Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Läkemedelsgenomgångar 2017
Similar to Läkemedelsgenomgångar 2017 (20)
Läkemedelsgenomgångar 2017
- 2. För vem? Följande personer skall erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång (3 a kap. 3 och 4 §§ SOSFS 2000:1): • Patienter 75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel. • Patienter som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem. Vid • besök hos läkare i öppen vård • inskrivning i sluten vård • påbörjad hemsjukvård • inflyttning i en boendeform eller bostad som omfattas av 18 § hälso- och sjukvårdslagen
- 3. Enkel läkemedelsgenomgång • kartläggning av ordinationer och aktuell läkemedelsanvändning • kontroll av att läkemedelslistan är korrekt • bedömning av patientens läkemedelsbehandling inklusive identifiering av läkemedelsrelaterade problem • åtgärder, dokumentation och information till patienten eller i förekommande fall närstående • upprättande av en uppdaterad läkemedelslista
- 4. Fördjupad Läkemedelsgenomgång • En fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas till patienter som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem (3 a kap. 10 § SOSFS 2000:1).
- 5. Vem ansvarar? • Ansvarig läkare men • Hela teamet bör involveras
- 6. Nedstämd Citalopram Gladare Fortsatt behandling Verkar må bra Behålles! Bensvullnad Furosemid Smalare ben Stående behandling Verkar må bra Behålles! Smärta Morfin Mindre smärta, aktiv gladare Stående behandling Verkar må bra Behålles! Högt blodtryck Enalapril Blodtryck ok Fortsatt behandling Verkar må bra Behålles! trötthet, fall, rastlös, yrsel trötthet yrsel, trötthet, förstoppning, förvirring, klåda yrsel, ödem, trötthet, fall fall, yrsel, saltbrist, urat, inkontinens Om man behandlar en äldre med 5 läkemedel… Så kan vi orsaka minst 11 nya besvär som i sin tur behöver behandlas med ytterligare fem nya läkemedel….. Oro Oxazepam Lugnare Fortsatt behandling Verkar må bra Behålles!
- 7. Viktigt att regelbundet utvärdera äldres läkemedelsbehandling • Äldre löper större risk att drabbas av läkemedelsbiverkningar • Ofta diffusa symtom och/eller symtom som kan förväntas av åldrande • Vi kan förebygga läkemedelsorsakad sjuklighet bland äldre genom gemensam vaksamhet. Den som är närmast patienten är en viktig källa! • Kostnaden för felaktig läkemedelsbehandling = Kostnaden för läkemedel
- 8. Läkemedelsgrupper som ofta ligger bakom läkemedelsbiverkningar som orsakar inläggning på sjukhus av äldre (SoS 2014) Symtom/ tillstånd Läkemedels- grupp Fall Psykofarmaka, opioider, antiepi- leptika, urindrivande Blödning, hjärnan Antikoagulantia Låg natriumnivå Tiazider, loopdiuretika Låg kaliumnivå Tiazider, loopdiuretika Hög kaliumnivå Kaliumsparande, ACEi, ARB Lågt blodtryck, blodtrycksfall Hjärtkärlläkemedel vissa antidep. och neuroleptika Blödning, GI NSAID, ASA, anti- koagulantia, kortison, antidep. Symtom/ tillstånd Läkemedels- grupp Medvetandesänkning konfusion Opioider, Psykofarm, Antiepileptika, Antikolinerga Hjärtsvikt NSAID Nedsatt njurfunktion/njursvikt NSAID, ACEi*, ARB* Lågt blodsocker Perorala antidiab., insulin GI-besvär Opioider, NSAID, Digoxin, Antibiotika Hjärtrytmrubbning Betablockare, Digoxin, Antidep. *Vid insättning av ACEi/ARB accepteras upp till 30% Kreatininstegring.
- 9. De vanligaste läkemedelsgrupperna 70 63 50 47 43 40 39 38 36 34 33 33 30 21 19 19 19 18 15 15 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Lätta analgetika Laxantia Antikoagulantia Antidepressiva Medel vid megaloblastanemier Hudskyddande och uppmjukande Beta-receptorblockerande Loop-diuretika Medel vid mun-tandsjukdomar Sömnmedel och lugnande medel Opioider Lugnande medel Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom ACE-hämmare Medel som påverkar serumlipidnivåerna Kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar Kalcium Övriga medel vid ögonsjukdomar Glukokortikoider Kalciumantagonister med kärlselektiv effekt Andel patienter (%) med
- 10. Ökad känslighet för biverkningar med åldern - njurar • Mätning av njurfunktion - eGFR • För hög dos • avsaknad av njurskydd Vanliga läkemedel och tips • ACEi och ARB – dosreducering • tiaziddiuretika – utsättning pga dålig effekt • nitrofurantoin – ingen effekt • morfin, aktiv metabolit ansamlas med nedsatt njurfunktion, oxikodon alternativ • mirtazapin, risperidon, memantin,ciprofloxacin, spironolakton
- 11. Varning för dessa behandlingar! • Fentanylplåster − försiktighet och nedtrappningsförsök • Flera läkemedel samtidigt, som ökar blödningsrisk • Flera läkemedel samtidigt, som förlänger QTc-tid • Antikolinergikum vid Alzheimers - ska undvikas • Långvarig neuroleptikbehandling mot BPSD • Extrem polyfarmaci > 10 systemiskt verkande läkemedel − Gör fördjupad läkemedelsgenomgång och plan för justering och minskning
- 12. Socialstyrelsen • 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre − Beskriver olämplig och lämplig behandling för äldre, samt behandlingar som kräver försiktighet • 2014 Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre − Kartläggning och förslag till åtgärder • 2016 Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre − Fokus på antidepressiva medel
- 13. Socialstyrelsen 2014 Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre • Läkemedelsbiverkningar identifieras många gånger inte som orsak • Mindre allvarliga biverkningar kan pågå under lång tid och ha stark påverkan på livskvalitet och funktion • Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel.
