1. BIODATA PESERTA
ASGAR MUDA SUPERCAMP 2012-2013
(ANGKATAN VII)
DATA PRIBADI
Cantumkan
Nama Lengkap : Foto Diri
Terbaru ukuran
Tempat & Tgl Lahir : disesuaikan
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
Anak ke : Dari
Kategori : (Sudah / Belum*) ikut BIMBEL di
(*coret salah satu)
Tahun sekarang (masih aktif / Tidak*)
Cita-cita :
1.
Pilihan PTN/Jurusan :
2.
Kondisi Keluarga
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan
:
(*sertakan buktinya)
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan
(*sertakan buktinya)
Alamat Ortu/Wali & No
:
kontak
Pendidikan
Pendidikan Formal
Institusi Pendidikan Tahun
SD / MI
SMP/MTS
SMA/MA/SMK
Pendidikan Non Formal
Institusi Pendidikan Tahun
2. Pengalaman Organisasi dan Kepanitiaan
Lingkup Periode /
Organisasi / Kepanitiaan (Sekolah, daerah,
Jabatan Tahun
nasional, (urutkan dari
internasional) yang terbaru)
Pengalaman Prestasi Kelas
Semester/ Kelas
Prestasi Kelas
1 2 3 4 5 6
SD/MI
SMP/MTS
SMA/MA/SMK
Pelatihan/Workshop/Seminar
Tahun
Nama Pelatihan/Workshop Deskripsi Penyelenggara (urutkan dari yang
terbaru)
Kompetisi yang Pernah Diikuti
Tahun
Nama Kompetisi Deskripsi / sebagai Penyelenggara (urutkan dari yang
terbaru)
Garut, ................................... 2012
Pembuat pernyataan
.....................................
