IV. Szubsztitúciós Fórum, 2012.11.22, Szeged

1. Improving Treatment Outcomes with
Buprenorphine/Naloxone
A kezelés hatékonyságának javítása
Buprenophine/Naloxone segítségével
22nd of November 2012, Szeged,
Hungary

2. Factors influencing treatment outcomes
A kezelés hatékonyságát befolyásoló
tényezők
 Patient selection /Betegkiválasztás
 Are there any predictors for buprenorphine
patients? / van olyan jegy, mely alapján előre
lehet jelezni, kinél lesz hatékony a
buprenorphine?
 Therapeutical dosing / Kezelési adag

Induction / javallatok
 Maintenance dosing / fenntartó kezelés
 Length of the treatment / A kezelés hossza

3. Patient Selection and Predictors
Betegkiválasztás és bejósló tényezők
 Buprenorphine is for the following patients: /
A buprenorphine-t a következő betegeknek
javasoljuk:
 Young / Fiatal
 Everyone / Mindenki
 Mildly dependent or recently dependent
(ASI) / Enyhe támogatásra szoruló
 Low dose heroin addicts / Alacsony dózisú
heroinfüggők
 Non-complex patients / komplex kezelést nem
igénylők

4. Patient Selection and Predictors
Betegkiválasztás és bejósló tényezők
 Methadone is for the following patients: /
A metadont az alábbi betegeknek ajánljuk:

Heavily/ highly dependent (ASI) /
Intenzív/nagyfokú támogatásra szorulók
 Older and longer term dependence / Idősebb ill.
hosszú távon dependens
 Prison communities / Börtönközösségek

Psychiatric comorbidity involved / Komorbid
pszichiátriai zavar
 Complex patients / komplex betegek
Are these predictors True of False?
Ezek valóságos prediktorok?

5. Patient Selection and Predictors
Betegkiválasztás és prediktorok
FALSE! HAMIS!
FALSE! HAMIS!
Many potential predictors have been investigated during
clinical studies and to date non have been identified to
assist physicians to determine which therapy would be
more appropriate for their patients. However we do know
that there are some patient preferences such as :
A klinikai vizsgálatok több potenciális tényezőt figyelembe
vettek, hogy segítsék az orvosokat a megfelelő terápia
megválasztásában. A kutatások a következő hatásokra
mutatták rá:
 The sedating effects of methadone / A metadon szedatív
hatása
 The clear headedness associated with buprenorphine /A
tiszta tudat, melyet a buprenorphine segít elő

6.  There are views on appropriateness,
such as : /Ami a betegek jellemzőit
illeti:
 Buprenorphine for young/juvenile
patients / Buprenorphine fiatal /
serdülő betegeknek
 Buprenorphine for those requesting
medical withdrawal (detoxification) /
Buprenorphine a detoxifikációra
szorulóknak

7. Patient selection / Betegkiválasztás
 Both methadone and buprenorphine on WHO list of
essential medicines /
 Mind a metadon, mind pedig a buprenorphine
szerepel a WHO legfontosabb gyógyszereit
tartalmazó listáján
 Perception that methadone treatment is more
effective than buprenorphine for maintenance
treatment has been based on low buprenorphine
doses and excessively slow induction regimens used
in early buprenorphine trials (Maremmani 2010)
 Azon megfigyelés, miszerint a metadon
hatékonyabb lenne, mint a buprenophine fenntartó
kezelésben leginkább a Bup. alacsony adagja
illetve a kísérő kezelés nem megfelelő
alkalmazása miatt lehetett. (Maramanni 2010)

8. Patient selection / Betegkiválasztás
 Although methadone remains an essential
maintenance therapy option, buprenorphine-
based regimens increase access to care and
provide safer, more appropriate treatment
than methadone for some patients
(Maremmani 2010)

Habár a metadon továbbra is az első
terápiás választás, a buprenorphine-en
alapuló kezelés javíthatja az ellátáshoz való
hozzáférést, továbbá néhány betegnek a
metadonnál biztonságosabb és megfelelőbb
kezelési lehetőséget jelent. (Maremmani
2010)

