1. giugno 2015
ISSN 0030-5979 Mensile - Anno LI - n. 5 - giugno 2015 - Poste Italiane SpA - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano5
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SPRING SUMMER 2016
WORLD PREMIERE
1st
JULY2015
Intervista
Ortopedia Viciguerra,
Piacenza
Inchiesta
Un altro passo verso
la dematerializzazione
dei documenti
Attualità
Stampa 3D, nasce
un consorzio ad hoc
Speciale
Prevenzione delle
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L’azione contenitiva di Lumbopull è il risultato della sinergia tra il
sistema di tiranti-cinghie-carrucole in serie e il tipo di tessuto applicato.
La semplice trazione manuale dei tiranti, anche limitata da debolezza,
aziona una forza equivalente al quadruplo di quella applicata, grazie
alle carrucole in serie. A parità di trazione di un tutore normale,
dunque, questo sistema quadruplica l’efficacia compressiva,
distribuisce le forze in modo omogeneo e garantisce la stabilizzazione.
La localizzazione delle carrucole e lo spazio tra i due supporti
paravertebrali rinforzati consente anche una sensibilissima regolazione
della circonferenza alle diverse altezze in prossimità del giro-vita.
Il tessuto, un accoppiato di rete tridimensionale e tessuto tecnico,
contribuisce all’efficacia compressiva del tutore, pur garantendo
traspirabilità e massimo comfort.
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4. Ortopedici & Sanitari
giugno 20152
SOMMARIO Nº 5 Giugno
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E.C.M.
EDUCAZIONE CONTINUA
IN MEDICINA
25 CREDITI NEL 2015 ONLINE
OPINIONE 4
di Michele Clementi
AGENDA 6
di Roberta Grisotti
INTERVISTA
Il piede tra innovazione
e tradizione 8
di Roberto Tognella
INCHIESTA
Fatturazione elettronica, un ulteriore
passo verso la dematerializzazione
dei documenti 14
di Stefania Somaré
ATTUALITA’
Critiche al decreto sui nuovi Lea 20
di Valentina Sirtori
Stampa 3D.
Nasce un consorzio ad hoc 22
di Aurora Sala
CORSO ECM A DISTANZA
Ausili del tronco nelle varie età
e patologie. Ausili del tronco
nella fragilità ossea 25
di L. Dalle Carbonare, E. Vedovi
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ausili-del-tronco-nelle-varie-eta-
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SPECIALE PREVENZIONE
DELLE LESIONI DA DECUBITO
La cura non si può improvvisare 44
di Elisa Papa
Il taglio della spesa
e le lesioni da decubito 50
di Elisa Papa
ORTOPEDIA
Le patologie
del rachide cervicale 52
di Nicoletta Modenesi
Gonartrosi, patologia frequente
nell’uomo 56
di Patrizia Castellacci
RICERCA APPLICATA
35 anni di amore per le calzature 60
di Stefania Somaré
SeniorDesign,
un progetto rivoluzionario 62
di Aldo Rossi
BARRIERE ARCHITETTONICHE 66
a cura di Silvia Ceruti
PRODOTTI 70
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5.
6. Ortopedici & Sanitari
giugno 20154
opinione
Michele Clementi, segretario Assortopedia
Una
riforma
orientata al
risparmio?
B
uona parte della bozza di riforma dell’Assistenza Protesica è
ispirata da necessità economiche. Mettere a gara ausili complessi
non significa, a detta del ministro della Salute, che il risultato della
procedura pubblica saranno dispositivi di livello “basico”, perché
le Regioni e le Asl saranno dotate di opportune linee guida che
consentiranno loro di esperire gare che tengano conto anche della qualità.
Purtroppo l’esperienza quotidiana ci racconta un’altra storia. Le gare sono
quasi sempre una modalità di acquisto che allontana la qualità e che tende,
inutilmente, al risparmio. Spesso ciò che offre punti qualità in una gara è
costituito dal numero di furgoni presenti in azienda, e con ciò ho detto tutto.
Regioni e Asl, che reclamano dal Governo maggiori fondi stanno già applicando alcuni
stralci delle bozze della riforma (ovviamente quelli economicamente vantaggiosi).
Ogni fine anno assistiamo al crollo delle autorizzazioni (sono finiti i soldi). Con la
scusa dell’extraregionalità di alcune aziende, le Asl cercano – invano – di decurtare
i preventivi ricevuti del 20%, solo perché trattasi di aziende di altra Regione. Alcune
Asl rifiutano i preventivi per i plantari destinati a bambini minori di età ma superiori ai
10 anni. C’è una Regione che ha decurtato del 20% gli aggiuntivi riferiti ad alcune
classi di dispositivi. Altre Asl del Triveneto insistono nel richiedere il triplo preventivo su
dispositivi medici dell’elenco 1 o chiedono lo sconto del 5% in nome della spending
review (che in realtà dice altro). Un’Asl della Sicilia autorizza preventivi con diciotto
mesi di ritardo. La quasi totalità delle Asl italiane collauda con ritardi molto forti,
posticipando in tal modo anche il momento della fatturazione. Si fanno ancora gare
su dispositivi su misura (ginocchio elettronico). Si pubblicano gare costose da istruire
on line, con una richiesta massiccia di documenti, per aggiudicare la fornitura di un
rialzino wc pediatrico (alla fine, la procedura di erogazione costa più del bene erogato).
E stendiamo un velo pietoso sui tempi di pagamento e sulla fatturazione elettronica.
Tutto ciò premesso, perché dovremmo credere che questa riforma non
sarà – come sarà – tutta tesa al risparmio e non curante del crollo della
qualità del dispositivo fornito? Quali esempi virtuosi abbiamo per confidare
in un uso intelligente delle gare, visto che l’efficacia del dispositivo fornito
al massimo ribasso (perché così sarà) interessa a pochi soggetti?
7.
8. Ortopedici & Sanitari
giugno 20156
Agenda
a cura di Roberta Grisotti
3 luglio 2015
Ancona
CORSO TEORICO PRATICO SU FEMORO-ROTULEA
Il Teatro Ridotto delle Muse di Ancona ospiterà il “Corso teorico
pratico su femoro-rotulea”, che sarà suddiviso in quattro sessioni
dedicate ai seguenti argomenti: inquadramento e generalità; inquadramento
di dolore e instabilità; il dolore anteriore di ginocchio; l’instabilità femoro-
rotulea; la cartilagine nel dolore e nell’instabilità; l’artrosi femoro-rotulea.
http://www.ortopediciesanitari.it/91432
25 e 26 settembre 2015
Genova
CONGRESSO NAZIONALE
DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Il congresso della Società Piemontese,
Ligure e Lombarda di Ortopedia
e Traumatologia (Splott) si pone
come obiettivo la una rivisitazione,
alla luce delle attuali conoscenze
ed esperienze, di alcuni argomenti:
la spondilolistesi, il piede torto, la
chirurgia conservativa dell’anca e
le fratture del femore prossimale.
Ciascuno di essi
sarà il tema
di un panel di
discussione che,
traendo spunto
da una lettura
“storica”, in cui verranno riproposti i
concetti di Francesco Pipino a cui è
dedicato il congresso, vedrà coinvolti
autorevoli relatori impegnati in una
revisione critica degli stessi sulla
base delle acquisizioni più moderne.
http://www.ortopediciesanitari.
it/16222
Dal 4 al 7 ottobre 2015
Ferrara
CONGRESSO NAZIONALE SIMFER
Il congresso nazionale della Simfer, ospitato dalla struttura
Fiere-Congressi di Ferrara, fornirà ai riabilitatori clinici e
ai ricercatori l’opportunità di rivedere i concetti di base e
avanzati relativamente agli strumenti diagnostici e terapeutici della neuroriabilitazione
e acquisire quanto di nuovo è emerso dal rapido sviluppo delle conoscenze in
questo campo. Particolare attenzione sarà dedicata agli strumenti specifici per
misurare l’efficacia dei principi manageriali come il raggiungimento degli outcome
previsti per il paziente, la sostenibilità economica e la soddisfazione degli utenti.
http://www.ortopediciesanitari.it/17346
17 ottobre 2015
Milano
LESIONI TRAUMATICHE E POST TRAUMATICHE DEL POLSO E DELL’AVAMBRACCIO
Si svolgerà presso l’Aula Magna dell’Istituto
Ortopedico Gaetano Pini, il convegno “Lesioni traumatiche e post
traumatiche del polso e dell’avambraccio” dedicato alle seguenti
tematiche: traumi del polso; fratture dell’avambraccio; la membrana
interossea; la radioulnare distale; osteosintesi; protesica.
http://www.ortopediciesanitari.it/18137
Dal 22 al 25 ottobre 2015
Milano
TECNICHE PER LA LOMBALGIA E LA CERVICALGIA
Il corso “Tecniche funzionali e fasciali
per la lombalgia e la cervicalgia”
consente ai partecipanti di avvicinarsi
a tre tecniche manuali (tecnica di
rilasciamento passivo posizionale, tecnica di Sutherland
e tecnica “Facilitated positional release” di Schiowitz),
mettendole a confronto, illustrandone le differenti manovre
manuali per le principali patologie lombari e cervicali.
http://www.ortopediciesanitari.it/05015
Dal 23 al 25 ottobre 2015
Milano
INFILTRAZIONI DELLA COLONNA
Il corso “Infiltrazioni della colonna”, oltre che insegnare la tecnica infiltrativa
di tutte le articolazioni del rachide cervico-dorso-lombare e dell’articolazione
sacro-iliaca, si sofferma sulla metodologia diagnostica clinica, insegnando ai
professionisti a eseguire le infiltrazioni con le indicazioni e controindicazioni, le
quantità e il dosaggio di farmaco. Saranno sviluppate le conoscenze necessarie
a ottenere una certezza di prognosi e di guarigione.Verranno eseguite delle
sessioni di pratica su pezzi anatomici di animali per
imparare il feeling che trasmettono le varie strutture
anatomiche quando vengono infiltrate. La terapia
infiltrativa è un presidio estremamente importante in
medicina dello sport, reumatologia, ortopedia e fisiatria.
http://www.ortopediciesanitari.it/75304
27 e 28 novembre 2015
Salsomaggiore Terme (PR)
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
NELL’ANZIANO
“Dalla prevenzione al recupero
funzionale e al contenzioso”
è il tema del 13° Corso di
Ortopedia, Traumatologia
e Medicina Legale che
si svolgerà in concomitanza del sesto Convegno di Traumatologia Clinica e
Forense. Si parlerà di biologia e biomeccanica sulla resistenza
dell’osso; colonna, bacino e arto superiore; patologia ossea
dell’anziano; trauma e riabilitazione nell’athletic young old. È
inoltre previsto un workshop sul dolore cronico nell’anziano.
http://www.ortopediciesanitari.it/67630
9.
