Effective health care systems should reflect epidemiological challenges in the country. Still, reforming health care system is a complicated process which cannot be performed at once.

1. Паоло Беллі, Керівник напрямку, Управління з
питань людських ресурсів, Білорусь, Молдова
та Україна
Міжнародний досвід реформ в
сфері охорони здоров’я: чому ми
навчились?

2. Основні теми:
1) Не потрібні системні моделі (натомість
плануємо результати та працюємо з
“будівельними блоками”;
Реформи в сфері охорони здоров’я – це
непросто
Внаслідок епідеміологічних/технологічних
змін країнам потрібно докорінно змінювати
організацію охорони здоров’я
Чи важливі гроші?
Приклади деяких країн
2)
3)
4)
2

3. 3
1) Не існує жодної організації системи
охорони здоров’я, яка була б кращою за
інші!

4. Сполучене
Королівство
Різновиди існуючих моделей системи
охорони здоров’я
Лібераль
на
Добровільне
страхування
Обов’язкове
страхування
Державне
медичне
обслуговува
ння
Німеччина + ++ ++++ -
Бельгія + +++ +++++ -
Іспанія + ++ + +++++
Франція + +++ +++++ -
Італія + ++ - +++++
Нідерланди + +++ ++++ -
+ + - +++++
США +++ ++++ ++ +

5. Англія:
Лікарі загальної
практики, що
конкурують між
собою, і т.д.
Лікарні, що
конкурують між
собою
Закрите загальне
оподаткування
Подушний
розрахунок + Фонди
загальної практикиНаправлення Фонди
загальної
практики Загальний бюджет,
встановлений на основі
зваженого подушного
розрахунку
Джерело: Jeremy Hurst. Organization and Financing of Health Care Reform in
Countries
of Central and Eastern Europe. Report of a Meeting held at the World Health
Organization. Geneva, 22-26 April 1991
Місцеві установи
охорони здоров’я,
“покупці”
Населення/
пацієнти
Центральний
уряд

6. Трансплантація печінки
ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВА
НА МЕД. ДОПОМОГА
Ортопедична хірургія
Стаціонарне
лікування РеабілітаціяГострий інфаркт
міокарда
СПЕЦІАЛІЗОВАНА
МЕД. ДОПОМОГА
ЛІКУВАЛЬНИЙ
Хірургія
катаракти ТравмиІНДИВІДУА
ЛЬНІ МЕД.
ПОСЛУГИ
Соціальний догляд на
рівні спільнот
Лікування
хронічних
захворювань
Лікування гострих
захворювань
Довготермінове
лікуванняПЕРВИННА МЕД. ДОПОМОГА
Дородове
спостереження
Медичні
огляди
АМБУЛАТОРНА МЕД.
ДОПОМОГА
ІММУНІЗАЦІЯ
ПЕРВИННА МЕД.
ДОПОМОГА
відповідно до
Алма-Атинської
декларації
ПРОФІЛАКТИЧНИЙ
Йодизація солі
Джерело: Busse, R, 2003, Presentation to WHO- LOs in Riga, Latvia
КОЛЛЕКТИВНІ ПОСЛУГИ З ОХОРОНИ
ЗДОРОВ’Я
Шкільна освіта щодо охорони здоров’я

7. Те, що має значення: Управління на
основі результатів
?
Результати
ФункціїВхідні
ресурси

8. Структура системи охорони здоров’я
Функції, що виконує
система Результати системи
Охорона здоров’я
(рівень та залученість)
I
N
P
U
T
S
Ефективне
охоплення
Фінансовий захист та
справедливе
розподілення
фінансового тягаря
Продуктивність
Швидкість
реагування/задоволе
ність споживачів (в
тому числе немедичних
очікувань людей)Ефективність
Duran A, Kutzin J, Martin-Moreno JM and Travis P, (2011) Understanding health systems: scope, functions and objectives, en McKee
M and Figueras J (eds.) Health Systems: Health, Wealth, Society and Well-being. Maidenhead, Berkshire: Open University Press and
McGraw-Hill, pp. 19-36
Створення ресурсів
(інвестиції та навчання)
Надання послуг
(забезпечення
Фінансування
(створення ресурсів,
пул та закупівлі)
Управління
(нагляд)

9. Приклад: функції системи
фінансування охорони здоров’я
Надання послуг
Закупівля послуг
Створення пула фінансових ресурсів
Фінансові ризики
Створення ресурсів

