代謝症候群防治計畫經驗分享 ： 一般診所如何找個案、收案及衛教

1. 一般診所如何找個案、收案及衛教
• 南加大耳鼻喉科診所院長
• 糖尿病共照網醫師
• 前南加大醫學中心臨床研究員
• 前國泰綜合醫院主任醫師
• 前新竹國泰耳鼻喉頭頸外科主任
林俊成
E8881

2. 代謝症候群 E8881
家醫(27%) / 內科系(23%)
一般診所
(兒科13%、ENT 5%、內分泌4%、外科3.5%、腎臟2%、婦科2%..)
收案
衛教

4. 代謝症候群
• 預防醫學
用各式預防方法來阻止疾病發生
幫助人們遠離罹患疾病時所需要承受的治療
• Shared Decision Making (SDM) 醫病共享決策
不再是由醫師單方面的建議
而是提高民眾參與疾病管理的意願
並及早調整個人不健康行為

5. 代謝症候群 E8881
• 疾病(Disease) VS. 症候群(Syndrome)
• 不需侵入性、鏡檢、影像學
• 簡明扼要的診斷
• 數據即可
• 一顆憂國憂民和幫助健保財政的心

6. 代謝症候群
•國健署的期望:
擊敗慢性病
一定要有您!
(醫病共議)
*生活型態教練
*病患個案賦能

8. 心路歷程:
醫學中心耳鼻喉頭頸專科的
基層診所，何去何從?
一般醫學
慢性疾病，慢性處方簽
醫療給付改善方案“s”
資格取得 (繼續墊高自己的機會)
謙卑學習 (大小實體線上會議)

10. 醫療給付改善方案“s”
收案
追蹤管理s
年度評估s
Pay for Service 論量
Pay for Performance 論質P4P
Capitation 論人
DRGs 論件

11. DKD (DM + CKD) 收案後的兩年

13. 代謝防治計畫: 醫者使命 皆大歡喜
• 通盤了解
• 降低疑慮
• 減少抱怨
P7501 900
P7502 (+/-) 200*3
P7503 500
= 2000/ or 1400
+ …

14. 代謝症候群 (20-64 Y/O )
• 全國估3-400萬人 (佔25%).. 1/4
• 97後再次登場
*執行率 1.52% -> ?
• 溝通協調
• 診斷、獎勵、Q & A
Pay for Service
Pay for Performance
• 收案 200, 300, ….

15. 112年E8881收案對象(三高+二害) 或 (Pre-DM)
* 注意“= ” 和 “或”

16. 對象分佈和收案特質的趨勢
健保署醫療資訊系統 ～1120531

17. P7501 收案前 (700/1800家 約40%申請但尚未收案)
• 醫師自己:
1. 興趣 (動機)
2. 心態 (正負面訊息)
3. 使命感
- 健康管家
- 減輕健保財政負擔
• 在職員工:
- 望 (目明)、聞 (耳聰)、問 (慢箋)
- *中心型肥胖 (腰圍) vs. BMI (體重身高)
- 血壓
- 成健、癌篩
- 電話關懷名單
- 掛完號 (護理登錄欄!)
• (衛教師)
• (營養師)

19. 身高體重差90 (約 BMI=27)

20. 概念建立: 讓團隊一起介入

21. 診所內外告示

22. 與Candidates (20-64 Y/O ) 拉近距離
• 大原則: 勿拐彎抹角、直接講明
• New Patient: 體重計、量身高、皮尺、血壓計 (包括各種體檢代檢)
• 讀卡: 健保卡、雲端查詢
• 初診: 先提國健署[希望國人長命百歲]的一些做法 (再開始問診)
• [強烈懷疑][語帶真誠][視病猶親] -> 告知政府重視代謝症候群
的防治 (所以提供… )

23. How I Do It
• 總收案數
- 收案日前90天內有成健紀錄佔20%
- 20-39 Y/O收案只佔12%
- 第二年預算6.16E至今只達標1/5 (5W/25W)
• 成健@21查詢
• 外來體檢報告 (直接收?)
• 看診頁面的特殊記載備註欄
• 診所自己的成健(已)、慢性病患者
(包括未追蹤、已追蹤)
• 卡訊息: 他院醫囑、檢查、診斷
• 病史: eg., HTN, CKD, Hyperuricemia/ Gout,
Vertigo…

25. Obesity
• 以一級肥胖的起始BMI當診斷標準
- 台灣 27 vs. WHO (歐洲) 30 vs. 美國 M:27.8, F:27.3
• 亞洲人種:
- 中心型肥胖和脂肪佔比高
- 較歐美在低BMI時更易出現高風險的三高
• Obesity (3 Hypothesis) vs. Insulin Resistance vs. Hyperinsulinemia
• 何妨免費抽血篩檢: 送給有動機病患的套餐 (GPT, Cr, UA, TG) + AC SUGAR?
• 抽血分幾管?