- 14. Socialstyrelsen 2014 Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre • 8 (-35) % av akuta inläggningar orsakas av läkemedel − Mer än hälften av dessa går att förebygga • Riskfaktorer − Kvinnligt kön, hög ålder, polyfarmaci, nedsatt njurfunktion (eGFR!)
- 15. Bättre (läkemedels)behandling • Nya läkemedel • Nya behandlingsprinciper • Bättre kunskap • Möjlighet att behandla fler sjukdomstillstånd Positiv utveckling!
- 16. Bättre (läkemedels)behandling • Leder till mer (läkemedels)behandling • Äldre befolkning Antal kvarlevande av 100 födda Efter kön och födelseår
- 17. Klinisk farmaci i Region Örebro Primärvård • SÄBO – 800 genomgångar per år • Teamronder Nora VC Slutenvård • Kirurg, övre gastro • Psyk, avd 2 • Urolog • PÖH • Kvinnokliniken? Sex farmaceuter från Läkemedelscentrum
- 18. Fördjupad LMG med apotekare - resultat • Ca 800 genomgångar per år i regionen – främst från Örebro kommun (70% år 2016) • De flesta patienter bor på SÄBO eller har hemsjukvård • På Askenäs vårdboende i Odensbacken har vi en modell med multiprofessionell läkemedelsrond
- 19. Upptäckta brister • Ingen, oklar eller inaktuell indikation • Dokumentation av indikation, mål, planerad behandlingslängd • Olämplig behandling • Överbehandling • Underbehandling av osteoporos, strokeprofylax vid ff • Risk för hjärtpåverkan - QT-förlängning
- 20. Ingen, oklar eller inaktuell indikation Behandlingar som insattes för lång tid sedan ändrade rekommendationer, ändrade fysiologiska förutsättningar • Kalciumtillskott • Zolpidem • Propavan
- 21. Underbehandling av osteoporos • Ej enbart kalcium+D3 som osteoporosterapi annat än 1-2 år efter bisfosfonat. • Även de mest sjuka äldre bör få antiresorptiv behandling. • Bisfosfonater har effekt redan efter kort tid. Kotkompressioner är mycket smärtsamma och kräver ofta opioider. • Svår behandling med tabletter. Använd infusion om kognitivt nedsatt
- 22. Olämplig behandling Följer inte terapirekommendationer för tex äldre, njursvikt, regim. Behandlingen är kontraindicerad tex pga QT-förlängning. Följden är sämre behandlingseffekt och/eller ökad risk för biverkningar Budskap Bedöm om det är lämpligt att fortsätta med olämplig behandling? https://crediblemeds.org/healthcare-providers/
- 23. Överbehandling För hög dos i förhållande till fysiologiska förutsättningar (ålder, njurar), tex blodtryckssänkare Sammanlagd effekt av polyfarmaci, tex additiv effekt av kognitivt nedsättande läkemedel, ökad fallrisk, serotonerga biverkningar Budskap: Uppföljning. Innan du lägger till, överväg att ta bort.
- 24. Budskap • Utsättningsförsök (minska dos) • Dokumenterade behandlingsmål (vid insättning) underlättar utvärdering av behandlingseffekt • Ange aktuella läkemedel och ändringar i journalen. Hänvisa inte till läkemedelslistan. (och vice versa) • Inga uppenbara biverkningar/risker vid utvärdering räcker inte för fortsatt behandling
- 25. Kvinna 62 år Läkemedel • Amlodipin 5 mg 1x1 • Atorbir 40 mg 1x1 • Candersartan 16 mg 1x1 • Cisordinol 2 mg 1x2 • Kivexa 600/300 mg 1x1 • Norvir 100 mg 1x1 Diagnoser • Bipolär? • Ångesttillstånd • HepC • HIV • Hypertoni • Cerebral infarkt (3 veckor sedan) Patienten klarar inte av att stå på benen längre. Smärta och svaghet i höger ben.
- 26. atorvastatin - ritonavir • Medicinsk konsekvens Samtidig behandling med proteashämmare/ritonavir och lovastatin/simvastatin/atorvastatin kan ge en ökad statinexponering. Detta kan leda till myosit och rabdomyolys. • Rekommendation Primärt bör behandling med pravastatin övervägas då pravastatin ej metaboliseras av CYP3A. Atorvastatin kan också användas men bör sättas in i en låg dos och behandlingen bör monitoreras noggrannt.
