 이에 맥주, 와인, 증류주의 각 주종별 가격탄력성 중 상대적으
로 최소, 중간, 최대의 값을 선정하여 주종별로 가장 낮은 가
격탄력성의 조합인 ‘시나리오 Ⅰ’, 중간 값의 가격탄력성 조합
인 ‘시나리오 Ⅱ’, 높은 가격탄력성의 조합인 ‘시나리오 Ⅲ’을
설정하되, 과세율 상향 제한선을 50%로 설정하여 주세율 조
정에 따른 부담금 확보 규모를 추계한 결과 다음과 같음.
․ 첫째, ‘시나리오 Ⅰ’ 가운데 주세율 인상안이 가장 높은 경
우(맥주 30%, 와인 40%, 증류주 50% 인상) 추가세수 확보
규모는 8,697억원 규모이며, 담배부담금 지원율(65%) 적용
시 5,653억원의 건강보험 추가 재원확보가 가능함.

․ 둘째, ‘시나리오 Ⅱ’ 가운데 주세율 인상안이 가장 높은 경
우(맥주 30%, 와인 40%, 증류주 50% 인상) 추가세수 확보
규모는 8,268억원 규모이며, 담배부담금 지원율(65%) 적용
시 5,374억원의 건강보험 추가 재원확보가 가능함.
․ 끝으로 ‘시나리오 Ⅲ’ 가운데 주세율 인상안이 가장 높은
경우(맥주 30%, 와인 40%, 증류주 50% 인상) 추가세수 확
보 규모는 7,795억원 규모이며, 담배부담금 지원율(65%) 적
용 시 5,067억원의 건강보험 추가 재원확보가 가능함.
− 그러나 2011년 한해동안 음주에 의한 건강보험 총진료비 규
모가 2조 4,336억원인 점을 감안한다면, 부담금 확보 규모가
가장 큰 ‘시나리오 Ⅰ’을 적용하더라도 음주로 인한 건강보
험의 재정손실을 충당하기에는 역부족임.
− 따라서 과세율 상향조정에 대한 국민적 수용성 및 관련 산
업계의 반발 등을 고려하여 사회적 손실에 준하는 수준으로
의 급진적 상향조정 보다는 이해관계자들 간의 합의가 가능
한 단계적인 조정이 필요할 것임.
− 다만, 현행 교육세와 같은 기존 정책에 준하는 수준의 부담
금 부과의 경우 조세저항의 우려가 상대적으로 낮을 것이라
는 점과 알코올 함량에 따른 차등 세율적용 원칙 등을 감안
하여 부담금 부과 수준을 맥주 10%, 와인 20%, 증류주 30%
적용을 가정할 경우, 추가세수 확보 규모는 4,101억원~4,353
억원, 담배부담금 지원율(65%) 적용 시 2,666억원~2,830억원
의 건강보험 재원확보가 가능할 것으로 예측됨.

요 약 45
□ 부과 방식
○ 건강증진사업은 국민건강증진이란 목표를 달성하는 데에 장기
적인 비전과 전략을 가지고 추진해야 한다는 점에서 안정적 재
원확보가 필요하며, 이를 위해서는 일반회계보다는 특별회계나
기금의 형태로 운영하는 것이 더욱 바람직할 것임.
− 다수의 국가들이 담배세 항목에 국민건강증진에 소요되는 예
산을 기금의 형태로 두지않고 소비세 및 부가가치세를 통해
거둬들인 세금의 일부를 건강증진 예산에 배정하고 있음.
− 그러나 건강증진부담금을 일반회계로 편입하여 건강증진사업
의 재원을 조달하는 경우 예산편성 시 건강증진사업 등이 정
치적인 이유 등으로 우선순위에서 밀리게 될 가능성이 높음.
− 따라서 안정적인 재원확보를 통해 지속적이고 장기적 사업을
추진하기 위해서는 목적세와 같은 특별회계의 방식 또는 현
행 담배부담금과 같은 기금 방식이 일반회계보다 우월함.
○ 한편, 목적세와 같은 특별회계로 관리하는 방식은 예산운영의 투
명성을 확보하는 측면에서 유력한 방식으로 검토될 수 있으나,
건강위험요인 과세를 통해 조성된 재원을 특별회계로 관리할 경
우 사업계획 작성에 신중하고 치밀한 준비를 하게 되는 장점이
있는 반면 예산운영의 유연성이 떨어질 수 있다는 단점이 있음.
− 반면에 현행 담배부담금과 같은 기금 방식으로 관리할 경우 상
황 변화에 유연하게 예산을 운용하는 장점이 있으나, 예산의 엄
정하고 투명한 관리 측면에서 상대적인 취약점이 있을 수 있음.
○ 따라서 현재 담배부담금을 통해 국민건강증진사업에 필요한 재
원을 마련하고 있다는 점과 더불어 특정부담과 특정지출을 연
계하여 조세저항을 줄이면서 재정수입을 확보할 수 있다는 점