26. 高屏區大內科審查共識會議
• 101, 102, 103, 105, 106, 109 年
• 整理、存檔、列印
• 記憶
• 最佳邊際效益

27. 101
• Chol/TG/HDL/LDL 的檢驗規範? (重申 99.7.16 本分區審查共識)
- Lipid 檢查不宜限制 Chol/TG /HDL/LDL 任一項
- 規定3-6M期間檢驗，放寬為2.5-7 M
• 高血壓長期服用降血壓藥，應該定期檢驗那些生化項目? 多久一次?
- 若初診檢驗有異常，依異常項目之必要性，每3-6M檢驗一次
- 若初診檢驗都正常:
(1)用藥項目不含利尿劑，ACEI或ARB: 每一年檢驗一次Cr, Sugar, CHOL,
TG, HDL及LDL
(2)使用利尿劑者：增加檢驗UA, Na, K
(3)使用ACEI或ARB，除(1)項之檢驗外，增加檢驗K

28. 102
• HTN的Chol/TG /HDL/LDL 均正常，多久可再F/U之審核共識，
提討論
- 原則上，一年後才可再驗，但為了方便病患，可以比
照成健以年度來規範，每年度可以檢驗一次，並且可以一併
檢驗Cr、UA、Sugar等項目

29. 103
• 初診高血壓病患檢驗內容，請討論
- 初步檢查包含Chol/TG/HDL/LDL、Urine routine、Cr、Ac Sugar、
UA、Na、K、Ca、EKG。(Upcr)
- 年度檢查，包含Chol/TG/HDL/LDL、Urine routine、Cr、Ac Sugar 、
UA 。如使用利尿劑請加驗NA、K 或 ACEI及ARB藥物可以加驗K
- 如再有其他異常，可依病人病情及治療需要，由醫師專業判斷
依規定做必要之檢驗

30. 103
• Pre-DM 糖尿病病患執行HbA1C之審核共識及後續處置應如何? 提請討論
- DM p’t原則上3個月驗一次HbA1C，如病情穩定一年至少2次
- Pre-DM p’t一年可檢查2次，可比照病情穩定的DM p’t
• 其後續處置應如何?
(1) 原則上，當患者還不是糖尿病患者時，宜先衛教、飲食、運 動、
Life style調整，3-6個月後再追蹤
(2) Life style調整無效，則可考慮預防性治療Metformin -> ?
(3) 肥胖，或有DM家族史，或有Target organ disorder或Metabolic
syndrome (男性腰圍>90 cm、女性腰圍>80cm、 BP>130/85、Abnormal
blood sugar、HDL<40、TG>150) 的病患，(或)妊娠糖尿病可考慮使用
Metformin
(4) DM高血脂用藥準則不適用於Pre-DM患者

31. 105
• 重申之前的審查共識
- 只要有Indication，檢驗追蹤Lipid profile， Chol、 TG、 HDL、 LDL
四項都可以申報 (西醫基層審查注意事項) (101年7月18日共識)
- 處方降血脂藥物，達標不要求一定要減量 (103年6月30日共識)
• 有關診察費核刪注意事項之審核共識，提請討論
- 有診療事實，原則上就不應删診察費，即使只是理學檢查，接受
諮詢，或解釋病情而沒有處方藥物。
但對於在同一診所就醫過於頻繁，例如患者有多種慢性病，於同
一診所分多次處方各種慢性病藥物者，宜加強審查其合理性。

32. 109
• 高屏區以往的審查共識，在沒有重新修改前，全部適用，
如果有新的共識與規定，舊版自然失效。

33. •收案
P7501要做哪些事?
(1) – (10) 項目
•衛教
交付病患三份資料
1. 疾病管理紀錄表
2. 血壓722紀錄表
3. 慢性病風險評估表

34. 建立互信 / 雙贏
五項代謝症候群任一指標有3成達標
三高(血糖血壓血脂)任一指標有近3成達標
健保署醫療資訊系統 ～1120531

35. 面對病患: 白話
• 代謝症候群的 643/22 風險
• 6倍糖尿病 DM
• 4倍高血壓 HTN
• 3倍高血脂 LIPID
• 2倍心臟病
• 2倍腦中風
(DHL / 2心2腦)
• 為什麼你會得到代謝症候群?
• 不良的生活型態佔 50％
- 飲食 (沒遵守三低一高)
- 壓力
- 煙酒
- 運動
• 家族史遺傳因素佔 20％
• 年齡!