- 27. Åtgärd? • Byte Atorvastatin 40 mg till Crestor 5 mg • Observation
Editor's Notes
- Fent. underskattad potens, kontinuerlig sederingsnivå kan innebära kontinuerlig förvirring eller att man aldrig orkar upp, depot i huden, svårbedömd effekt hos äldre och avmagrade, lätt att dos titreras upp för snabbt och högt., ej mot akut smärta Magblödning-NSAID största risken 343% ökning ensamt, kombination av asa+prednisolon 60% ökad risk, SSRI+asa43%, SSRI+koritkosteroid 32%, ibland kombineras tre av dessa, alternativt med oak Mirtazapin värst risk , men klassat som possible risk TdP, Citalopram, Donepezil, vanlig kombination, Haldol, ab:ciprofloxacin, flukonazol, erytromycin, levofloxacin, levomepromazin(Nozinan), metadon, ondansetron, papaverin, klassade som known TdP risk var för sig EKG före insättning, vid kombination av flera, undvik kombination om möjligt, exemepelvis preparatval Alzheimer, blanddemens redan brist på acetylkolin, irrationell behandling att kombinera med donepezil Lätt att sätta in, men ett mindre projekt att sätta ut Sällan mår en patient med så många läkemedel bra
- En orsak är att läkemedelsbiverkningar många gånger inte identifieras som orsak till tillstånd som föranleder akutsjukvård av äldre Mindre allvarliga biverkningar, förstoppning, muntorrhet, trötthet, kan pågå under lång tid utan svårare följder, men kan ha stark påverkan på livskvalitet och funktion ssk om inte anhöriga påpåkar förändringar Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel.
- Kvinna, En studie visar att personer 75 år och äldre har en fyrfaldigt högre risk jämfört med de som är 55–64 år 6–10 läkemedel hade 48 procent högre risk att drabbas av allvarlig läkemedelsbiverkning jämfört med patien-ter med fem eller färre läkemedel. Risken för patienter med 11 eller fler lä-kemedel var 93 procent större Exponering för många läkemedel och därmed potentiella biverkningar – interaktioner mellan läkemedel särskilt i kombination med nedsatt njurfunktion. att upp till en fjärdedel (10–26 procent) av äldres akuta inläggningar orsakade av läkemedelsbiverkningar, kan bero på nedsatt njurfunktion.
- 1. fysiologiska förutsättningar, dvs känsligare organsystem samt sjukdomsförlopp. Ex dokumentera behandlingsmål BT<150/90, HbA1c, mellan 50-70. Gärna när utvärdering ska ske, gärna plan B om det inte fungerar så provar vi Proaktiv istället för konservativ inställning gör mer nytta i läkemedelssammanhang. Vid oklar indikation; om utvärdering talar för avsaknad av behandlingseffekt bör utsättningsförsök göras. Utsättningssymtom kontra sjukdomssymtom vid utsättningsförsök viktigt att skilja på. Scenario: dement patient som står på citalopram sedan länge, kan inte hitta omständigheter kring insättning då detta inträffade innan första journalanteckningen. Ibland är patienten lite orolig men har inga större besvär eller biverkningar som det verkar. Vad gör du? Du kan inte hitta några tidigare utsättningsförsök. Patient som står på omeprazol. Patient som står på Trombyl. Medvetande kring att risker för att blödning kan öka med tiden, tex andra läkemedel (tex SSRI, prednisolon)) tillkommer, magslemhinnans funktion, kanske Hb går ner etc. Snarare än att nyttan blir mindre. FAS UT 2. Olämplighet kan vara mer eller mindre uttalad, exempel: tramadol, atarax eller propavan till äldre – klart olämpligt. Andra exempel: Tiazid vid uttalad njursvikt Citalopram vid känd QT-förlängning. En svensk studie menar att mirtazapin har högst TdP-risk av antidepressiva preparat. Långtidsbehandling med stående sömnmedel Scenario: Äldre patient med hjärtsviktssymtom och njursvikt. Har stående furix pga svullna ben och andfåddhet och atenolol mot högt blodtryck sedan länge. Indikation för ACEi. 3. Lågt blodtryck – prioritera det som ska bort först om möjligt tex furix, nitrater, psykofarmaka Områden där man helst inte vill ha polyfarmaci: psykofarmaka, läkemedel med samma biverkningar Fundera över om befintlig behandling verkligen gör nytta innan du lägger till, överväg i ställer att byta ut. Ackumulerad serotonerg effekt av tex SSRI, TCA, mirtazapin, SNRI, tramadol, fentanyl, karbamazepin, valproat. Serotonerga symtom: darr, svettningar, motorisk oro, diarré, agitation, oro, tackykardi. Polyfarmaci Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta har många olika preparat. Användning av många läkemedel brukar benämnas ”polyfarmaci” eller ”multimedicinering” och är ofta förenad med olämplig läkemedelsanvändning – exempelvis att preparat används i avsaknad av eller på felaktig indikation, eller att olämpliga eller kontraindicerade läkemedel används [11]. En i läkemedelsstudier vanligt förekommande definition på polyfarmaci är samtidig användning av fem eller fler läkemedel [12]. Den säger dock inget om kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Polyfarmaci ökar på många sätt risken för läkemedelsproblem: 1. Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar och risken ökar exponentiellt med antalet preparat. 2. Ökar risken för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. 3. Minskar patientens följsamhet till ordination. Följsamheten – ofta kallad compliance eller adherence – sjunker drastiskt med antalet preparat. Förutom den ökade risken för läkemedelsproblem, så komplicerar polyfarmacin vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandling 12 blir svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan till och med misstolkas som ett symtom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. En viktig anledning till polyfarmaci hos äldre är givetvis att många har flera diagnoser/symtom som kräver behandling med mediciner. Utvecklingen av nya läkemedel leder också till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock en rad andra faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre: • Okunskap, bland annat om icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. omvårdnadsåtgärder vid beteendesymtom vid demens. • Att äldre ofta behandlas för symtom, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Man har t.ex. visat att äldre med depression oftare fick lugnande medel och sömnmedel än specifik antidepressiv behandling [13,14]. • Att varje sjukdom/symtom behandlas för sig istället för att man ”skräddarsyr” en behandling grundad på en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. • Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer på grund av att en gemensam läkemedelslista saknas. • Bristande dokumentation och överföring av information mellan olika vårdformer om patienters läkemedelsordinationer. • Att en biverkan av ett läkemedel misstolkas som en ny åkomma som behandlas med ytterligare läkemedel – den s.k. förskrivningskaskaden. • Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Eget Tidsödande och komplicerat att avsluta behandlingar 4. Ofta finna andra behandlingsalternativ att tillgå. Åtgärd vid omeprazol+citalopram-interaktion: om inget preparat bör sättas ut rekommenderas byte till pantoprazol.
- fysiologiska förutsättningar, dvs känsligare organsystem samt sjukdomsförlopp. Ex dokumentera behandlingsmål BT<150/90, HbA1c, mellan 50-70. Gärna när utvärdering ska ske, gärna plan B om det inte fungerar så provar vi Proaktiv istället för konservativ inställning gör mer nytta i läkemedelssammanhang. Vid oklar indikation; om utvärdering talar för avsaknad av behandlingseffekt bör utsättningsförsök göras. Utsättningssymtom kontra sjukdomssymtom vid utsättningsförsök viktigt att skilja på. Scenario: dement patient som står på citalopram sedan länge, kan inte hitta omständigheter kring insättning då detta inträffade innan första journalanteckningen. Ibland är patienten lite orolig men har inga större besvär eller biverkningar som det verkar. Vad gör du? Du kan inte hitta några tidigare utsättningsförsök. Patient som står på omeprazol. Patient som står på Trombyl. Medvetande kring att risker för att blödning kan öka med tiden, tex andra läkemedel (tex SSRI, prednisolon)) tillkommer, magslemhinnans funktion, kanske Hb går ner etc. Snarare än att nyttan blir mindre. FAS UT Nytta-risk balans för läkemedel som saknar indikation risk>nytta pga 0 nytta
- Olämplighet kan vara mer eller mindre uttalad, exempel: tramadol, atarax eller propavan till äldre – klart olämpligt. Andra exempel: Tiazid vid uttalad njursvikt Citalopram vid känd QT-förlängning. (En svensk studie menar att mirtazapin har högst TdP-risk av antidepressiva preparat.) Långtidsbehandling med stående sömnmedel eller långarig neuropleptika mot BPSD Scenario: Äldre patient med hjärtsviktssymtom och njursvikt. Har stående furix pga svullna ben och andfåddhet och atenolol mot högt blodtryck sedan länge. Indikation för ACEi.