10. Ortopedici & Sanitari
giugno 20158
Intervista
Roberto Tognella
Il piede tra
innovazione
e tradizione
Fiore all’occhiello
dell’Ortopedia Viciguerra
di Piacenza sono le
ortesi plantari che
l’azienda produce ancora
manualmente servendosi
dell’aiuto prezioso della
baropodometria
D
a quasi cinquant’anni
l’Ortopedia Viciguerra è
attiva a Piacenza. Nata
con la produzione e la
vendita di corsetteria,
l’ortopedia ha presto ampliato la sua
offerta coprendo molti ambiti del settore.
L’azienda è oggi condotta da Simona
Viciguerra, tecnico ortopedico, la quale
ha affiancato fin da giovanissima la
madre nell’attività e vanta oggi una
trentennale esperienza nel settore.
Sua madre avviò l’attività nel 1977
«Dopo un’esperienza da dipendente
che durava ormai da una trentina d’anni,
mia madre decise di aprire una piccola
attività in proprio per la produzione e la
vendita di corsetteria su misura, proprio qui
nell’attuale sede in via Cristoforo Colombo
a Piacenza. Per avviare anche l’attività di
ortopedia serviva un’abilitazione, fu così
che abbracciai la professione di tecnico
ortopedico frequentando la scuola a Milano.
Ricordo quei quattro anni da pendolare
tra la mia città e il capoluogo lombardo
ai quali seguirono, dopo il diploma, un
praticantato presso un’ortopedia a Fidenza
e molti corsi di specializzazione in Italia e
all’estero. Acquisii così quelle competenze
che mi permisero di inserirmi nell’ortopedia
di famiglia. Il punto vendita si ampliò
per fare spazio a nuove lavorazioni su
misura, plantari, ortesi e qualche tutore,
tralasciando, invece, la produzione di
protesi e di corsetti per scoliosi».
Produzioni che oggi sono, a
distanza di trent’anni, la specialità
della vostra ortopedia.
«L’Ortopedia Viciguerra punta oggi sia
sulla vendita di articoli sanitari sia sul su
misura. Continua la produzione di busti,
ma l’ortesi plantare è la vera specialità
della nostra officina ortopedica».
Fin dagli studi a Milano il piede
è stata la sua passione…
«Mi ha sempre attratta quest’ambito
dell’ortopedia, perché esso cela un
mondo incredibilmente ampio che spazia
dalla biomeccanica alla posturologia,
ed eterogeneo perché riguarda
pazienti di tutte le età, dal bambino
che muove i primi passi all’anziano
che si trova in difficoltà a deambulare.
Ciascun caso è a sé stante, tutto da
studiare per individuare la soluzione
migliore che lo farà star meglio…».
A proposito di bambini…
«I problemi legati all’appoggio podalico
sono notevolmente diminuiti rispetto al
passato. Forse perché si guarda con un
occhio più attento il piede del bambino.
Lo fa il pediatra, lo fanno i genitori, lo
fa anche la nostra ortopedia…».
In che senso?
«Offriamo per i bambini un esame
baropodometrico gratuito, uno screening
preventivo per individuare eventuali
anomalie del passo o della struttura
anatomica del piede: tipico caso è il
piede piatto. Cerchiamo in questo modo
di collaborare con il pediatra, il medico
di famiglia o il fisiatra. L’esame si svolge
sempre in un clima molto gioioso e
cordiale, spesso per mettere a proprio agio
il piccolo paziente ci togliamo il camice
bianco. Tutto diventa un gioco, qualcosa
di divertente, intrigante per il bambino».
Dai due ai novant’anni, un
plantare per tutte le età…
«Per l’adulto l’approccio è diverso in
relazione all’età, alla patologia da trattare.
Il più complesso è il paziente anziano che
con l’avanzare degli anni incontra sempre
più difficoltà che alterano in qualche modo
la qualità della vita. E questo anche per
L’ortesi plantare è la vera specialità
dell’officina ortopedica
12. Ortopedici & Sanitari
giugno 201510
Intervista
quanto riguarda il cammino: l’anziano
fatica a camminare bene. Noi dobbiamo
aiutarlo individuando la soluzione più
corretta, nei dovuti modi, cercando un
approccio più psicologico, empatico…».
C’è anche lo sportivo.
«Dopo l’anziano è il cliente più ricorrente.
Parlo dello sportivo amatoriale over
quaranta, runner appassionato piuttosto
che calciatore ociclista. Oggi lo sport lo
si fa spesso oltremodo non riconoscendo
i propri limiti e così se ne pagano le
conseguenze. Il problema che ci troviamo
ad affrontare è molte volte causato da un
eccessivo utilizzo dei piedi in un corpo non
correttamente allenato. Si corre per 25-
30 km quando il fisico ne regge parecchi
meno. A queste prestazioni atletiche non
segue un adeguato recupero: lo sportivo
amatoriale spesso dopo lo sport va a
lavorare. Quindi: problemi da sovraccarico,
ma anche problemi a seguito di patologie
che determinano un appoggio scorretto
del piede poco compatibili quindi con
l’attività sportiva. Il plantare può quindi
correggere in questo caso l’appoggio o
alleviare i problemi da sovraccarico».
La pedana baropodometrica è uno
strumento d’indagine prezioso.
«Una bella invenzione perché consente di
analizzare in profondità con misurazioni,
dati, comparazioni, il piede e le sue
problematiche. Un valido aiuto a quello
che l’occhio non vede. Uno strumento
diagnostico a supporto dell’attività del
tecnico ortopedico, che non può in
alcun modo sostituire l’esperienza e le
competenze di quest’ultimo. Io i plantari li
produco ancora in modo artigianale con
presa d’impronta su calco o su schiuma
fenolica – quando necessaria – non mi
sono lasciata tentare dal cad cam e da
una macchina che il plantare lo fa da
sé. Vecchia scuola, quindi, anche se
con qualche apertura a tecnologie che
in qualche modo possano integrare,
supportare con dati oggettivi la mia
analisi empirica fondata su trent’anni di
esperienza nella costruzione di queste
ortesi. Il cliente a volte ci chiede se
effettuiamo l’analisi computerizzata del
passo. Il riscontro baropodometrico e
la risposta alle molte domande che gli
vengono in mente e che non ha potuto
L’Ortopedia Viciguerra è diretta da Simona Viciguerra, tecnico ortopedico con esperienza trentennale nel settore
La pedana baropodometrica, strumento d’indagine prezioso
13. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 11
rivolgere al medico nei pochi minuti della
visita, vedo che lo appagano. Il cliente,
sempre più informato, anche grazie
alla rete, esce da noi soddisfatto».
Già… la rete.
«Oggi il paziente si informa, naviga,
partecipa a forum, fa domande e
riceve risposte sul web e questo gli
permette di conoscere a fondo la propria
problematica. Quando arriva da noi è molto
preparato. Questo comporta da parte mia
conoscenze sempre più approfondite:
fortunatamente ho cominciato ad
amare lo studio quando ho iniziato ad
appassionarmi alla mia professione.
Questo mi ha regalato molte soddisfazioni
non ultima quella di partecipare come
relatore a molte conferenze specialistiche,
l’ultima all’Università del Sacro Cuore di
Piacenza sul tema “piede dell’anziano”.
Poter condividere la propria esperienza è
meraviglioso dopo tanti anni di attività».
Nuove tecnologie, ma anche
nuovi materiali…
«Le novità sono continue, molte volte
interessanti. Chiedo quindi spesso la
collaborazione dei pazienti affinché li
testino. Il cliente, soprattutto lo sportivo,
è sempre ben propenso a provare le
novità quando gliele proponiamo. Per
quanto riguarda i materiali ci forniamo
soprattutto da aziende tedesche, a mio
avviso insuperabili in termini di sicurezza,
stabilità in appoggio e garanzia…».
Per completare il piede, la calzatura.
Anche questa tedesca?
«Qui i produttori italiani sono imbattibili.
Anche quando parliamo di piedi complessi
e delicati come quelli dell’anziano,
le calzature italiane sono altamente
performanti con tomaie particolari,
suole biomeccaniche, contrafforti e
predisposizione per il plantare. C’è
stata in questi ultimi anni una notevole
evoluzione in ambito calzaturiero, molte
sono le scarpe dedicate ad attività come
il walking. Spesso, se non i media, è
lo stesso medico a prescrivere una
salutare camminata giornaliera».
Realizzate anche tutori.
«Pochi, a dire il vero, molle peroneali
per lo più. Proponiamo tutori predisposti
mentre, per quanto riguarda quelli
su calco, indichiamo all’utenza le
ortopedie specializzate. Non abbiamo
mai sviluppato questo ambito perché
la richiesta è sempre stata marginale.
Lo specialista indirizza, infatti, i propri
pazienti verso i centri ortopedici della
Romagna che da sempre si occupano
di produrli con competenza».