9. Common treatment model for New and
Representing Patients / Klasszikus kezelési
modell az új és újra felvett betegek esetében
Methadone Maintenance Consideration for Tx and Patients: /
Metadon fenntartó kezelés A Tx-re és a betegekre vonatkozó megfontolások
-Choice vs. Informed Choice /választás vs.
informált választás
Patient (re)presents -Flexibility to stabilise quickly? / Gyors stabilizá-
Medication Assisted Therapy
lódáshoz szükséges flexibilitás?
A beteg (újra-)felvételre kerül with Bup or Bup/ Nx including
-All MAT options still available? /minden fenntartó
flexible dosing
kezelés opció elérhető?
Gyógyszerasszisztált terápia Bup
-DDI/ Medications for Comorbid conditions / DDI és
vagy Bup/Nx-nal beleértve a
gyógyszerelés a komorbid zavarokra
rugalmas adagolást
Patient often in crisis. -Doing the same thing and expecting a
A beteg sokszor krízisben van different result /ugyanazt csinálva
Physician under time pressure. más eredményt elvárni?
Az orvos idői nyomásnak van kitéve -Likelihood of relapse when pursuing a
Patient requests a certain methadone Detox (with medication or a failed treatment/ impact on patient
as a synonym for treatment. cold turkey ~ followed by motivation if they fail again /a visszaesés veszélye
A beteg kezelésként metadont kér naltrexone or counselling alone?) eredménytelen terápia esetén ill. ennek hatása
Physician feels pushed to provide a Detox (gyógyszerrel vagy anélkül a beteg motivációjára
generic solution on Day 1 rather than – ezt követően pedig Nx vagy -Alignment with recovery/ QoL endpoints?
a solution tailored to the unique tanácsadás önmagában?) /illeszkedés a felépüléshez/az életminőség javulása
situation and needs of the patient
A kezelő nyomásnak van kitéve, hogy
első nap megoldást kínáljon a beteg
problémájára, ahelyett, hogy az egyéni
szükségleteket gondosan mérlegelné

10. Nemzetközi klinikai irányvonalak és kezelési utak az opiátfüggőségre
kidolgozott Bup. fenntartó kezelés alkalmazásában

11. Maintaining Flexibility and Promoting Informed
Choice with the Gateway Model
A rugalmasság fenntartása és az informált
választás a Kapumodellben Switch to
Methadone Maintenance
(24 hours)
Váltás metadon fenntartó
kezelésre (24 óra)
Rapid Induction with
Patient (re)presents Suboxone gets patient stable in Continue
A betegk (újra-) felvételre kerül 3-5 days Medication Assisted Therapy
A Suboxone gyorsan hat – with Bup/ Nx
a beteg 3-5 nap alatt stabilizálódik Can offer flexible dosing
Gyógyszerasszisztált terápia folytatása
(Bup/Nx) rugalmas dozírozással
Physician buy some time Patient must be in mild to
A kezelő időt próbál nyerni moderate state of withdrawal
prior to induction
“I’ve got an alternative option for you Physician must use therapeutic Commence medical withdrawal
that will get you stable quickly. Then dose and rapid stabilisation taper/Detox
we can have a conversation about your A betegnek legfeljebb enyhe/középsúlyos Naltrexone can also be
goals and what options megvonási tünetei lehetnek. A kezelőnek commenced immediately
you have” /Van egy alternatívám az a terápiás adagot kell alkalmaznia és /Gyógyszermegvonás ill. detox m
Ön számra, melytől hamarosan jobban gyors stabilizációra törekednie. egkezdése, akár a Nx azonnali
lesz. Ezután megbeszéljük a elkezdése melllett
céljait és a lehetőségeket.

12. Why is therapeutic dosing important?
Miért fontos a terápiás dózis betartása?
 Patients who are under-dosed drop out of
treatment at higher rates,1 report lower
satisfaction with treatment and often expose
themselves to further risk through substance
misuse2
 A túl kevés gyógyszert kapók gyakrabban esnek
ki a kezelésből, kevésbé elégedettek és sokszor
további szerhasználatból adódó rizikónak teszik
ki magukat, mint a normál dózisban részesülő
betegek.
1. Leonardi C, Hanna N, Laurenzi P, Fagetti R. Multi-centre observational study of buprenorphine use in 32 Italian drug addiction centres. Drug
Alcohol Depend. 2008; 94:125–132.
2. De Ducla M, Gagnon A, Mucchielli A et al. Comparison of high-dose buprenorphine treatments of opiate-dependent outpatients in four healthcare
networks. Ann Med Intern. 2000; 151:B9–B15.