- Lågt blodtryck – prioritera det som ska bort först om möjligt tex furix, nitrater, psykofarmaka. Spara de viktigaste längst! Polyfarmaci Områden där man helst inte vill ha polyfarmaci: psykofarmaka, läkemedel med samma biverkningar Fundera över om befintlig behandling verkligen gör nytta innan du lägger till, överväg i ställer att byta ut. Ackumulerad serotonerg effekt av tex SSRI, TCA, mirtazapin, SNRI, tramadol, fentanyl, karbamazepin, valproat. Serotonerga symtom: stelhet, darr, svettningar, motorisk oro, diarré, agitation, oro, tackykardi. Polyfarmaci Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta har många olika preparat. Användning av många läkemedel brukar benämnas ”polyfarmaci” eller ”multimedicinering” och är ofta förenad med olämplig läkemedelsanvändning – exempelvis att preparat används i avsaknad av eller på felaktig indikation, eller att olämpliga eller kontraindicerade läkemedel används [11]. En i läkemedelsstudier vanligt förekommande definition på polyfarmaci är samtidig användning av fem eller fler läkemedel [12]. Den säger dock inget om kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Polyfarmaci ökar på många sätt risken för läkemedelsproblem: 1. Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar och risken ökar exponentiellt med antalet preparat. 2. Ökar risken för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. 3. Minskar patientens följsamhet till ordination. Följsamheten – ofta kallad compliance eller adherence – sjunker drastiskt med antalet preparat. Förutom den ökade risken för läkemedelsproblem, så komplicerar polyfarmacin vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandling 12 blir svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan till och med misstolkas som ett symtom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. En viktig anledning till polyfarmaci hos äldre är givetvis att många har flera diagnoser/symtom som kräver behandling med mediciner. Utvecklingen av nya läkemedel leder också till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock en rad andra faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre: • Okunskap, bland annat om icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. omvårdnadsåtgärder vid beteendesymtom vid demens. • Att äldre ofta behandlas för symtom, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Man har t.ex. visat att äldre med depression oftare fick lugnande medel och sömnmedel än specifik antidepressiv behandling [13,14]. • Att varje sjukdom/symtom behandlas för sig istället för att man ”skräddarsyr” en behandling grundad på en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. • Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer på grund av att en gemensam läkemedelslista saknas. • Bristande dokumentation och överföring av information mellan olika vårdformer om patienters läkemedelsordinationer. • Att en biverkan av ett läkemedel misstolkas som en ny åkomma som behandlas med ytterligare läkemedel – den s.k. förskrivningskaskaden. • Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Eget Tidsödande och komplicerat att avsluta behandlingar
- Ofta finna andra behandlingsalternativ att tillgå. Åtgärd vid omeprazol+citalopram-interaktion: om inget preparat bör sättas ut rekommenderas byte till pantoprazol.
- I många fall ligger patienter år efter år med tyroideavärden gränsande till subklinisk hypertyroidism, alternativt hypotyroidism utan att det klassas som sjukdom och åtgärdas Uttalade kliniska symtom kan saknas, livskvalitet och ökad risk för annan sjuklighet kan dock påverkas
- Byte av betablockerare till Bisoprolol kan krossas + efter 1 månad 120/80 Uttrappning av Atarax Zopiklon vb för sömn + Mirtazapin ingen åtgärd.
- Interaktioner Norspan dosminskas + ev trappa ut + 5 månader senare Cisordinol bytt till risperidon + 5 månader senare Inga andra åtgärder
- Enligt socialstyrelsens rapport är justerad OR 1,59 för GI-blödning vid prednisolon + ASA
- Stående Sobril utsatt. ? Efter två månader Alvedon dosminskning. Stilnoct utsatt
- Kombination lågdos ASA och SSRI ökar risk för GI-blödning 5-7 gånger. Båda hämmar tromocyt aggregationen Protonpumpshämmare kan behöva övervägas Vid kombination av Omeprazol och Escitalopramkonc öka 50-100 %, hämning av CYP2C19, ökar risken för klinisk relevant QT-förlängning och därmed Torsade de pointes, byte till Pantoprazol eller Sertralin Kalciumkarbonat förhindrar absorptionen av levotyroxin, komplexbildning svårlösliga i tarmen, effekt av levotyroxin kan minska, separera intag 4 timmar Aluminiumnivåer kan öka vid samtidig behandling med vit D, särskilt vid högdos D-vitamin eller dialys, kontroll av aluminiumnivå möjlig Risk för allvarlig hyperkalemi och därmed arytmier ökar. Utvalda patienter med hjärtsvikt kan ha nytta av kombinationen. Noggrann monitorering av kalium och EKG, max 25 mg Spironolakton Al. Mg. kalcium, natriumvätekarbonat minskar absorptionen av järn, separera intag 2 t. Om samtidig administrering ej kan undvikas rekommenderas noggrann monitorering av kaliumnivåer samt EKG. Spironolaktondosen bör ej överstiga 25 mg/dygn. Additive reduction of the renal elimination of potassium. advanced age, dose of spironolactone >25 mg daily, reduced renal function, dehydration and diabetes mellitus type 2 ökar risken Calcichew D3 Var uppmärksam på tecken till digoxinintoxikation, ex. konfusion, arytmier, trötthet, kräkningar,dimsyn, gul-grönt seende, interferens i immunoassay försvårar analys Digoxin hydroklortiazid digoxineffekt ökar B4, Digoxin verapamil D4 digoxinkonc ökar, Johannesört D4 digoxinkoncentration minskar Effekten av warfarin kan öka och blödningsrisk. Kombination bör undvikas. Risk för förlängt QTc-interval, Sertralin istället Clopidogrel bioactivation is catalyzed by CYP2C19. Omeprazole and esomeprazole are weak (to moderate) inhibitors of CYP2C19 in vivo. Conflicting data. Pantoprazol eller ranitidin kan vara alternativ om megbehandliung krävs AV-block, bradykardi, allvarlig hypotension, Calcium och b-blockerare additiv hjärthämmande effekt via SA-nod- och AV-nod
- Nylig mätning i tre kommuner visar ca 7 stående läkemedel i snitt + 2 läkemedel vb eller tillfällig ex ab
- Vad övergripande Mål hur många ska ha lmg Mät hur många som får Vilken metod ska vi använda-knappen i läkemdelslistan Resultat- fundera över åtgärder Stickprover med journalgranskning dokumentation, kontrollera 20 patienter per enhet, checklista, Ex insättning finns indikation, behandlingsmål, när uppföljning ska ske, behandlingstidens längd Enligt nu befintliga krav Resultat ser det bra ut? Fundera eller utred orsak och överväg åtgärder. Identifiera områden mer kunskapsbrist ex äldre får ej osteoporos enligt osteporossällskapets riktlinjer Diskriminering av åldersskäl? Vi behöver samordna vår åtgärder med andra aktiviteter som pågår, exempelvis rådens verksamhet. Så vi inte gör dubbelt eller mot varandra?