La realizzazione dei plantari segue i metodi tradizionali
L’Ortopedia Viciguerra prode busti in stoffa fin dal 1977
16. Ortopedici & Sanitari
giugno 201514
Inchiesta
Stefania Somaré
Fatturazione elettronica
Un ulteriore passo verso
la dematerializzazione
dei documenti
Dallo scorso 31 marzo
tutte le fatture verso la
Pubblica Amministrazione
devono essere
elettroniche: un ulteriore
passo verso un Paese
più moderno e in linea
con il resto del mondo
C
on l’evolvere delle tecnologie
digitali e informatiche, negli
ultimi anni l’Information
Technology si è pian piano
inserita anche nella Pubblica
Amministrazione, soprattutto grazie a
un processo normativo che di volta in
volta chiede un piccolo sforzo in più non
solo alla Pubblica Amministrazione ma
anche alle aziende che operano con
essa. Le ragioni per trasferire buona parte
della documentazione della Pubblica
Amministrazione, e quindi anche di quella
sanitaria, in un formato digitale sono
tante, prima tra tutte una velocizzazione
dei processi. Accanto a questa possiamo
poi elencare un risparmio di spazio
fisico, sempre meno necessario per
l’archiviazione, e un miglioramento della
qualità che non viene minata da perdite
di documenti, errori di riscrittura e chi
più ne ha più ne metta. Ma vediamo
un po’ di storia del processo. Tutto ha
avuto inizio nel 2005 con l’introduzione
del Codice dell’amministrazione digitale,
voluto dal Decreto Legislativo numero 82,
al cui articolo 42 si legge: «Le pubbliche
amministrazioni valutano in termini di
rapporto tra costi e benefici il recupero
su supporto informatico dei documenti
e degli atti cartacei dei quali sia
obbligatoria o opportuna la conservazione
e provvedono alla predisposizione dei
conseguenti piani di sostituzione degli
archivi cartacei con archivi informatici,
nel rispetto delle regole tecniche
adottate ai sensi dell’articolo 71». Da
quel momento i passaggi verso una
Pubblica Amministrazione completamente
informatizzata sono stati parecchi, ma
ancora non abbiamo raggiunto l’obiettivo,
forse anche perché parte dei dipendenti
che operano negli uffici della Pubblica
Amministrazione sono un po’ restii al
cambiamento. Recentemente un altro
piccolo passo è stato fatto: dallo scorso
31 marzo, infatti, tutte le fatture inviate
alla Pubblica Amministrazione da parte
di aziende e liberi professionisti devono
essere in formato elettronico: una
rivoluzione digitale che ha colpito anche
le officine ortopediche che operano
con la Pubblica Amministrazione. Un
rivoluzione necessaria, se si pensa
che la fatturazione elettronica è già
presente in molti Stati esteri e che
dovrebbe portare parecchi vantaggi ai
diversi fornitori, non ultimo, pagamenti
più veloci. Non mancano però le
17. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 15
perplessità. Afferma Michele Clementi
di Assortopedia: «la fatturazione
elettronica ha già richiesto una serie
di interventi informatici preparatori da
parte delle aziende fornitrici. I timori
sono proprio legati all’incapacità di
raggiungere i due obiettivi fondamentali
di questa innovazione, che dovrebbero
essere la velocizzazione dei processi
e dei pagamenti e la semplificazione/
trasparenza». Tra i principali dubbi
vi è la possibilità «che ogni azienda
sanitaria, come si teme, adotterà
una propria procedura particolare,
chiedendo adempimenti o piccole
modifiche alla norma del processo,
cosa che ci porterebbe nella tipica
situazione italiana in cui si è sommersi
solo da eccezioni, perché ogni Asl avrà
avanzato richieste procedurali personali
e particolari, obbligando il fornitore a
memorizzare le tante richieste particolari,
ripetendo operazioni già eseguite al
fine di accontentare il proprio cliente».
L’affermazione di Clementi riassume
lo stato dell’arte della questione.
Vediamo ora di approfondire il tutto.
31 marzo: ultima tappa
di una rivoluzione
«L’obbligo della fatturazione elettronica,
in vigore dallo scorso 6 giugno nei
confronti di ministeri, enti nazionali di
previdenza e agenzie fiscali, a partire dal
31 marzo è stato esteso all’intero settore
della Pubblica Amministrazione, senza
eccezioni. Il cambiamento “epocale”
riguarda essenzialmente le modalità
di trasmissione e di archiviazione delle
fatture, piuttosto che il contenuto delle
stesse. La Finanziaria del 2008, in cui è
stata prevista la fatturazione elettronica,
non indica modifiche rispetto al contenuto
informativo della fattura, che resta quello
tradizionale con riferimento al Dpr n.
633/1972 (e successive modifiche e
integrazioni), che riporta le informazioni
obbligatorie poiché rilevanti ai fini fiscali»,
spiega l’avvocato Luigi Moschetti, dello
studio legale associato Ferraro Mirra. «La
vera rivoluzione consiste nell’abolizione
della fattura cartacea, sostituita da un
documento informatico, dal contenuto
non modificabile una volta generato, in
cui l’attestazione della data, l’autenticità
dell’origine e l’integrità del contenuto
sono garantite con la firma elettronica
qualificata dell’azienda. La conseguenza
è che la Pubblica Amministrazione
non riterrà più valide le fatture su
carta, le quali non saranno pagate
I CODICI NECESSARI PER LA FATTURA
La nuova fatturazione elettronica richiede l’inserimento di codici identificativi della Pubblica
Amministrazione cui è diretta che dovrebbero velocizzare tutte le verifiche effettuate dal Sistema
di Interscambio e quindi velocizzare i pagamenti. Sono essenzialmente due: il Codice Univoco
Ufficio e il Codice Identificativo Gara. Il primo “è una informazione obbligatoria della fattura
elettronica e rappresenta l’identificativo univoco che consente al Sistema di Interscambio
(Sdi), gestito dall’Agenzia delle Entrate, di recapitare correttamente la fattura elettronica
all’Ufficio destinatario”: può essere reperito sia sull’ordine, sia sull’apposito sito iPA. Deve
essere poi inserito il codice identificativo di gara (Cig), tranne i casi di esclusione dall’obbligo
di tracciabilità di cui alla legge n. 136 del 13 agosto 2010, che si trova esso pure sull’ordine.
La normativa Iva prevede che
non ci siano salti di numerazione
nell’archivio delle fatture e
quindi, a meno che l’azienda non
decida di trasferire in formato
elettronico anche le fatture
verso privati o enti differenti
dalla Pubblica Amministrazione,
è richiesta la creazione di un
gestionale Iva separato per le
nuove fatture elettroniche
18. Ortopedici & Sanitari
giugno 201516
Inchiesta
neppure in via parziale fino all’invio del
documento in formato elettronico».
Quella del 31 marzo è stata però una
scadenza anticipata: nella Finanziaria
2008 tale scadenza era stata fissata
al 1° giugno di quest’anno.
«A essere sinceri, la data anticipata
era stata fissata lo scorso giugno,
quindi le aziende fornitrici di beni e
servizi della Pubblica Amministrazione
la conoscevano», interviene Marco
Castaldi, manager di Credit System,
azienda milanese che si occupa di
recupero e gestione del credito pubblico
e privato. Prosegue Castaldi: «C’era
tuttavia la speranza che tale data venisse
posticipata, perché molte aziende non
erano pronte – e non lo sono ancora
– dal momento che aspettavano di
sapere se il formato previsto per la
realizzazione della fattura elettronica
fosse definitivo». L’adeguamento al nuovo
tipo di fatturazione infatti è abbastanza
complesso. Spiega ancora Castaldi:
«Il fatto è che la normativa italiana
ha previsto un formato particolare,
il cui contenuto è strutturato e cui la
trasmissione è vincolata alla presenza
del Codice
Univoco Ufficio, tant’è che molte delle
aziende ancora non allineate sono
multinazionali, spesso caratterizzate
da una minore flessibilità gestionale
interna e che si trovano a dover gestire
le fatture verso la nostra Pubblica
Amministrazione in modo differente
rispetto a quanto accade verso la
Pubblica Amministrazione di altri Paesi.
Vi sono altri aspetti, tuttavia, che hanno
reso difficile la preparazione a questo
passaggio. Innanzitutto, è richiesta
la firma elettronica per garanzia di
autenticità d’origine e l’integrità del
contenuto. Inoltre, la fattura deve
essere conservata nello stesso formato
elettronico con cui è stata inviata
alla Pubblica Amministrazione, il che
comporta l’individuazione di un manager
con caratteristiche
specifiche in
grado di prendersi carico della cosa,
nonché la creazione di un archivio
dedicato. Infine, la normativa Iva prevede
che non ci siano salti di numerazione
nell’archivio delle fatture e quindi, a
meno che l’azienda non decida di
trasferire in formato elettronico anche le
fatture verso privati o enti differenti dalla
Pubblica Amministrazione, è richiesta la
creazione di un gestionale Iva separato
per le nuove fatture elettroniche». In
effetti, concorda Moschetti, «la novità
comporta un differente approccio
nella fase dell’emissione della fattura
e della sua conservazione: le aziende,
fornitrici di beni e servizi alle Pubbliche
Amministrazioni, devono quindi dotarsi di
software dedicati alla gestione dell’intero
ciclo, relativo alle nuove modalità di
fatturazione». Oppure rivolgersi a enti
terzi che gestiscano il tutto per loro.
Vi è poi un ulteriore fatture che rende
peculiare il tutto: la creazione di un
interlocutore ad hoc, che si
pone come passaggio
intermedio tra l’azienda
e la Pubblica
Amministrazione.
Si tratta del
Sistema di
Interscambio,
che è emanazione
dell’Agenzia
delle Entrate.
LA FIRMA DIGITALE E POSTA ELETTRONICA
Per garantire la massima tracciabilità e la massima sicurezza dell’origine, la fattura elettronica deve
essere firmata con firma digitale, capace di garantire l’autenticità e l’integrità di un documento
scambiato e archiviato con mezzo informatico. Per quanto riguarda l’invio, se si decidesse di
effettuare l’invio in azienda, serve la posta elettronica certificata che garantisce ora e data di
spedizione e di ricezione, provenienza e integrità del contenuto. La Pec consente di inviare e
ricevere messaggi con lo stesso valore legale di una raccomandata con avviso di ricevimento.
19. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 17
Il Sistema di Interscambio
«Un interlocutore assolutamente
nuovo è rappresentato dal Sistema
di Interscambio, gestito dall’Agenzia
delle Entrate e dedicato alla ricezione
dei documenti contabili, al controllo
e allo smistamento verso la Pubblica
Amministrazione destinataria della
fattura. Le modalità di invio al Sistema
di Interscambio», sottolinea Moschetti,
«posso essere diverse: quella più
gettonata è senz’altro l’utilizzo della
propria posta elettronica certificata,
ma è previsto anche l’inoltro attraverso
i portali web di Entratel, Fisconline o
Carta nazionale dei servizi dell’Agenzia
delle Entrate. Una raccomandazione:
qualsiasi modalità si scelga, occorre
sempre inserire il codice identificativo
univoco dell’ufficio destinatario (si trova
all’Indice Pubblica Amministrazione).
In caso di dimenticanza, il documento
non verrà recapitato all’Ente debitore,
vagando senza meta nel Sistema di
Interscambio e senza la possibilità
che l’azienda sia pagata».
Ma perché identificare un soggetto
nuovo per la mediazione tra Pubblica
Amministrazione e fornitori? La risposta è
“semplice”. «Il Sistema di Interscambio è,
come detto, una piattaforma dell’Agenzia
delle Entrate che ha compiti di controllo,
verifica e convalida delle fatture, oltre
alla funzione di monitorare la spesa
pubblica, per cui l’azienda manda la
fattura prima al Sistema di Interscambio
che effettua i controlli e poi la inoltra
all’ufficio destinatario», dice Castaldi.
Tra le criticità legate al nuovo tipo di
fatturazione vi è quella dell’archiviazione
delle fatture elettroniche. Come visto
poco sopra, infatti, «tanto i fornitori
quanto la Pubblica Amministrazione
sono tenuti a conservare le fatture
elettroniche», evidenzia Moschetti.
«L’aspetto più rilevante consiste
nell’indicizzare in modo univoco la
fattura, la quale va poi inserita in un
lotto di conservazione, tanto di una
marca temporale e firma digitale del
responsabile della conservazione. Nel
concreto, la fase di archiviazione sarà
semplificata da soggetti terzi e accreditati
che forniscono questo genere di servizio.
Anche in questo caso un consiglio:
meglio conservare, unitamente alla
fattura, anche le notifiche rilasciate dal
Sistema di Interscambio, considerato
che stiamo parlando della trasmissione
ufficiale delle propri documenti contabili».
Come visto sopra, una scelta possibile
è di trasformare tutte le fatture in
formato elettronico, anche quelle che
hanno come destinatari clienti diversi
dalla Pubblica Amministrazione. E in
effetti questa sembra proprio essere
l’intenzione del Governo, «che ha scelto
di puntare sulla fatturazione elettronica
anche come volano per digitalizzare tutti
i sistemi di archiviazione delle aziende
e andare verso l’“azienda elettronica”,
un’azienda moderna che utilizza al
meglio le tecnologie informatiche a sua
disposizione», ricorda Castaldi. «Le
altre motivazioni sono, ovviamente,
garantire la trasparenza e il monitoraggio
della spesa pubblica. A mio parere
l’idea è buona, ma è difficile far capire
alle aziende straniere perché l’Italia
abbia sempre le sue unicità».
In ogni caso, le criticità sono molte e
occorre stare attenti a non commettere
errori. Anche pensando al Codice
Univoco Ufficio qualcosa da dire c’è:
si dovrebbe infatti trovare nell’apposito
indice, se non fosse che «gli uffici sono
qui archiviati per codice fiscale e non per
partita Iva, mentre di norma le aziende
archiviano i clienti per partita Iva. Sempre
pensando ai Codici Univoci, c’è poi da
sottolineare una forte criticità: la norma
ha infatti lasciato alle Amministrazioni
la possibilità di scegliere se essere
La Pubblica Amministrazione
non riterrà più valide le fatture
su carta, le quali non saranno
pagate neppure in via parziale
fino all’invio del documento
in formato elettronico
22. Ortopedici & Sanitari
giugno 201520
Attualità
Stefania Somaré
Critiche al Decreto
sui nuovi LEA
Falabella, Fish: ancora una
volta disattesa l’autonomia
decisionale del disabile
S
econdo Vincenzo Falabella,
presidente Fish – Federazione
Italiana per il Superamento
dell’Handicap, «quando si
analizza il testo del Decreto
sui nuovi Lea, per la parte che riguarda
le persone con disabilità, corre
l’obbligo, metodologico e politico, di
raffrontare il corposo testo proposto con
quanto previsto dalla linea di intervento
6 (Salute, diritto alla vita, abilitazione
e riabilitazione) del “Programma di
azione biennale per la promozione dei
diritti e l’integrazione delle persone
con disabilità”, Decreto del Presidente
della Repubblica approvato il 4 ottobre
2013. Pur riconoscendo il notevole
sforzo tecnico e alcuni elementi di
positività – prosegue Falabella – il
nostro movimento rileva che i nuovi
Lea sembrano ignorare largamente
ciò che di fondamentale è accaduto
in termini di produzione scientifica,
di atti internazionali, di elaborazione
italiana su alcuni elementi centrali
per la disabilità, per i diritti umani,
per le pari opportunità. Negli ultimi
anni è cambiato il paradigma stesso
sulla disabilità: da sanitarizzante a
bio-psicosociale. In particolare:
• nel maggio 2001 l’Oms ha pubblicato
l’ICF, la “Classificazione internazionale
24. Ortopedici & Sanitari
giugno 201522
Attualità
Stefania Somaré
Stampa 3D
Nasce un consorzio
ad hoc
Pensato per favorire lo
sviluppo della tecnologia
della stampa 3D nel mondo
della tecnica ortopedica, il
Consorzio si propone anche di
favorire il dialogo tra le parti,
sempre con uno sguardo
rivolto anche all’estero.
Q
uella della stampa 3D è
una tecnologia che anche
nel nostro Paese si sta
pian piano affacciando
al mondo della Sanità,
toccando anche il comparto delle ortesi.
Ovviamente non tutti nel mondo della
tecnica ortopedica considerano la
stampa 3D la tecnologia del domani, ma
questo accade per tutte le novità che
possono in un certo senso rivoluzionare
il lavoro di una categoria. Al contrario,
ci sono alcuni che vedono nel 3D
Printing il futuro, non solo del proprio
lavoro, ma anche del mondo delle
protesi. Ma bisogna stare attenti.
Stampa 3D in sanità: servono
esperienza e competenza
«Il mercato della stampa 3D sta
crescendo di anno in anno», sottolinea
Orges Thika, responsabile commerciale
ed esperto di stampa 3D della start
up Plife Technology, operante anche
in ambito protesico. «L’accesso a
sempre più tecnologie permette a tanti
di sperimentarsi o di avviare vere e
proprie attività, anche in ambito medicale
e ortopedico, un settore che ha però
bisogno di competenze ed esperienza.
Infatti, per muoversi in totale sicurezza
serve sapere e conoscere a fondo tutte
le regole che guidano questo ambito, sia
a livello software che a livello tecnico.
Noi abbiamo acquisito tutto questo negli
ultimi anni di lavoro, prima personalmente
e poi con la nostra start up, Plife».
Ma se le informazioni da avere e la
conoscenza da aver sviluppato è così
tanta, come potrà un “semplice” tecnico
ortopedico affacciarsi al mondo della
stampa 3D e magari integrare questa
tecnologia nel proprio lavoro? Proprio
per favorire questo passaggio di
informazioni è nato il Consorzio Stampa
3D, ideato da Sergio Carpenteri del
Centro Ortopedico Essedi di Marnate,
in provincia di Varese. «Il Consorzio»,
interviene Carpenteri, «si occuperà dello
sviluppo e della produzione di prodotti
ortopedici, apportando notevoli vantaggi
e innovazione con le tecnologie digitali».
Ma chi farà parte di questo Consorzio?
Tra i principali partner ci sarà proprio la
start up Plife, che metterà a disposizione
del Consorzio le proprie competenze,
perché i suoi fondatori credono in questo
progetto. Vediamo chi li affiancherà.
Porte aperte ai tecnici interessati
«I principali attori del Consorzio
Stampa 3D sono le persone e le loro
competenze», spiega Carpenteri.
«Quello che farà la differenza sono
proprio le forti capacità e l’eterogeneità
del gruppo. L’intuizione è stata nostra,
ma subito ci siamo mossi per ricercato
le figure tecniche competenti per partire
con il progetto. Fortunatamente il nuovo
fermento che c’è a livello lavorativo
e produttivo ci ha fatto incontrare la
già nominata start up Plife Tecnology,
e in particolare Orges Thika, esperto
di stampanti 3D e di pianificazione
27. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 25
RISERVATOAINOSTRIABBONATI
Corso ECM a distanza
n ID 1585-116374, a cura di Tecniche Nuove Spa
costituito da 8 moduli didattici
che eroga 25 crediti ECM per il 2015
Inizio: 01/02/2015 - fine: 31/12/2015
Informazioni utili
Novità 2015: nuova piattaforma
multimediale
http://corsiecm.tecnichenuove.com
• Ottimizzata per dispositivi Mobile
• Facile utilizzo con procedure auto esplicative
che agevolano la fruizione dei corsi
• Manuale d’utilizzo a
disposizione dell’utente
link http://corsi.tecnichenuove.com/
index.php/view/manuale-utente
Modalità di acquisto e fruizione
del corso ECM
1.Collegarsi a http://corsiecm.tecnichenuove.com
2.Registrarsi inserendo e-mail (username), scegliere
la password e completare la scheda anagrafica
3.Confermare la registrazione tramite
l’e-mail ricevuta al proprio indirizzo
4.Accedere di nuovo alla piattaforma con username
e password scelti nella fase di registrazione
5.Scegliere nel catalogo il pacchetto
2015 - OS2015, riservato agli abbonati,
cliccare sul tasto “Iscriviti”
6.Effettuare l’acquisto seguendo le indicazioni
(Carta di credito, Paypal, Bonifico Bancario)
7.Entrare nel corso e svolgere le attività previste
Nota: chi acquista attraverso altri siti, contatto
telefonico, e-mail, otterrà automaticamente
l’accesso al corso nelle ore successive
all’ordine. Appositi messaggi email
avviseranno dell’attivazione del corso.
