More Related Content
Similar to Thinale.examensarbete
Similar to Thinale.examensarbete (20)
Thinale.examensarbete
- 1. Höst Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Fördjupningsprojekt-D Apotekarprogrammet 30hp HT 2009 Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska fakulteten Uppsala Universitet Handledare: Docent och Överläkare Maj-Liz Persson, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Handledare: Erik Nilsson, MD, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Examinator: Professor Margareta Hammarlund-Udenaes, Uppsala Universitet 09
- 2. Patientattityd efter behandling av egentlig depression med metoder som ger effekt via både melatonin- och serotoninsystemet Thina Le Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap Avdelningen för Farmakokinetik och Läkemedelsterapi Farmaceutiska Fakulteten Uppsala Universitet. Fördjupningsprojekt-D 30hp HT 2009 Handledare: Maj-Liz Persson & Erik Nilsson Examinator: Margareta Hammarlund-Udenaes. Introduktion: Depression är en folksjukdom som är svårdiagnostiserad och svårbehandlad. Idag finns många behandlingsalternativ, men långt ifrån alla patienter uppnår en tillräcklig god effekt. Det finns därför ett nytt läkemedel Valdoxan® (agomelatin) som dels stimulerar till melatoninpåslag och dels hämmar serotoninreceptorer av typen 5HT2c, vilket resulterar i en indirekt inducering till ökad frisättning av dopamin och noradrenalin i frontala cortex. Syfte: Att undersöka patienters attityd till Valdoxan® och att diskutera om resultatet tyder på att agomelatin kan utgöra ett lämpligt ersättningsalternativ när rekommenderade förstahandsval inte fungerar. Kan en attitydstudie, riktad till personer med säsongsbunden depression som behandlats med ljusterapi, stödja att Valdoxans® verkan via melatoninsystemet är relevant? Material och metoder: Kvalitativa attitydenkäter skickades till både patienter som använde Valdoxan® och till patienter som behandlades med ljusterapi. Resultat: Sammanlagt svarade 32 personer (86.5 % svarsfrekvens) på Valdoxan®-‐enkäten och 11 personer (100 % svarsfrekvens) på ljusterapi. Den totala effektupplevelsen med både Valdoxan® (63 %) och ljusterapi (82 %) var överlag positiv. Konklusion: De positiva resultaten styrker respektive behandlingsmetods viktiga roll som alternativ för svårbehandlade depressionsgrupper, vars tidigare behandlingar ofta har avbrutits p.g.a. biverkningar eller otillräcklig effekt. Det finns idag många behandlingsmöjligheter, såväl farmakologiska som icke-‐ farmakologiska, vilka bör väljas utifrån individens unika behov och förutsättningar. Det är viktigt att uppnå en förbättrad dokumentationsrutin av patienterna, så att feldiagnostiseringar och läkemedelsrelaterade problem ska kunna identifieras. Inom psykiatrin bör man även undersöka hur man kan utveckla samarbetet mellan vårdkategorierna och om apotekare bör involveras som en avlastande och kvalitetssäkrande resurs. 2
- 3. Innehållsförteckning 1. INTRODUKTION ..........................................................................................................................................4 1.2 DIAGNOSTISERING VID EGENTLIG-‐ OCH SÄSONGSBUNDEN DEPRESSION ...........................................................5 1.3 ETT DECENNIUM AV DEBATT, MEN OENIGHETEN KVARSTÅR ..............................................................................5 1.4 DEPRESSION OCH SÖMNSTÖRNINGAR ......................................................................................................................7 1.5 BIVERKNINGSPROFIL ...................................................................................................................................................8 1.6 AGOMELATIN, ETT NYTT TILLSKOTT I LÄKEMEDELSARSENALEN ......................................................................9 2. SYFTE........................................................................................................................................................... 10 3. MATERIAL OCH METOD ........................................................................................................................ 11 3.1 KVALITATIV ATTITYDENKÄT FÖR VALDOXAN®-‐PATIENTER ........................................................................... 11 3.2 KVALITATIV ATTITYDENKÄT FÖR LJUSTERAPI-‐PATIENTER .............................................................................. 11 4. RESULTAT.................................................................................................................................................. 12 4.1 VALDOXAN® ............................................................................................................................................................. 