에서 중단기적으로 담배에 부과되고 있는 부담금의 형태를 주
류 및 비만 등을 유발하는 건강유해식품 등에도 적용하는 것이
바람직할 것으로 판단됨.
− 장기적으로는 WHO 권고에서와 같이 종량제에 의한 주세체
계 개편과 가계소득 및 인플레이션에 연동된 과세체계 구축
등 보다 근본적인 세제 개선이 필요할 것임.
□ 재원 활용
○ 국민건강보험법 제108조에서는 담배부담금을 통해 조성된 재원
을 건강검진 등 건강증진에 관한 사업, 가입자와 피부양자의 흡
연으로 인한 질병에 대한 보험급여, 가입자와 피부양자 중 65세
이상 노인에 대한 보험급여에 활용하도록 명시함.
○ 그러나 실제로는 담배부담금이 보험자의 건강검진사업 또는 건
강보험 재정을 충당하기 위해 대부분 활용되고 있다는 점 등에
서 담배부담금의 건강보험 지원 문제가 강하게 지적되고 있음.
○ 더욱이 현행 제도에 대한 이러한 문제점이 지적되고 있는 가운
데 주류 및 비만을 유발하는 건강유해식품 등 건강위험요인에
대한 부담금 부과정책 도입이 타당성을 얻기 위해서는 조성된
재원의 활용방안에 대한 국민적 이해와 수용성을 높이는 것이
무엇보다 선행되어져야 할 것임.
○ 따라서 건강위험요인을 통해 확보된 재원은 범정부차원에서 실시
하고 있는 흡연예방 및 금연사업, 음주예방 및 절주사업, 영양관
리사업 등을 정착 및 확대하는데 활용하는 것이 바람직할 것임.
○ 특히 국민의 건강 및 의료이용 정보를 바탕으로 맞춤형 건강관리
가 가능한 건강보험에서 건강위험요인 관련 건강검진항목 개선과

요 약 47
사후관리 강화, 건강위험요인을 예방 및 관리하는데 대한 보험급
여화, 기타 건강위험요인 예방 및 관리와 관련한 건강증진사업을
위임하여 운용하는 방안 등을 추진하는 것이 타당할 것임(표 6).
표 6 건강위험요인 부담금 부과를 통해 조성된 재원의 활용 방안
구 분 흡 연 음 주
비만 등을 유발하는
건강유해식품
정부
차원의
건강증진
사업
-흡연예방 및 금연 관련
교육과 홍보 강화
-금연클리닉 확대 운영
-금연상담전화 확대 운영
-흡연율 및 관련폐해 모
니터링 체계 구축
-근로자 및 학생 대상 금
연프로그램 강화
-금연환경조성 사업 강화
(담배갑 경고문고, 금연
구역 확대 등)
-흡연예방 및 금연 관련
연구(프로그램 개발 및
평가, 제도개선 방안 등)
-음주예방 및 절주/금주
관련 교육과 홍보 강화
-알코올상담센터 확대 운영
-알코올중독치료전문시설
설치 운영
-지역사회복귀시설 설치 운영
-음주율 및 관련폐해 모
니터링 체계 구축
-금주/절주환경조성 사업
강화(주류광고 및 음주
장면 방송금지 등)
-음주예방 및 절주/금주
관련 연구(프로그램 개
발 및 평가, 제도개선
방안 등)
-식생활 개선 및 비만예방
을 위한 교육과 홍보 강화
(취약계층, 유치원, 학교,
직장 등 생애주기별)
-취약계층에 대한 영양지
원 사업(도시락, 채소 등)
-건강유해식품 선별 및
위험기준 설정
-건강식품섭취 환경조성
사업 강화(건강식품 생
산을 위한 산업체 지원,
건강식품 절세 등)
-비만예방 및 영양관리
관련 연구(프로그램 개
발 및 평가, 제도개선
방안 등)
건강보험
차원의
건강증진
사업
-고위험 흡연자 선별을
위한 흡연관련 건강검진
항목 개선
-고위험 흡연자에 대한
검진사후관리 실시
-금연 및 절연, 흡연관련
질병에 대한 상담서비스
급여화
-금연보조제 등에 대한 급여화
-지역사회 금연사업 연계
및 지원
-고위험 음주자(주폭 등)
선별을 위한 음주관련
건강검진항목 개선
-고위험 음주자에 대한
-금주 및 절주, 음주관련
질병에 대한 상담서비스
급여화
-지역사회 금주/절주 사
업 연계 및 지원(알코올
상담센터, 정신보건센터,
보건소 등)
-영양관리대상자(과소, 과
다) 선별을 위한 건강검
진항목 개선
-영양관리대상자에 대한
-영양 상담서비스 급여화
-지역사회 영양사업 연계
및 지원(보건소 영양플
러스 사업 등)