13. Why is therapeutic dosing important?
Miért fontos a terápiás dózis betartása?
The key aims of therapeutic-dose prescribing are
to: / A terápiás hatású adag felírásának fő
szempontjai:
 stabilise patients as quickly as possible /a beteg
állapotát a lehető leggyorsabban stabilizálni
 ensure that patient’s cravings are controlled and
withdrawal
symptoms suppressed / a beteg sóvárgásának
kontroll alatt tartása ill. a megvonási tünetek
enyhítése

keep patients in treatment / a beteg kezelésben
tartása

allow patients to focus on other aspects of their
recovery / elősegíteni, hogy a beteg a gyógyulás
folyamatára koncentrálhasson

14.  Therapeutic dosing at all stages of opioid
dependence treatment supports treatment
success through:
 A terápiás dózis az ópiátfüggőség
kezelésében a következő képpen segíti elő
a kezelés sikerességét:
 rapid induction /Gyors gyógyszerátállással

stabilisation and maintenance doses to
clinical effect / stabilizálja és fenntartja a
klinikai hatást

15. Rapid induction improves treatment success 1–5
Due to buprenorphine’s safety profile, induction onto Suboxone
can be completed within 2–3 days3–8 A Bup. hatásprofilja miatt
2-3 napon belüli Subuxone-ra váltás komplikált lehet
 Day 1: target 8 mg / 1. nap: cél: 8 mg
 Day 2: titrate in 2–8 mg up to 16 mg / 2. nap: állítsuk be 2-8 mg és 16
mg közé
 Day 3: continue titration up to max 24 mg per day if needed / 3. nap:
folytassuk a beállítást szükség szerint max. 24 mg-/nap adagig
 Day 4+: assess dose adequacy / 4+. nap: mérjük fel a hatást
The “start low, go slow” approach does not apply
to buprenorphine treatment and can lead to negative outcomes 5,8
A ‘kezdjünk kicsiben, haladjunk lassan’ megközelítés Bup. esetében nemkívánt
eredményhez vezethet!
3. Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a
randomised, placebo-controlled trial.
Lancet. 2003; 361:662–668.
4. Fudala PJ, Bridge TP, Herbert S, et al. Office-based treatment of opiate addiction with a sublingual-tablet formulation of buprenorphine and naloxone. N Engl J Med. 2003;
349:949–958.
5. Doran C, Holmes J, Ladewig D, Ling W. Buprenorphine induction and stabilisation in the treatment of opiate dependence. Heroin Add & Rel Clin Probl. 2005; 7:7–18.
6. Ortner R, Jagsch R, Schindler SD, et al. Buprenorphine maintenance: office-based treatment with addiction clinic support. Eur Addict Res. 2004; 10:105–111.
7. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, et al. Australian Government. National clinical guidelines and procedures for the use of buprenorphine in the treatment of opioid dependence.
2006.
8. RBP. Summary of Product Characteristics − Suboxone sublingual tablets. 2011. Available at www.ema.europa.eu

16. Therapeutical dosing- recent study /
Egy, a terápiás dózisról készült
nemrégi tanulmány
 A prospective, randomized, multicenter
acceptability and safety study of direct
buprenorphine/ naloxone induction in heroin-
dependent individuals. - Amass L. et al. , 2011
 Egy prospektív, randomizált, multicenter
vizsgálat a Bup./Nx hatásáról heroinfüggő
személyeknél

17. Therapeutical dosing- recent study /
Egy, a terápiás dózisról készült
nemrégi tanulmány
 Therapeutical dosing / A terápiás dózis
• Induction speed / A hatás kialakulásának
sebessége:
 Initial dose 8mg / Kezdő adag: 8 mg
 16 mg reached at day 2 / A második napon
16mg-ig emelhetjük

Take-home therapy beginning on day 4 / Az
otthoni terápiás adag a 4. napon állítható be
• Avg. maintenance dose / Átlagos fenntartó adag:
 15,3 mg