12 4.2 LJUSTERAPI ................................................................................................................................................................ 15 5 DISKUSSION................................................................................................................................................ 17 5.1 VALDOXAN®-‐ OCH LJUSTERAPIGRUPPERNAS SVARSFREKVENSER ................................................................. 17 5.2 BIVERKNINGAR MED VALDOXAN® ELLER LJUSTERAPI ..................................................................................... 18 5.3 EFFEKTUPPLEVELSE MED VALDOXAN® ELLER LJUSTERAPI ............................................................................ 18 5.4 MÅLSÄTTNINGEN -‐ EN ÖPPENSINNAD INDIVIDANPASSAD BEHANDLING MED NOGGRANN DOKUMENTATION OCH UPPFÖLJNING ........................................................................................................................... 19 5.5 ANGÅENDE BEHANDLINGSREKOMMENDATIONERNA ......................................................................................... 21 6. KONKLUSION ............................................................................................................................................ 22 7. TACK ............................................................................................................................................................ 23 8. REFERENSER ............................................................................................................................................. 24 APPENDIX 1: RESULTATFIGUR I, TABELL II, FIGUR VII ........................................................................................... 28 APPENDIX 2: DSM IV KRITERIER VID EGENTLIG DEPRESSIONSEPISOD ................................................................ 29 APPENDIX 3. VALDOXAN®-‐ENKÄTFORMULÄR .......................................................................................................... 30 APPENDIX 4: ENKÄTSAMMANSTÄLLNING VALDOXAN®.......................................................................................... 33 APPENDIX 5: LJUSTERAPI-‐ENKÄT ................................................................................................................................. 35 APPENDIX 6: ENKÄTSAMMANSTÄLLNING LJUSTERAPI ............................................................................................. 36 APPENDIX 7. SYMPTOM VID SAD ................................................................................................................................. 37 3
- 4. 1. INTRODUKTION Tandvårds-‐ och läkemedelsförmånsverket, TLV, skriver i rapporten ”Genomgången av läkemedel mot depression” (dec. 2008) att 4-‐10% av den vuxna befolkningen i Sverige uppfyller kriterierna för depression någon gång i livet [1]. Långt ifrån alla söker vård eller får adekvat behandling för sin depression [2]. Enligt Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) finns studier som visar att ungefär hälften av alla vårdsökande med depression inte diagnostiseras rätt. Ofta har då läkaren och patienten fokuserat på den upplevda fysiska symptombilden istället för att behandla den underliggande sjukdomen [3]. En patient som söker vård för kronisk smärta, kan ju i vissa fall ha en depression som beskrivs som fysiska symptom. Men i andra fall kan just en kronisk smärta efter hand ge upphov till depression. Komplexiteten i sambandet mellan kropp och själ gör diagnostiken svår, varför det är viktigt att följa patienter över tid för att få en bra diagnostisk kvalitet. Enligt Lundbystudien, i ledning av professor Olle Hagnell, fann man att andelen personer diagnostiserade med depression i befolkningen ökat och att fler kvinnor än män diagnostiseras [4]. En stor andel av sjukdomsupptäckterna sker faktiskt utanför psykiatrin, dvs. inom primärvården. Det är också där de flesta antidepressiva läkemedel förskrivs [5]. Det har vid upprepade undersökningar noterats att det ofta förekommer brister i dokumentation och journalföring, inte minst i primärvården, vilket begränsar möjligheten till en systematisk uppföljning av patientgruppen [6,7]. I två studier, en australiensk och en finsk, kom man fram till att patienter som uppfyller kriterier för lindrig depression inte upptäcks i samma utsträckning som de med svår/djup depression. Anledningen till detta kan vara att man inte söker vård vid en lindrig depression och man anser sig själv klara av situationen på egen hand [8,9]. Personer som är deprimerade har inte sällan andra psykiska störningar; ångesttillstånd som kommer före eller under depressionen, missbruk eller personlighetsstörningar. Andra sjukdomar som leder till ökad risk för depressionssjukdom är diabetes, epilepsi, stroke, hjärt-‐ kärlsjukdom, reumatisk artrit, kroniska smärttillstånd, multipelskleros, cancer och andra neurologiska sjukdomstillstånd [10]. Världshälsoorganisationens (WHO) statistik för Sverige visar att över 1000 människor dog i suicid år 2006 och en stor del av dödsfallen var depressionsrelaterade [11]. I världen dör 1 miljon människor årligen i suicid. Framför allt i Europa är psykisk ohälsa en vanlig bidragande orsak till suicid [12]. Figur I, appendix 1, beskriver att suicidantalet har sjunkit i Sverige under 2000-‐talet. Många, däribland Isacsson påstod att det är en följd av att vi numera har en bättre behandling av depressionssjukdomar [13]. Den totala samhällskostnaden i Sverige var 40 miljarder kronor för depressions-‐ och ångestpatienter år 2007. Detta inkluderar kostnader för sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, förtidspensionering och för tidig död. Under 2007 använde över 700 000 personer antidepressiva läkemedel i landet och kostnaden för detta var 990 miljoner kronor, varav 660 miljoner subventionerades inom läkemedelsförmånen [14]. 4
- 5. 1.2 Diagnostisering vid egentlig- och säsongsbunden depression Symptom vid depression beskrivs idag i DSM IV, se appendix 2, samt i ICD-‐10 som till stor del ansluter till DSM avseende psykiatrisk diagnostik. Skattningsskalor och intervjuinstrument kan hjälpa kliniskt aktiva läkare att ställa diagnoser som är i enlighet med sjukdomsbeskrivningar i DSM IV. De mest använda skalorna är Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) och Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) och en av de vanligaste självskattningsskalorna är Beck Depression Inventory (BDI) [15]. DSM IV innehåller också kriterier för säsongsbunden depression (Seasonal Affective Disorder; SAD), och symptomen (se appendix 7) skiljs åt från de vid egentlig depression. Systematisk diagnostik vid SAD är möjlig genom skattningsskalor som Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ; vilken inkluderar självskattningsmått på parametrar som stämningsläge, aptit, vikt, sömnlängd, energi och social funktion), och SIGH-‐SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorder; vilken innehåller liknande mått som dem i SPAQ, men vilken administreras i en strukturerad klinisk intervju)[16]. 1.3 Ett decennium av debatt, men oenigheten kvarstår Det senaste årets debatt (2009) kring behandling av depression har väckt stor uppmärksamhet, speciellt efter Socialstyrelsens preliminära nationella riktlinjer för hur depression och ångest ska behandlas [17]. Riktlinjerna föreslår kognitiv beteendeterapi (KBT) som förstahandsval med motiveringen att KBT har effekt på symptom och funktionsnivå hos individen både på kort och lång sikt. Dessutom påtalar rapporten från Socialstyrelsen fördelen med att en sådan icke-‐farmakologisk behandling saknar inrapporterade biverkningar[18]. Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation finns det idag stöd (evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag) för att KBT och Interpersonell psykoterapi (IPT) har bättre effekt än psykodynamisk terapi (PDT) [19]. Socialstyrelsens preliminära nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, som har baserats på SBU:s utredning, har ifrågasatts av bland annat professor Cullberg och medarbetare i Läkartidningen [20]. Utredningen fann stöd för att KBT visar god effekt vid lindrig depression, men att det inte finns liknande bevis för PDT. Cullberg och medarbetare anser att Socialstyrelsens riktlinjer kommer att påverka den sjukvård som efterfrågas på så vis att den psykodynamiska terapin på sikt kommer att raderas ut. Det råder stor oenighet kring huruvida effekten av PDT är sämre än KBT, eftersom det idag finns studier som bekräftar att PDT fungerar för vissa patienter menar Cullberg [21,22]. Fortfarande är diskussionen och debattinläggen om behandlingsmöjligheten vid depression livliga i svensk media. Några remissinstanser för riktlinjerna, bland annat från Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF), har kritiserat de preliminära riktlinjerna och hävdar att bedömningarna inte grundar sig på tillräckligt vetenskaplig fakta [23]. Socialstyrelsens slutgiltiga version på riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom kommer att fördröjas, eftersom granskningen av de olika remissinstansernas omfattande synpunkter måste hinna bedömas professionellt [24]. 5
