Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Improving Treatment Outcomes with     Buprenorphine/NaloxoneA kezelés hatékonyságának javításaBuprenophine/Naloxone segíts...
Factors influencing treatment outcomes   A kezelés hatékonyságát befolyásoló                 tényezők Patient selection /...
Patient Selection and Predictors       Betegkiválasztás és bejósló tényezők   Buprenorphine is for the following patients...
Patient Selection and Predictors        Betegkiválasztás és bejósló tényezők   Methadone is for the following patients: /...
Patient Selection and Predictors      Betegkiválasztás és prediktorok            FALSE! HAMIS!            FALSE! HAMIS!Man...
 There are views on appropriateness, such as : /Ami a betegek jellemzőit illeti:   Buprenorphine for young/juvenile    p...
Patient selection / Betegkiválasztás   Both methadone and buprenorphine on WHO list of    essential medicines /      Min...
Patient selection / Betegkiválasztás Although methadone remains an essential maintenance therapy option, buprenorphine- b...
Common treatment model for New and  Representing Patients / Klasszikus kezelési  modell az új és újra felvett betegek eset...
Nemzetközi klinikai irányvonalak és kezelési utak az opiátfüggőségrekidolgozott Bup. fenntartó kezelés alkalmazásában
Maintaining Flexibility and Promoting InformedChoice with the Gateway ModelA rugalmasság fenntartása és az informáltválasz...
Why is therapeutic dosing important?     Miért fontos a terápiás dózis betartása?          Patients who are under-dosed d...
Why is therapeutic dosing important?Miért fontos a terápiás dózis betartása?The key aims of therapeutic-dose prescribing a...
 Therapeutic dosing at all stages of opioid  dependence treatment supports treatment  success through: A terápiás dózis ...
Rapid induction improves treatment success 1–5   Due to buprenorphine’s safety profile, induction onto Suboxone     can be...
Therapeutical dosing- recent study /      Egy, a terápiás dózisról készült            nemrégi tanulmány   A prospective, ...
Therapeutical dosing- recent study /      Egy, a terápiás dózisról készült            nemrégi tanulmány   Therapeutical d...
Amass et al., 2011
Stabilisation & maintenance:            Therapeutic dosing is key to optimal outcomes /          Stabilizáció és fenntartá...
Effect of buprenorphine dose on treatment   outcome / A Bup. dózishatása a kezelés                 kimeneteléreFareed et a...
Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16     mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak                                  ...
Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16      mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak                                 ...
Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A          bup. dózisának hatása a kezelés eredményére     Fareed et a...
Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A          bup. dózisának hatása a kezelés eredményére     Fareed et a...
Length of treatment /               A kezelés hossza   NIDA PRINCIPLES OF DRUG ADDICTION    TREATMENT 2009 /A NIDA elvek ...
 Residential or outpatient treatment participation for  less than 90 days is of limited effectiveness, and  treatment las...
Medically assisted recovery from opiate dependence within   the context of the UK drug strategy: Methadone and Suboxone (b...
   Both methadone and Suboxone significantly    reduced current users days of heroin use    between the 90 days prior to ...
   Overall, prescribing methadone or Suboxone for    eight continuous months was highly effective for    initiating absti...
  Study limitation – not possible  to randomize patients to  treatment or ascertain the  bases upon which prescriber‘s  t...