18. Amass et al., 2011

19. Stabilisation & maintenance:
Therapeutic dosing is key to optimal outcomes /
Stabilizáció és fenntartás: A kezelési adag mint kulcs
az optimális eredmény elérésében
 The average maintenance dose for most patients should
be between 12–24 mg1,2 /
 az átlagos fenntartó adag = 12-24mg / beteg
 A large meta-analysis published in 2012 provides new
evidence that primary treatment outcomes are positively
impacted by therapeutic doses ≥16 mg2 /
 Egy nagy, 2012-ben publikált meta-analízis új
bizonyítékkal szolgált, hogy a terápiás célokat a 16mg-
nál nagyobb dózis szolgálja leginkább
1. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, et al. Australian Government. National clinical guidelines and procedures for the use of buprenorphine in the treatment of opioid dependence. 2006.
2. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.

20. Effect of buprenorphine dose on treatment
outcome / A Bup. dózishatása a kezelés
kimenetelére
Fareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18.
A metaanalízis célja a
• The goal of this meta-analysis is to provide evidence-based Bup. fenntartó kezelés
information about proper dosing for buprenorphine maintenance
treatment to improve treatment outcomes
megfelelő dozírozásának
megállapítása
Randomizált, kontrollált,
kettős-vak, legalább 3
hétig tartó, alacsony
(<16mg) és magas
(>16mg) dózisú Bup.
kezelések
Kimeneti változók:
Kezelésben maradás,
As measured by urine drug screen
illegális ópiát és
kokainhaszálat
(mindkettőt vizeletteszttel)
25

21. Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16
mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak
Average buprenorphine dose (mg)
 Buprenorphine maintenance 25
p <0.0001
doses ≥16 mg significantly 20
predicted: /a 16mg-nál nagyobb 15
21 mg
adagok bejósolták: 10
5
7.4 mg
 improved treatment retention
m
B
g
d
h
o
n
p
u
s
e
r
)
(
i
0
(p < 0.009)* /nagyobb arányú Higher dose (>16 mg) Lower dose (<16 mg)
kezelésben maradás 80
Average retention (%)
p <0.006

reduced illicit opioid use as 70
60
measured by urine drug screen 50
40
(p =0.019)** 30
69%
51%
20
/csökkent illegális %
m
o
n
T
a
e
r
(
t
)
i 10
0
ópiáthasználat Higher dose (≥16 mg) Lower dose (<16 mg)
* Multivariate analysis **Univariate analysis
1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.

22. Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16
mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak
Average buprenorphine dose (mg)
 Retention in treatment and 25
p <0.0001
reduced illicit opioid use are
20
15
basic indicators of opioid 10 21 mg
dependence treatment 5
7.4 mg
m
B
g
d
h
o
n
p
u
s
e
success
r
)
(
i
0
Higher dose (>16 mg) Lower dose (<16 mg)
 a jobb kezelésben maradás 80
Average retention (%)
p <0.006
és a csökkent ópiáthasználat 70
60
az ópiátdependencia kezelés 50
40
sikerének alapvető
69%
30
51%
20
indikátorai %
m
o
n
T
a
e
r
(
t
)
i 10
0
Higher dose (≥16 mg) Lower dose (<16 mg)
* Multivariate analysis **Univariate analysis
1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.

23. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A
bup. dózisának hatása a kezelés eredményére
Fareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18.
Results (2): /Eredmények (2)

Multiple regression of the data showed that
buprenorphine dose was able to predict treatment
retention but not opioid-positive urine drug screens.
 A többszörös regressziós analízis eredményének
értelmében a bup. dózis bejósolta a kezelésben
maradást, de vizeletben jelen lévő ópiátot már nem
 However, opioid-positive urine drug screens also
predicted dropping out of treatment
 ám az ópiát-pozitív vizeletteszt bejósolta a kezelésből
való kiesést
• (p = 0.019, R2 adjusted = 0.40).
28
1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.

24. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A
bup. dózisának hatása a kezelés eredményére
Fareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18.
Results (2): /Eredmények (2)

Retention in treatment predicted less illicit opioid use
 a kezelésben maradás bejósolta a csökkent illegális
ópiáthasználatot
• (p = 0.033, R2 adjusted = 0.36).