- 6. Riktlinjerna förespråkar att andrahandsvalet för depressionsbehandling, efter KBT, är farmakologisk behandling med läkemedel av SSRI-‐typ [25]. Hans Melander, senior på Läkemedelverket har dock skrivit i Läkartidningen att inget antidepressivt preparat bör rekommenderas före något annat då metaanalyser inte har kunnat påvisa stora effektskillnader mellan dem [26]. När det gäller SSRI-‐gruppen specifikt, har Schwan och Hallberg gjort en översikt över publicerade studier för Citalopram® och Escitalopram®. Slutsatsen blev att dessa två preparats effekt inte skiljer sig åt på ett kliniskt relevant sätt [27]. I ett annat inlägg skriver Grundén och Hallberg att det inte finns tillräckligt med vetenskapligt stöd för att föredra något specifikt läkemedel inom SSRI-‐gruppen när det gäller sexuella biverkningar [28]. Redan år 2003 uppstod en hetsig debatt mellan olika expertisgrupper i Läkartidningen som kretsade kring antidepressiva läkemedel och suicidfrekvens. Tongivande var tre personer. Peter Ankarberg, legitimerad psykolog, framhävde att suicidnära patienter bör erbjudas psykoterapi i första hand, vilket han för övrigt ansåg ge lika bra effekt som antidepressiva läkemedel. Johan Cullberg, professor i psykiatri, påtalade att läkemedel kan ha en suicidpreventiv effekt med rätt användning, men att man alltid måste göra professionella bedömningar mellan olika behandlingsalternativ. Han påtalade risken med att läkemedel förskrivs slentrianmässigt och konstaterade att rapporterna om deras felanvändning är oroväckande. Göran Isacsson, docent och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, påtalade att samtidigt som suicidfallen har minskat har även förskrivningen av antidepressiva läkemedel ökats. Idag, sex år senare, skriver Isacsson på nytt i Läkartidningen att nyligen slutförda studier på individnivå bekräftar antagandet att behandling med antidepressiva läkemedel leder till minskat suicidantal [29,30,31]. En annan uppmärksammad debatt om behandling av depressionssjukdomar inleddes när SVT:s Uppdrag Granskning 18/11-‐2009 belyste patientfall där ECT orsakat långtidsminnesförlust. Kritiken riktades till vårdgivarna eftersom det påstods att patienter hade vilseletts om de allvarliga biverkningarna och att vårdgivare förnekat att sådana förekommer [32]. I SBU:s rapport kan man läsa att ECT-‐behandlingen i sig är en effektiv och säker metod som kan användas om läkemedel inte har gett effekt eller då det akut krävs en snabbare effekt än läkemedel. Så mycket som 90 % får en markant reduktion av sin djupa depression vid behandling. Risken för återinsjuknande är dock stor och idag finns begränsad forskning kring vilka läkemedel som är effektiva som återfallsprevention efter behandling med ECT [33]. Även här ska Socialstyrelsen se över riktlinjerna, eftersom valet att behandla med ECT har använts allt mer frekvent de senaste åren, vilket också har lett till fler uppmärksammade fall av långvariga minnesförluster [34]. I de preliminära riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen ECT vid mycket svår egentlig depression där suicidrisk föreligger och snabbast möjliga effekt krävs [35]. Även ljusterapi som används vid säsongsbunden depression (SAD) är idag omdebatterad. SBU:s slutsats år 2004 var att det inte fanns bevis på att effekten är skild från placebo. Idag finns endast begränsade data om långtidseffekt av ljusterapibehandling. Det saknas även rapporter om biverkningar då det inte finns några riktigt välgjorda vetenskapliga studier [36]. SBU genomförde år 2007 en systematisk litteraturöversikt mellan tiden 1984-‐2006 och utvärderade ljusterapieffekten på nytt, med samma slutsats 6
- 7. som tidigare. Än idag finns ingen forskning som bekräftar en signifikant skillnad i klinisk effekt mellan ljusterapi och placebo. SBU:s egen metaanalys visade att studier med ljusboxar givit minskad depressionsgrad på en skattningskala jämfört med placebo under de första veckornas behandling, men att effekten var övergående. Tidigare studier har baserats på ljus från ljusboxar, men idag används hela ljusrum på sjukhusen. SBU efterfrågar nu fler och större studier i sådana rum för att behandlingens effekt ska kunna jämföras med placebo. SBU fastslår samtidigt att det idag saknas underlag för att bedöma om ljusterapi har effekt på andra typer av depressioner utöver årstidsbunden depression. Detta inkluderar både ljusterapi som monoterapi och i kombination med antidepressiva läkemedel [37]. 