Thank you for your      attentionKöszönöm a figyelmet!   marcela.fajtova@rb.com
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Marcela Fajtova: Suboxone - latest clinical data

18,005 views

Published on

IV. Szubsztitúciós Fórum, 2012.11.22, Szeged

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Marcela Fajtova: Suboxone - latest clinical data

  1. 1. Improving Treatment Outcomes with Buprenorphine/NaloxoneA kezelés hatékonyságának javításaBuprenophine/Naloxone segítségével 22nd of November 2012, Szeged, Hungary
  2. 2. Factors influencing treatment outcomes A kezelés hatékonyságát befolyásoló tényezők Patient selection /Betegkiválasztás  Are there any predictors for buprenorphine patients? / van olyan jegy, mely alapján előre lehet jelezni, kinél lesz hatékony a buprenorphine? Therapeutical dosing / Kezelési adag  Induction / javallatok  Maintenance dosing / fenntartó kezelés Length of the treatment / A kezelés hossza
  3. 3. Patient Selection and Predictors Betegkiválasztás és bejósló tényezők Buprenorphine is for the following patients: / A buprenorphine-t a következő betegeknek javasoljuk:  Young / Fiatal  Everyone / Mindenki  Mildly dependent or recently dependent (ASI) / Enyhe támogatásra szoruló  Low dose heroin addicts / Alacsony dózisú heroinfüggők  Non-complex patients / komplex kezelést nem igénylők
  4. 4. Patient Selection and Predictors Betegkiválasztás és bejósló tényezők Methadone is for the following patients: / A metadont az alábbi betegeknek ajánljuk:  Heavily/ highly dependent (ASI) / Intenzív/nagyfokú támogatásra szorulók  Older and longer term dependence / Idősebb ill. hosszú távon dependens  Prison communities / Börtönközösségek  Psychiatric comorbidity involved / Komorbid pszichiátriai zavar  Complex patients / komplex betegek Are these predictors True of False? Ezek valóságos prediktorok?
  5. 5. Patient Selection and Predictors Betegkiválasztás és prediktorok FALSE! HAMIS! FALSE! HAMIS!Many potential predictors have been investigated during clinical studies and to date non have been identified to assist physicians to determine which therapy would be more appropriate for their patients. However we do know that there are some patient preferences such as :A klinikai vizsgálatok több potenciális tényezőt figyelembe vettek, hogy segítsék az orvosokat a megfelelő terápia megválasztásában. A kutatások a következő hatásokra mutatták rá:  The sedating effects of methadone / A metadon szedatív hatása  The clear headedness associated with buprenorphine /A tiszta tudat, melyet a buprenorphine segít elő
  6. 6.  There are views on appropriateness, such as : /Ami a betegek jellemzőit illeti:  Buprenorphine for young/juvenile patients / Buprenorphine fiatal / serdülő betegeknek  Buprenorphine for those requesting medical withdrawal (detoxification) / Buprenorphine a detoxifikációra szorulóknak
  7. 7. Patient selection / Betegkiválasztás Both methadone and buprenorphine on WHO list of essential medicines /  Mind a metadon, mind pedig a buprenorphine szerepel a WHO legfontosabb gyógyszereit tartalmazó listáján Perception that methadone treatment is more effective than buprenorphine for maintenance treatment has been based on low buprenorphine doses and excessively slow induction regimens used in early buprenorphine trials (Maremmani 2010)  Azon megfigyelés, miszerint a metadon hatékonyabb lenne, mint a buprenophine fenntartó kezelésben leginkább a Bup. alacsony adagja illetve a kísérő kezelés nem megfelelő alkalmazása miatt lehetett. (Maramanni 2010)
  8. 8. Patient selection / Betegkiválasztás Although methadone remains an essential maintenance therapy option, buprenorphine- based regimens increase access to care and provide safer, more appropriate treatment than methadone for some patients (Maremmani 2010)  Habár a metadon továbbra is az első terápiás választás, a buprenorphine-en alapuló kezelés javíthatja az ellátáshoz való hozzáférést, továbbá néhány betegnek a metadonnál biztonságosabb és megfelelőbb kezelési lehetőséget jelent. (Maremmani 2010)
