小兒急症ABC

1. 小兒急症
衛 生 福 利 部 基 隆 醫 院 急 診 醫 學 科
陳 輝 財 醫 師

2. 內容
•基本評估與處置
•2020兒童高級救命術更新
•常見呼吸道急症
•癲癇與熱痙攣
• 參考書籍:
– APLS/PALS
– 2020 AHA ECC/CPR guideline
– Uptodate資料庫
90% 10% 阿財的愛

3. 小孩不是大人的縮影
A CHILD IS NOT A MINIATURE ADULT

4. PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE
小兒評估三角
Appearance
外觀
Circulation to
Skin
皮膚循環
Work of
Breathing
呼吸作功

5. APPEARANCE 外觀
- Look/Gaze 眼神
- Interactiveness 互動
- Speech/Cry 聲音
- Tone 張力
- Consolability 安撫

6. WORK OF BREATHING 呼吸作功
-Abnormal airway sound
- 異常的聲音
-Abnormal positioning
- 異常的姿勢
- Retractions 胸肋凹陷
- Nasal flaring 鼻翼煽動
- Head bobbing 點頭式呼吸

7. Tripod Position
• 焦躁不安
• 用雙手撐住身體
• 不自然的伸展頸部

8. CIRCULATION TO SKIN 皮膚循環
• Pallor 蒼白
• Mottling 斑駁
• Cyanosis 發紺

9. 評估三角對應急診常見兒童疾病
整體外觀 呼吸功能 循環功能
生理狀況
整體考量
可能病因
異常 正常 正常
原發性腦功
能障礙
代謝問題
嬰兒晃動徵候;腦
傷;敗血症;低血糖;
中毒
正常 異常 正常 呼吸窘迫
輕微氣喘;細支氣
管炎;哮吼;肺炎;
異物梗塞
異常 異常 正常 呼吸衰竭 嚴重氣喘;肺挫傷
正常 正常 異常 代償性休克 腹瀉;失血
異常 正常 異常 非代償性休克
嚴重腸胃炎;嚴重
燒傷;嚴重創傷
異常 異常 異常 心肺衰竭 心肺停止

10. PAT隨堂練習

11. PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE
小兒評估三角
Appearance
外觀
Circulation to
Skin
皮膚循環
Work of
Breathing
呼吸作功

12. 個案一
• 一歲半男童家屬報案求救，主訴今天早上開始發燒至39度
• 嗜睡、不願意喝牛奶、對媽媽的聲音無反應
• 呼吸正常，無異音
• 四肢冰冷，微血管回充填時間5秒。

13. 個案二
• 三歲女童家屬報案求救，主訴氣喘三天越來越嚴重，使用支氣管
擴張劑Berotec三次無法緩解
• 病童面色蒼白、嗜睡
• 有氣喘音（grunting）及明顯肋下肌肉凹陷（subcostal
retractions）。

14. 評估三角對應急診常見兒童疾病
整體外觀 呼吸功能 循環功能
生理狀況
整體考量
可能病因
異常 正常 正常
原發性腦功
能 障礙
代謝問題
嬰兒晃動徵候;腦
傷;敗血症;低血糖;
中毒
正常 異常 正常 呼吸窘迫
輕微氣喘;細支氣
管炎;哮吼;肺炎;
異物梗塞
異常 異常 正常 呼吸衰竭 嚴重氣喘;肺銼傷
正常 正常 異常 代償性休克 腹瀉;失血
異常 正常 異常 非代償性休克
嚴重腸胃炎;嚴重
燒傷;嚴重創傷
異常 異常 異常 心肺衰竭 心肺停止

16. 小兒常用參數
• 體重:
– < 1 y/o: 4 + 月份/2
– > 1 y/o: 10 + 2X年齡
• 輸液速度: 4-2-1 原則
– 40公斤小朋友: 10 X 4 + 10 X 2 + 20 X 1 = 80 cc/hr
• 休克灌水
– 10~20 cc/kg, 可多次給予, 最多可到 80 cc/kg

17. Braslow tape

18. 2020小兒ACLS更新

19. Chain Of Survival

20. 2020小兒ACLS更新
• 通氣速率???
• 小兒復甦術的最新資料顯示，對於所有情況下的小兒復
甦術，建議的輔助通氣速率加快至每 2-3 秒通氣 1 次
(每分鐘通氣 20-30 次)。
– 小於一歲: 至少30次/分鐘
– 大於一歲: 至少25次/分鐘