1.4 Depression och sömnstörningar Sambandet mellan depression och sömnproblem har sedan länge varit känt i alla åldersgrupper [38, 39]. Uppskattningsvis har ca 90 % av de deprimerade en störd dygnsrytm och depressionssjukdomen är den vanligaste bakomliggande orsaken [40]. Totalt sett har 5 % av männen och 10 % av kvinnorna i den svenska befolkningen sömnproblem [41]. I en studie från Zurich år 2008 av Buysse och medarbetare konstaterade man att sömnproblem kan förutspå depression. Man såg där att 50 % av patienterna som hade sömnproblem i minst 2 veckor hade kraftigt ökad risk att därefter utveckla depression. Studien baserades på en patientgrupp med 591 försökspersoner och dessa följdes i 20 år med löpande intervjuer [42]. Buysse och medarbetare rekommenderar att man ser sömnproblem som en riskfaktor för depression och inte enbart som ett symptom på depression. Därmed bör resurser tidigt läggas för att optimera den symptomatiska behandlingen vid sömnstörning, för att på så sätt även förebygga depressionsdebut [43]. Pigeon och medarbetare, studerade en större grupp på 1801 äldre depressionspatienter med sömnbesvär och såg att dessa människor svarade sämre på en antidepressiv behandling. Detta menade forsknings-‐ gruppen vara ett bevis på att sömnproblem förstärker depressionen hos äldre över 60 år [44]. Det kroppsegna hormonet melatonin har en stor betydelse i reglering av människans dygnsrytm. Störning av dygnsrytm och sömnstörning har visat sig påverka melatonininsöndringen. Många deprimerade människor, även sådana med säsongsbunden depression, SAD, har en störd dygnsrytm. SAD-‐patienter sover för mycket eller för lite, har insomningsbesvär, orolig nattsömn samt frekventa uppvaknanden [45, 46]. Det finns även studier som visar att sömnstörning förstärker risken för suicid vid depression [47]. Den ökade kunskapen om dessa samband har inneburit att intresset för melatoninsystemet som en angreppspunkt för depression har ökat allt mer [48,49]. En normaliserad frisättning av melatonin ökar sömnkvaliteten då bland annat REM-‐sömnsintervallen förlängs och tidsintervallen mellan dem minskas [50]. 7
- 8. 1.5 Biverkningsprofil Det finns idag många godkända läkemedel mot depression, vilka är indelade i olika grupper beroende på verkningsmekanism [51]. SSRI-‐läkemedel, som är förstahandsval för farmakologisk behandling vid lindrig till måttlig unipolär depression, motsvarar 75 % av alla antidepressiva läkemedel som förskrivs idag. Som exempelsubstanser från gruppen kan nämnas citalopram, sertralin och fluoxetin [52,53]. Tabell I: Tabell över de vanligaste förekommande biverkningarna för varje läkemedelsgrupp alternativt en specifik substans. De kryss inom parentes visar en lägre frekvens biverkan än de utan parentes [54,55,56]. Biverkningar TCA SSRI Moklobemid (MAO-häm.) Mirtazapin/ Mianserin (Övr. antidep.) Venlafaxin (SNRI) Reboxetin Valdoxan® (NRI) (Agomelatin) (Övr. antidep.) Ackomodations-‐ svårigheter X X Diarré X X X Förstoppning X X X (X) X Huvudvärk X X X X X Illamående X X X X X X Muntorrhet X X X X X (X) X (X) X Sömnbesvär X X Trötthet/ X X X X Yrsel X X X X Ångest/ X X X (X) (X) X (X) Ökad svettning X X X X X Utsättnings-‐ symptom X X X X X¨ Överdoseringsrisk X X X X X Hjärtklappning Sexuella dysfunktioner dåsighet agitation Ångest/nervositet Ökad aptit/ viktökning 8
- 9. Antidepressiva läkemedel är ofta förknippade med biverkningar, både klass-‐ och preparatspecifika biverkningar. Ändå finns idag endast ett begränsat antal direkt jämförande studier där man jämför biverkningar och effekt hos olika antidepressiva läkemedel, och studieuppläggen varierar [57]. Tabell I sammanställer biverkningar klassade som vanliga (1/100-‐1/10) mellan olika grupper [58,59]. Kryssen med parentes indikerar en lägre biverkningsfrekvens än kryss utan. Där kryssen är markerade på samma biverkning som tricykliska antidepressiva preparat (TCA) gäller ofta att TCA har en starkare biverkning. Generellt var de vanligaste inrapporterade biverkningarna huvudvärk, illamående, diarré, trötthet, svettningar, yrsel, sexuell dysfunktion, tremor, viktökning och muntorrhet. Vid en specifik biverkningsjämförelse uppvisade venlafaxin en högre frekvens av illamående, kräkningar och även behandlingsavbrott än SSRI-‐gruppen. När det gäller viktuppgång uppvisade mirtazapin högst frekvens vid jämförelse med andra antidepressiva läkemedel. Inom SSRI-‐gruppen noterades även skillnader för biverkningen viktuppgång mellan olika preparat [60]. Utsättningssymtom förekom hos alla preparat, oftast huvudvärk, yrsel och illamående. Utsättningssymtom var särskilt vanligt förekommande för paroxetin och venlafaxin. Sexuella biverkningar var vanligast hos citalopram, paroxetin och venlafaxin, men mindre vanliga med mirtazapin [61,62]. 