My powerpoint slides translated into Bulgarian of my presentation of children and psychic trauma to the Clinical Psychology Programme of the Faculty of Philosophy, Sofia University, Sofia, Bulgaria - June 2017. Many thanks to Prof. Vanya Matanova, Director of the Programe at Sofia University, Prof. Drozdstoy Stoyanov of the Medical University of Plovdiv, and to Nadezhda Markova for her excellent translation of the slides and during my presentation.

1. “Подменените” (Changelings):
Децата и психичната травма
Винченцо Ди Никола, MD, PhD
Професор по Психиатрия
Монреалски университет

3. Децата и психичната травма
• Да представим психичните ефекти от
травматичните преживявания през
детството и юношеството

5. Жертвоприношението на
Исаак
Не слагай ръка върху това момче
—Битие
• На Авраам му е заръчано да пожертва сина си
• Ангелът се намесва
• Исаак е заменен с овен

6. Жертвоприношението на
Исаак
• Коментари, фокусирани върху
Авраам
• Какво да кажем за Исаак?
• Какво да кажем за майка му Сара?

7. Elián Gonzalez
• Ноември 1999: Elián, 6-годишно момче е
взето от майка си на малка лодка, за да
избягат от Куба
• Майката на Elián и 10 други души умират
по време на прехода
• Elián и още двама възрастни, които не са
свързани помежду си, оцеляват

9. “Подменените” деца
(Changelings)
• Животът на децата се променя вследствие на
травма
• Това е модерен поглед над стари приказки от
фолклора – “подменени от феи деца”
• В по-голяма или в по-малка степен, засягайки
повече или по-малко сфери на развитие, за
десетилетия или за месеци, травмата се
видоизменя

10. ПСИХИЧНА ТРАВМА
• Извънредно преживяване, при което
силни и опасни стимули надхвърлят
способността на новороденото/детето
да регулира своя афект

11. ПОНЯТИЕ ЗА ТРАВМА
(Зигмунд Фройд, 1926)
• Осъзнати идеи, които завладяват егото
• Поява на неприемливи импулси
• Непоносима ситуация със завладяващ афект
• Чувство за травматична безпомощност
(където външни, вътрешни, реални и
инстинктивни опасности се смесват в едно
цяло)

12. ТРАВМАТИЧЕН СТРЕС
(Анна Фройд,1969)
• Съсипващо и опустошаващо събитие,
което променя бъдещото развитие

13. ДЕФИНИЦИИ НА ПОНЯТИЕТО ЗА
ТРАВМА
Травмата като събитие, което обикновено е
извън обхвата на обичайните човешки
преживявания
—DSM-III (1980)
Събитие, включващо актуална смърт или
заплаха за смъртно преживяване; сериозно
нараняване или заплаха за физическата
цялост на себе си/другите
—DSM-IV (1994)

14. КРИТИКИ КЪМ ПОНЯТИЕТО ЗА
ТРАВМА
Съществува твърде общо приложение на понятието
травма (напр., развод или съжителство с родител,
който злоупотребява с алкохол).
Когато работим с деца, които все още не са
проговорили, е много трудно да определим дали
дадено събитие е било възприето като
животозастрашаващо. Поради тази причина някои
изследователи се опитват да извлекат връзка
между конкретни събития и Посттравматично
стресово разстройство (ПТСР).

15. ВИДОВЕ ТРАВМА
Lenore Terr
Травма от I тип
Описание: Еднократно
събитие, опасно,
изолирано, внезапно
Отговор: Ясен спомен, по-
малък период на
възстановяване,
по-добра прогноза
Примери: Инцидент с кола,
свидетел на убиец или на
суицид
Травма от II тип
Описание: Многократно,
хронично, повтарящо се
Отговор: Неясни спомени,
безпомощност, дисоциация,
промени в характера, повече
продължителни проблеми
Примери: Институционална
грижа, физическо & сексуално
насилие, война, социално
насилие

16. ВИДОВЕ ТРАВМА
Judith Herman
ПТСР DSM-IV (1994):
ПТСР
(I Тип по Terr)
Описание: Еднократно
събитие, опасно,
изолирано, внезапно
Примери: Инцидент с кола,
свидетел на убиец или
на суицид
Усложнено ПТСР
Herman (1992):
Усложнено-ПТСР
(II Тип по Terr)
Описание: Многократно,
хронично, повтарящо се
Примери: Физическо,
емоционално или
сексуално насилие,
насилие в семейството,
натрупване на стрес при
определени професии:
терапевти, лекари