Cocaine-positive urine drug screens predicted increased
illicit opioid use but not drop out

a kokain-pozitív vizeletteszt bejósolta az illegális
ópiáthasználatot de a kezelésből való kiesést nem
• (p = 0.021, R2 adjusted = 0.36).
29
1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.

25. Length of treatment /
A kezelés hossza
 NIDA PRINCIPLES OF DRUG ADDICTION
TREATMENT 2009 /A NIDA elvek a szerfüggőség
kezeléséről
 Individuals progress through drug addiction treatment
at various rates, so there is no predetermined length
of treatment.
 A szerhasználók különböző sebességgel haladnak a
gyógyulás útján , így nem lehet optimális kezelési időt
meghatározni
 However, research has shown unequivocally that
good outcomes are contingent on adequate treatment
length /
 Mindazonáltal a vizsgálatok konzisztensen azirányba
mutatnak, hogy a kedvező eredmények eléréséhez
fontos a megfelelő ideig tartó kezelés

26.  Residential or outpatient treatment participation for
less than 90 days is of limited effectiveness, and
treatment lasting significantly longer is
recommended for maintaining positive outcomes
 A 90 napnál rövidebb osztályos vagy ambuláns
kezelés hatékonysága kérdéses; ennél jóval
hosszabb idő szükséges a pozitív eredmények
fenntartásához
 For methadone maintenance, 12 months is
considered the minimum, and some opioidaddicted
individuals continue to benefit from methadone
maintenance for many years
 a metadon fenntartó kezeléshez legalább 12
hónapra van szükség, sőt néhány ópiátfüggő beteg
még évek múltán is profitálhat a fenntartó kezelésből

27. Medically assisted recovery from opiate dependence within
the context of the UK drug strategy: Methadone and
Suboxone (buprenorphine–naloxone) patients compared
McKeganey et al.
Gyógyszerasszisztált felépülés az ópiátfüggőségből az
Egyesült Királyság drogstratégiájának kontextusában:
metadon és Suboxone (Bup.-Nx) betegek összehasonlítása
 Journal of Substance Abuse Treatment (2012)
 Small, naturalistic comparison of the efficacy of the two most commonly
prescribed opiate substitute medications in the UK—methadone
hydrochloride (methadone oral solution) and Suboxone (buprenorphine–
naloxone sublingual tablets /Kis elemszámú, természetes közegben
történő összehasonlító vizgálatok, melyek a metadon-hidroklorid
(metadon szájon át adagolva) és Suboxone (Bup-Nx nyelvalatti tabletta)
hatását hasonlították össze
 All patients had been prescribed either methadone or Suboxone for
maintenance for 6 months prior to intake. / Minden résztvevőnek felírták
egyik vagy másik gyógyszert fenntartó kezelés végett 6 hónapon
keresztül a vizsgálatfelvételt megelőzően

28.  Both methadone and Suboxone significantly
reduced current users' days of heroin use
between the 90 days prior to intake and at the 8-
month follow-up
 mind a metadon, mind a Suboxone
szignifikánsan csökkentette a heroinhasználatot
a felvételt megelőző 90 napot és a 8 hónappal
később eszközölt utánkövetést összehasonlítva
 Methadone and Suboxone were highly and
equally effective for preventing relapse to
regular heroin use
 a metadon és a Suboxone magasan és egyenlő
mértékben voltak hatékonyak a relapszus
(rendszeres heroinhasználat) megelőzésében

29.  Overall, prescribing methadone or Suboxone for
eight continuous months was highly effective for
initiating abstinence from heroin use, and for
converting short-term abstinence to long-term
abstinence.
 Konklúzió: a metadon vagy Suboxone 8
hónapon keresztül történő adagolása igen
hatékony a heroinhasználat kiküszöbölésében,
valamint a rövid távú absztinencia hosszú
távúba fordításában

30.  Study limitation – not possible
to randomize patients to
treatment or ascertain the
bases upon which prescriber‘s
treatment decisions were made
 A vizsgálat korlátja a
randomizáció hiánya
 Patients with a similar profiles
 hasonló tünetprofilú betegek
 Lenghts of treatment is
important – short-term
treatment is less effective
 a kezelés hossza fontos – a
rövid kezelés kevésbé
hatékony

31. Thank you for your
attention
Köszönöm a figyelmet!
marcela.fajtova@rb.com