2. Inhoud
• Hartrevalidatie
• CARDSS project
• Concept: Learning Health Systems
– Doelstelling proefschrift
• Resultaten per onderzoeksdoel
• Conclusie: Wat hebben we bereikt?
2
Inhoud
3. Wat is hartrevalidatie?
• Zorg gericht op fysiek en psychosociaal herstel
van hartpatiënten (poliklinisch en multidisciplinair)
• Na hartinfarct of hartoperatie (maar ook chronische diagnosen)
– Intake> revalidatie> evaluatie> overdracht
3
Informatie Fysieke training Leefstijl verandering Psychosociale support
en stressreductie
Hartrevalidatie
4. Wat is het effect van
hartrevalidatie?
(Inter)nationale studies:
•50% minder kans op nieuwe hartproblemen
•30% minder kans op sterfte door hartproblemen
•Verbetering lichamelijke fitheid
•Vertraging aderverkalking
•Betere stemming, weer plezier hebben in leven
•…
En in Nederland?
•Studie 36.000 patiënten: 35% sterfte vermindering
4
Hartrevalidatie
5. Aanleiding CARDSS project
“Kunnen jullie ons helpen met het verbeteren van
de kwaliteit van de hartrevalidatie in Nederland?”
•2004-2008: Ontwikkeling CArdiac Rehabilitation
Decision Support System (CARDSS)
– Invoer patiëntgegevens> electronische beslisondersteuning>
advies voor revalidatieprogramma op maat
– CARDSS-I studie: Systeem effectief> beter voorschrijven
•Maar blijvende problemen:
– Veel variatie in aanbod en werkwijze hartrevalidatie
– Te weinig doorverwijzing (studies VS/EU)
5
CARDSS project
7. Het probleem met
kwaliteitsverbetering
• Zorgprofessionals tonen sterke support tonen voor
patiëntenzorg van hoge kwaliteit
• Maar: daadwerkelijke betrokkenheid in lokale
verbeterinitiatieven blijkt vaak lastig omdat ze:
– Verzekerd zijn dat hoge kwaliteit al wordt geleverd
– Verantwoordelijkheid overdragen: conflict tussen
professionals en managers
– Niet bekend met concepten voor uitvoer verbetering
– …
7
Learning Health
8. Concept Learning Health Systems
Theorie
•Ondersteun professionals bij kwaliteitsverbetering
•Belang van data en analyse om te leren
– Verstrek kennis ‘Wat het beste werkt’ aan professionals
Uitwerking
•Onderdelen: technisch en organisatorisch
– Verbinden van artsen, managers, beroepsverenigingen,
EPD ontwikkelaars, patiënten en onderzoekers
•Samenwerking ter verbetering zorgprestaties
8
Learning Health
11. Doelstelling proefschrift
• Het bouwen van een infrastructuur, gebaseerd
op het LHS concept, om de prestaties van
zorgprofessionals in het hartrevalidatie veld te
verbeteren in een continue leerproces.