6. 고찰 및 정책적 제언
□ 고찰
○ 2011년 기준 과거 및 현재 흡연으로 인한 총진료비 지출은 1조
5,633억원(‘07년에 비해 48.7% 증가), 음주는 2조 4,336억원
(42.68% 증가), 과체중은 2011년 2조 6,919억원(41.89% 증가)이
며, 이는 2011년 건강보험 총진료비의 각 3.38%, 5.26%, 5.82%에
해당하는 수준임.
○ 흡연, 음주, 비만 등 건강위험요인으로 인해 발생하는 건강보험
의 재정손실은 2011년 기준 건강보험 총진료비의 14.5% 수준으
로 막대한 규모이며, 특히 현재 건강증진부담금의 부과 대상인
담배에 비해 오히려 음주 및 비만에 의해 발생되는 건강보험 진
료비 지출 규모가 상대적으로 더 큰 것을 알 수 있음.
− 이 같은 경향성은 지구 상의 모든 사망과 불능의 2.7%가 흡
연에 의한 것인데 반해, 3.5%가 음주로 인해 발생(The Globe
Magazine, 2000)하는 것이라는 보고에서도 확인할 수 있음.
○ 이를 통해 건강위험요인에 대한 부담금 부과를 보다 강화할 필
요가 있으며, 담배의 세율을 높이는 것 뿐만 아니라 현행 건강
증진부담금 부과 대상이 아닌 음주와 건강유해식품에 대해서도
적극적인 부과정책을 도입할 필요성이 있는 것으로 판단됨.
○ 다만 이번 연구에서는 다음과 같은 제한점이 존재하며, 향후 이
를 보완한 후속연구가 필요할 것임.
− 첫째, 음주, 비만과 관련한 질병의 분류를 보다 정확하게 하
기 위해 양방 부문을 이용한 사람만을 분석대상에 포함함으
로써 질병발생 상대위험도 및 인구기여위험도가 과소 추정

요 약 49
되었을 가능성이 존재함.
− 둘째, 질병발생 상대위험도 분석 시 변수선별 과정에서 우선순
위가 낮은 것으로 판단한 거주지 및 건강보험 직역구분에 대한
변수를 제외함으로써 이에 대한 영향을 보정하지 않았음.
− 셋째, 부가가치세의 경우 부과 대상별로 세수입을 별도 산정
및 공표하지 않아 자료의 제한으로 비만 관련 부과 수준 추
계를 이번 연구에 포함하지 못함.
− 넷째, 흡연, 음주, 건강유해식품별 분절적 과세의 경우 과다
부과 또는 중복부과의 비효율성 문제가 있을 수 있으므로
추후 연구에서는 이러한 문제 가능성을 고려한 제도개선 연
구가 필요함.
− 다섯째, 국가별 사례의 경우 조세체계 및 형성과정, 사회문화
적 및 정치적 요인에 의한 영향이 클 것으로 예상되므로 향
후에는 이에 대한 심층고찰 및 관련성 연구가 필요할 것임.
□ 정책적 제언
○ 부과 대상
− 우리나라에서는 식품에 포함된 나트륨, 지방, 당(sugar) 등의 함
유량에 따라 일정 수준 이상의 성분을 함유하고 있을 시 해당
식품에 대해 종량세의 형태로 부담금을 부과하는 방식이 적절
할 것으로 판단됨.
− 예로써 김치류, 젓갈류, 장류, 햄류, 어육가공품, 건어포류,
치즈․버터․마가린류, 유류, 비스킷 및 스낵류, 라면, 빵류,
햄버거, 피자, 탄산음료 등의 음료류, 초콜릿 가공류, 우유