Requisiti tecnici per la fruizione
dei corsi online
• Pc con connessione Internet
• Software di navigazione consigliati
(Browser): Internet Explorer 8.0 (o superiori);
Firefox 4 (o superiori); Chrome
• Stampante per stampare gli attestati
Per ottenere i crediti è necessario completare
il percorso formativo e scaricare l’attestato
entro e non oltre il 31/12/2015
Modulo didattico 5
Ausili del tronco
nella fragilità
ossea
autori:
Luca Dalle Carbonare
dirigente medico, professore aggregato medicina interna, U.O.C. di Medicina Interna D,
Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona
Ermes Vedovi
dirigente medico presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, specializzato in Terapia
Fisica e Riabilitazione, svolge attività di docenza
Il corso deve essere completato tassativamente
entro il 31 dicembre 2015
Ausili del tronco
nelle varie età
e patologie
Responsabile scientifico:
Ermes Vedovi
dirigente medico presso Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, specializzato in Terapia Fisica
e Riabilitazione, svolge attività di docenza
Tecniche Nuove S.p.A. è provider standard n.
1585 per erogare programmi di formazione
ECM a tutte le professioni sanitarie.
Tecniche Nuove S.p.A. si assume la responsabilità
per i contenuti, la qualità e la correttezza
etica di questa attività formativa ECM.
28. Ortopedici & Sanitari
giugno 201526
Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
1. Introduzione
2. Anatomia e struttura dell’osso
3. Fisologia dell’osso
4. Crescita ossea
5. Controllo del rimodellamento osseo
6. Invecchiamento e menopausa
7. La massa ossea
8. Meccanismi di variazione della densità
scheletrica
9. Ausili del tronco nella fragilità ossea
10. Esempi di fasce ortopediche
11. Ortesi vertebrali rigide
12. Componenti delle ortesi vertebrali
convenzionali (metalliche)
13. Esempi di ortesi rigide: ortesi vertebrali
convenzionali ed equivalenti contemporanei
classificate in base all’orientamento nei piani
spaziali
13.1. LSO: controllo sagittale
13.2. LSO: controllo sagittale-coronale
13.3. LSO: controllo coronale e di estensione
(flessione di Williams)
13.4. TLSO: controllo di flessione
(ortesi per l’iperestensione)
13.5. TLSO: controllo sagittale
13.6. TLSO: controllo sagittale e coronale
13.7. TLSO: controllo triplanare
13.8. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
su misura con controllo triplanare
13.9. TLSO: ortesi tipo “body jacket”
per un controllo triplanare leggero
14. Ortesi cervicali
15. Esempi di ortesi cervicali
15.1. CO: cervicale
15.2. CTO: cervico-toracica
16. Ortesi per deformità vertebrali
16.1. Principi e componenti delle ortesi
per le deformità vertebrali
17. Ortesi cervico-dorso-lombo-sacrali (CTLSO)
17.1. Collocazione delle placche
17.2. Triangolo delle forze
17.3. Curve dorsali alte
18. Ortesi dorso-lombo-sacrali (TLSO)
18.1. Adattamento della placca
Ausili del tronco
nelle varie età e patologie
Luca Dalle Carbonare
dirigente medico, professore
aggregato medicina interna, U.O.C.
di Medicina Interna D, Policlinico G.B.
Rossi, Università di Verona
Ermes Vedovi
dirigente medico presso l’Azienda
Ospedaliera Universitaria di Verona,
specializzato in Terapia Fisica e
Riabilitazione, svolge attività di
docenza
Ausili del tronco nella fragilità ossea
1. Introduzione
La fragilità ossea rappresenta una
condizione clinica assai invalidante e
caratterizzata da morbidità e anche
mortalità elevate. Le fratture da fragilità
possono coinvolgere qualsiasi segmento
scheletrico, ma risultano più frequenti
a carico delle ossa in cui la componete
trabecolare è maggiore cioè vertebre, collo
del femore, polso, collo dell’omero, coste.
L’osso spongioso, infatti, ha un maggior
turnover rispetto all’osso corticale per
cui, dopo i 40 anni, per il prevalere del
riassorbimento sulla neoformazione ossea,
si assiste a una riduzione progressiva
della resistenza, per assottigliamento
e perforazione delle trabecole e a
una maggiore incidenza di fratture.
29. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 27
La sintomatologia delle fratture
da fragilità è la stessa di quelle
traumatiche e dipende dalla sede e
dalla gravità (entità e scomposizione
dei frammenti). Sintomi comuni sono
il dolore e l’impotenza funzionale.
Il dolore rappresenta il più precoce e
invalidante sintomo associato alle fratture.
Pertanto, nella gestione di queste situazioni
cliniche, il controllo del dolore rappresenta
uno degli obbiettivi principali insieme alla
prevenzione di ulteriori episodi fratturativi.
Per comprendere quali siano i presidi
ortesici disponibili e i criteri di scelta
per utilizzarli adeguatamente nelle
diverse situazioni, è necessario e utile
avere i fondamenti della composizione
strutturale dell’osso e dei meccanismi
che portano alla maturazione scheletrica
e le cui alterazioni possono consurre
a un incremento della fragilità.
2. Anatomia e struttura dell’osso
L’osso è un tessuto connettivo specializzato
e dinamico che si rimodella costantemente
durante l’arco della vita e che, insieme
alla cartilagine, costituisce il sistema
scheletrico, con funzione meccanica,
protettiva per gli organi interni e il
midollo, e metabolica, quale riserva per
il calcio, il magnesio, il fosforo, il sodio
e altri ioni necessari per le funzioni
omeostatiche dell’organismo. I suoi
costituenti fondamentali sono, come
in tutti i tessuti connettivi, le cellule e la
matrice extracellulare. Quest’ultima è
costituita da una fase solida minerale
in stretta associazione con una matrice
organica, che per il 90-95% è costituita
da fibre di collagene di tipo I, solitamente
orientate in una direzione preferenziale.
Il preferenziale orientamento delle fibre
collagene è l’alternanza strato per strato,
conferendo all’osso una tipica struttura
lamellare: questa organizzazione delle
fibre permette la maggiore densità di
collagene per unità di volume di tessuto.
L’organizzazione del collagene influenza la
quantità e il tipo di componente minerale
dell’osso: le lamelle, infatti, possono
essere parallele le une alle altre nel caso
in cui si depositino lungo una superficie
piatta nell’osso trabecolare e nel periostio,
o concentriche se sulla superficie di
un canale centrato da uno o più vasi
sanguigni, il canale di Havers, formando gli
osteoni, unità funzionali dell’osso compatto.
Gli osteoni, o sistemi Haversiani, hanno
forma cilindrica con diametro di circa 0,2
mm e lunghezza di alcuni millimetri. Il vaso
sanguigno centrale vascolarizza la struttura
e collega tra loro gli osteoni mediante i
canali perforanti, o di Volkmann. Le lamelle
sono poi circondate da spirali di collagene,
le cui variazioni di verso rinforzano
l’osteone. La componente minerale
dell’osso, costituita da calcio e fosfato,
può essere definita come idrossiapatite
[Ca10
(PO4
)6
(OH)2
] scarsamente
cristallizzata e viene depositata in stretta
relazione con le fibrille collagene, con
una collocazione ben precisa negli spazi
tra le fibrille e nella matrice. La risultante
organizzazione architettonica della parte
minerale e della matrice determina la
formazione di un materiale particolarmente
adatto a sopportare stress meccanici.
La parte non collagenica della matrice,
caratterizzata solo in parte, è eterogenea
ed è rappresentata sia da proteine di
derivazione plasmatica, come l’albumina
e l’ 2
-HS-glicoproteina, sia da numerose
proteine prodotte localmente: queste
comprendono sia proteine di adesione
cellulare e di segnalazione sia proteine
leganti il calcio e proteoglicani; alcune
contribuiscono all’organizzazione di fibrille
collagene e altre regolano il processo
di mineralizzazione e il legame della
componente minerale alla matrice.
All’interno dell’osso, nelle cosiddette
lacune, si trovano delle cellule, gli
osteociti: derivano da cellule formanti
osso, gli osteoblasti, che rimangono
intrappolati all’interno della stessa matrice
da essi prodotta, che successivamente
calcifica. Il giovane osteocita conserva
la maggior parte delle caratteristiche
del suo progenitore, ma presenta sia
minori dimensioni sia un ridotto volume
degli organelli deputati alla sintesi
proteica (reticolo endoplasmatico
rugoso, apparato di Golgi), e questo si
accentua con l’invecchiamento cellulare,
insieme a un accumulo di glicogeno
nel citoplasma. Anche gli osteociti sono
in grado di sintetizzare nuova matrice
ossea sulla superficie delle lacune; il
loro destino sarà poi quello di essere
fagocitati insieme agli altri costituenti
minerali durante il riassorbimento osseo.
Le fratture da fragilità possono
coinvolgere qualsiasi segmento
scheletrico, ma sono più
frequenti a carico delle ossa in
cui la componete trabecolare è
maggiore, cioè vertebre, collo del
femore, polso, collo dell’omero,
coste
30. Ortopedici & Sanitari
giugno 201528
Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
Gli osteociti presentano numerosi e lunghi
processi cellulari ricchi di microfilamenti,
che si mettono in contatto solitamente
tramite gap junctions con quelli di altri
osteociti, o con processi provenienti
direttamente da cellule che si trovano lungo
la superficie ossea (osteoblasti o cellule
dell’endostio o del periostio). Tali processi
si organizzano durante la formazione della
matrice e prima della sua calcificazione:
essi formano una rete di sottili canalicoli
che attraversano l’intera matrice ossea.
Lo spazio compreso tra la membrana
plasmatica degli osteociti e la stessa
matrice ossea, che si trova poi tanto
nelle lacune quanto nei canalicoli, è lo
spazio periosteocitico, riempito di fluido
extracellulare osseo. In tale fluido la
concentrazione di calcio è di 0,5 mmol/l:
il fatto che nel plasma sia superiore, 1,5
mmol/l, sta a rappresentare il costante
flusso di ioni calcio al di fuori dell’osso.