10. Для нас важливо:
• Оцінювати систему фінансування охорони
здоров’я не на основі кількості залучених
коштів або функціонування окремих
механізмів, а на основі таких принципів, як:
o
•Загальність (рівності в наданні
фінансування та послуг, із
забезпеченням фінансового захисту
для всіх)
•Прозорість, підзвітність та можливості
вибору
•Якість та ефективність

11. Відсоток людей, що не звертаються
по медичну допомогу при хворобі по
квінтильним групам доходу100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
00
Джерело:Walters S, Suhrcke M (2005). Socioeconomic inequalities in health and
health
care access in central and eastern Europe and the CIS: a review of literature.
Copenhagen, WHO Regional Offi ce for Europe (Working paper 2005/1;
http://www.euro.who.int/Document/SED/Socioecon_ineq.pdf, accessed 18 May 2006).
Найбідніший
квінтиль
92.5
78.9
36.6
66.7
63
38.1
33.3
54.1
52
10.3
3.1
9.5 13.1
2.2
Вірме
нія
Гру
зія
Мол
дова
Казах
стан
Украї
на
Кіргіз
стан
Росія Білорусь
Найбагатший
квінтиль

12. Пос
луги
Структури
Смертність
Захворюваність
Задоволеність
Цінність
Лікування
Діагностика
Комітет
Рекомендації
Обладнання
Будівлі
Персонал
Фінансуванн
я
Процеси Результати
Інший приклад: надання послуг

13. Деякі види раку:відносний рівень виживання за 5 років
Джерело: KantarHealth (2010) Oncology Market Access. Europe. Data taken from the EUROCARE-4
study.
EUROCARE–42 EUROCARE–42 EUROCARE–43
1990–1994 1995–1999 2000–2002
Молочної залози
(жінки)
Франція 80.9% 82.7% N/A
Німеччина 75.8% 78.3% 78.7%
Італія 79.7% 83.7% 83.7%
Іспанія 76.2% 80.8% 82.8%
СК (Англія) 72.4% 77.6% 77.8%
Прямої кишки Франція 56.7% 57.5% 60.3%
Німеччина 52.4% 57.5% 61.4%
Італія 51.9% 57.4% 59.5%
Іспанія 50.5% 52.5% 61.5%
СК (Англія) 45.9% 50.8% 51.8%
Легенів Франція 14.0% 12.8% N/A
Німеччина 11.7% 13.2% 14.1%
Італія 10.8% 12.8% 13.3%
Іспанія 11.4% 10.8% 12.2%
СК (Англія) 7.9% 8.6% 8.4%

14. •
• Зависока смертність в лікарнях під час вихідних (Dr Foster
Intelligence 2011); якби смертність у вихідні була на рівні робочого
тижня, то лише в Лондоні було б на 500 смертей менше на рік
• Врятуванню життів сприяла б більше зосередження в небагатьох
лікарнях таких спеціалізованих послуг, як судинна хірургія та
лікування інсультів (Naylor R et al 2012). 400 життів на рік можна
було б врятувати у Лондоні лише завдяки створенню 8 відділень
лікування гострих інсультів (Nicholson 2012).
• В > 50% зі 100 проінспектованих лікарень швидкої допомоги
виявили порушення або проблеми щодо стандартів поваги до
гідності та харчування людей похилого віку. (Комісія з питань
якості догляду, 2011 р.)
Ham C, Dixon A and Brooke B, 2012, Transforming the delivery of health and social
care; The case for fundamental change, The King’s Fund, p. ix
Великобританія: деякі свідчення того, що існуюча система
медичного та соціального забезпечення “не працює та потребує
докорінних реформ”
Близько 10% госпіталізацій мають своїм наслідком певні види
шкоди (комітет з охорони здоров’я, Палата Спільнот, 2009 р.)

15. 2)
Функції системи охорони здоров’я є
взаємопов’язаними; тому для
підвищення ефективності потрібна
узгоджена робота з багатьма
функціями.
Ефективні реформи охорони здоров’я
мають охоплювати цілий ряд функцій
•
Досвід свідчить, що окремі заходи
навряд чи приведуть до суттєвого
прогресу або бажаних результатів.
15