– Technische onderdelen
• Data uit EPD> database> berekening> online feedback
– Organisatorische onderdelen
• Input alle partijen bij het bouwen infrastructuur
• Bezoeken teams ter ondersteuning feedback> actieplan
11
Doelstelling
12. Drie onderzoeksdoelen
1. Vaststellen van uitdagingen voor de
verbetering van de hartrevalidatie
2. Het bouwen van infrastructuur voor
continue verbetering
3. Het meten van effect van online feedback
systeem in combinatie met bezoeken op
de prestaties van zorgprofessionals
12
Doelstelling
13. 1. Vaststellen van uitdagingen
voor verbeteren van
hartrevalidatieveld
• Hfd 2: Blijvende problemen na implemenatie
CARDSS systeem (met elektronische beslisondersteuning)
– Onvolkomenheden onderliggende richtlijnen
– Organisatorisch problemen (e.g. team, financiën)
• Hfd 3: Continue verbeterstrategie
– Richtlijn-onderhoud leercyclus
– Benchmark-feedback leercyclus
• Hfd 4: Hartrevalidatie uptake in Nederland
– Acute diagnose: 28,5% volgt hartrevalidatie
13
Resultaten
18. 3. Het meten van effect van online A&F
in combinatie met educatieve bezoeken
op de prestaties van zorgprofessionals
• Hfd 9: Studieprotocol CARDSS interventie
– Effect op zorgprestaties (processen en uitkomsten hartrevalidatie)
– Effect op werken volgens richtlijn (voorschrijven 4 groepsprogramma’s)
• Hfd 10: Resultaten op werken volgens richtlijn (n=18)
– Feedback interventie zorgt niet voor beter voorschrijven
• Hfd 11: Resultaten op zorgprestaties (n=18)
– Feedback zorgt wel voor verbeter intentie (acties) maar niet voor
afronding acties: geen verbetering in prestaties van HR teams
• Hfd 12: Kwalitatieve studie naar ervaringen HR teams
– Overtuiging en betrokkenheid team en
– Bereidwilligheid organisatie essentieel voor uitvoeren acties
18
Resultaten
20. Conclusie
+ We hebben succesvol een infrastructuur gebouwd ter
ondersteuning van alle stappen van de leercyclus
• Belanghebbende partijen actief betrokken
+ CARDSS Online helpt HR teams bij het stellen van
prioriteiten, verbeterdoelen en concrete acties
─ Geen verbetering in processen en uitkomsten van zorg
• Het lukte professionals niet om gestelde acties af te ronden
• Professionals benadrukken belang van team betrokkenheid en
gereedheid van de organisatie voor succesvolle uitvoer acties
20
Conclusie
21. Hoe kan het beter?
• Feedback = Verbeterintentie ≠ Gedrag ≠ Effect
1. Feedback zorgt voor verbeteracties (intentie)
2. Meer aandacht voor sociaal/organisatorische factoren
• Kenmerken systeem, gebruiker, organisatie meten
en uitgebreider betrekken in studie design
• Bijv: werkdruk, team verhoudingen en support
3. Actiegerichte feedback geven
• ‘Toolbox’ met bewezen effectieve acties
21
Conclusie
1 2 3
Welkom allemaal, ik waardeer het heel erg om jullie hier allen aanwezig te zien bij mijn promotie. Aan mij voor nu de ambitieuze taak om binnen dit zo gehete lekenpraatje mijn onderzoek van de afgelopen 7,5 jaar op een begrijpelijk wijze en vooral heel kort, namelijk in 10 minuten, voor jullie samen te vatten.
Zoals de titel van mijn proefschrift aangeeft heb ik de afgelopen jaren gewerkt aan het bouwen van een infrastructuur ter verbetering van de kwaliteit van de hartrevalidatie. Ik heb dit gedaan binnen het CARDSS project op het AMC.
Nadat ik beide onderwerpen verder heb toegelicht ontkomt u helaas niet aan een stukje theorie over Learning Health Systems. Dit ter onderbouwing van de doelstelling en het onderzoek in mijn proefschrift.
Aangezien de meeste van jullie mij plechtig beloofd hadden om ter voorbereiding op vandaag de Nederlandse samenvatting te lezen zal ik de resultaten in vogelvlucht doornemen en de 10 minuten afsluiten met de belangrijkste conclusies uit mijn proefschrift.
Hartrevalidatie is zorg gericht op fysiek en psychosociaal herstel van hartpatiënten. De zorg wordt geboden na ontslag uit het ziekenhuis, aan patiënten na een hartinfarct of operatie door een multidisciplinair team.
Na een intake gesprek kan het programma zelf bestaan uit vier onderdelen: Informatie, Fysieke training, Leefstijl verandering en Psychosociale ondersteuning.
Het effect van hartrevalidatie is in verschillende internationale studies uitgebreid aangetoond. Naast fysieke vooruitgang zijn ook allerlei voordelen op psychosociaal terrein bewezen. Alle reden voor een LIKE dus.
