2. Endometrióza
o Endometrióza je onemocnění:
• Časté
• Benigní
• Léčitelné
• Recidivující
• Estrogen-dependentní
• Autoimunitně asociované
• Postihující ženy ve fertilním věku
• S heterogenní symptomatologií ztěžující diagnostiku
diagnostiku a volbu optimální strategie léčby
3. Endometrióza a
neplodnost
o Vztah endometriozy a neplodnosti
je doložen důkazy:
• 30% - 50% žen s endometriózou má
poruchu plodnosti (Missmer SA et al.,
2004)
• 25% - 50% žen s poruchou plodnosti
má endometriózu (Missmer SA et al.,
2004)
• Ženy s vyššími stupni endometriózy
mají častěji poruchy plodnosti
(D'Hooghe et al., 2003)
• Kauzalita vztahu, tj. hypotéza, že
endometrióza zapříčiňuje
neplodnost, zůstává ovšem
kontroverzní (PC ASRM 2012)
Endo-
metrióza
Porucha
plodnosti
25-50%
4. Cíl a strategie léčby
o Jedna nemoc; 2 klinické situace:
• Cílem je léčba bolesti spojená s endometriózou
(Endometriosis-associated pain, EAP)
• Cílem je léčba neplodnosti spojené s endometriózou
(Endometriosis-associated infertility, EAI)
o Strategie léčby je v obou případech odlišná
o Při volbe optimální léčby EAI je nutno vzít v úvahu
další faktory, zejména:
• Věk pacientky (hlavně +35 vs. -35let)
• Klinický stupeň endometriózy (I.a II. vs. III. a IV.)
• Ovariální rezerva
• Délka snahy o otěhotnění
• Jiné přidružené faktory neplodnosti
5. Diagnostika a staging
o Definitivní diagnóza
endometriózy je dnes
stanovována invazívně
(LSK/LT, + případně biopsie)
o Klasifikace endometriózy dle
AFS/ASRM je v současnosti
nejvíce akceptovaným
systémem klasifikace.
o Prediktivní hodnota
klasifikačních systémů
založených na arbitrárním
přirazení bodů, co se týče
prognózy otěhotnění po
léčbě, je nízká.
6. Endometriosis
fertility index
(Adamson a Pasta 2010),
2010), založený na
peroperačním nálezu,
věku, délce trvání
snahy o koncepci a
předchozí graviditě,
má vyšší predikční
schopnost než
AFS/ASRM
(Wang et al., 2013)
7. Laparoskopická
diagnostika a léčba EAI
o Asymptomatické neplodné ženy můžou mít endometriózu,
odhalením a léčbou které by se zvýšila jejich pravděpodobnost
spontánně otěhotnět
o Nicméně, na 1 těhotěnství vzniklé díky koagulaci ložisek
endometriózy stadia I./II. (AFS/ASRM) je třeba provézt 12
operací.
o Provedeme-li konzervativní odhad, že přibližně 30%
asymptomatických neplodných žen má endometriózu, pak na
získání 1 těhotenství navyše musíme provézt cca 40
diagnostických laparoskopií u neplodných žen.
o Kombinace výše uvedených faktorů dělá indikaci diagnostické
laparoskopie, u asymptomatických neplodných žen, čistě za
účelem vyvrácení nebo potvrzení a léčby endmetriózy,
nepodloženou.
(Canadian collaborative group on endometriosis, 1997, Gruppo Italiano
8. Hormonální léčba EAI
o Hormonální léčba je založená na blokádě menstruačního
cyklu na určitou dobu a vždy představuje zdržení v léčbě
neplodnosti
o Studie zabývající se posouzením efektivity hormonální léčby
neprokázali rozdíl v účinnosti použití hormonálních
přípravků (COC vs. analoga GnRh)
o Dle doporučení ESHRE by blokáda cyklu neměla být
indikována jako léčba EAI
o K posouzení efektivity inhibitorů aromatázy, SERMů,
antagonistů progesteronu a SPRMů v léčbě EAI nejsou t.č.