La maggior parte del turnover osseo,
comunque, avviene a livello della
superficie ossea e soprattutto a livello
endostiale; quest’ultima è una superficie
morfologicamente eterogenea e questo
riflette le svariate attività cellulari
coinvolte nel rimodellamento.
3. Fisiologia dell’osso
L’osso è un tessuto metabolicamente
attivo che cresce e si modella sotto
l’influenza di forze meccaniche e stimoli
ormonali e biochimici che con l’età ne
modificano dimensioni e superficie.
La presenza, in questo tessuto di calcio,
sottoforma di cristalli di idrossiapatite,
risulta il 99% della quota circolante
nell’organismo. Infatti, il calcio nella
fisiologia, ricopre diversi ruoli: come
sali di calcio di fornire la struttura dello
scheletro e le ossa, mentre come ione
(Ca++
), a livello extracellulare, interagisce
con numerose reazioni biochimiche come
contrattilità muscolare, cofattore della
cascata della coagulazione in particolare
nel fattore VII, IX, X e protrombina ecc.
Nel siero il calcio si trova in tre forme
differenti: come ione Ca++
, con il 50% del
calcio totale, calcio legato a proteine (nella
quasi totalità albumina) con frequenza
del 40% e calcio complessato con citrato
e ioni fosforo nell’ordine del 10%. Ogni
grammo per decilitro di albumina lega
0,8mg/dl di calcio. Questa regola viene
usata per correggere la calcemia totale
in caso di variazioni delle quantità di
albumina. Riduzioni della concentrazione
dell’albumina sierica condizionano una
diminuzione dei valori di calcio. I gruppi
carbossilici dell’albumina che veicolano,
in maggior percentuale, il calcio risentono
molto delle modificazioni del pH. Infatti in
caso di acidosi acuta, pH basso, il calcio
serico aumenta mentre in un quadro di
alcalosi acuta, pH alto, i valori di calcemia
si ridurranno. Nelle cellule il principale
trasporto di calcio cellulare avviene nel
rivestimento interno della membrana
mitocondriale. In particolari cellule, il calcio
modula il rilascio dei prodotti di secrezione
come per alcuni neurotrasmettitori, nella
secrezione dell’insulina, dell’amilasi
e dell’aldosterone. Questo ruolo di
trasmissione e controllo che il calcio ricopre
a livello cellulare è stato denominato da H.
Rasmussen e collaboratori come secondo
messaggero. Nel bilancio metabolico
del calcio, la funzione di secondo
messaggero, porta sia al controllo come
modulatore cellulare nel rilascio degli
elementi secreti sia la correlazione con
AMP ciclico con un complesso scambio
tra i due sistemi. Il flusso di informazioni
avviene per differenti vie metaboliche la
fosfoinositol C-kinasi e la calmodulina.
L’infanzia e l’adolescenza sono
caratterizzate da un rilevante aumento della
massa ossea insieme a una progressiva
crescita non solo in senso longitudinale,
ma anche nelle dimensioni e nella forma
delle ossa e questo viene attuato grazie al
complesso processo del rimodellamento
osseo. Questo continuo rimodellamento è
il risultato di due opposte attività cellulari,
la neoformazione e il riassorbimento,
attuate rispettivamente dagli osteoblasti
e dagli osteoclasti. Nell’ultimo scenario
della vita, la senescenza, il rimodellamento
osseo è incrementato a vantaggio della
fase di riassorbimento. Ciò determina
un aumento del turnover, riduzione della
massa ossea e calo del calcio corporeo.
Nell’invecchiamento si assiste, perciò, a
un’alterazione dell’omeostasi del calcio,
intracellulare versus extracellulare. In tal
senso sarà necessario, in tale periodo
di vita, un’adeguata dieta con supporto
di calcio stesso. Nel 1994 si era tenuto
una conferenza internazionale: NIH
Consensus Development Conference
on Optimal Calcium Intake, dove furono
date delle linee guida per stabilire il
quantitativo di calcio corretto per soggetti
oltre i 65 anni. Si definì che, generalmente,
nella dieta del soggetto anziano, non
istituzionalizzato, si assiste a un ridotto
apporto della quota calcica alimentare.
Riguardo a tali osservazioni si consigliò
una supplementazione di 1500 mg al
giorno anche se questa indicazione
è ancora oggetto di discussione.
4. Crescita ossea
Durante l’accrescimento, il nuovo
tessuto osseo viene depositato in
quantità maggiore rispetto a quanto ne
viene riassorbito e questo si traduce in
una modifica di massa e volume dello
scheletro, che garantisce lo sviluppo di
una normale architettura, in base alle
esigenze meccaniche e metaboliche.
Questo processo fisiologico, noto con il
termine di “modeling”, oltre a verificarsi
31. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 29
nell’epoca della crescita, si osserva anche
in alcune situazioni patologiche, come
l’ipoparatiroidismo e l’osteodistrofia renale;
può anche essere indotto da alcuni farmaci
anabolizzanti, come il teriparatide, utilizzati
nel trattamento delle malattie fragilizzanti.
Nell’adulto si ha invece il remodeling,
processo in cui viene depositato tanto
osso quanto ne viene riassorbito, senza
osservare le rilevanti trasformazioni
morfologiche che si verificano durante
la crescita: il perfetto equilibrio tra
riassorbimento e neoformazione, che
garantisce l’integrità scheletrica in
condizioni fisiologiche, si verifica all’interno
delle unità multicellulari di rimodellamento
osseo, le Basic Multicellular Units (BMU).
L’area interessata, detta anche “remodeling
space”, rappresenta il numero di BMU
attivate nell’unità di tempo per superficie
ossea considerata, il quale aumenta
e diminuisce in modo direttamente
proporzionale al turnover osseo.
Il rimodellamento, inoltre, viene attivato
continuamente non solo sulla singola
trabecola, ma su tutta la superficie ossea:
l’accelerazione della sua attività, quindi,
interesserà l’organismo in tutti i distretti
scheletrici, per l’azione multifocale di
diverse BMU, determinando l’entità
del rimaneggiamento dell’osso.
Ciascuna BMU è costituita principalmente
da due tipi cellulari: osteoclasti attivati
che rimuovono l’osso mineralizzato
creando una lacuna e osteoblasti che
andranno a occupare questa cavità
ossea e provvederanno alla sintesi e alla
mineralizzazione dell’osteoide, elemento
costitutivo della matrice. Il risultato
netto del remodeling è la formazione
e il rinnovamento degli osteoni.
Il processo riassorbitivo inizia con la
proliferazione e il differenziamento dei
precursori midollari degli osteoclasti.
Questi hanno la stessa origine dei
macrofagi e la loro sopravvivenza e
maturazione, osteoclastogenesi, richiedono
fattori specifici come Macrophage Colony
Stimulating Factor (M-CSF) e il contatto
con le cellule stromali e gli osteoblasti. Gli
osteoblasti, infatti, producono Receptor
Activator for Nuclear Factor B Ligand
(RANKL), recettore della famiglia del Tumor
Necrosis Factor (TNF), che lega RANK
espresso sugli osteoclasti e ne stimola
la proliferazione e il differenziamento
e l’osteoprotegerina (OPG), che al
contrario inibisce questi processi.
Una volta maturi, gli osteoclasti vanno
incontro ad attivazione: si fondono
formando cellule plurinucleate che
aderiscono alle superfici ossee tramite
integrine, formano un’area dedicata
alla distruzione (ruffled border) della
matrice ossea e attivano un pacchetto
di geni coinvolti nel riassorbimento.
Successivamente intervengono gli
osteoblasti per ricoprire la parte erosa,
richiamati da fattori locali, come il
Tissue Growth Factor- (TGF- ), le
Bone Morphogenetic Proteins (BMP) e il
Fibroblast Growth Factor (FGF), liberati
durante il precedente riassorbimento.
Seguono poi le fasi di proliferazione e
differenziamento in elementi cellulari
in grado di produrre matrice ossea: gli
osteoblasti possono restare intrappolati al
suo interno diventando osteociti, oppure
diventare bone-lining cells nel caso in
cui si trovino sulla superficie della BMU.
Il loro destino sarà poi quello di essere
fagocitati insieme agli altri costituenti
minerali nel corso di successive riattivazioni
del riassorbimento osseo. La rete di
canalicoli che interconnette tra loro gli
osteociti forma un complesso sistema
tridimensionale che funge da sensore per
carichi meccanici e traumi, e trasmette
segnali in superficie in grado di attivare
i processi di modeling e remodeling.
Quando l’attività del complesso
cessa, l’unità morfologica neoformata
viene definita Bone Structural Unit
(BSU): il tempo necessario per
completarla è di circa 3-6 mesi.
La crescita ossea prosegue
approssimativamente fino ai 18 anni
e, dopo una fase di consolidamento,
raggiunge attorno ai 30 anni il suo apice di
compattezza, vale a dire il picco di massa
ossea. La massa ossea incrementa in
maniera sorprendente durante la crescita
ed è ormai assodato come il quantitativo
di osso acquisito durante questa fase della
vita sia uno dei principali determinanti
della futura resistenza alle fratture. La
massa scheletrica aumenta da circa
75-90 g alla nascita fino a 2400-3300 g
nel giovane adulto, nella femmina e nel
maschio rispettivamente, con un contenuto
in calcio che, da circa 25 g nel neonato,
raggiunge nell’adulto 1200 g, con un
turnover giornaliero dell’ordine di 400 mg.
Come già detto, l’adolescenza è il periodo
in cui si concentra la crescita maggiore,
con un incremento che può giungere
sino al 25% del picco di massa ossea nei
due anni in cui la velocità di acquisizione
è più rapida. Tuttavia al momento del
picco di crescita staturale, maschi e
femmine raggiungono il 90% della loro
altezza definitiva ma solo il 57% del loro
contenuto minerale osseo totale, per
arrivare invece al 90% attorno ai 18 anni.
La crescita dei diversi segmenti scheletrici
non è uniforme, in considerazione
del fatto che l’osso trabecolare, che
rappresenta il 15% dell’osso totale e
La sintomatologia delle fratture
da fragilità è la stessa di quelle
traumatiche e dipende dalla
sede e dalla gravità
32. Ortopedici & Sanitari
giugno 201530
Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
l’osso corticale, che costituisce il restante
85%, sono sottoposti a stimoli ormonali
e meccanici molto diversi tra loro.