1.6 Agomelatin, ett nytt tillskott i läkemedelsarsenalen Läkemedelsverket rekommenderar av tradition sällan nyare läkemedel. Rekommendationerna brukar uppdateras med nya preparat först när de har använts i större skala under en längre tidsperiod utan att större problem identifierats. Denna försiktighet märks även inom gruppen antidepressiva läkemedel (ATC-‐koden N06X) och därför är det inte förvånande att ett nytt läkemedel som Valdoxan® inte blir rekommenderat som förstahandspreparat [63,64]. Valdoxan® (agomelatin) riktas mot klassiska neurotransmittorsystem men också melatoninsystemet. Läkemedlet marknadsförs under namnet Valdoxan® i Sverige men även Thymanax® i vissa andra länder och godkändes i den centrala proceduren för indikationen egentlig depression [65]. Agomelatin har en annorlunda verkningsmekanism med en agonistisk verkan på MT1-‐ och MT2-‐receptorer som leder till melatoninpåslag. Substansen är även en antagonist till serotoninreceptorer av typen 5HT2c, vilka indirekt stimulerar till en ökad frisättning av dopamin och noradrenalin i frontala cortex. Agomelatin påverkar inte serotoninreceptorer av typen 5HT1A, vilket gör att klassiska serotonerga biverkningar förknippade med de flesta andra antidepressiva läkemedel kan undvikas. Extracellulära nivåer av serotonin påverkas därmed inte [66,67,68]. Agomelatin reglerar dygnsrytmen och inducerar en generellt kortare insomningstid. Redan efter en veckas behandling ser man en tydlig förbättring i såväl insomningstid som sömnkvalitet. Substansen har ingen rapporterad negativ påverkan på libido, vilket är en fördel jämfört med SSRI-‐ och SNRI-‐preparat. I kliniska studier har man sett att agomelatin inte har effekt på kroppsvikt, hjärtfrekvens och blodtryck. Agomelatin ger sannolikt inte utsättningssymtom vid hastigt avslutad behandling, och har inte heller någon känd missbrukspotential [69]. 9
- 10. Det har tidigare inte funnits något godkänt läkemedel mot depression som har påverkan på melatoninsystemet. Det enda melatoninläkemedlet som varit godkänt i Sverige är Circadin®, en långtidsverkande melatoninberedning för patienter över 55 år med sömnproblem och oro [70]. För barn finns melatonin endast som licenspreparat för att reglera dygnsrytmen [71]. Runt om i världen diskuterar man agomelatins verkningsmekanism, effekt och plats som behandlingsalternativ. På internet sker detta även på olika forum och bloggar, ibland Sverigebaserade, där såväl patienter som läkare deltar med åsikter, erfarenheter och kommentarer [72,73,74]. Agomelatin började marknadsföras i Sverige under juni år 2009. Det blev en mjukstart med 30 förskrivningar och i oktober hade försäljningen ökat ca 10 gånger. Läkemedlet har förskrivits i större utsträckning inom öppenvården och används av betydligt fler kvinnor än män. Valdoxan® kan förskrivas till alla personer mellan 18 och 85 år [75], men är idag inte förmånsberättigat [76]. Förskrivningen har varit mest frekvent i områdena Halland, Stockholm, Uppsala och Västmanland. I Danmark är förskrivningen sex gånger högre jämfört med Sverige. Detta beror till stor del på att läkemedlet idag ingår i en form av försäkring som motsvarar Sveriges läkemedelsförmån [77]. Agomelatins effekt på sömnen har studerats och jämförts med bland annat venlafaxin. Studierna bekräftar att fler agomelatin-‐patienter har positiv effekt på insomnandet (65 % mot 42 % för venlafaxin). Dessutom rapporterade 71 % av patienterna att de hade bättre sömnkvalitet, jämfört med motsvarande resultat för venlafaxin som var 59 %. Enligt Läkemedelsverkets utvärdering av agomelatin så är biverkningsprofilen godartad, med biverkningar jämförbara med placebo. Läkemedelsverket fastslår att agomelatin har sämre antidepressiv effekt på gruppnivå än tillgängliga antidepressiva läkemedel, men att substansen också har flera fördelar för vissa patienttyper [78]. Ökad levertransaminasnivå har observerats hos patienter som intagit 50 mg Valdoxan® och därför är leverfunktionstester ett krav innan insättning av läkemedlet samt fortlöpande under behandlingstiden [79]. 2. SYFTE Att, med depressionsområdets komplexitet och aktuella debatt i åtanke, med en enkätstudie undersöka patienters attityd till det nylanserade läkemedlet Valdoxan® (agomelatin), en ny typ av antidepressivum. Tyder resultatet på att agomelatin kan utgöra ett lämpligt ersättningsalternativ när rekommenderade förstahandsval inte fungerar? Kan en attitydstudie, riktad till personer med säsongsbunden depression som behandlats med ljusterapi, stödja att Valdoxans® verkan via melatoninsystemet är relevant? 10
- 11. 3. MATERIAL OCH METOD 3.1 Kvalitativ attitydenkät för Valdoxan®-patienter En pilotenkät skickades ut till 15 personer med icke-‐medicinsk eller farmaceutisk bakgrund för att säkerställa god tydlighet och kvalitet. Studiens målgrupp, patienter som använder läkemedlet Valdoxan®, erhöll sedan enkätens slutgiltiga version mellan oktober och december år 2009. Psykiater i Stockholm, Uppsala, Västerås och Halmstad tillfrågades om de kunde be patienter på mottagningen att svara på enkäten. Enkäten samlades sedan in från Uppsala, Stockholm och Västerås via läkaren (21 enkäter). Till mottagningen i Halmstad skickades enkäter ut tillsammans med ett frankerat kuvert som var adresserad direkt till frågeställaren. Läkarna delade ut enkäten då patienten kom på besök eller skickade den direkt hem till patienten. Ytterligare fem enkäter skickades ut via internet, eftersom personerna identifierats som Valdoxan®-‐patienter via blogg-‐ och diskussionsforum. Enkäten kunde då laddas hem från en webbsida eller erhållas via e-‐mail. Därtill besvarades fem enkäter genom intervjuer per telefon eller på läkarmottagningen. Ingen påminnelse skickades då det var valfritt för patienterna att svara. Resultatsammanställningen genomfördes i Microsoft Excel Office 2008, Macintosh. 