Nog meer omdat dit ook specifiek in Nederland geldt! Met onze onderzoeksgroep hebben een grote studie uitgevoerd met verzekeringsdata. Hieruit bleek dat de groep hartpatiënten die wel hartrevalidatie had ondergaan 35% minder kans op sterfte had dan de groep die geen hartrevalidatie gevolgd had.
Naast deze positieve effecten was de directe aanleiding van start van het CARDSS project een verzoek van de hartstichting in 2004. Zij hadden net nieuwe richtlijnen uitgebracht en vroegen of de afdeling Klinische Informatiekunde mogelijk een digitaal systeem kon ontwikkelen wat professionals zou ondersteunen bij het werken met deze richtlijnen.
Dit werd het CArdiac Rehabilitation Decision Support System: of te wel het CARDSS systeem. Een systeem wat ingevoerde patiëntgegevens (zoals resultaten op een fietstest) automatisch vergelijkt met de richtlijn en een advies voor revalidatieprogramma op maat geeft (bijvoorbeeld fysieke training). Voorgaand promotie onderzoek toonde aan dat het CARDSS systeem effectief was en ervoor zorgde dat professionals bij de intake de vier programma’s beter volgens de richtlijn gingen voorschrijven.
Echter bleef er wel veel variatie in het aanbod en de werkwijze tijdens de revalidatie zelf. Daarnaast was er het vermoeden dat er ook in Nederland sprake van was en te lage doorverwijzing.
Dit vermoedde werd bevestigd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg die in 2010 en 2012 middels vragenlijsten onderzoek gedaan heeft. Zij kwamen met een aantal scherpe conclusies. Zo stelde ze dat ‘De instroom in hartrevalidatie laag was en de uitvoering van de vier programma’s nog onvoldoende’.
Ten tijde van het onderzoek van de Inspectie was ik al gestart met mijn promotieonderzoek en zojuist gereed met de ontwikkeling van een interventie specifiek gericht op deze problemen, namelijk de verbetering van de kwaliteit van de uitvoering van de revalidatie.
De conclusies van de Inspectie waren voor een heel aantal instellingen directe reden om te willen deelnemen aan mijn onderzoek.
Bij de ontwikkeling van onze interventie hebben we gekeken wij naar wat in de literatuur bekend is over kwaliteitsverbetering.
Het blijkt dat het daadwerkelijk betrekken van professionals bij verbeter initiatieven lastig is, omdat ze bijvoorbeeld
De verantwoordelijkheid liever overdragen aan hun manager,
Of eigenlijk niet goed weten hoe ze de verbetering moeten aanpakken.
Gelukkig vonden we in de literatuur ook een concept wat we goed konden gebruiken om hier mee om te gaan.
Dit is het zogehete Learning Health Systems concept. De theorie van dit concept zegt dat je professionals goed kunt ondersteunen bij kwaliteitsverbetering door het gebruik van data en het doen van analyses. Indien je verkregen kennis over wat het beste werkt teruggeeft aan professionals kunnen zij ervan leren en de informatie gebruiken om de eigen resultaten te verbeteren.
Voor de uitwerking van deze theorie zijn er verschillende technische en organisatorische onderdelen nodig. Dit zodat de verschillende belanghebbende partijen uiteindelijk actief kunnen samenwerken aan het daad werkelijk verbeteren van de prestaties. (4:20).
De leercyclus voor continue zelfstudie en verbetering die met dit concept wordt verkregen ziet er in een plaatje zo uit:
Na definitie van een concreet probleem
Vind er data verzameling op locatie plaats
Die op nationaal niveau wordt verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd.
Om zo concrete aanbevelingen terug te kunnen geven aan professionals
Ter verbetering van hun prestaties.
Nu is in het praktijk vaak zo dat meerdere partijen hun eigen interesses hebben en dus ieder hun eigen leercylus maken.
De inspectie is bijvoorbeeld geïnteresseerd in toename van doorverwijzing
Terwijl de NVVC wil weten of het stoppen met roken afneemt.