21. 2020小兒ACLS更新
• 選擇有無氣囊的ETT?
• 對於需要插管的任何年齡層病人，建議使用有氣囊的
ETT (< 20-25 cm H2O) ，以減少漏氣情況發生以及管的更
換頻率。
– ETT size: 4 + 年齡/4
– ETT 深度: 12 + 年齡/2 或 3 X ETT size (務必固定及
聽診)

22. 2020小兒ACLS更新
• 插管時已不建議例行地執行環狀軟骨壓迫。
• 兒童喉部構造最狹窄處是在 glottic opening
(vocal cord level) , 可能會發生過vocal cord
卻進不去的情形

23. • 從門牙到 mandible angle

24. PEDIATRIC JET VENTILATION

26. Bosmin怎麼泡?
• 1 mg/ml/amp
–IV/IO: 先稀釋到10ml, 0.1/mg/ml, 每公斤
0.1ml
–ETT: 不用稀釋, 每公斤0.1ml

29. 兒童急診常見的問題
• 發燒
• 腹痛/嘔吐/腹瀉
• 咳嗽/流鼻水/呼吸喘
• 抽搐/癲癇
• 食物中毒/誤食異物

30. CROUP
• 咽喉氣管支氣管炎（laryngotracheobronchitis）
• 好發6m/o ~ 3 y/o
• 由病毒感染所誘發
• 感染引致氣管內腫脹，影響正常呼吸，並產生如狗吠
般的或破鑼般刺耳的咳嗽聲(barking cough)、吸氣喘
鳴、聲音沙啞等典型症狀

32. Steeple sign

33. CROUP
• 治療:
– 濕冷空氣
– 安撫鎮定
– Dexamethasone: 0.6 mg/kg IM/IV/PO
– Bosmin吸入: 0.5 mL/kg per dose (maximum of
5 mL)
– 不建議使用β-agonists

35. 是一種腦部疾病的臨床表徵,
是腦細胞發生了不正常的放電所造成的結果
抽搐

36. 引起兒童抽搐發作的常見原因
• 熱痙癴(No.1)
• 癲癇
• 腦膜炎或腦炎
• 缺氧、低血糖、電解質不平衡、內分泌失常
• 顱內病變：腦出血、腦瘤
• 中毒

37. 定義
• 熱痙孿(febrile convulsion)
– 發燒合併抽搐，體溫大於38.4℃
– 無中樞神經系統感染及電解質不平衡等問題
– 第一次發生年紀大於1個月
– 好發於六個月至3歲間的孩童，平均年紀為十八個
月
• 為兒童時期最常見的抽搐疾患

38. I82
單純性 VS. 複雜性熱痙攣
單純性 複雜性
發作時間 < 15 分鐘 發作時間 > 15 分鐘
神經學檢查並無局部異常 小發作或神經學檢查局部異常
24小時內不會復發 通常在24小時內會復發

39. 診斷
• 通常詳細的病史、理學檢查、神經學檢查及臨
床病程即可確定診斷。
• 需排除中樞神經系統感染、其他神經疾患或是
電解質不平衡等問題。
• 實驗室血液及尿液檢查等通常不必要，但可做
為發燒來源的探查。
• 腰椎穿刺非必要，除非臨床懷疑中樞神經感染
或其他考量。
– 複雜性熱痙孿
– 第一次發作年紀大於五歲
– 第一次發作年紀小於一歲(美國兒科醫學會建議)

40. 治療
• 急性治療:大多到急診時已經停止
– 確認生命徵象
– 同時退燒(退燒藥)及控制抽搐(短效性鎮定劑)
– 排除因低血糖或電解質不平衡引起的抽筋
• 長期治療
– 多不需要長期使用抗癲癇藥
– 可考慮發燒期間之短期預防使用
– 最重要的是要衛教

41. 預後
• 致死率：相當低
• 熱痙孿的孩童中會有三分之一的比例會再發生，
有10%的病患有三次以上的發作，2-10%的比
例會形成epilepsy。
• 首次發作年紀、發作時的體溫及有無家族史可
以判斷是否會再發作。

42. (自由時報)