36. 面對病患: 白話
1. 以腹部肥胖偵測代謝症候群
2. 腹部肥胖，50%可能有代謝症候群
3. 外表腰圍可以判斷內臟脂肪堆積，是最簡易的方法
4. 若再血壓偏高，75%可能有代謝症候群
5. 內臟脂肪堆積和胰島素阻抗是代謝症候群三高加二害的原因

37. 面對病患: 預防有五大招要做到

38. Google 國民健康署官網
搜尋“健康九九+網站” 搜尋“慢性疾病風險評估”

39. 風險評估(預測): 白話
您在10年罹病的風險值?
國人同性別/歲數的平均風險值

40. 慢性疾病風險評估
• 目的在提高民眾對自己罹病率的瞭解
• 以最早的Framingham Risk Score (FRS) 來建立“預測力”，以年齡、性別、Chol、
HDL、收縮壓、及吸菸與否來預測10年罹患冠心病的機率。
• FRS有好的鑑別力，但總是高估
• International Atherosclerosis Society (IAS) 提供校正係數給不同國家來校正自己
的風險，危險因子如吸菸適用於所有族群，但總膽固醇對亞洲人的影響就不
同了
• 將台灣地區三高數值套用FRS的係數，結果統計檢定看到的配適並不好
- FRS預測力因地區族群性別有所不同，需發展專屬於台灣的評估模型
- IAS校正係數後，建立本土模式，針對重要慢性疾病發展具國內實證基礎
之風險評估模式

41. 台灣慢性疾病風險評估平台模型
• 建立預測10年後罹患五種慢性疾病 (冠心病、腦中風、糖尿病、高血壓、
心血管不良事件) 的第一次發生機率的風險評估模型!
• 使用35-70歲1350萬筆 (1993 – 1996)
1. 國民營養健康狀況變遷調查
2. 健保資料庫和全國死因檔
3. 三高調查資料庫
串聯1+2 疾病發生及死亡資訊
估計不同測量值10年罹病率
串聯3+2 模型外部應證
• 發展本土預測10年罹慢性疾病風險更符國人需求
• 風險評估模型有望提供民眾自我促進健康的動力

42. 模型中各疾病罹病定義: 指第一次發生率，已罹病(服藥)不適用
• 1.冠心病 (I20-25)：
無該疾病史(排除已經罹患心臟病且經過醫生確診或是有在服用心臟病藥物的人)，但自追蹤期間起至十年間，曾
因該疾病至少住院1次以上(健保住院檔)或因該疾病而死亡者(死因檔)
• 2.腦中風 (I60-69)：
無該疾病史(排除已經罹患腦中風且經過醫生確診的人)，但自追蹤期間起至十年間，曾因該疾病住院1次以上(健
保住院檔)或因該疾病而死亡者(死因檔)
• 3.糖尿病 (E10-11)：
無該疾病史(排除已經罹患糖尿病且經過醫生確診或是有在注射胰島素或服用降血糖藥物的人)，但自追蹤期間起
至十年間，曾因該疾病而看2次以上門診(健保門診檔)或住院1次以上(健保住院檔)或因該疾病而死亡者(死因檔)
• 4.高血壓 (I10-15)：
無該疾病史(排除罹患高血壓且經過醫生確診或是有在服用降血壓藥物的人)，但自追蹤期間起至十年間，曾因該
疾病而看2次以上門診(健保門診檔)或住院1次以上(健保住院檔)或因該疾病而死亡者(死因檔)
• 5.心血管不良事件 (MACE I20-25, I60- 69)：
無該疾病史，但自追蹤期間起至十年間，曾因該疾病住院1次(健保住院檔)或因該疾病而死亡者(死因檔)

51. 營養管理 熱量計算

52. -> - 0.5 Kg per wk
-> - 500 Cal per day
-> > 1200 Cal

56. 三
低
一
高

57. 運動管理

58. 血壓量測722指導

63. 民眾可用資源

64. Google “國健署代謝症候群”
• 無論是否為代謝病例
自我認知學習評估的三個網址

66. 基層兄長姐先進
作伙一起投入!!