dostatečná klinická data (PC ASRM 2013)
Hormonální léčba blokující funkci vaječníků by neměla
být předepisována u neplodných žen s endometriózou
za účelem zlepšení jejich plodnosti (Hughes et al. 2007)
A
9. Operační léčba EAI
Při operačním nálezu endometriózy III/IV stupně (r-AFS/ASRM),
operační léčba, ve srovnání s vyčkávacím přístupem, zlepší
prognózu spont. otěhotnění (Vercellini et al., 2006)
B
Při operačním nálezu endometriózy I/II stupně (r-AFS/ASRM), by se
měla provézt operační léčba endometriózy (excize nebo ablace všech
ložisk) a adheziolýza ke zlepšení prognózy spontánního otěhotnění
(Jacobson et al., 2010, Nowroozi et al., 1987)
A
Při operačním nálezu endometriózy I/II stupně (r-AFS/ASRM), by se
měla upřednostnit laserová CO2 vaporizace endometriálních ložisek
před jejich monopolární koagulací , protože tato je spojena s vyšším
kumulativním počtem spontánních gravidit. (Chang, et al., 1997)
C
eshre guideline on endometriosis, 2013
10. Operační léčba EAI
-endometrióm ovária
U ženy s endometriózou a neplodností, by při nálezu ovariálního
endometriómu měla být provedena jeho enukleace namísto
pouhé drenáže a elektrokoagulace jeho stěny, za účelem zlepšení
prognózy spontánního otěhotnění (Hart et al., 2008)
A
Doporučuje se pacientky s endometriómem vaječníku před operačním
výkonem poučit o riziku snížení jeho funkce po operačním výkonu a o
možnosti jeho ztráty. U žen, které již podstoupili operační výkon na
vaječníku je nutno pečlivě zvážit, zda oper. výkon indikovat.
GPP
eshre guideline on endometriosis, 2013
11. Kombinace hormonální a
operativní léčby u EAI
Neexistují důkazy o plodnost zlepšujícím účinku
před- nebo pooperační hormonální léčby. Na základě
biomedicínských rozvah nebo názoru expertů,
nicméně bez klinických důkazů, se často tyto typy
léčby doporučují ke snížení bolesti.
(The Practice Commitee of the ASRM, 2012)
Vzhledem k nedostatku důkazů o účinnosti, GDG nedoporučuje
u žen s endometriózou a neplodností indikaci pomocné
hormonální terapie před plánovanou operativní léčbou.
GPP
U žen s endometriózou a neplodností by se neměla indikovat
pomocná hormonální léčba po operativní léčbě za účelem zvýšit
pravděpodobnost spontánního otěhotnění.
(Furness et al., 2004)
A
12. Ovariální stimulace a
intrauterinní inseminace u EAI
U neplodných žen s endometriózou I/II stupně (AFS/ASRM), je ke
zvážení provádět kontrolovanou ovariální stimulaci s intrauterinní
inseminací do 6 měsíců po předchozí operativní léčbě, protože
výsledky u takového postupu odpovídají výsledkům u neobjasněné
neplodnosti. (Werbrouck et al., 2006)
C
U neplodných žen s endometriózou I/II stupně (AFS/ASRM), je možné
provádět kontrolovanou ovariální stimulaci s intrauterinní
inseminací, protože ve srovnání s vyčkávacím postupem zvyšuje LBR.
(Tummon et al., 1997)
C
U neplodných žen s endometriózou I/II stupně (AFS/ASRM), je možné
provádět kontrolovanou ovariální stimulaci s intrauterinní inseminací
namísto samotné inseminace, protože to zvyšuje pravděpodobnost
otěhotnění. (Nulsen et al., 1993)
C
eshre guideline on endometriosis, 2013
13. o Pro endometriózu III. a IV. stupně nejsou k
dispozici dostatečná data
o Jelikož je endometrióza estrogen - dependentní
nemocí, stimulace vaječníků může přispět k její
exacerbaci a měla by být limitována na 3-4 cykly
(Ozkan 2008, Drnowski et al. 2002)
Ovariální stimulace a
intrauterinní inseminace u EAI
GDG doporučuje použití technik asistované reprodukce
u pacientek s neplodností spojenou s endometriózou,
zejména při současném výskytu tubárního nebo
mužského faktoru, a/anebo při selhání jiných typů léčby
GPP
eshre guideline on endometriosis, 2013
14. EAI a techniky
asistované reprodukce
o Technikama asistované reprodukce (ART) se dále
rozumí techniky spočívající v mimotělní manipulaci se
spermiemi a oocyty, nebo lidskými embryi, za účelem
dosažení těhotenství (Zegers-Hochschild, et al., 2009)
GDG doporučuje použití technik asistované reprodukce
u pacientek s neplodností spojenou s endometriózou,
zejména při současném výskytu tubárního nebo
mužského faktoru, a/anebo při selhání jiných typů léčby
GPP
eshre guideline on endometriosis, 2013
15. EAI a techniky
asistované reprodukce
o Neexistuje konsenzus ohledem otázky, zda endometrióza snižuje
účinnost léčby IVF/ICSI.
o V současnosti je to nejefektivnější léčba EAI při její pokročilé
formě ( Opoien et al. 2012 )
o Jsou studie, které naznačují mírně vyšší efektivitu IVF/ICSI u EAI
ve srovnání s jinými typy neplodnosti
o Jiná metaanalýza 22 studií popisuje signifikantně nižší zisk
oocytů, fertilisation rate, implantation rate u EAI (Barnhart 2002)
U neplodných žen s endometriózou, může být po operaci nabídnuta
léčba technikami asistované reprodukce, protože kontrolovaná
ovariální stimulace před IVF/ICSI nezvyšuje celkovou míru rekurencí
(Benaglia, et al., 2011, Benaglia, et al., 2010, Coccia, et al., 2010, D'Hooghe, et al.,
2006).