3.2 Kvalitativ attitydenkät för ljusterapi-patienter Tre enkäter med liknande effektupplevelsefrågor som i Valdoxan®-‐enkäten lämnades ut till försökspersoner som genomgått tio ljusterapibehandlingar vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och åtta enkäter till patienter med säsongsbunden depression på Affektiva mottagningen vid samma sjukhus. De sistnämnda patienterna hade remitterats till ljusterapi och ingick alltså inte i någon forskningsstudie. Både försökspersoner och patienter genomgick en bedömning av läkare för att säkerställa rätt diagnos innan behandling. Båda behandlingsgrupperna disponerades med starkt vitt ljus på 350-‐400 candela/kvadratmeter. Det starka vita ljuset reflekterades av väggar och tak och lyste inte direkt i ögonen. I ljusterapirummen fanns åtta platser med vitbeklädda stolar och pallar. Det fanns också tillgång till vita lakan att svepa in sig med. Behandlingen skedde på morgonen eftersom befintlig forskning visat på bättre effekt vid denna tidpunkt jämfört med kvällstid [80]. Målet var att disponera personerna i ljusrummet en timme varje morgon under två veckors tid, dvs. totalt tio behandlingstillfällen. Möjlighet till regelbunden kontakt med vårdpersonal var möjlig under behandlingstiden. Resultatsamman-‐ ställningen från ljusterapin genomfördes i Microsoft Excel Office 2008, Macintosh. 11
- 12. 4. RESULTAT 4.1 Valdoxan® Totalt svarade 32 personer på Valdoxan®-‐enkäten, varav 11 män (34 %) och 21 kvinnor (66 %). Svarsfrekvensen var 86.5%. Endast sex personer var över 65 år (19 %) och 26 personer (81 %) var mellan 18-‐65 år. Sex personer (19 %) hade behandlats med läkemedlet kortare tid än två veckor. Fem personer (16 %) hade behandlats längre tid än två veckor men mindre än en månad. Tolv personer (36 %) hade haft behandlingen i minst en månad men inte längre tid än tre månader. Sex personer (19 %) hade behandlats längre tid än tre månader men kortare tid än sex månader. Majoriteten, 26 stycken av respondenterna, tog läkemedlet innan sänggåendet och övriga sex personer tog det i samband med kvällsmåltiden eller omkring klockan 20:00. Av de sex personer som hade haft läkemedlet i två veckor eller kortare tid hade alla provat på någon form av SSRI-‐behandling innan agomelatin-‐behandlingen, men det var endast tre som hade provat samtalsterapi. Fyra personer tyckte inte att läkemedlet hjälpte alls och att de mådde oförändrat alternativt sämre än tidigare. Tre av dem skrev att de besvärats av illamående, yrsel, migrän, huvudvärk och svettningar. En slutade med behandlingen pga. kraftiga svettningar. Av de fem personerna som behandlats mer än två veckor men mindre än en månad var det bara en enda person som inte genomgått någon annan läkemedelsbehandling innan agomelatin sattes in. Fyra personer i gruppen hade testat SSRI-‐substansen citalopram. Tre av dem hade även provat SNRI-‐substansen venlafaxin. Endast en av personerna hade testat litium innan agomelatin. Fyra av dem hade genomgått samtalsterapi, medan en person inte hade testat vare sig farmakologisk eller icke-‐farmakologisk behandling. Tre personer tyckte att Valdoxan® hjälpte och två angav att det inte hjälpte alls. De vanligaste besvären som respondenterna upplevde var även i den här gruppen illamående, migrän, huvudvärk och yrsel. Förstoppning var också vanligt förekommande. Två personer svarade att de inte besvärats på något sätt under behandlingstiden. Av de tolv personer som hade behandlats minst tre månader hade alla fått prova något SSRI-‐preparat innan agomelatin. De mest vanligt förekommande SSRI-‐substansen var även här citalopram. Elva personer hade provat samtalsterapi. Även antidepressiva läkemedel från andra läkemedelsgrupper hade testats före agomelatin. Vanliga besvär som upplevts under agomelatin-‐behandlingen var yrsel, sömnlöshet, huvudvärk, migrän, buksmärta, trötthet och mardrömmar. Tio personer uppgav att agomelatin hjälpte på något sätt. Två personer tyckte att läkemedlet inte hjälpte alls och en hade avbrutit behandlingen. Sex personer hade haft en behandling mer än tre månader men kortare tid än 6 månader. Endast en av dem hade inte provat något SSRI-‐läkemedel innan. Tre hade provat antidepressiva läkemedel ur övriga antidepressiva läkemedelsgrupper som TCA, NRI och MAO-‐hämmare. Två personer hade inte genomgått någon icke-‐farmakologisk behandling och resterande hade testat samtalsterapi. Två hade fått prova ECT. En person angav att Valdoxan® inte hjälpte alls medan resterande tyckte att läkemedlet hjälpte. Tre 12