- Vad övergripande Mål hur många ska ha lmg Mät hur många som får Vilken metod ska vi använda-knappen i läkemdelslistan Resultat- fundera över åtgärder Stickprover med journalgranskning dokumentation, kontrollera 20 patienter per enhet, checklista, Ex insättning finns indikation, behandlingsmål, när uppföljning ska ske, behandlingstidens längd Enligt nu befintliga krav Resultat ser det bra ut? Fundera eller utred orsak och överväg åtgärder. Identifiera områden mer kunskapsbrist ex äldre får ej osteoporos enligt osteporossällskapets riktlinjer Diskriminering av åldersskäl? Vi behöver samordna vår åtgärder med andra aktiviteter som pågår, exempelvis rådens verksamhet. Så vi inte gör dubbelt eller mot varandra?
- Fent. underskattad potens, kontinuerlig steadystatenivå kan innebära kontinuerlig förvirring eller att man aldrig orkar upp, depot i huden, svårbedömd effekt hos äldre och avmagrade, lätt att dos titreras upp för snabbt och högt., ej mot akut smärta Magblödning-NSAID största risken 343% ökning ensamt, kombination av asa+prednisolon 60% ökad risk, SSRI+asa43%, SSRI+koritkosteroid 32%, ibland kombineras tre av dessa, alternativt med oak Mirtazapin värst risk , men klassat som possible risk TdP, Citalopram, Donepezil, vanlig kombination, Haldol, ab:ciprofloxacin, flukonazol, erytromycin, levofloxacin, levomepromazin(Nozinan), metadon, ondansetron, papaverin, klassade som known TdP risk var för sig EKG före insättning, vid kombination av flera, undvik kombination om möjligt, exemepelvis preparatval Alzheimer, blanddemens redan brist på acetylkolin, irrationell behandling att kombinera med donepezil Lätt att sätta in, men ett mindre projekt att sätta ut Sällan mår en patient med så många läkemedel bra
- I många fall ligger patienter år efter år med tyroideavärden gränsande till subklinisk hypertyroidism, alternativt hypotyroidism utan att det klassas som sjukdom och åtgärdas Uttalade kliniska symtom kan saknas, livskvalitet och ökad risk för annan sjuklighet kan dock påverkas
- Biverkningar som ofta leder till inläggningar: lågt blodtryck, fall, blödningar,hjärtrytmrubbningar, salt-vätskebalansrubbningar, medvetandepåverkan, konfusion, hjärtsvikt, hypoglykemi
- Nylig mätning i tre kommuner visar ca 7 stående läkemedel i snitt + 2 läkemedel vb eller tillfällig ex ab
- eGFR 30 ml/min
- Dosanpassning kan behövas i förhållande till Njurfunktion, vikt, ålder övriga behandlingar, interaktioner Högt blodtryck, fast nu 110/60, mäta igen, hem- eller dygnsmätning Typer av interaktioner återkommer Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka (Cisordinol, Mirtazapin, Heminevrin, Propavan, Oxascand) bör undvikas. Tänk även på vid behovs läkemedel. Vb behöver utvärderas regelbundet, se till att få feedback, vårdpersonal dokumentera hur mycket används. Cisordinol och andra neuroleptika, ger trötthet, ökad risk cerebrovaskulära händleser och för död, dementa, samtidig furosemid ökar risken Propavan olämpligt sömnmedel p.g.a stor risk för dagtrötthet och Restless legs, Heminevrin trötthet, Mirtazapin trötthet, Oxascand möjligt i doser upp till 30 mg men ger trötthet och möjligen försämring av minne och kognitiv funktion, muskelsvaghet SoS Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre s.11 Polyfarmaci Långverkande bensodiazepiner, tramadol, propiomazin, antikolinerga effekter Osteoporos bara kalcium och D-vitamin, hjärtsvikt behandlad med Furix eller spironolakton,
- SSRI kan orsaka alla dessa. De sistnämnda kan tyda på för kraftig serotonerg aktivitet. Trötthet ex blodtryckssänkare, sederande, smärtlindrande behandling, sömnmedel, antidepressiva, antiepileptika Ortostatism, yrsel som ovan + isosorbidmononitrat, mät stående och sittande BT Sömnstörning ex mat, somatiska besvär, klåda, svikt Klåda Furix, Norspan och andra opioider, (torr hud karbamidinnehållande kräm flera gånger) Elektrol ssri, vätskedrivande hyponatremi tiazid, kaliumsparande Konfusion- urinret., BPSD, miljö, antikolinergika, konfusion snabbt uppdykande, kan man av medicin bli kroniskt förvirrad Urinret- oro, andra symtom Serotonergt syndrom fall, symtom- reflexkänslighet, muskelryckningar, motorisk oro, balansrubbningar, oro i mage, svettning, takykardi, rodnad, agitation, hallucination eller vag med illamående svettning, rastlöshet, , artikel Tramadol, SSRI, Mirtazapin, SNRI, L-dopa, Johannesört, Buspiron, fentanyl, Litium,