  9. 9. Common treatment model for New and Representing Patients / Klasszikus kezelési modell az új és újra felvett betegek esetében Methadone Maintenance Consideration for Tx and Patients: / Metadon fenntartó kezelés A Tx-re és a betegekre vonatkozó megfontolások -Choice vs. Informed Choice /választás vs. informált választás Patient (re)presents -Flexibility to stabilise quickly? / Gyors stabilizá- Medication Assisted Therapy lódáshoz szükséges flexibilitás? A beteg (újra-)felvételre kerül with Bup or Bup/ Nx including -All MAT options still available? /minden fenntartó flexible dosing kezelés opció elérhető? Gyógyszerasszisztált terápia Bup -DDI/ Medications for Comorbid conditions / DDI és vagy Bup/Nx-nal beleértve a gyógyszerelés a komorbid zavarokra rugalmas adagolástPatient often in crisis. -Doing the same thing and expecting a A beteg sokszor krízisben van different result /ugyanazt csinálvaPhysician under time pressure. más eredményt elvárni? Az orvos idői nyomásnak van kitéve -Likelihood of relapse when pursuing aPatient requests a certain methadone Detox (with medication or a failed treatment/ impact on patientas a synonym for treatment. cold turkey ~ followed by motivation if they fail again /a visszaesés veszélye A beteg kezelésként metadont kér naltrexone or counselling alone?) eredménytelen terápia esetén ill. ennek hatásaPhysician feels pushed to provide a Detox (gyógyszerrel vagy anélkül a beteg motivációjárageneric solution on Day 1 rather than – ezt követően pedig Nx vagy -Alignment with recovery/ QoL endpoints?a solution tailored to the unique tanácsadás önmagában?) /illeszkedés a felépüléshez/az életminőség javulásasituation and needs of the patient A kezelő nyomásnak van kitéve, hogy első nap megoldást kínáljon a beteg problémájára, ahelyett, hogy az egyéni szükségleteket gondosan mérlegelné
  10. 10. Nemzetközi klinikai irányvonalak és kezelési utak az opiátfüggőségrekidolgozott Bup. fenntartó kezelés alkalmazásában
  11. 11. Maintaining Flexibility and Promoting InformedChoice with the Gateway ModelA rugalmasság fenntartása és az informáltválasztás a Kapumodellben Switch to Methadone Maintenance (24 hours) Váltás metadon fenntartó kezelésre (24 óra) Rapid Induction with Patient (re)presents Suboxone gets patient stable in ContinueA betegk (újra-) felvételre kerül 3-5 days Medication Assisted Therapy A Suboxone gyorsan hat – with Bup/ Nx a beteg 3-5 nap alatt stabilizálódik Can offer flexible dosing Gyógyszerasszisztált terápia folytatása (Bup/Nx) rugalmas dozírozássalPhysician buy some time Patient must be in mild toA kezelő időt próbál nyerni moderate state of withdrawal prior to induction“I’ve got an alternative option for you Physician must use therapeutic Commence medical withdrawal that will get you stable quickly. Then dose and rapid stabilisation taper/Detoxwe can have a conversation about your A betegnek legfeljebb enyhe/középsúlyos Naltrexone can also begoals and what options megvonási tünetei lehetnek. A kezelőnek commenced immediatelyyou have” /Van egy alternatívám az a terápiás adagot kell alkalmaznia és /Gyógyszermegvonás ill. detox mÖn számra, melytől hamarosan jobban gyors stabilizációra törekednie. egkezdése, akár a Nx azonnali lesz. Ezután megbeszéljük a elkezdése melllettcéljait és a lehetőségeket.
  12. 12. Why is therapeutic dosing important? Miért fontos a terápiás dózis betartása?  Patients who are under-dosed drop out of treatment at higher rates,1 report lower satisfaction with treatment and often expose themselves to further risk through substance misuse2  A túl kevés gyógyszert kapók gyakrabban esnek ki a kezelésből, kevésbé elégedettek és sokszor további szerhasználatból adódó rizikónak teszik ki magukat, mint a normál dózisban részesülő betegek.1. Leonardi C, Hanna N, Laurenzi P, Fagetti R. Multi-centre observational study of buprenorphine use in 32 Italian drug addiction centres. Drug Alcohol Depend. 2008; 94:125–132.2. De Ducla M, Gagnon A, Mucchielli A et al. Comparison of high-dose buprenorphine treatments of opiate-dependent outpatients in four healthcare networks. Ann Med Intern. 2000; 151:B9–B15.