가공류, 아이스크림, 사탕 등을 고려해 볼 수 있음.
− 이를 위해 한국인의 식습관을 고려한 건강유해수준 설정, 부과
대상의 단계적 확대, 조성된 재원을 관련산업계 지원 및 국민들
의 식생활과 건강증진에 활용하는 방안이 병행되어야 할 것임.
○ 부과 수준
− 흡연은 2010년 기준 건강보험에 지원되고 있는 담배부담금
(1조 631억원) 규모와 흡연으로 인해 한해동안 발생하는 건
강보험 총진료비(1조 5,633억원) 규모의 차이인 5,000억원을
담배에 대한 추가부과로 충당하는 것을 가정할 경우 담배에
부과되는 건강증진부담금의 세율은 가격탄력성의 변이
(variation)를 감안하더라도 현재 대비 7%(175원)~8%(200원)
의 담배가격 인상이 필요한 것으로 추계됨.
− 음주는 주세율 인상안이 가장 높은 시나리오(맥주 30%, 와
인 40%, 증류주 50% 인상)를 적용할 경우 부담금 확보 규모
는 7,795억원~8,697억원 규모에 이르며, 담배부담금 지원율
(65%) 동일 적용 시 5,067억원~5,653억원의 건강보험 추가
재원확보가 가능한 것으로 추계됨.
․ 이는 2011년 음주에 의한 건강보험 총진료비 규모가 2조
4,336억원인 점을 감안하면 건강보험의 재정손실을 충당
하기에는 역부족임.
․ 그러나 과세율 상향조정에 대한 국민적 수용성 및 관련
산업계의 반발 등을 고려하여 사회적 손실에 준하는 수
준으로의 급진적 상향조정 보다는 이해관계자들 간의 합
의가 가능한 단계적인 조정이 필요할 것으로 판단됨.

요 약 51
− 다만, 현행 교육세와 같은 기존 정책에 준하는 수준의 부담
금 부과의 경우 조세저항의 우려가 상대적으로 낮을 것이라
는 점과 알코올 함량에 따른 차등 세율적용 원칙 등을 감안
하여 부담금 부과 수준을 맥주 10%, 와인 20%, 증류주 30%
적용을 가정할 경우, 추가세수 확보 규모는 4,101억원~4,353
억원, 담배부담금 지원율(65%) 적용 시 2,666억원~2,830억원
의 건강보험 재원확보가 가능할 것으로 예측됨.
○ 부과 방식
− 건강증진부담금을 일반회계로 편입하여 건강증진사업의 재
원을 조달하는 경우 예산편성 시 건강증진사업 등이 정치적
인 이유 등으로 우선순위에서 밀리게 될 가능성이 높음.
․ 태국에서는 일반예산(general budget)이 아닌 부담금의
형태로 과세를 하고 있으며, 대만과 과거의 호주에서도
담배와 주류에 특정 세목을 두어 건강보장 재원으로 확
보를 한 바 있음.
− 한편 국내 상당수의 논의에서 건강위험요인에 대한 목적세
도입이 논의된 바 있으나, 특별회계로 관리하는 방식의 경우
예산운영의 투명성은 확보되나, 유연성이 떨어질 수 있음.
․ 반면에 기금방식으로 관리할 경우 상황 변화에 유연하게
예산을 운용하는 장점이 있으나, 예산의 엄정하고 투명
한 관리 측면에서 상대적인 취약점이 있을 수 있음.
− 따라서 현재 담배부담금을 통해 국민건강증진사업에 필요한
재원을 마련하고 있다는 점과 더불어 특정부담과 특정지출
을 연계하여 조세저항을 줄이면서 재정수입을 확보할 수 있