L’età esatta in cui la massa ossea
raggiunge il suo picco non è ancora nota
ed è verosimile che possa essere diversa
nel distretto trabecolare, maggiormente
rappresentato a livello assiale, rispetto
a quello corticale, che corrisponde allo
scheletro appendicolare. Per il tratto assiale
si ipotizza che il picco di massa ossea si
collochi al termine della seconda decade di
vita e che già nel corso della terza decade
vi possa essere un’iniziale perdita minerale.
Per quanto riguarda, invece, lo scheletro
appendicolare, esistono dati contrastanti
con variazioni anche molto ampie, che
localizzano il picco tra i 18 e i 35 anni.
Maschi e femmine hanno, inoltre, grandi
differenze in termini dimensionali e
strutturali a livello assiale: l’area e la
dimensione dei corpi vertebrali nelle
donne, infatti, sono inferiori a quelle
dell’uomo di pari età, peso e altezza.
L’area di sezione risulta essere di circa
l’11% inferiore nelle ragazze in età pre-
pubere e diventa del 25% confrontando
soggetti adulti: ciò è dovuto al differente
assetto ormonale e può in parte spiegare
la maggiore incidenza di fratture
vertebrali nella donna rispetto all’uomo.
Diversamente, per quanto riguarda
l’osso corticale, non sembrano esserci
significative differenze tra i due sessi:
a pari età, peso e altezza, i parametri
dimensionali e geometrici del femore sono
simili negli uomini e nelle donne, a indicare
che in questo distretto più che il sesso è
il carico meccanico generato dalle forze
muscolari a condizionare forma e struttura.
Oltre a ciò, altri fattori ambientali
permettono di incrementare l’accumulo
di massa ossea durante la crescita:
l’apporto di calcio con la dieta e
l’attività fisica, soprattutto con carico,
che ha un effetto sulla BMD che
permane anche a lungo termine.
Un ulteriore determinante della massa
ossea è rappresentato dall’influenza
genetica: vari studi hanno stimato che
l’ereditarietà rende ragione di circa un 60-
80% della variabilità e che può cambiare
con l’età e da un distretto scheletrico
all’altro. Infine, significative diversità
sono legate alla razza di appartenenza:
sebbene nei bambini prepuberi la BMD
trabecolare sia simile in tutte le razze,
dopo la maturità sessuale essa aumenta
in modo decisamente maggiore in quella
nera rispetto alla bianca (34% contro 11%),
nonostante una sostanziale uguaglianza
dimensionale. Ecco, quindi, la base teorica
della minore resistenza delle vertebre e
la maggiore incidenza di fratture a livello
dello scheletro assiale della popolazione
bianca, anche se non tutti gli studi
concordano sulle differenze razziali della
BMD. Al contrario, a livello corticale, la
razza sembra influenzare maggiormente
l’aspetto dimensionale rispetto a quello
densitometrico: l’area di sezione è
maggiore nella razza nera rispetto alla
bianca, e ciò garantisce un notevole
vantaggio dal punto di vista biomeccanico.
5. Controllo del rimodellamento
osseo
Il controllo del rimodellamento osseo è un
meccanismo complesso atto preservare
l’omeostasi dell’organismo che risulta
dall’interazione tra stimoli meccanici,
ormonali e fattori di regolazione cellulare
prodotti localmente, quali citochine,
prostaglandine e fattori di crescita. Il
nostro corpo è in grado di mantenere,
infatti, costanti i livelli di calcio, magnesio
e fosfato, sia nel compartimento
intracellulare sia nei fluidi extracellulari,
grazie all’azione coordinata dell’intestino,
sito di assorbimento, del rene, sito di
escrezione, e dello scheletro, principale
sede di deposito di tali ioni. I flussi minerali
attraverso questi tre distretti anatomici
sono regolati dal paratormone (PTH) e
dalla 1,25-diidrossivitamina D3
, forma
attiva della vitamina D, cioè il calcitriolo.
La vitamina D è un composto steroideo,
prodotto nella cute dall’azione della luce
del sole, nella banda dei raggi ultravioletti
o assunto per via alimentare come vitamina
D2
che si trova nel lievito o nei vegetali,
o come vitamina D3
, nel pesce grasso
come salmoni, sgombri, nell’olio di fegato
di merluzzo e nel tuorlo d’uovo. Tuttavia
alle nostre latitudini non è sufficiente
l’attivazione a livello cutaneo, tanto più nei
mesi invernali e inoltre l’apporto alimentare
normalmente è carente, soprattutto
il progredire dell’età e in eccesso di
melanina cutanea, risulta quindi necessaria
un’adeguata supplementazione, in
particolare in soggetti affetti da osteoporosi.
La vitamina D è peraltro un composto
inerte che deve essere sottoposto a
due successive idrossilazioni, una a
livello epatico e l’altra a livello renale, per
passare alla forma biologicamente attiva
diidrossilata (calcitriolo), la cui produzione
è a sua volta strettamente regolata dalla
calcemia e dall’azione di fosfati e PTH.
La vitamina D possiede innumerevoli
effetti: inibisce la proliferazione e il
differenziamento di molte tipologie
cellulari, sia normali sia tumorali,
modula il sistema immunitario, aumenta
la produzione di insulina e reprime il
sistema renina-angiotensina-aldosterone,
ma principalmente mantiene la
Riduzioni della concentrazione
dell’albumina sierica
condizionano una diminuzione
dei valori di calcio
33. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 31
calcemia a valori normali promuovendo
l’assorbimento di calcio a livello
intestinale e attivando il riassorbimento
osseo da parte degli osteoclasti.
In particolare, la concentrazione sierica
di calcio ionizzato Ca2+
, che presiede a
molte funzioni biologiche cellulari, deve
essere mantenuta anche a spese del
contenuto minerale osseo. Per esempio,
per far fronte alla riduzione del Ca2+
,
il PTH agisce attraverso processi con
diversa latenza d’azione: nell’arco di
pochi minuti aumenta il riassorbimento
tubulare renale incrementando la
concentrazione di calcio extracellulare,
successivamente attiva il riassorbimento
osseo mediato da osteoclasti e osteociti
e infine stimola l’assorbimento intestinale
promuovendo la sintesi di calcitriolo a
livello del tubulo prossimale renale.
L’ipercalcemia, invece, inibisce la
secrezione di PTH e stimola i recettori del
nefrone distale, riducendo il riassorbimento
netto di calcio. È stato dimostrato che
il PTH agisce anche sugli osteoclasti,
ma solo in maniera indiretta, tramite le
azioni sulla linea osteoblastica. Tuttavia
i meccanismi con cui il PTH incrementa
la formazione ossea non sono chiari:
sembra aumentare il numero di cellule
osteoprogenitrici e quindi di osteoblasti
che producono fattori di crescita
come IGF-1 e FGF-2, portando a una
maggiore neoformazione ossea.
Anche gli estrogeni giocano un ruolo
importante nel metabolismo calcico e
nel controllo locale del rimodellamento
osseo. In ambito metabolico, infatti, essi
aumentano la concentrazione plasmatica
della vitamina D, modulano la sensibilità
del riassorbimento osseo PTH-indotto,
modificano la secrezione endogena di
calcitonina e sembrano inoltre svolgere
un’azione diretta sulla sintesi dei recettori
intestinali per la 1,25(OH2
)D3
favorendo
così l’assorbimento intestinale di
calcio. Per quanto concerne il turnover
osseo, gli estrogeni sembrano inibire
la produzione di fattori che fungono da
attivatori del riassorbimento (IL-1, IL-6 e
TNF) e possono aumentare localmente
la produzione di fattori stimolanti la
neoformazione (TGF- e IGF-1).
Dal punto di vista ormonale, gli estrogeni
sono i più importanti steroidi sessuali
coinvolti nella maturazione scheletrica,
in quanto anche il testosterone viene
convertito a estrogeno da una specifica
aromatasi presente nelle cellule
osteoblastiche. Squilibri ormonali nel corso
dello sviluppo, ritardi puberali, alterazioni
come l’amenorrea o l’ipogonadismo
ipogonadotropo, deficit del recettore
estrogenico o dell’aromatasi nell’uomo
comportano dunque variazioni nella massa
ossea. Tra gli effetti della menopausa sulla
fisiologia scheletrica il più rilevante è senza
dubbio l’incremento nel turnover osseo,
a favore del riassorbimento; a questo
contribuisce il bilancio negativo del calcio
che si registra normalmente nell’anziano.
Un altro determinante della massa ossea
è rappresentato dal profilo genetico: vari
studi hanno stimato che l’ereditarietà renda
ragione di circa il 60-80% della variabilità
dei livelli di massa ossea soprattutto nei
giovani a carico dello scheletro assiale.
Ulteriore conferma del ruolo della genetica
si è avuta da studi che riportano un
legame tra massa ossea e alcuni geni,
come per esempio quelli codificanti
per il recettore della vitamina D o per il
collagene di tipo I. Infine, alcune diversità
paiono legate alla razza di appartenenza:
la razza sembra infatti influenzare la
massa ossea a livello trabecolare e
l’area di sezione a livello corticale,
garantendo un notevole vantaggio dal
punto di vista biomeccanico nei neri
rispetto ai bianchi. Tra i numerosi fattori
“ambientali” che influenzano la massa
ossea, l’attività fisica soprattutto quella
sotto carico, ha un ruolo preponderante
sulla densità minerale ossea, Bone
Mineral Density (BMD), con effetti che
permangono anche a lungo termine.
Oltre all’attività fisica, tra i fattori ambientali
che influenzano la BMD, vi è l’apporto
di calcio con la dieta, particolarmente
nel periodo di accrescimento.
6. Invecchiamento e menopausa
Numerosi dati in letteratura ci indicano che,
una volta raggiunta la maturità, lo scheletro
va incontro a un processo progressivo
di riduzione della BMD. La donna, per
esempio, nel corso della vita perde il
42% della BMD spinale e il 58% di quella
femorale e curiosamente la velocità di
perdita, in assenza di patologie specifiche,
non varia significativamente fra il periodo
postmenopausale e l’8ª-9ª decade.