  13. 13. Why is therapeutic dosing important?Miért fontos a terápiás dózis betartása?The key aims of therapeutic-dose prescribing are to: / A terápiás hatású adag felírásának fő szempontjai:  stabilise patients as quickly as possible /a beteg állapotát a lehető leggyorsabban stabilizálni  ensure that patient’s cravings are controlled and withdrawal symptoms suppressed / a beteg sóvárgásának kontroll alatt tartása ill. a megvonási tünetek enyhítése  keep patients in treatment / a beteg kezelésben tartása  allow patients to focus on other aspects of their recovery / elősegíteni, hogy a beteg a gyógyulás folyamatára koncentrálhasson
  14. 14.  Therapeutic dosing at all stages of opioid dependence treatment supports treatment success through: A terápiás dózis az ópiátfüggőség kezelésében a következő képpen segíti elő a kezelés sikerességét:  rapid induction /Gyors gyógyszerátállással  stabilisation and maintenance doses to clinical effect / stabilizálja és fenntartja a klinikai hatást
  15. 15. Rapid induction improves treatment success 1–5 Due to buprenorphine’s safety profile, induction onto Suboxone can be completed within 2–3 days3–8 A Bup. hatásprofilja miatt 2-3 napon belüli Subuxone-ra váltás komplikált lehet  Day 1: target 8 mg / 1. nap: cél: 8 mg  Day 2: titrate in 2–8 mg up to 16 mg / 2. nap: állítsuk be 2-8 mg és 16 mg közé  Day 3: continue titration up to max 24 mg per day if needed / 3. nap: folytassuk a beállítást szükség szerint max. 24 mg-/nap adagig  Day 4+: assess dose adequacy / 4+. nap: mérjük fel a hatást The “start low, go slow” approach does not apply to buprenorphine treatment and can lead to negative outcomes 5,8 A ‘kezdjünk kicsiben, haladjunk lassan’ megközelítés Bup. esetében nemkívánt eredményhez vezethet!3. Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361:662–668.4. Fudala PJ, Bridge TP, Herbert S, et al. Office-based treatment of opiate addiction with a sublingual-tablet formulation of buprenorphine and naloxone. N Engl J Med. 2003; 349:949–958.5. Doran C, Holmes J, Ladewig D, Ling W. Buprenorphine induction and stabilisation in the treatment of opiate dependence. Heroin Add & Rel Clin Probl. 2005; 7:7–18.6. Ortner R, Jagsch R, Schindler SD, et al. Buprenorphine maintenance: office-based treatment with addiction clinic support. Eur Addict Res. 2004; 10:105–111.7. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, et al. Australian Government. National clinical guidelines and procedures for the use of buprenorphine in the treatment of opioid dependence. 2006.8. RBP. Summary of Product Characteristics − Suboxone sublingual tablets. 2011. Available at www.ema.europa.eu
  16. 16. Therapeutical dosing- recent study / Egy, a terápiás dózisról készült nemrégi tanulmány A prospective, randomized, multicenter acceptability and safety study of direct buprenorphine/ naloxone induction in heroin- dependent individuals. - Amass L. et al. , 2011 Egy prospektív, randomizált, multicenter vizsgálat a Bup./Nx hatásáról heroinfüggő személyeknél
  17. 17. Therapeutical dosing- recent study / Egy, a terápiás dózisról készült nemrégi tanulmány Therapeutical dosing / A terápiás dózis • Induction speed / A hatás kialakulásának sebessége:  Initial dose 8mg / Kezdő adag: 8 mg  16 mg reached at day 2 / A második napon 16mg-ig emelhetjük  Take-home therapy beginning on day 4 / Az otthoni terápiás adag a 4. napon állítható be • Avg. maintenance dose / Átlagos fenntartó adag:  15,3 mg
  18. 18. Amass et al., 2011
  19. 19. Stabilisation & maintenance: Therapeutic dosing is key to optimal outcomes / Stabilizáció és fenntartás: A kezelési adag mint kulcs az optimális eredmény elérésében  The average maintenance dose for most patients should be between 12–24 mg1,2 /  az átlagos fenntartó adag = 12-24mg / beteg  A large meta-analysis published in 2012 provides new evidence that primary treatment outcomes are positively impacted by therapeutic doses ≥16 mg2 /  Egy nagy, 2012-ben publikált meta-analízis új bizonyítékkal szolgált, hogy a terápiás célokat a 16mg- nál nagyobb dózis szolgálja leginkább1. Lintzeris N, Clark N, Winstock A, et al. Australian Government. National clinical guidelines and procedures for the use of buprenorphine in the treatment of opioid dependence. 2006.2. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.