다는 점에서 중단기적으로 담배에 부과되고 있는 부담금의
형태를 주류 및 비만 등을 유발하는 건강유해식품 등에도
적용하는 것이 바람직할 것으로 판단됨.
․ 장기적으로는 종량제에 의한 주세체계 개편과 가계소득
및 인플레이션에 연동된 과세체계 구축 등 보다 근본적
인 세제 개선이 필요할 것임.
○ 재원 활용
− 흡연, 음주, 비만을 유발하는 건강유해식품 등 건강위험요인
에 대한 부담금 부과정책 도입이 타당성을 얻기 위해서는
조성된 재원의 활용방안에 대한 국민적 이해와 수용성을 높
이는 것이 무엇보다 선행되어져야 할 것임.
− 따라서 건강위험요인을 통해 확보된 재원은 범정부차원의
흡연예방 및 금연사업, 음주예방 및 절주사업, 영양관리사업
등을 정착 및 확대하는데 활용하는 것은 물론,
− 건강보험에서의 건강위험요인 관련 건강검진항목 개선과 사후
관리 강화, 건강위험요인을 예방 및 관리하는데 대한 보험급여
화, 기타 건강위험요인 예방 및 관리와 관련한 건강증진사업을
위임하여 운용하는 방안 등을 추진하는 것이 타당할 것임.

제1장 서론 55
제1장 서론
제1절 연구의 배경 및 필요성
우리나라 건강보험 제도발전의 근간은 제도운영에 필요한 수입의 안
정적 확보와 정책집행에 소요되는 지출의 효율화를 전제로 한 건강보험
재정의 안정적 운용일 것이다. 2002년부터 2011년까지 최근 9년간의 건
강보험 재정현황을 살펴보면 연평균 수입은 11.8%, 지출은 11% 증가함
으로써 수입 증가율이 지출 증가율을 약간 상회하는 추세를 나타내고 있
다. 반면에 건강보험 당기수지 변화를 살펴보면 2005년 보장성 강화 정
책 이후 2006년부터 당기수지 적자 발생, 2008년 지출 효율화 노력 등으
로 흑자 전환, 2009년부터는 다시 적자 발생, 2011년에는 6천억 원의 흑
자로 재전환되는 등 건강보험의 당기수지는 보장성 강화 정책 등과 같은
다양한 제도적 변화에 따라 그 등락폭에 상당한 차이가 발생하는 상황임
을 알 수 있다(국민건강보험공단, 2012)(표 Ⅰ-1).
더욱이 향후 건강보험 보험료 및 수가를 인상하지 않고, 국내총생산
및 고령화, 정부지원금 수준이 현재와 같은 추세로 유지됨을 가정할 경
우, 건강보험의 당기수지 적자규모는 2015년 1조 572억원, 2020년 7조
2,168억원, 2030년 28조 6,242억원, 2040년 48조 922억원 그리고 2050년에
는 54조 9,594억원까지 확대될 것으로 전망하고 있어(박일수 등, 2012)
건강보험 제도발전의 근간인 재정안정화를 위한 다각적인 노력이 필요
함을 시사하고 있다.
이러한 가운데 현재 우리 사회가 겪고 있는 난제(難題)인 고령사회로