Alla base di questa progressiva
riduzione della BMD vi è uno
squilibrio nel remodeling, e cioè una
riduzione netta della neoformazione
ossea rispetto al riassorbimento.
Accanto a questa variazione quantitativa,
si verificano anche cambiamenti qualitativi,
sia macroscopici sia microscopici, legati
al deterioramento della microarchitettura
trabecolare, alle variazioni dimensionali,
alla presenza di micro-rotture, a deficit
di mineralizzazione e all’aumentato
turnover osseo. La presenza di patologie
o di trattamenti farmacologici specifici,
La crescita ossea prosegue
approssimativamente fino ai
18 anni e, dopo una fase di
consolidamento, raggiunge
attorno ai 30 anni il suo apice di
compattezza, vale a dire il picco
di massa ossea
34. Ortopedici & Sanitari
giugno 201532
Corso ECM a distanza: modulo didattico 5
la malnutrizione, il deficit di vitamina
D, il deficit estrogenico nella donna
e androgenico nell’uomo, il fumo,
variabili genetiche e ambientali possono
ulteriormente accelerare questi processi.
L’apparato scheletrico, tuttavia, è in
grado di mettere in atto meccanismi di
compenso per preservare la propria
resistenza, come per esempio l’ipertrofia
delle trabecole residue e l’aumento
dei diametri dell’osso corticale.
Recenti evidenze hanno anche focalizzato
l’attenzione sulla componente adiposa del
midollo osseo, che aumenta in maniera
significativa con l’avanzare degli anni.
Questo potrebbe determinare un aumento
del differenziamento dei precursori
mesenchimali in senso adipocitico
invece che osteoblastico, con un’ulteriore
riduzione dell’attività neoformativa.
In particolare, per quanto riguarda le
donne, già parecchi anni prima della
menopausa, e cioè durante il periodo di
transizione della perimenopausa, quando
comincia il declino della produzione
ormonale, sono evidenti cambiamenti
nella massa ossea e nel metabolismo
del calcio. Gli estrogeni sono gli ormoni
ovarici che hanno il maggior impatto
sul metabolismo minerale osseo e sul
differenziamento osteoblastico, sebbene
sia i progestinici sia gli androgeni
possano avere un po’ di influenza.
Il maggior effetto è senza dubbio un
incremento nel turnover osseo, a favore
del riassorbimento. Alla perdita ossea
coopera un bilancio negativo del calcio
dovuto a una riduzione dell’assorbimento
di calcio a livello intestinale e del
riassorbimento a livello tubulare renale
cui partecipano anche i ridotti livelli
ematici di vitamina D. La menopausa
può associarsi, dunque, a un periodo
di perdita ossea che proseguirà sino al
termine della vita e che può contribuire
significativamente allo sviluppo di
fratture osteoporotiche in donne anziane,
in particolare in coloro che hanno
avuto un ridotto picco di massa ossea
durante il periodo di accrescimento.
7. La massa ossea
La densità minerale ossea o BMD,
importante dal punto di vista diagnostico
e terapeutico, viene oggi adeguatamente
valutata attraverso l’esecuzione di una
densitometria ossea a raggi X (Dual-Energy
X-Ray Absorptiometry, DEXA), in grado di
quantificare con buona approssimazione
il contenuto minerale e di raggruppare
i pazienti in diverse classi di rischio.
Recenti studi indicano che la BMD
è simile nei due sessi prima della
pubertà, risulta superiore nella donna a
livello della pelvi e del rachide dopo la
maturità sessuale e diventa maggiore
nel maschio in tutto lo scheletro nel
corso della terza decade, periodo in cui
vi è appunto il picco di massa ossea.
Dopo la pubertà, la BMD non correla
più con età, sesso, peso, altezza,
superficie e BMI, ma riflette invece
l’incremento dello spessore trabecolare,
dovuto, almeno in parte, all’azione degli
steroidi sessuali in fase tardo-puberale,
che modificano l’assetto ormonale e il
metabolismo proteico e calcico. Una
volta raggiunta la maturità, lo scheletro
va incontro a una progressiva riduzione
della BMD: la donna, per esempio, nel
corso della vita perde il 42% della BMD
spinale e il 58% di quella femorale.
8. Meccanismi di variazione
della densità scheletrica
Accanto alle variazioni quantitative
descritte, si verificano anche cambiamenti
qualitativi, sia macroscopici sia
microscopici, legati al deterioramento
asse sinistra-destra
(latero-laterale)
asse cranio caudale
piano trasversale
(assiale)
asse anteroposteriore
(dorso-ventrale)
piano sagittalepiano coronale
(frontale)
Figura 1.
35. Ortopedici & Sanitari
giugno 2015 33
della microarchitettura trabecolare, alle
variazioni dimensionali, alla presenza di
micro-fratture, a deficit di mineralizzazione
e all’aumentato turnover osseo.
Questi processi parafisiologici possono
essere, inoltre, accelerati da situazioni
quali malnutrizione, carenza di Ca++
o vitamina D, deficit estrogenico nella
donna e androgenico nell’uomo, scarsa
attività fisica e fumo. Il turnover dell’osso
viene anche alterato in diverse patologie,
tra le quali troviamo la malattia di Paget
dell’osso, l’iper- e l’ipoparatiroidismo. È
comunque ben noto che anche fattori
esterni come l’utilizzo di corticosteroidi o
l’immobilizzazione protratta comportino
alterazioni del metabolismo osseo.
Tali alterazioni portano a squilibri tra
riassorbimento e formazione ossea e/o a
un’incrementata attivazione delle BMU.
L’apparato scheletrico, tuttavia, è in
grado di mettere in atto meccanismi di
compenso per preservare la propria
resistenza, come per esempio l’ipertrofia
delle trabecole residue e l’aumento
dei diametri dell’osso corticale.
Recenti evidenze hanno anche focalizzato
l’attenzione sulla componente adiposa del
midollo osseo, che aumenta in maniera
significativa con l’avanzare degli anni.
Questo potrebbe determinare un aumento
del differenziamento dei precursori
mesenchimali in senso adipocitico
invece che osteoblastico, con un’ulteriore
riduzione dell’attività neoformativa.
L’osteoporosi è la patologia sistemica
dello scheletro più comune, caratterizzata
da una riduzione nella massa ossea
che si associa a un deterioramento
microarchitetturale del tessuto osseo
responsabile dell’aumento della fragilità
ossea. Questa definizione sottolinea il
concetto che la fragilità ossea non è
conseguenza solo della ridotta BMD, ma
anche del danno architetturale che ne
deriva: infatti sia a livello dell’osso corticale
sia trabecolare la ridotta resistenza
meccanica è sproporzionatamente
più elevata di quanto comporterebbe
la semplice perdita di massa.
La forma più comune è l’osteoporosi
primaria involutiva, suddivisibile in due
sottotipi, la forma postmenopausale, che si
osserva nelle donne dopo la menopausa
e si associa più frequentemente a
fratture vertebrali o del polso e la
forma senile, di uguale frequenza nei
due sessi e che vede come distretto
maggiormente coinvolto il collo femorale.
I fattori di rischio che contribuiscono
all’instaurarsi e all’aggravarsi
dell’osteoporosi sono molteplici. Il sesso
femminile si trova particolarmente esposto
al rischio, sia per la minore massa ossea
sia per il ruolo svolto dagli ormoni sessuali,
in particolare gli estrogeni, nella donna.
La perdita di massa ossea può aversi
prevalentemente a livello corticale,
con rimodellamento endostale e in
corrispondenza dei canali di Havers,
oppure prevalentemente a livello
trabecolare. Il rimodellamento corticale
comporta l’espansione dello spazio
midollare, a scapito della corticale
che va incontro a un progressivo
assottigliamento e trabecolarizzazione:
questo è un processo in genere lento e
costante nel tempo ed è caratteristico
della forma senile. Per quanto riguarda
invece il rimodellamento trabecolare,
esso possiede un turnover maggiore
che lo rende più suscettibile alla perdita
di massa ossea; questo meccanismo
prevale nell’osteoporosi postmenopausale
(dove si assiste a fasi di rapido
riassorbimento trabecolare) e in alcune
forme secondarie, per esempio quella
da glucocorticoidi. L’entità della perdita
di massa ossea dipende sia dalla
durata sia dalla velocità del processo
ed è proprio in rapporto a questo
secondo fattore che si può distinguere
l’osteoporosi ad alto turnover, perdita
di massa ossea con rimaneggiamento
accentuato, da quella a basso turnover,
con rimaneggiamento ridotto.
Come già ampiamente discusso, la densità
scheletrica diminuisce fisiologicamente
con l’età, in entrambi i sessi: la perdita
di massa ossea comincia nell’uomo dal
quarto decennio, con andamento lineare,
mentre nella donna dopo la menopausa.
La caduta degli estrogeni dopo
la menopausa è il momento più
significativo nella patogenesi
dell’osteoporosi nella donna, infatti
la riduzione di massa ossea subisce
una rapida accelerazione non appena
i livelli di gonadotropine plasmatiche
incrementano e quelli di estradiolo si
riducono. Il tasso di perdita tende a
decrescere nel tempo raggiungendo
un plateau dopo circa 10 anni.
Oltre all’azione sul rimodellamento, gli
estrogeni sembrano svolgere un ruolo
importante sull’attività della 1-alfa-idrossilasi
renale, responsabile della conversione
del calcifediolo, metabolita idrossilato
in posizione epatica, in calcitriolo, il
metabolita più attivo nel promuovere
l’assorbimento di calcio a livello intestinale.
A conferma dell’importanza delle variazioni
ormonali, il rischio di osteoporosi aumenta
nelle donne con menopausa precoce e
con periodi di amenorrea durante l’età
Al momento del picco di crescita
staturale, maschi e femmine
raggiungono il 90% della loro
altezza definitiva ma solo il 57%
del loro contenuto minerale
osseo totale, e arrivano al 90%
verso i 18 anni