- Kombination lågdos ASA och SSRI ökar risk för GI-blödning 5-7 gånger. Båda hämmar tromocyt aggregationen Protonpumpshämmare kan behöva övervägas Vid kombination av Omeprazol och Escitalopramkonc öka 50-100 %, hämning av CYP2C19, ökar risken för klinisk relevant QT-förlängning och därmed Torsade de pointes, byte till Pantoprazol eller Sertralin Kalciumkarbonat förhindrar absorptionen av levotyroxin, komplexbildning svårlösliga i tarmen, effekt av levotyroxin kan minska, separera intag 4 timmar Aluminiumnivåer kan öka vid samtidig behandling med vit D, särskilt vid högdos D-vitamin eller dialys, kontroll av aluminiumnivå möjlig Risk för allvarlig hyperkalemi och därmed arytmier ökar. Utvalda patienter med hjärtsvikt kan ha nytta av kombinationen. Noggrann monitorering av kalium och EKG, max 25 mg Spironolakton Al. Mg. kalcium, natriumvätekarbonat minskar absorptionen av järn, separera intag 2 t. Om samtidig administrering ej kan undvikas rekommenderas noggrann monitorering av kaliumnivåer samt EKG. Spironolaktondosen bör ej överstiga 25 mg/dygn. Additive reduction of the renal elimination of potassium. advanced age, dose of spironolactone >25 mg daily, reduced renal function, dehydration and diabetes mellitus type 2 ökar risken Calcichew D3 Var uppmärksam på tecken till digoxinintoxikation, ex. konfusion, arytmier, trötthet, kräkningar,dimsyn, gul-grönt seende, interferens i immunoassay försvårar analys Digoxin hydroklortiazid digoxineffekt ökar B4, Digoxin verapamil D4 digoxinkonc ökar, Johannesört D4 digoxinkoncentration minskar Effekten av warfarin kan öka och blödningsrisk. Kombination bör undvikas. Risk för förlängt QTc-interval, Sertralin istället Clopidogrel bioactivation is catalyzed by CYP2C19. Omeprazole and esomeprazole are weak (to moderate) inhibitors of CYP2C19 in vivo. Conflicting data. Pantoprazol eller ranitidin kan vara alternativ om megbehandliung krävs AV-block, bradykardi, allvarlig hypotension, Calcium och b-blockerare additiv hjärthämmande effekt via SA-nod- och AV-nod
- fysiologiska förutsättningar, dvs känsligare organsystem samt sjukdomsförlopp. Ex dokumentera behandlingsmål BT<150/90, HbA1c, mellan 50-70. Gärna när utvärdering ska ske, gärna plan B om det inte fungerar så provar vi Proaktiv istället för konservativ inställning gör mer nytta i läkemedelssammanhang. Vid oklar indikation; om utvärdering talar för avsaknad av behandlingseffekt bör utsättningsförsök göras. Utsättningssymtom kontra sjukdomssymtom vid utsättningsförsök viktigt att skilja på. Scenario: dement patient som står på citalopram sedan länge, kan inte hitta omständigheter kring insättning då detta inträffade innan första journalanteckningen. Ibland är patienten lite orolig men har inga större besvär eller biverkningar som det verkar. Vad gör du? Du kan inte hitta några tidigare utsättningsförsök. Patient som står på omeprazol. Patient som står på Trombyl. Medvetande kring att risker för att blödning kan öka med tiden, tex andra läkemedel (tex SSRI, prednisolon)) tillkommer, magslemhinnans funktion, kanske Hb går ner etc. Snarare än att nyttan blir mindre. FAS UT
- Olämplighet kan vara mer eller mindre uttalad, exempel: tramadol, atarax eller propavan till äldre – klart olämpligt. Andra exempel: Tiazid vid uttalad njursvikt Citalopram vid känd QT-förlängning. En svensk studie menar att mirtazapin har högst TdP-risk av antidepressiva preparat. Långtidsbehandling med stående sömnmedel Scenario: Äldre patient med hjärtsviktssymtom och njursvikt. Har stående furix pga svullna ben och andfåddhet och atenolol mot högt blodtryck sedan länge. Indikation för ACEi.