의 인구구조 변화와 만성질환 중심 질병구조로의 변화, 그리고 의료공급
체계 및 환자의 의료이용행태 변화를 가져온 보건의료기술의 발전과 소
득수준 향상에 따른 국민의 건강욕구 강화 및 보장성 강화 요구 등은 건
강보험 재정안정화를 위협하는 주요 요인으로 작용하고 있다.
표 Ⅰ-1 건강보험 재정현황(2002년～2011년)
연도
수 입 지 출
당기
수지
누적
보험료
수입
정부
지원
기타
수입
계 계
수지
보험
급여비
관리
운영비
기타
지출
2002 138,903 106,466 30,139 2,298 146,510 138,993 6,568 949 -7,607 -25,716
2003 168,231 131,807 34,238 2,186 157,437 149,522 7,085 830 10,794 -14,922
2004 185,722 148,745 34,830 2,147 170,043 161,311 7,901 831 15,679 757
2005 203,325 163,864 36,948 2,513 191,537 182,622 8,535 380 11,788 12,545
2006 223,876 182,567 38,362 2,947 224,623 214,893 8,966 764 -747 11,798
2007 252,697 212,530 36,718 3,449 255,544 245,614 9,734 196 -2,847 8,951
2008 289,079 244,384 40,779 3,916 275,412 264,948 9,841 623 13,667 22,618
2009 311,817 259,352 48,100 4,365 311,849 301,461 9,724 664 -32 22,586
2010 335,605 281,650 49,753 4,202 348,599 336,835 11,077 687 -12,994 9,592
2011 379,774 323,995 51,697 4,082 373,766 361,890 11,040 836 6,008 15,600
자료: 국민건강보험공단. 내부자료. 2012
최근 통계청(2011) 발표자료에 의하면 2011년 65세이상 인구는 11.4%
로 2026년(20.8%)에는 초(超)고령사회 진입, 2050년에는 일본에 이어
OECD 국가 중 고령화율이 가장 높은 국가(일본 39.6%, 한국 38.2%)가
될 것이라는 전망이다. 반면 2010년 출산율은 1.23명으로 세계 최저수준
이며, 2060년에 이르러서는 총부양비가 101.1%로 급증하여 부양인구가

제1장 서론 57
생산가능인구를 초과할 것으로 예상하고 있다. 또한 만성질환자 수가 크
게 증가하여 2010년 만성질환자 비중은 28.1%(1,376만명), 그로 인한 진
료비 비중은 34.9%(15조 2,382억원) 수준에 이르고 있다. 이외에도 보건
의료기술의 발전은 의료공급체계 및 환자의 의료이용행태에 큰 영향을
미칠 것으로 예상되며, 국민들의 경제수준 향상은 전반적인 건강욕구의
증가와 보건의료서비스 품질향상에 대한 기대 점증, 그리고 건강보험 보
장성 강화에 대한 요구 증대로 이어지는 등 향후 더욱 가속화될 이같은
환경변화는 건강보험 재정은 물론 제도 자체에 이르기까지 적지 않은 영
향을 미칠 것으로 예측된다.
한편 건강보험을 둘러싼 이러한 대내외적 환경변화에 대비하여 그동
안 건강보험에서는 재정안정화는 물론 제도의 지속가능성 향상을 위해
다각적인 노력을 기울여 왔다. 특히 건강보험 재원의 85% 이상을 차지
하는 보험료 수입과 관련해서는 건강보험 급여범위의 확대, 수가인상,
그리고 건강보험 재정수지 균형을 이루기 위해 지속적으로 보험료 인상
을 추진해 왔다. 또한 최근에는 예산안 편성 시의 적용 보험료율과 실제
보험료율 차이로 인해 발생하던 정부지원금의 연례적 과소지급 문제를
해결하고자 보험료 인상 결정시기를 당초 11월에서 예산안 요구 이전인
6월말로 앞당기는 방안이 건강보험정책심의위원회에서 논의 중에 있어
정부지원금의 과소지급 문제가 다소 해결될 것으로 기대하고 있다(보건
복지부, 2012).
그럼에도 불구하고 2011년 우리나라 직장가입자의 보험료율은 5.8%
로 일본의 9.5%, 프랑스 13.95%, 독일 14% 등과 비교해 아직까지 낮은
수준이다. 더욱이 건강보험 수가 2% 인상을 가정할 경우 향후 건강보험
재정수지 균형을 이루기 위해서는 직장가입자의 보험료율을 2030년에는
9.56%, 2040년 11.62%, 2050년에는 13.02% 까지 상향 조정하는 것이 필

