1. Заявление
об участии в едином государственном экзамене
Я,
фамилия
имя
отчество
Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ № _____________ ,
выдан __________________________________________________ «____» ________ 200 _ г.
дата рождения « _______» _________________ 19 ____ года, проживающий (-ая) по адресу:
почтовый индекс _____________ , город (район) ___________________________________ ,
улица ___________________________________ , дом ___________ , кв. ________________ ,
телефон __________________________________________________ ,
учащийся 11 « » класса муниципального общеобразовательного учреждения «Лицей»_
прошу включить меня в число участников единого государственного экзамена
на территории Приморского края в мае-июне 2009 года по следующим предметам:
Код Отметка об участии
Наименование предмета
предмета
1 Русский язык
2 Математика
3 Физика
4 Химия
5 Информатика и ИКТ
6 Биология
7 История
8 География
9 Английский язык
10 Немецкий язык
11 Французский язык
12 Обществознание
13 Испанский язык
18 Литература
С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(а)
«_____» ___________________ 2009г ______________
Подпись выпускника
Против использования персональной информации для формирования баз данных
участников ЕГЭ и результатов не возражаю ____________________________
Подпись выпускника
Подпись родителей ( законных представителей) _____________ _____________
( Подпись ) ( Ф.И.О.)
Заявление принял ______________________Пинчук Н.В._______зам.директора по УВР
(подпись) (Ф.И.О.) (должность)
Регистрационный номер
Дата . .