Short review of the practical elements to consider in the interruption of the mechanical ventilation in a hospitalized patient in the Critical Care Unit.

1. Weaning de la ventilación
mecánica
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. DEFINICIÓN
El destete implica la transición del trabajo de
respiración y control de la ventilación del
ventilador al paciente, poco a poco o de
repente.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

3. Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

4. Motivación
• Cientos de miles
de pacientes
críticos son
ventilados
mecánicamente
• Retrasos en el
weaning
representa
morbilidad, costos
y muerte
• Esteban crea el
test de respiración
espontanea

5. Lo paradójico
• Solo una muy
pequeña proporción
de pacientes críticos
se les ofrece el test
de respiración
espontaneo
• 349 UCIs en 23
países: un porcentaje
grande de clínicos
aun usan el SIMV
como método de
weaning
Ortiz G, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, Raymondos K, et al. Outcomes of patients ventilated with synchronized intermittent mandatory
ventilation with pressure support: a comparative propensity score study. Chest. 2010 Jun;137(6):1265-77.

6. Enfoque sistemático
El método más efectivo de liberación
incluye:
①Evaluación diaria de qué tan listo esta el
paciente para el destete
②Interrupción de infusiones de sedación, y
③Ensayos de respiración espontánea
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

7. Asa abierta o asa cerrada?
Prasad et al (90 Hospitales de enseñanza
de los Estados Unidos):
• De forma automática (27%)
• Terapeuta respiratorio (40%)
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

8. ¿Para quién?
En pacientes que requieran ventilación
mecánica >24 horas
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

9. Condiciones
Si no encuentra:
1. Convulsiones activas o abstinencia de EtOH
2. Agitación requiriendo dosis escalonadas de sedantes
3. Tratamiento activo con bloqueadores
neuromusculares
4. Isquemia de miocardio en las 24 horas previas
5. Presión intracraneal aumentada
Avance

10. ¿Qué evaluar?
Debería realizarse una evaluación formal del potencial de
descontinuación si se producen los siguientes criterios:
① Evidencia de reversión de la causa subyacente de insuficiencia
respiratoria
② Una oxigenación adecuada (por ejemplo, PaO2/FIO2 >150-200 mm
Hg) en PEEP baja (≤5-8 cm H2O) y pH ≥7,25
③ Estabilidad hemodinámica: ausencia de isquemia miocárdica
activa, hipotensión clínicamente importante (sin vasopresores,
dosis baja 5 g/kg/min de dopamina o dobutamina están bien)
④ Capacidad para iniciar un esfuerzo inspiratorio
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

11. Criterios
• Un breve período inicial de respiración espontánea
puede usarse para evaluar la capacidad de continuar en
un SBT formal.
• Los criterios de tolerancia a SBT incluyen patrón
respiratorio, adecuado intercambio gaseoso, estabilidad
hemodinámica y comodidad subjetiva.
• Sí hay tolerancia a SBT de 30-120 min debe
considerarse la suspensión definitiva del ventilador.
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

12. Criterios
Detenga la administracion de sedantes y analgésicos.
Detenga el soporte ventilatorio, ponga al paciente en tubo en T o PSV <8cm H20 y
observe:
1. Ansiedad, dolor o agitación continuos
2. FR >35/min o < 8/min por al menos 5 min
3. SpO2 <88% por al menos 5 minutos
4. Cambios abruptos en el estado mental
5. Arritmia cardiaca aguda
6. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia,
bradicardia, uso de músculos accesorios, respiración
paradójica o marcada disnea)

13. Prueba de respiración espontanea
¿Presenta algún signo de los mencionados arriba?
¿SI?:
Reinicie ventilación mecánica a la
mitad de la dosis de los
sedantes y analgésicos que
venia recibiendo

14. ¿Si pasa el SBT?
1. Evaluar de la permeabilidad de las vías
respiratorias y
2. Evaluar la capacidad del paciente para
proteger las vías respiratorias
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

15. Si falla un SBT:
① Determinar la causa del fallo.
② Revertir causa de fracaso y
③ Realizar SBT cada 24 horas.
④ Los pacientes deben recibir un soporte
ventilatorio estable, no fatigante, cómodo
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

16. Para quién la traqueostomia?
① El paciente necesitará una asistencia prolongada del
ventilador.
② Altos niveles de sedación para tolerar los tubos
translaringeos
③ Mejorar mecánica respiratoria por menor resistencia de
la vía aérea con traqueostomia
④ Riesgo de sobrecarga de los músculos respiratorios
⑤ Beneficio psicológico de la capacidad de comer
oralmente, de hablar y movilidad mejorada
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

17. Dependiente permanente del
ventilador
Después de 3 meses intentando destetar al
paciente del ventilador
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

18. ¿Qué hacer cuando los pacientes
están médicamente estables y
fallan los intentos de interrupción
del ventilador en la UCI?
Trasladarlos a una unidad especializada en
tales pacientes.
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.