  20. 20. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A Bup. dózishatása a kezelés kimeneteléreFareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18. A metaanalízis célja a • The goal of this meta-analysis is to provide evidence-based Bup. fenntartó kezelés information about proper dosing for buprenorphine maintenance treatment to improve treatment outcomes megfelelő dozírozásának megállapítása Randomizált, kontrollált, kettős-vak, legalább 3 hétig tartó, alacsony (<16mg) és magas (>16mg) dózisú Bup. kezelések Kimeneti változók: Kezelésben maradás, As measured by urine drug screen illegális ópiát és kokainhaszálat (mindkettőt vizeletteszttel) 25
  21. 21. Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16 mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak Average buprenorphine dose (mg) Buprenorphine maintenance 25 p <0.0001 doses ≥16 mg significantly 20 predicted: /a 16mg-nál nagyobb 15 21 mg adagok bejósolták: 10 5 7.4 mg  improved treatment retention m B g d h o n p u s e r ) ( i 0 (p < 0.009)* /nagyobb arányú Higher dose (>16 mg) Lower dose (<16 mg) kezelésben maradás 80 Average retention (%) p <0.006  reduced illicit opioid use as 70 60 measured by urine drug screen 50 40 (p =0.019)** 30 69% 51% 20 /csökkent illegális % m o n T a e r ( t ) i 10 0 ópiáthasználat Higher dose (≥16 mg) Lower dose (<16 mg) * Multivariate analysis **Univariate analysis 1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.
  22. 22. Doses ≥16 mg predict better outcomes 1 / ≥16 mg-os adagok jobb hatékonysággal bírnak Average buprenorphine dose (mg) Retention in treatment and 25 p <0.0001 reduced illicit opioid use are 20 15 basic indicators of opioid 10 21 mg dependence treatment 5 7.4 mg m B g d h o n p u s e success r ) ( i 0 Higher dose (>16 mg) Lower dose (<16 mg) a jobb kezelésben maradás 80 Average retention (%) p <0.006 és a csökkent ópiáthasználat 70 60 az ópiátdependencia kezelés 50 40 sikerének alapvető 69% 30 51% 20 indikátorai % m o n T a e r ( t ) i 10 0 Higher dose (≥16 mg) Lower dose (<16 mg) * Multivariate analysis **Univariate analysis 1. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.
  23. 23. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A bup. dózisának hatása a kezelés eredményére Fareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18. Results (2): /Eredmények (2)  Multiple regression of the data showed that buprenorphine dose was able to predict treatment retention but not opioid-positive urine drug screens.  A többszörös regressziós analízis eredményének értelmében a bup. dózis bejósolta a kezelésben maradást, de vizeletben jelen lévő ópiátot már nem  However, opioid-positive urine drug screens also predicted dropping out of treatment  ám az ópiát-pozitív vizeletteszt bejósolta a kezelésből való kiesést • (p = 0.019, R2 adjusted = 0.40). 281. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.
  24. 24. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome / A bup. dózisának hatása a kezelés eredményére Fareed et al. Journal of Addictive Diseases. 2012; 31:8–18. Results (2): /Eredmények (2)  Retention in treatment predicted less illicit opioid use  a kezelésben maradás bejósolta a csökkent illegális ópiáthasználatot • (p = 0.033, R2 adjusted = 0.36).  Cocaine-positive urine drug screens predicted increased illicit opioid use but not drop out  a kokain-pozitív vizeletteszt bejósolta az illegális ópiáthasználatot de a kezelésből való kiesést nem • (p = 0.021, R2 adjusted = 0.36). 291. Fareed A, Vayalapalli S, Casarella J, Drexler K. Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. J Addict Dis. 2012; 31:8–18.