- Lågt blodtryck – prioritera det som ska bort först om möjligt tex furix, nitrater, psykofarmaka Områden där man helst inte vill ha polyfarmaci: psykofarmaka, läkemedel med samma biverkningar Fundera över om befintlig behandling verkligen gör nytta innan du lägger till, överväg i ställer att byta ut. Ackumulerad serotonerg effekt av tex SSRI, TCA, mirtazapin, SNRI, tramadol, fentanyl, karbamazepin, valproat. Serotonerga symtom: darr, svettningar, motorisk oro, diarré, agitation, oro, tackykardi. Polyfarmaci Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta har många olika preparat. Användning av många läkemedel brukar benämnas ”polyfarmaci” eller ”multimedicinering” och är ofta förenad med olämplig läkemedelsanvändning – exempelvis att preparat används i avsaknad av eller på felaktig indikation, eller att olämpliga eller kontraindicerade läkemedel används [11]. En i läkemedelsstudier vanligt förekommande definition på polyfarmaci är samtidig användning av fem eller fler läkemedel [12]. Den säger dock inget om kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Polyfarmaci ökar på många sätt risken för läkemedelsproblem: 1. Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar och risken ökar exponentiellt med antalet preparat. 2. Ökar risken för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. 3. Minskar patientens följsamhet till ordination. Följsamheten – ofta kallad compliance eller adherence – sjunker drastiskt med antalet preparat. Förutom den ökade risken för läkemedelsproblem, så komplicerar polyfarmacin vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandling 12 blir svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan till och med misstolkas som ett symtom som kan föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. En viktig anledning till polyfarmaci hos äldre är givetvis att många har flera diagnoser/symtom som kräver behandling med mediciner. Utvecklingen av nya läkemedel leder också till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock en rad andra faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre: • Okunskap, bland annat om icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. omvårdnadsåtgärder vid beteendesymtom vid demens. • Att äldre ofta behandlas för symtom, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Man har t.ex. visat att äldre med depression oftare fick lugnande medel och sömnmedel än specifik antidepressiv behandling [13,14]. • Att varje sjukdom/symtom behandlas för sig istället för att man ”skräddarsyr” en behandling grundad på en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. • Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer på grund av att en gemensam läkemedelslista saknas. • Bristande dokumentation och överföring av information mellan olika vårdformer om patienters läkemedelsordinationer. • Att en biverkan av ett läkemedel misstolkas som en ny åkomma som behandlas med ytterligare läkemedel – den s.k. förskrivningskaskaden. • Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Eget Tidsödande och komplicerat att avsluta behandlingar
- Ofta finna andra behandlingsalternativ att tillgå. Åtgärd vid omeprazol+citalopram-interaktion: om inget preparat bör sättas ut rekommenderas byte till pantoprazol.
- Enligt socialstyrelsens rapport är justerad OR 1,59 för GI-blödning vid prednisolon + ASA
- eGFR 30 ml/min
- +Inga välkända interaktioner P retless legs? P.g.a järnbrist, SSRI,? Biv. Yrsel, trötthet, dyskinesi, sömnstörning. Njurfunktionsberoende elim. Tvådelad dosering eGFR 20-50 ml/min Citalopram max 20 mg till äldre, sömnstörning, rastlöshet, tremor, yrsel, trötthet, klåda Bisoprolol försämrad, perifer cirkulation, hjärtfrekvens, hypotoni är det ok Flunitrazepam blä, tidpunkt långverkande bensodiazepin, muskeltonus trötthet, 19 timmar t1/2 Folacin 1 mg Trombyl 75 mg Acetylcystein ifrågasatt effekt. Brustabletter tillför natriumsalter Hur är det i luftrör Movicol stående maxdos elektrolytförlust Sincon bra med endos utan konserveringmedel, kan ges ofta om bra effekt Andra bensodiazepinen byta flunitrazepam Atarax antikolinerga effekter (förstoppning, konfusion, urinretention, muntorrhet (ögon), yrsel, trötthet) Uppgift Vilka förbättringsförslag skulle du överväga, utifrån rekommendationer om god läkemedelsbehandling för äldre? Beräknat eGFR 30 ml/min/1,73m2
- SSRI kan orsaka alla dessa. De sistnämnda kan tyda på för kraftig serotonerg aktivitet. Trötthet ex blodtryckssänkare, sederande, smärtlindrande behandling, sömnmedel, antidepressiva, antiepileptika Ortostatism, yrsel som ovan + isosorbidmononitrat, mät stående och sittande BT Sömnstörning ex mat, somatiska besvär, klåda, svikt Klåda Furix, Norspan och andra opioider, (torr hud karbamidinnehållande kräm flera gånger) Elektrol ssri, vätskedrivande hyponatremi tiazid, kaliumsparande Konfusion- urinret., BPSD, miljö, antikolinergika, konfusion snabbt uppdykande, kan man av medicin bli kroniskt förvirrad Urinret- oro, andra symtom Serotonergt syndrom fall, symtom- reflexkänslighet, muskelryckningar, motorisk oro, balansrubbningar, oro i mage, svettning, takykardi, rodnad, agitation, hallucination eller vag med illamående svettning, rastlöshet, , artikel Tramadol, SSRI, Mirtazapin, SNRI, L-dopa, Johannesört, Buspiron, fentanyl, Litium,