18. Геном Развитие Среда
Травма Фенотип Социална подкрепа
Продължителен стрес Справяне
Психопатология Физиопатология
(ПТСР, Тревожност, Уязвимост (Имунна, Метаболитна
Депресия, Сърдечносъдова)
Злоупотреба с ПАВ)
Дългосрочна
(Деза) Адаптация

20. РАЗВИТИЕН МОДЕЛ
• Възраст на детето
• Характеристики на жилищната
местност
• Ресурс на общността
• Наличие на подкрепа и качество на
оказаната подкрепа
• Предишна история на насилие
• Непосредствена близост до насилие
• Познанство с жертвата или насилника

21. РАЗВИТИЙНИ ФАКТОРИ, КОИТО
ПОВЛИЯВАТ РЕАКЦИЯТА НА
ДЕТЕТО
• Оценка на заплахата
• Вътрепсихичен смисъл, който се придава на
събитието
• Емоционални и когнитивни средства за справяне
• Капацитет за толериране на силен афект
• Способност за адаптиране към промените в
живота на другите
• Способност за справяне със загубата и тъгата

22. РАННО НЕБЛАГОПРИЯТНО
СЪБИТИЕ МОЖЕ:
• Да промени траекторията на развитие при
детето
• Да подложи на риск способността на детето
за регулиране на афектите
• Да доведе до проблемни настоящи и бъдещи
връзки

23. Размишление
L’enfance est un
couteau planté dans la
gorge. On ne le retire
pas facilement.
Wajdi Mouawad
драматург

24. Размишление
Детството е като
нож, забит в
гърлото. Не се
премахва лесно.
Wajdi Mouawad
драматург

25. ИЗЛАГАНЕ НА НАСИЛИЕ:
• Влияе върху начина, по който децата
възприемат себе си и света около тях
• Влияе върху степента, в която децата
възприемат връзките като сигурни и
надеждни

26. ЕФЕКТИТЕ ОТ НАСИЛИЕТО
ЗАВИСЯТ ОТ:
• Какво естество е приложеното насилие
• Развитийна фаза на детето
• Семеен и обществен контекст
• Реакция от страна на семейството,
училището, обществените институции

27. За детето – смисълът, който придава
на насилието, зависи от:
• Естеството на заплаха
• Взаимоотношенията на детето с жертвата
или насилника
• Степента и продължителността на
насилието
• Близостта на детето до насилие

28. ОЧАКВАНИ ФАКТОРИ ЗА ДЕЦА,
ПОДЛОЖЕНИ НА НАСИЛИЕ
• Подкрепяща фигура
(родител, роднина, приятел, учител)
• Сигурно място
(дом, защитено място в жилищната
местност)
• Ресурси за намиране на алтернативни начини
на справяне
(адаптивен темперамент, интелигентност)

29. ПРОТЕКТИВНИ ФАКТОРИ
• Сигурност в обкръжаващата среда
• Грижещи се, които влизат в ролята на
медиатори в опасната среда и помагат на
детето да регулира своите преживявания
• Подкрепящи системи в обкръжаващата среда

30. ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ ГРИЖЕЩИТЕ СЕ
• Способността на грижещия се може да бъде
ограничена
• Грижещият се може да не е способен да
чуе/възприеме страданието на детето
• Грижещият се може да има нужда да
предпази себе си от чувства на уязвимост и от
травма
• На родителя може да му е по-трудно да
толерира тревожността и агресията на детето

32. КАКВО Е ПОСТТРАВМАТИЧНО
СТРЕСОВО РАЗСТРОЙСТВО?
Крайна реакция спрямо определен
стресор, като например насилие и травма

33. ПОСТТРАВМАТИЧНО
СТРЕСОВО РАЗСТРОЙСТВО
• Преживяване “отново и отново”
• Вцепенение/Избягване
• Свръх-превъзбуда

34. ПРЕЖИВЯВАНЕ ОТНОВО
• Посттравматична игра
• Пресъздаване на случилото се
• Кошмари
• Дисоциативни реакции
• Дистрес при напомнящи знаци

35. ВЦЕПЕНЕНИЕ/ИЗБЯГВАНЕ
• Социално отдръпване
• Ограничен диапазон на афекта
• Загуба на умения (регрес)
• Стесняване на игровия репертоар
• Избягване

36. ХИПЕР ВЪЗБУДА
•Раздразнителност, емоционална
лабилност, тантруми
•Сомнамбулизъм
•Занижена концентрация
•Свръх бдителност
•Прекомерна реакция на стряскане