16. Необхідні дії:
1. Вирівняти структурні
дисбаланси в організації
системи надання медичного
обслуговування;
2. Реформувати фінансування
охорони здоров’я, починаючи
з оптимізації критеріїв
розподілення бюджету;
3. Наново визначити зміст
практики профілактики та
лікування у відповідності з
актуальними потребами.
16
Цілі:
Забезпечити високий
рівень медичної
допомоги;
Забезпечити
ефективність,
отримувати більше
результатів за менші
кошти;
Сприяти розвитку
стилів життя;
Підвищити доступ
до медичної
допомоги.
Багатовимірні інтервенції в Україні

17. Обласні управління охорони здоров’я повинні:
- Сприяти інтеграції та посиленій координації лікарень;
- Посилювати первинну мед. допомогу, створюючи автономні центри
громадського здоров’я з філіалами в селах, а також поліклініки в містах;
- Надавати все більше повноважень керівникам лікарень щодо переведення
коштів на матеріали та послуги;
– Сьогодні кошти йдуть туди, де є персонал та ліжки, не враховуючи потреби та
ефективність;
бюджетування за статтями видатків не сприяє покращенню результатів роботи.
ПЕРВИННА ДОПОМОГА: подушне фінансування (ПФ): Гроші повинні йти за пацієнтами;
з часом ПФ має бути інтегроване з фінансуванням, що базується на результатах роботи.
СТАЦІОНАРНА ДОПОМОГА: фінансування має бути пов’язана з результатамироботи:
– блокування бюджетів;
– керівники можуть утримувати в лікарні зекономлені кошти;
– з часом, фінансування на основі кількості пацієнтів, що отримали лікування (на
основі груп з подібними діагнозами), з урахуваннямстандартів якості та ефективності
–
–
–
–
Легалізувати готівкові платежі;
Визначити пільговий пакет послуг, що фінансуватиметься державою;
Контроль за ефективністю використання затрат по новим лікам та обладнанню.
З часом, якщо дозволить економічна та фіскальна ситуація, розробити механізми
медичного страхування.
17
C. Зменшити готівкові видатки на другому етапі реформ:
B. Зміна критеріїв розподілу:
A. Централізувати створення пула ресурсів для спеціалізованої та високоспеціалізованої
мед. допомоги на обласному рівні і трансформувати області для стратегічної закупівлі
послуг
Реформа фінансування охорони здоров’я

18. Реформи системи фінансування не
варто впроваджувати окремо, а в
поєднанні з іншими аспектами:
Структура
фінансування Контроль якості/
Моніторинг та
оцінка
Системи
управління/
інформації
Реформи автономії
надавачів послуг/
державної служби

19. “вхідні
ресурси”
“процеси” “результати” “ефекти”
Все залежить від доброго управління!

20. 3)Епідеміологічна ситуація змінилась:
Основні10 причин смертей: 1900 р. в порівнянні з 2010 р.
Дані установ з контролю за захворюваністю та її попередженням
Джерело: David S. Jones, Scott H. Podolsky, and Jeremy A. Greene. The Burden of Disease and the Changing
Task of Medicine, N Engl J Med 2012; 366:2333-2338 - June 21, 2012. http://bit.ly/Klummd

21. Смертність від неінфекційних захворювань
населення віком 15-69 в деяких країнах, 2008 р.
Світова організація охорони здоров’я, 2011 р., Звіт про стан неінфекційних захворювань у світі за 2010 р.,
Женева

22. Переважна більшість систем охорони
здоров’я організована за моделями, що
вже не відповідають ні актуальним
тенденціям смертності та
захворюваності (потребам населення в
мед. допомозі), ні потребам громадян,
що мають хронічні захворювання та
множинні патології або схильність до
них.

23. 400
Смертність серед
дорослого населення
(вірогідність смерті у віці
від 15 до 60 р. на 1000
населення), 2011 р.
2011
Європа та Центральна
Азія
350
300
250
200
150
Весь світ100
50
0
23
Перевищення “середньої” смертності від
неінфекційних захворювань в Європі та
Центральній Азії

24. Довіра населення у більшості країн залишає
чекати на краще
Джерело: Світове опитування Голлап, 2008 р., темнозелений колір означає 30% або нижче, світложовтий – 80-
90%, інші перехідні кольори – 30-80%
24
Чи є у населення вашої країни довіра до різних галузей держави? А до системи
охорони здоров’я та медичного обслуговування?