  25. 25. Length of treatment / A kezelés hossza NIDA PRINCIPLES OF DRUG ADDICTION TREATMENT 2009 /A NIDA elvek a szerfüggőség kezeléséről  Individuals progress through drug addiction treatment at various rates, so there is no predetermined length of treatment.  A szerhasználók különböző sebességgel haladnak a gyógyulás útján , így nem lehet optimális kezelési időt meghatározni  However, research has shown unequivocally that good outcomes are contingent on adequate treatment length /  Mindazonáltal a vizsgálatok konzisztensen azirányba mutatnak, hogy a kedvező eredmények eléréséhez fontos a megfelelő ideig tartó kezelés
  26. 26.  Residential or outpatient treatment participation for less than 90 days is of limited effectiveness, and treatment lasting significantly longer is recommended for maintaining positive outcomes A 90 napnál rövidebb osztályos vagy ambuláns kezelés hatékonysága kérdéses; ennél jóval hosszabb idő szükséges a pozitív eredmények fenntartásához For methadone maintenance, 12 months is considered the minimum, and some opioidaddicted individuals continue to benefit from methadone maintenance for many years a metadon fenntartó kezeléshez legalább 12 hónapra van szükség, sőt néhány ópiátfüggő beteg még évek múltán is profitálhat a fenntartó kezelésből
  27. 27. Medically assisted recovery from opiate dependence within the context of the UK drug strategy: Methadone and Suboxone (buprenorphine–naloxone) patients compared McKeganey et al. Gyógyszerasszisztált felépülés az ópiátfüggőségből az Egyesült Királyság drogstratégiájának kontextusában:metadon és Suboxone (Bup.-Nx) betegek összehasonlítása Journal of Substance Abuse Treatment (2012) Small, naturalistic comparison of the efficacy of the two most commonly prescribed opiate substitute medications in the UK—methadone hydrochloride (methadone oral solution) and Suboxone (buprenorphine– naloxone sublingual tablets /Kis elemszámú, természetes közegben történő összehasonlító vizgálatok, melyek a metadon-hidroklorid (metadon szájon át adagolva) és Suboxone (Bup-Nx nyelvalatti tabletta) hatását hasonlították össze All patients had been prescribed either methadone or Suboxone for maintenance for 6 months prior to intake. / Minden résztvevőnek felírták egyik vagy másik gyógyszert fenntartó kezelés végett 6 hónapon keresztül a vizsgálatfelvételt megelőzően
  28. 28.  Both methadone and Suboxone significantly reduced current users days of heroin use between the 90 days prior to intake and at the 8- month follow-up mind a metadon, mind a Suboxone szignifikánsan csökkentette a heroinhasználatot a felvételt megelőző 90 napot és a 8 hónappal később eszközölt utánkövetést összehasonlítva Methadone and Suboxone were highly and equally effective for preventing relapse to regular heroin use a metadon és a Suboxone magasan és egyenlő mértékben voltak hatékonyak a relapszus (rendszeres heroinhasználat) megelőzésében
  29. 29.  Overall, prescribing methadone or Suboxone for eight continuous months was highly effective for initiating abstinence from heroin use, and for converting short-term abstinence to long-term abstinence. Konklúzió: a metadon vagy Suboxone 8 hónapon keresztül történő adagolása igen hatékony a heroinhasználat kiküszöbölésében, valamint a rövid távú absztinencia hosszú távúba fordításában
  30. 30.  Study limitation – not possible to randomize patients to treatment or ascertain the bases upon which prescriber‘s treatment decisions were made A vizsgálat korlátja a randomizáció hiánya Patients with a similar profiles hasonló tünetprofilú betegek Lenghts of treatment is important – short-term treatment is less effective a kezelés hossza fontos – a rövid kezelés kevésbé hatékony
  31. 31. Thank you for your attentionKöszönöm a figyelmet! marcela.fajtova@rb.com

×