요하나, 보건복지부 설문조사 결과 우리나라 국민은 건강보험 보장성 강
화는 희망하는 반면 그에 상응하는 수준의 보험료 인상은 원하지 않는
것으로 나타나(보건복지부, 2011) 건강보험 재정수지 균형을 이루는 수
준으로의 보험료 인상은 현실적으로 쉽지 않을 것으로 판단된다. 또한
정부지원금 가운데 담배부담금의 경우 보험료 예상수입의 6%를 지원받
도록 규정하고 있으나, 건강증진기금 예상수입의 65% 이내라는 지원금
액 상한 규정을 두고 있어 실제 지원규모는 법률적 기준에 미달하는 근
본적 문제를 가지고 있다(표 Ⅰ-2).
이처럼 현재의 건강보험에서는 현실적 수준으로의 보험료 인상에 대
한 국민적 공감대 형성 및 사회적 합의 도출이 쉽지 않고, 정부지원금에
있어서도 법적 기준에 상응하는 수준의 지원에서 나아가 건강보험 재정
안정화에 필요한 수준으로의 정부지원 확대를 달성하기에는 어려움이
존재한다.
표 Ⅰ-2 건강보험 정부지원금 현황(2002년～2011년)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
정부지원금 계(억원) 30,139 34,238 34,830 36,948 38,362 36,718 40,779 48,100 49,753 51,697
보험료수입 대비(%) 28.3 26.0 23.4 22.5 21.0 17.3 16.7 18.5 17.7 16.0
총수입 대비(%) 21.7 20.4 18.8 18.2 17.1 14.5 14.1 15.4 14.8 13.6
국고지원금(억원) 25,747 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,540 37,838 39,123 42,129
보험료수입 대비(%) 24.2 21.1 19.2 16.9 15.7 12.7 12.5 14.6 13.9 13.0
총수입 대비(%) 18.5 16.5 15.4 13.6 12.8 10.7 10.6 12.1 11.7 11.1
담배부담금(억원) 4,392 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,630 9,568
보험료수입 대비(%) 4.1 4.9 4.2 5.6 5.3 4.6 4.2 4.0 3.8 3.0
총수입 대비(%) 3.2 3.8 3.4 4.6 4.3 3.8 3.5 3.3 3.2 2.5
자료: 국민건강보험공단. 내부자료. 2012

제1장 서론 59
한편 흡연(김한중 등, 2001; 이애경 등, 2006; 김수정과 권순만, 2008;
박선은 등, 2008), 음주(이선미 등, 2008; 김재윤 등, 2010; 이선미 등,
2010), 비만(정백근 등, 2002; 주남석 등, 2008) 등과 같은 건강위험요인으
로 인한 건강보험 재정 손실 및 사회경제적 폐해 발생에 대해서는 일반
적으로 잘 알려져 있다. 이에 담배의 경우 1995년 제정된 국민건강증진
법에 근거하여 1997년부터 건강증진부담금이 부과되고 있는 것에 반해,
주류 및 비만유발 식품의 경우 그에 못지 않은 사회경제적 폐해를 유발
함에도 불구하고 정책도입에 대한 국민적 공감대 형성 부족, 저소득층의
구매력 약화, 물가 상승에 대한 우려 등으로 국회 및 보건복지부 등에
의해 이루어진 수차례의 입법화 과정이 성공하지 못한 바 있다(정의화
의원, 1996.11; 김홍신 의원, 2001.10; 남경필 의원, 2002; 보건복지부,
2002.10; 김춘진 의원, 2005.2).
그러나 최근 보건복지부에서는 보건의료미래위원회 활동보고서
(2011)를 통해 담배, 주류, 정크푸드에 대한 건강증진부담금 부과 필요성
을 재강조하였고, 2011년 하반기에 구체적 논의를 시작할 것이라는 발표
를 한 바 있으나 구체적 추진성과는 미미한 실정이다. 또한 관련 정부부
처를 비롯한 사회 전반적으로도 건강위험요인에 대해 건강증진부담금을
부과할 경우 제품가격이 상승함에 따라 소비가 감소하고, 이를 통해 건
강증진 향상 및 사회경제적 폐해가 감소할 것이라는 긍정적 효과에 대해
서는 인정하나, 국민적 수용성 및 물가 상승 문제 등을 감안할 때 시기
상조라는 의견이 다수를 이루고 있다. 그럼에도 불구하고 건강위험요인
과세(taxation)를 통한 다양한 긍정적 기대효과를 고려할 때 중장기적으
로는 건강위험요인에 대한 건강증진부담금 부과 정책 도입은 불가피할
것이라는 인식은 공유하고 있는 것으로 판단된다.
따라서 이번 연구에서는 건강위험요인으로 인해 발생하는 건강보험

건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과 방안(건강보험정책연구원)

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