25. 79%
Необхідно наново визначити зміст
профілактичних та лікувальних практик
у відповідності з актуальними
потребами
A. Розробити плани в сфері державної охорони
здоров’я, спрямовані на зменшення
розповсюдженості паління, споживання солі,
насичених жирів і т.д. для попередження
неінфекційних захворювань;
Розширити медикаментозну профілактику
неінфекційних захворювань для дорослих з
підвищеним ризиком неінфекційних
захворювань в зв’язку з перенапругою, високим
холестерином, (перш за все з перенапругою,
високим холестерином, діабетом);
Встановити чіткі зв’язки між різними рівнями
допомоги (мед. допомога, центрована
навколо первинної інтегрованої мед.
допомоги)
14%
79%
B.
C.
25
7%
Інфекційні, материнські,
перинатальні та харчові
аспекти
Неінфекційні хвороби
Травми

26. Система охорони
здоров’я
Галузі
Стан
здоров’я
Фінансовий захист
Відповідальність
Міжгалузева
взаємодія
…і т.д.
Міське
планування
Фіскальна
політика
Сільське
господартсво
Зайнятість
Освіта
Послуги
для
населення
Індивідуальні
послуги
Міністерство
охорони здоров’я
Система охорони здоров’я включає як індивідуальні послуги, так і для населення
загалом, а також забезпечення впливу на стратегію та заходи інших галузей для
вирішення соціальних, екологічних та економічних складових охорони здоров’я.

27. - Одні послуги є індивідуальними (наприклад,
поради під час консультації з лікарем)
- Інші послуги є загальними(наприклад,
попереджувальні надписи на рекламі сигарет,
заборона реклами):
- Обидва ці види послуг є відмінними від
заходів в інших галузях (наприклад, в
тютюнній промисловості).
Duran A and Kutzin J, 2010, Financing of Public Health Services and Programs: Time
to Look into the Black Box, in Kutzin J, Cashin C and Jakab M, 2010, Implementing
Health Financing Reform; Lessons from Countries in Transition, WHO on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies, 247-269.
Боротьба з палінням

28. 28
4) Системи охорони здоров’я є дуже інерційними та
залежними від вже обраного шляху

29. Витрати на охорону здоров’я на душу
населення в 34 країнах ОЕСР становлять
4380 дол. США з великими
розбіжностями (в 34 країнах – членах
ВООЗ подушні витрати < 50 дол. США
на рік, в 7 - < 20 дол. США на рік)
Частка населення світу, що живе в країнах
ОЕСР -18%; фінансові ресурси, що
витрачаються на охорону здоров’я в
країнах ОЕСР - 84%
Джерело: WHO Global Health Expenditure Atlas 2012. http://www.who.int/nha/atlas.pdf Accessed on
September 2013 29
5) Гроші важать багато… але не надто
багато – коли йдеться про результати в
охороні здоров’я!

30. Очікувана тривалість життя
при народженні (роки)
Очікувана тривалість
життя у віці 60 р.
Смертність новонароджених
(на 1000 живонароджених)
Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки Обидві статі
Бельгія
Канада
Данія
Франція
Німеччина
77
79
77
78
78
83
83
81
85
83
83
78
82
84
86
83
83
82
85
82
81
21
23
21
22
21
22
17
21
22
23
21
21
21
22
22
22
25
26
24
27
25
25
22
24
26
29
25
25
25
27
25
25
4
5
3
3
3
Греція 78 3
Угорщина
Ірландія
Італія
Японія
Люксембург
Нідерланди
Португалія
Іспанія
Сполучене Королівство
70
77
79
80
78
78
76
78
78
5
3
3
2
2
4
3
3
5
Сполучені Штати 76 7
Джерела: Life Expectancy in WHO World Health Statistics 2009 http://apps.who.int/gho/data/?vid=710 (accessed on December
2012) and InfantMortalityin WHO World Health Statistics 2010 http://apps.who.int/ghodata/?theme=country(accessed on
December 2012)

31. Кореляція між очікуваною тривалістю життя та
національним доходом
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
ВВП на душу населення, тис. дол. СШАДжерело: WDI, WB 2011
Очікуванатривалістьжиттяпринародженні,роки
Україна

32. Private costsState costs
Витрати на охорону здоров’я, % ВВП

33. AR
0 20
ЄС15
0
Готівкові платежі становлять понад 5%
сукупного споживання домогосподарств
Готівкові платежі становлять понад 25%
сукупного споживання домогосподарств
50 25
Грузіяп
е
р
с
о
н
а
л
240
Грузія
Україна
1530 Азерб
Азерб
1020
Болг
Тадж СК
Молд
Росія
Сербія
Вірм
10 5 Тадж
Молд
Рос БолгЄС15 Сербія
10 20 30 40 50 60 70 80 1 30 40 50 60 70 80
Білорусія
Частка фінансування готівковими коштами
впливає на частоту та обсяг катастрофічних
витрат