En de verzekeraar vooral geïnteresseerd is of het aantal heropnames en daarmee de kosten afnemen.
Als deze partijen als het ware ieder hun eigen boot bouwen om hun einddoel te bereiken, dat wil zeggen hun eigen data verzamelen, interpretaties maken en adviezen geven, krijg je een onsamenhangend geheel. Het Learning Health Systems concept zegt dat je juist beter een brug kunt bouwen in de vorm van een infrastructuur die door alle partijen gebruikt kan worden en samenwerking stimuleert. Dit is ook waarom jullie de brug op de voorkant van mijn proefschrift zien terugkomen.
En hiermee kom ik tot de doelstelling van het proefschrift: het bouwen van een infrastructuur, gebaseerd op het LHS concept, om de prestaties van zorgprofessionals in het hartrevalidatieveld te verbeteren in een continue leerproces.
Hiervoor wilden we een aantal technische onderdelen realiseren; namelijk lokale data uit hartrevalidatie dossiers verzamelen in een nationale database en hiermee automatische berekeningen uitvoeren als input voor online feedback systeem om kennis over wat het beste werkt aan professionals terug te geven.
De organisatorische onderdelen bestonden het betrekken van alle belanghebbende partijen en het actief bezoeken van deelnemende hartrevalidatieteams ter ondersteuning van het gebruik van de feedback voor een actieplan.
In het proefschrift is deze doelstelling verder uitgewerkt in drie doelen:
Het vaststellen van uitdagingen voor het verbeteren van de hartrevalidatie
Het concreet bouwen van de infrastructuur
Het meten van het effect van een online feedback systeem in combinatie met bezoeken aan de teams.
Dan nu in vogelvlucht door de resultaten op het eerste onderzoeksdoel.
In hoofdstuk 2 hebben we met interviews de blijvende problemen na implementatie van het CARDSS systeem gemeten en we zagen dat deze veroorzaakt werden door onvolkomenheden in de onderliggende richtlijnen en problemen binnen de organisaties, bijvoorbeeld binnen teams of met de financiën.
In hoofdstuk 3 hebben we een continue verbeterstrategie ontwikkeld specifiek gericht op deze twee problemen. De strategie bestaat uit een richtlijn-onderhoud cyclus en een benchmark-feedback cyclus.
In hoofdstuk 4 hebben we met verzekeringsdata gemeten dat van de patiënten met een acute diagnose slechts 28,5% hartrevalidatie volgde.
Terug in de afbeelding vormen deze drie hoofdstukken de concrete aanleiding voor vervolgstappen.
Namelijk het bouwen van een infrastructuur voor continue verbetering.
In hoofdstuk 5 zijn we daarbij gestart met het verbeteren van de gebruiksvriendelijkheid in het hartrevalidatie dossier.
In hoofdstuk 6 hebben we door ons voorgestelde richtlijn-onderhoud cyclus uitgevoerd wat resulteerde in een herziening van de Beslisboom Hartrevalidatie.
In hoofdstuk 7 hebben een set met kwaliteitsindicatoren gemaakt die gebruikt wordt op de feedback website.
Deze website heet CARDSS online en Hoofdstuk 8 beschrijft de verder ontwikkeling van deze website.
Terug in de afbeelding kunnen deze hoofdstukken als volgt binnen de cyclus plaatsen. Daarbij geef ik steeds aan met welke partijen er op organisatorisch niveau is samengewerkt.
Hoofdstuk 5 en 6 zorgen voor optimalisatie van de data verzameling in het EPD.
Hoofdstuk 7 zorgt ervoor dat nationaal verzamelde data geïnterpreteerd kan worden. Je kunt hierbij denk aan bloeddruk waarden van patiënten die worden omgezet in het percentage patiënten wat daadwerkelijk een verhoogde bloeddruk heeft.
Het in hoofdstuk 8 ontwikkelde CARDSS Online zorgt vervolgens voor een automatisch vergelijking met benchmarkwaarden om te bepalen of de kwaliteit van de geleverde zorg hoog, gemiddeld of lager dan gemiddeld is.