19. ¿Quién debe implementar los
protocolos de weaning?
Proveedores de servicios médicos no médicos
*Protocolos dirigidos por clínicos se asociaron
con una reducción del 22% (P =0.009) en la
duración de la ventilación
MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing
ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the
American College of Critical Care Medicine. Chest 2001;120(6):375S-395S. Also in: Respir Care 2002;47(2): 69-90.
Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients:
Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:c7237.

20. “However, protocols may
not have as important an impact in settings
where the standard of care already
incorporates the evidence-based elements
of weaning into everyday practice,
particularly in
environments where the clinician-to-patient
ratio is high”.
Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients:
Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:c7237.

21. ¿Qué son los índices predictivos?
Son criterios utilizados para soportar
con éxito la ventilación espontanea
con una oxigenación adecuada.
Deben cumplir 4 requisitos:
1. confiable,
2. reproducible,
3. de bajo costo, y
4. sencillo

22. Presión inspiratoria máxima
• Presión máxima
generada en un
esfuerzo inspiratorio
generada desde la
capacidad residual
funcional.
• ¿Qué valor predice
un destete
satisfactorio?
15-50 cm H₂O

23. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
Pi máx., Cm
H2O
<-50cm Capdevilla 1995 0.8 0.41 0.86 0.31 NR 0.71
<–16 Conti 2004 0.92 0.07 NR NR 0.87 0.57
≤–15 Yang 1991 1 0.11 0.59 1 NR 0.6

24. Presión de oclusión de la vía aerea
• Presión medida a
los 100 miliseg de
iniciarse un
esfuerzo
inspiratorio frente a
una vía aerea
ocluida
• ¿Qué valor predice
un destete
satisfactorio?
3,1-5 cm H₂O

25. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
P0.1,
cmH2O
<5 Capdevilla 1995 0.87 0.91 0.96 0.65 NR 0.93
<4 Conti 2004 0.94 0.07 NR NR 1.17 0.47
<3.8 Delisle 2011 0.93 0.7 0.81 0.88 3.1 0.81
<3.1 Nemer 2009 0.76 0.7 0.93 0.35 2.53 0.72

26. Capacidad vital forzada
• Integra la fuerza de los músculos respiratorios y la
impedancia del sistema respiratorio
• Valor normal: 65-75 ml/kg
• Valor exigido en weaning: >11 ml/kg

27. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
FVC ml/kg >11 Conti 2004 0.43 0.64 NR NR 1.3 0.71

28. Volumen minuto
• Ventilación
total en litros
por minuto
• Valores
predictores de
éxito: ≤12-15
L/min

29. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
VE, L/min ≤12 Conti 2004 0.86 0.14 NR NR 1 0.54
≤15 Yang 1991 0.78 0.18 0.55 0.38 NR 0.4

30. Distensibilidad del sistema
respiratorio IWI
• Describe la relación presión-
volumen de los pulmones y la
pared torácica
• IWI= (CRS x SaO2)/(f/VT), donde:
 f Frecuencia respiratoria
 IWI Índice integrado de destete (integrative
weaning index)
 CRS Distensibilidad estática del sistema
respiratorio(static compliance of the
respiratory system)
 SaO2 Saturación arterial de O2
 VT Volumen tidal
• Cual es el valor que
necesitamos?
>25ml/cm H₂O

31. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
IWI, ml/cm
H2O
>25 Nemer 2009 0.97 0.94 0.99 0.86 16.05 0.96

32. Índice Yang-Tobin
El mejor
…y el limite?
<105
Respir/min/Lt

33. Test Umbral Primer autor Año Sensibilidad
Especificida
d
PPV NPV LR AUC
f/VT,
resp/min/L
≤105 Yang 1991 0.97 0.64 0.78 0.95 NR 0.89
≤100 Nemer 2009 0.81 0.73 0.94 0.41 2.99 0.85
≤100 Conti 2004 0.81 0.14 NR NR 0.69 0.7
≤60 Capdevilla 1995 0.73 0.75 0.92 0.36 NR 0.72
≤69 Delisle 2011 0.89 0.65 0.77 0.81 2.5 0.77

34. Apoyo durante el ensayo de
respiración espontánea
①Tubo en T
②CPAP 5 cm H2O
③PSV 8 cm H2O (el nivel depende del
diámetro de la vía artificial)
④CPAP + PSV
⑤Compensación de tubo automática (ATC)
⑥ATC + CPAP
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

35. ¿Debemos proveer soporte
durante el SBT?
Se ha mostrado que PSV de 5 y 10 cm H2O
puede reducir el trabajo inspiratorio en un
31-38% y 46-60%, respectivamente
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

36. Practica actual
Aunque se puede hacer usando una pieza
en T, la práctica actual es generalmente
mantener al paciente unido al ventilador
para monitoreo, con PSV y PEEP ajustados
a cero
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

37. Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

38. Medidas de parámetros
ventilatorios, gases en sangre, y
los predictores de destete al final
del SBT no discriminan entre los
pacientes que fallan y los que
tienen éxito en la extubación.
Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1649-62.