34. Дякую!
34

35. 35
Додаток:

36. Визначені на основі ризиків
внески, що можуть бути
передані
Конкуруючі
страхувальники
Закриті
обов’язкові
внески,
визначені на
основі доходу
Відкриті та добровільні внески з
фіксованою ставкою, визначені окремим
страхувальником
Конкуруючі
надавачі
послуг 1 рівня
Конкуруючі
надавачі
послуг 2 рівня
Jeremy Hurst. Organization and Financing of Health Care Reform in Countries of
Central and Eastern Europe. Report of a Meeting held at the World Health
Organization. Geneva, 22-26 April 1991
l
Населення/
пацієнти
l
Централь
ний фонд
Направлення
Нідерланди
послуги
Можливий
розподіл витрат

37. COL 0.6 URY 0.4190
170
POL 0.5
LIT 0.5
MYS 0.9 SVK 0.6
TUN 0.6 DOM 0.5
BRA 0.4
TUR 0.4
HUN 0.4 BIH 0.3MUS 0.9
GEO 0.8130 SCG 0.3
BLR 0.5
90 TKM 0.8
37
Джерело: МВФ, 2007р.: Ефективність витрат у соціальній сфері в Російській Федерації та інших країнах СНГ
1/Стандартизованийпоказниксмертності
Неінфекційнізахворювання
230
CHL 1 CRI 0.8
210
MEX 0.7 SVN 0.5
THA 1 CZE 0.4
HVR 0.4
150 LBY 0.8
ROM 0.5
ARM 0.5 ZAF 0.4
110 AZE 0.9 UKR 0.6 MDA 0.5
KAZ 0.9 TJK 0.8
70
3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0
Видатки в державному та приватному секторах охорони здоров’я, %ВВП
Ефективність використання коштів в
галузі охорони здоров’я в різних країнах

38. Найголовніші10факторівризику,щопризводятьдо
84%всіхзахворювань
38
Фактор ризику Україна
Чехія
Угорщина Польща Росія Словенія
1 Високий кров’яний тиск 16.6 12.8 12.2 10.4 9.8 8.2
2 Високий холестерин 14.4 9.8 8.9 6.9 6.4 6.3
3 Тютюн 12.8 15.5 20.9 16.6 11.0 13.7
4 Алкоголь 12.3 6.2 15.5 9.2 4.7 11.4
5 Високий БМІ 9.0 8.4 7.8 7.1 6.8 6.8
6
Низьке споживання фруктів та
овочів 8.0 3.0 5.7 3.3 2.2 2.1
7 Гіподинамія 5.6 4.1 3.9 3.1 2.9 2.8
8
Споживання нелегальних
наркотиків
3.0 0.9 1.2 0.4 1.1
9 Незахищений секс 1.6 1.2 1.0 1.3 1.0 0.8
10
Дим від використання твердого
палива у закритому
приміщенні
1.1
Разом 84.4 61.9 75.9
59.1
45.2 53.2

39. Джерело: The Lancet, 2011
39
Інтервенції
Подушні річні витрати (дол. США)
Китай Індія Росія
0.14 0.16 0.49
1. Споживаннятютюну Прискорене впровадження Рамкової Конвенції ВООЗ щодо контролю за
тютюнопалінням
0.05 0.06 0.16
2. Харчова сіль Кампанія в ЗМІ та добровільні заходи в харчовій промисловості для
зменшення споживання
3. Повнота, Кампанії в ЗМІ, податки на продукти
нездорове харчування, субсидування, використання ярликів,
харчування, ринкові обмеження
гіподинамія 0.43 0.35 1.18
4. Обмежений доступ Підвищення податків, заборона реклами
до шкідливого алкоголю та обмеження доступу 0.07 0.06 0.52
5. Зниження Препарати для людей
серц.-суд. ризиків з високим ризиком НІЗ 1.02 0.90 1.73
1.72 1.52 4.08
Всьоговитратинадушунаселення* ..
*За винятком будь-якої синергії витрат або майбутньої економії коштів на лікування.
Таблиця:Розрахунок витрат на п’ять найголовніших інтервенцій по неінфекційним
захворюванням(НІЗ) у трьох країнах*
Існують науково обгрунтовані, витрато-ефективні
інтервенції для запобігання неінфекційній захворюваності