1. PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156
SURAT RUJUKAN
Nomor : 446.1/ /Pusk
Cirebon, …………………
Kepada Yth …………………
di
……………………………...
Mohon konsultasi dan nasehat terapi selanjutnya dari pasien :
Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
Klasifikasi/Gejala :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Terapi yang telah diberikan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
Dokter pemeriksa
………………………..