37. Диференциална диагноза
• ПТСР срещу комплексно ПТСР
• Комплексно ПТСР срещу:
• Травматична мъка
• Сложна мъка

38. ДИФЕРЕНЦИАЛНА
ДИАГНОЗА
• Комплексно ПТСР срещу:
– Разстройство на привързаността
– Зараждащи се личностови разстройства,
особено от клас Б

39. РАЗВИТИЕ НА ПТСР
• ПСТР е хронична болест при 50% от
възрастните
• Сред децата знаците и симптомите не
намаляват
• В лонгитюдно изследване (Laor, 1997) при
децата от предучилищна възраст,
изложени на по-силен стрес, се отчита
намаляване на симптомите след 30
месеца, но не и при децата, изложени на
по-слаб стрес.
• Възможно обяснение е уязвимостта на
бързо развиващата се и незряла
централна нервна система (Schore, 2002).

45. ВЛИЯНИЕ НА ТРАВМАТА ВЪРХУ
РАЗВИТИЕТО
• В по-голям риск са децата, които все още не са
достигнали оптималното си потенциално
развитие
• Отчитането на статуса на развитие е ключово
за разбиране начина, по който едно дете
преживява въздействието на травмата

46. Неблагоприятни събития от детството и
депресия в зряла възраст
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0
1
2
3
4
5+
Неблагоприятни събития
Chapman et al, 2004

47. 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0
1
2
3
4
5,6
7,8
Неблагоприятни събития от детството и
исхемична болест на сърцето в зряла
възраст
Неблагоприятни събития
Dong et al, 2004

48. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 1 2 3 4+
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5+
Неблагоприятни събития в детството и злоупотреба
с ПАВ в зряла възраст
Самоотчет: Алкохолизъм Самоотчет: Незаконни наркотици
Dube et al, 2002 Dube et al, 2005

49. ПРОЦЕНТ ДИАГНОСТИЦИРАНИ С ПТСР
• Израелски деца (Laor, 1997) 22-25%
• Палестински деца от Газа 41%
(Thabet, 1999)
• Деца на бежанци от Камбоджа 48%
(Kinzie, 1996)
• Иракски деца с разрушен дом 78-88%
(Dyregrov, 2002)
• Палестински деца, изложени на военно насилие
54% тежко
33.5% умерено
(Quonta, 2003) 11% леко/неуточнено

50. ФИЗИОЛОГИЧНИ РЕАКЦИ ПРИ
ТРАВМА
• Повишени нива на кортизол
• Висок стресови праг и реакция на
стряскане
• Напрежение и контракция на мускули
• Може да се отрази на растежа и разпада
на невронните връзки
• Може да допринесе до дисоциативни
състояния, да повлияе на паметта,
процесите на учене и когнитивните умения

51. • Условията на живот в ранна възраст
повлияват диференциацията и
функционирането на милиарди
неврони в мозъка
• Този ранен опит детерминира
връзките между различни центрове в
мозъка.
БИОЛОГИЯ НА МОЗЪЧНОТО
РАЗВИТИЕ

52. ВЗАИМООТНОШЕНИЯТА СА
“АКТИВНИТЕ СЪСТАВКИ” НА РАННИЯ
ОПИТ
• Основите на опита на едно новородено се полагат от
връзките с обгрижващата фигура
• Отглеждането на детето и откликването на неговите
потребности изгражда здрава мозъчна архитектура
която е стабилна база за учене, поведение и психично
здраве.
• Ако липсват осигуряващи сигурност взаимоотношения,
повишените нивата на стрес хормоните увреждат
растежа на клетките и формирането на здрави
невронални вериги и по този начин нарушават
мозъчната архитектура

53. Какво се случва при стрес и
неблагоприятни изживявания?
Какво знаем за невробиологията на
подобни събития?

54. ПОНОСИМ СТРЕС
•Реакции на стрес, които биха могли да нарушат
мозъчната архитектура, но имат за буфер
подкрепящи взаимоотношения и добри методи
за справяне.
•Обичайно се случва за ограничен период от
време, което позволява на мозъка да се
възстанови от потенциално застрашаващи
следствия.
•Отключащи могат да бъдат смърт или тежка
болест на близък човек, нараняване или
природна катастрофа.

55. ТОКСИЧЕН СТРЕС
• Силна и продължителна активация на телесните
системи за справяне със стрес при отсъствието на
буфер, защита или подкрепа от възрастен.

