2. No. R.M
NOMOR INI SANGAT DIPERLUKAN
JIKA SAUDARA BEROBAT ULANG
Nama : ..................................................................
Umur : ................. Th............... Lk ................. Pr
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
3. PEMERINTAH KABUPATEN
HULU SUNGAI UTARA
RSU PAMBALAH BATUNG
KARTU IDENTITAS
BEROBAT
JIKA BEROBAT KARTU INI
HARUS SELALU DIBAWA
No. R.M
0 5 9 1 0 1
NOMOR INI SANGAT DIPERLUKAN
JIKA SAUDARA BEROBAT ULANG
Nama : Hardi
Umur : ....22....... Th ............... Lk ............ Pr
Pekerjaan : Mahasiswa ( i )
Alamat : Desa Pulantani RT 04. Kec.H,G.
L
k