Bij de ontwikkelingen van zowel de benchmarkwaarden als de indicatorenset is intensief samengewerkt met beroepsvereningingen en professionals uit de praktijk.
Tot slot zorg CARDSS Online zorgt ook voor de ondersteuning van de verschillende onderdelen van een concreet actieplan ter verbetering van de prestaties.
Een klein uitstapje naar hoe het systeem eruit ziet.
Na de ontwikkeling van alle onderdelen van de infrastructuur wilde we ook graag weten wat het effect was.
Hoofdstuk 9 beschrijft hiertoe een uitgebreid studieprotocol voor alle onderdelen van de CARDSS interventie. Daarbij worden er twee uitkomstmaten gegeven:
Effect op zorgprestaties en effect op werken volgens de richtlijn
Hoofdstuk 10 geeft de uitkomsten op deze twee uitkomstmaat: na een grote trial van 2,5 jaar onder 18 hartrevalidatie instellingen helaas zagen we dat onze interventie er niet voor zorgde dat professionals beter gingen voorschrijven tijdens de intake.
Ook in Hoofdstuk 11 vonden we helaas niet het effect waar we op gehoopt hadden: we zagen dat de feedback er wel voor zorgde dat er in de 18 instellingen intenties tot verbetering ontstonden, er werden volop doelen en acties gesteld. Maar het lukte de teams niet om de acties af te ronden en vond geen verbetering in de uiteindelijke prestaties plaats.
In hoofdstuk 12 hebben met een kwalitatieve studie onder de deelnemers gekeken wat volgens hen de oorzaak was voor het uitblijven van effect. Zij noemde dat overtuiging en betrokkenheid van team, samen met bereidwilligheid van de organisatie essentieel zijn voor het uitvoeren van acties en daadwerkelijke verbetering en dat deze twee zaken in hun eigen instellingen vaak niet optimaal waren.
Terug in de afbeelding kunnen deze laatste studies als volgt worden toegevoegd.
Hoofdstuk 9 beschrijft zowel de details voor de dataverzameling, de uitvoering van de bezoeken en de uitkomstmaten.
Hoofdstuk 10 en 11 meten de effect op voorschrijven en prestaties bij 18 deelnemers.
En hoofdstuk 12 geeft daar nog een kwalitatieve aanvulling op.
De resultaten van mijn onderzoek tonen aan dat de stap van het geven van feedback naar concrete actie en effect op zorgprestaties complex in elkaar zit en eigenlijk uit meerdere tussenstappen bestaat. Feedback dient in eerste instantie voor verbeterintenties te zorgen, dat wil zeggen de formulering van acties.
Met onze studie hebben we laten zien dat CARDSS Online deze eerste tussenstap gerealiseerd heeft, professionals slagen erin een verbeterplan met concrete doelen en acties op te stellen.
Er lijken echter nog twee vervolgstappen waar het mis kan gaan. Ze worden intenties niet altijd omgezet in gedrag, dus in afronding van acties. Het kan echter ook zo zijn dat het gedrag niet het gewenste effect heeft, bijvoorbeeld als de verkeerde actie is gekozen.
Hoe kan in vervolgonderzoek deze twee vervolgstappen nu ook bevorderd worden?
2. Om te zorgen dat de acties ook daadwerkelijk afgerond kunnen worden zouden sociaal organisatorische factoren uitdrukkelijker gemeten kunnen worden. Denk hierbij aan optimalisatie van werkdruk, financiën en verhoudingen binnen een team en organisatie voor het starten met een verbeterinterventie.
3. Om te zorgen dat gekozen actie ook echt het gewenste effect opleveren zou je professionals nog beter kunnen ondersteunen met bewezen effectieve acties in een kant en klare toolbox.
Deze twee toevoegingen zouden er in de toekomst voor kunnen zorgen dat het uiteindelijk wel lukt om met een nationale infrastructuur als input voor een online feedback systeem zoals dat van ons de zorgprestaties te verbeteren.