Отключващи фактори могат да бъдат крайна бедност,
физически или емоционален тормоз, хронично
неглижиране, тежка депресия на майката, злоупотреба
с ПАВ или домашно насилие

Разстройва мозъчната архитектура и води до отговор
на системите за справяне, който има относително по-
нисък праг и повишава риска от физични и психични
болести, индуцирани от стреса.

56. РЕАКЦИИ НА СТРЕС
• Ефективните реакции на стрес са в посока
преместване на ресурсите от ежедневно
функциониране към справяне със заплахата
• Това включва пренасочване на източници на
енергия:
поведенчески
физиологични
Изследване на
средата
свръхбдителност
физически растеж изчерпване на енергийни
запаси

57. • Ефектът на травмата върху развиващия се
мозък е отчетен при различни случаи
• Директните доказателства за увредата на
човешкия мозък са , главно заради
технологичните ограничения при изследване
функционирането на мозъка
• Човешкият мозък е пластичен от ранна
възраст, но продължителните травматични
изживявания повишават риска от
дългосрочно увреждане
• Предстои адресирането на следващи
въпроси като: сензитивни периоди, различни
ефекти над различни домейни и
терапевтични ефекти от ранни интервенции

58. Емоционален
Стимул
PIT
кортизол кортизол
CR
H
Амигдала Хипоталамус
Adrenal
Cortex
Хипоталамус
PVN
LeDoux, Synaptic Self
HPA Pathway
Control
ACT
H

59. ТЕРАПИЯ
• Линейката пристига СЛЕД травматичното
събитие
• Принципи на приоритизирането, кризисна
интервенция
• Идентифициране и отстраняване на детето от
травматичната ситуация
• Вторична превенция:
—смекчаване на симптомите
—пренасочване на травматичния курс

60. ТЕРАПИЯ
• Преди каквото и да е било лечение трябва да
установим връзка с травматизираното дете
• Създаваме среда на лекуване, базирана на
емпатията, за да чуем историята на травмата.
Тази среда на лекуване включва грижата за
самите нас. (Richard Mollica, 2006)
• Трябва да уважаваме интерперсоналната етика
при работа с деца и семейства (Di Nicola, 2011):
- разкриване
- свързаност
- достойнство
• The face-to-face encounter - Philosophy is first ethics
(Emmanuel Levinas, 1998)

61. ТЕРАПИЯ
• Когнитивна терапия (ментализация)
• Critical Incident Stress Management
(CISM)
• Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR)
• Медикаменти (третират симптомите)
• Лечение на коморбидното
заболяване (злоупотреба с
вещества)

62. КАК КЛИНИЦИСТИТЕ МОГАТ ДА СЕ
ПОДГОТВЯТ ЗА РАБОТА С ТРАВМА
•Добра информираност на тема травма
• Участие в споделяне относно събитието
• Продължителна грижа за себе си
• Често изследване на реакциите, устойчивостта
и напрежението, свързани с травматичен
материал

63. СЪВРЕМЕННИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
НА ТРАВМАТА
• Феноменология в различни култури
• Интерсубективност и невронаука
• Етика и емпатия

65. ДЕТСКА ТРАВМА В РАЗВИТИЕТО
(Van der Kolk & associates)
•Дисрегулация на афекта и поведението
•Нарушения във вниманието и съзнанието
•Изкривяване на качествата
•Междуличностни трудности

66. “Традиционните диагностични
категории и инструменти, като ПТСР,
са ограничени. Трябва да се равият
специфични нови инструменти за
изследване.”
– Denton et al. (2016)

67. Продължителните травматични изживявания в ранна възраст
водят до изменения в областта на емоционална авторегулация и
авторегулация в социален контекст, както и в аз-концепцията.
Настоящи изследвания в невронауката разглеждат
интерсубективността като възможност за изследването на
физиологичнии невробиологични механизми, които лежат в
основата на имплицитното и предвербално разбиране на чуждите
действия, емоции и усещания.
Продължителното излагане на травма води до адаптации у детето
и до модулиране на физиологични механизми, поддържащи
интерсубективните умения, които вероятно са отговорни за
манифестирането на специфични поведения.
Тялото помни травмата. Чрез нашите тела ние търсим ключовете
за интерпретиране на чуждите действия, емоции и усещания.
Източник: Martina Ardizzi (2017)
Заключение

68. Après la Coupe mondiale - 2006 Photo : V Di Nicola