C
eshre guideline on endometriosis, 2013
16. EAI, techniky AR a pomocná
hormonální léčba
o Otázka, zda dlouhodobá down-regulace hypofýzy
předcházející léčbu technikami ART zlepšuje jejich
účinnost, byla zpracována v Cochrane review.
o Počet studií, zahrnutých pacientů a kvalita zahrnutých
studií byla nízká, proto má doporučení LoE B
Za účelem zvýšení podílu dosažených klinických gravidit
je před léčbou technikami asistované reprodukce možné
indikovat léčbu pomocí agonistů GnRH v délce 3 až 6
měsíců. (Sallam et al.,2006)
B
o Na dlouhodobou down-regulaci hypofýzy je možné navázat
přímo kontrolovanou ovariální stimulací před IVF/ICSI
eshre guideline on endometriosis, 2013
17. Operační léčba EAI před
léčbou technikami AR
U neplodných žen s endometriózou I/II stupně (r-AFS/ASRM)
podstupujících laparoskopii před plánovanou léčbou technikami
asistované reprodukce, je ke zvážení kompletní chirurgické
odstranění endometriálních ložisk přestože přínos výše uvedeného
zatím nebyl spolehlivě stanoven (Opoien et al., 2011)
C
Nejsou důkazy, že u neplodných žen s endometriómem větším
než 3cm, jeho odstranění před použitím technik asistované
reprodukce zvýší podíl otěhotnění (Benschop, et al., 2010, Donnez, et al.,
2001, Hart, et al., 2008).
A
U neplodných žen s endometriómem větším než 3cm, GDG
doporučuje zvážit jeho odstranění před použitím technik
asistované reprodukce pouze za účelem snížení bolesti nebo ke
zlepšení přístupnosti folikulů.
GPP
18. Operační léčba EAI před
léčbou technikami AR
Efektivita odstranění hlubokých nodulárních lézí, u žen s
endometriózou spojenou s neplodností před plánovanou
léčbou technikami asistované reprodukce, nebyla dostatečně
prokázána. (Bianchi, et al., 2009, Papaleo, et al., 2011)
C
eshre guideline on endometriosis, 2013
19. Operační léčba
endometriózy
o Chirurgická léčba, především laparoskopický přístup, je
považována za zlatý standard v klinické léčbě endometriózy
(LoE Ia, E. Kučera 2008)
o Problematika chirurgické léčby endometriózy
• Vysoký podíl rekurencí onemocnění
• Vysoký podíl neadekvátních primárních operací
• Podobně jako léčbu maliginit, tuto léčbu by bylo vhodné
koncentrovat do center
o Podmínky chirurgické léčby endometriózy
• Operatér erudovaný v chir. léčbě endometriózy a v reprodukční
chirurgii
• Adekvátní technické vybavení a provozní podmínky pracoviště.
20. Závěr – operační léčba EAI
o U asymptomatické neplodné pacientky by neměla být indikována
diagnostická laparoskopie pouze za účelem prokázání nebo případné
léčby endometriózy.
o Při operačním nálezu endometriózy I / II stupně (AFS/ASRM), měla by
se provézt operační léčba endometriózy (excize nebo ablace všech
ložisk) a adheziolýza...
• … ke zlepšení prognózy spontánního otěhotnění (Jacobson et al., 2010)
• … ke zlepšení LBR při zamýšleném po užití technik AR, přestože přínos výše uvedeného zatím
21. Závěry:
o Při stanovení léčebného plánu by se měl vzít
do úvahy věk pacientky, délka snahy o
otěhotnění, symptomatika a stupeň
endometriózy
o U žen do 35 let s I/II stupněm EAI a bez jiných
faktorů komplikujících neplodnost, je léčbou
první volby COH/IUI
o U žen starších 35 let nebo s jinými
komplikujícími faktory je vhodný agresivnější
postup, zejména IVF/ICSI
o IVF/ICSI představuje doposud nejúčinnější
prostředek zvýšení plodnosti žen s
endometriózou spojenou s neplodností.