39. Una tos leve y volumen
moderado de secreciones (p.
Ej., requiriendo succión cada 1-
2 h) son individual y
sinérgicamente predictivos del
fracaso de la extubación.
Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Predictors of extubation outcome in patients who have
successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest 2001; 120(4):11262-11270.
Mokhlesi B, Tulaimat A, Gluckman TJ, Wang Y, Evans AT, Corbridge TC. Predicting extubation failure after successful completion
of a spontaneous breathing trial. Respir Care 2007;52(12):1710-1717.

40. Estado mental
Namen et al:
• Glasgow <8
éxito 33%
• Glasgow ≥ 8
éxito 75%

41. ¿Hacemos test de fuga?
No hay correlación entre la prueba y la
aparición de síntomas respiratorios agudos
posteriores a la extubación.
Antonaglia V, Vergolini A, Pascottp S, Bonini P, Renco M, Peratoner A, et al. Cuff-leak test predicts the severity of postextubation
acute laryngeal lesions: a preliminary study. Eur J Anesthesiol 2010; 27(6):534-541..

42. Asa cerrada

43. Mandatory minute ventilation
El dispositivo entrega a una bolsa reservorio la
respiración al volumen minuto deseado. El
paciente puede respirar cualquier combinación de
frecuencia y volumen tidal que satisfaga el
volumen minuto deseado. Si el paciente no
cumple con el valor, la bolsa del depósito
comenzará a llenarse. Si la bolsa se llena, un
mecanismo dispara respiraciones obligatorias.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

44. Davis S, Potgieter PD, Linton DM. Mandatory minute volume weaning in patients with pulmonary pathology. Anaesth Intensive Care. 1989 May;17(2):170-
4.

45. Adaptive Pressure Ventilation
• Las presiones de ventilación son ajustadas y dirigidas a
entregar un VT determinado.
• La ventilación adaptable de presión utiliza un
mecanismo de control de retroalimentación negativa,
ajustando la presión de una respiración basada en la
diferencia en el VT deseado y el real de la respiración
anterior.
• La presión del ventilador se reduce hasta que el
paciente recibe una presión máxima de PEEP + 5 cm
H2O
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

47. AutoMode
• AutoMode cambia entre control de presión y presión soporte,
basado en la presencia o ausencia del esfuerzo del paciente.
• AutoMode combina VSV y PRVC en un solo modo:
• Si el paciente está paralizado, el modo proporciona PRVC
(todas las respiraciones son respiraciones obligatorias que
son tiempo activadas, limitado por presión, y cicladas por
tiempo). La presión límite aumenta o disminuye para
mantener el VT deseado
• Si el paciente desencadena 2 respiraciones consecutivas, el
ventilador cambia a VSV. Si el paciente hace apnea durante
12 segundos (8 s en el ámbito pediátrico, o 5 s para
neonatos), el ventilador cambia a PRVC.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

48. AutoMode para weaning
Ninguna evidencia apoya el uso de
automode para acelerar la desconexión del
ventilador.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

49. Adaptive Support Ventilation
• Utiliza ventilación de presión adaptiva en la entrega de
respiraciones espontáneas para alcanzar un volumen
minuto, VT, y frecuencia respiratoria basados en el
peso corporal ideal del paciente.
• La combinación VT y frecuencia respiratoria se
selecciona en base al peso corporal ideal y la
ecuación de Otis, que predice que para un
determinado volumen minuto hay un patrón de
respiración "óptima" asociado con un trabajo de
respiración mínimo.
• El clínico es responsable de establecer la PEEP, FIO2,
peso corporal, y el porcentaje de volumen minuto.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

50. Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

51. En el adulto…
• Cómo calcular el volumen minuto: 0,1
ml/kg/min
Ejemplo: paciente de 60 kg recibiría 6,0 L
• Rango: 260 mL x 23 respiraciones/minuto
a 600 mL 10 respiraciones/min.
• El límite de VT bajo se rige por el
conocimiento del espacio muerto (2,2 ml /
kg) y el límite superior está restringido por
la presión máxima.
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

53. Intellivent
Utiliza las tablas de PEEP del ARMA, que
compara 6 ml/kg Vs 12 ml/kg de VT para el
tratamiento de la lesión pulmonar aguda, y
el estudio ALVEOLI que compara mayor
volumen al final de la espiración con bajo
FiO2 Vs menor volumen al final de la
espiración con alta FiO2
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

56. SmartCare/PS
SmartCare/PS ajusta el nivel de presión
soporte para mantener al paciente en un
rango "normal" de ventilación de acuerdo a:
• VT 300 ml
• Frecuencia respiratoria entre 12
respiraciones/min y 30 respiraciones/min
• PeTCO2 55 mm Hg
Branson RD. Modes to facilitate ventilator weaning. Respir Care. 2012 Oct;57(10):1635-48.

58. ¿Asa cerrada o abierta?
Los protocolos basados ​​en la computadora
tuvieron una reducción no significativa
(P=0,28) del 39% en la duración de la
ventilación mecánica
Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients:
Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:c7237.

59. Gracias
“A man without ethics is
a wild beast loosed
upon this world”.
Albert
Camus