- 13. personer svarade att de inte hade haft något besvär alls med läkemedlet under behandlingens gång. De besvär som resterande upplevde var bland annat trötthet, huvudvärk och svettningar. Tabell II: Läkemedel som respondenterna hade haft innan Valdoxan®-behandlingen. Läkemedel Antal personer Läkemedelsgrupp Cipramil®/citalopram 21 (66 %) SSRI Fontex®/fluoxetin 15 (47 %) SSRI Zoloft®/sertralin 17 (53 %) SSRI Anafranil®/klomipramin 6 (19 %) TCA Remeron®/mirtazapin 12 (38 %) Övrigt antidepressivum Efexor®/venlafaxin 15 (47 %) SNRI Cymbalta®/duloxetin 11 (34 %) Övrigt antidepressivum Lithionit®/litium 1 (3 %) Övrigt antidepressivum Annat antidepressivt 8 (25 %) NRI, ångestdämpande, TCA, läkemedel SSRI, MAO-‐hämmare, tetracykliskt antidepressivum, I Tabell II visas vilka antidepressiva läkemedel som har använts innan agomelatin-‐behandlingen. SSRI-‐ preparaten och SNRI-‐preparaten var mest använda, men även övriga läkemedelsgrupper mot depression var vanligt förekommande. Av 23 personer (72 %) som hade provat samtalsterapi hade tre stycken också genomgått ECT. Sex av 32 personer (19 %) hade testat ljusterapi och sju (22 %) stycken hade inte genomgått någon icke-‐ farmakologisk terapiform. Internetdistribuerad KBT var den enda i enkäten angivna terapimetoden som ingen kryssade för. Endast en person hade deltagit i sömnskola, se appendix 1 Figur VII. Tjugofyra personer (75 %) behandlades med andra läkemedel, utöver Valdoxan®, för andra indikationer. Vanligast förekommande samtidig behandling utgjordes av hypertoniläkemedel och analgetika. Även läkemedel mot sömnstörning, ångest och oro förekom. Av de åtta personer som saknade läkemedel utöver Valdoxan® ansåg sex personer att läkemedlet hjälpte bra, en tyckte inte att det hjälpte alls och en upplevde oförändrad effekt jämfört med tidigare behandling. De sex som tyckte att läkemedlet hjälpte beskrev en förbättrad sömn, dagtrötthet och ork. Fyra av dem svarade dessutom att den sexuella funktionen och lusten var bättre. Tio personer (31 %) hade utöver Valdoxan® samtidigt ett annat antidepressivt läkemedel med substanserna duloxetin, venlafaxin, escitalopram, reboxetin, fluoxetin, mianserin, sertralin, mirtazapin och klomipramin. Endast en av dem upplevde att Valdoxan® som tillägg tillfört en betydande förbättring. Fem av 10 tyckte att Valdoxan®-‐tillägget hjälpt lite grann medan resterande inte upplevde någon skillnad jämfört med innan. De positiva kommentarerna handlade främst om en förbättrad initiativkraft, men tre 13
- 14. personer tyckte också att deras sexuella funktion eller lust förbättrats. Av de som angav att depressionsgraden inte påverkats skrev tre personer att deras nattsömn hade blivit bättre medan tre andra tyckte att dagtröttheten och humöret blivit sämre. De vanligaste noterade biverkningarna var trötthet/sömnighet, huvudvärk/migrän, yrsel, nedstämdhet och illamående. I Figur II visas antal respondenter som drabbats av besvären. En person hade fått hudutslag och två personer tyckte att de hade gått upp i vikt. Figur II. Figuren visar besvär som personerna upplevde orsakade av Valdoxan®-behandlingen. Figur III visar hur många som upplevde effekten som bättre, sämre eller oförändrad. Av respondenterna tyckte majoriteten att den antidepressiva effekten förbättrats. Det var dock fler personer som angav försämrad effekt än antalet som kryssade för ingen skillnad. Ett betydande antal, enligt samma figur, markerade specifikt att nattsömn, initiativkraft, ork, dagtrötthet, oro, humör och sexuell funktion blev bättre. Smärta sticker ut som det enda eventuella symptom där betydligt fler svarade att de inte upplevt någon skillnad. Figur III. Olika effektupplevelser med Valdoxan®-behandling i mono- eller kombinationsterapi. 14
- 15. 4.2 Ljusterapi För ljusterapienkäter erhölls totalt 11 enkäter från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Majoriteten, 10 respondenter, som svarade på enkäten var kvinnor. Samtliga besvarande var mellan 31 och 65 år gamla. En person hade genomgått 3-‐5 ljusterapitillfällen, ytterligare en person hade fått mellan 9-‐10 gånger och 9 personer över 10 gånger. De vanligaste besvären som personerna upplevde som följd av ljusterapibehandlingen beskrivs i Figur IV. Huvudvärk och torra ögon var de mest frekvent rapporterade biverkningarna, men fem personer skrev att de inte upplevt någon oönskad effekt under behandlingsperioden. Figur IV. Biverkningar som personerna upplevde under tidsperioden av ljusterapibehandling. När det gäller upplevd effekt så tyckte nio respondenter (82 %) att ljusterapin hjälpte mycket bra, en person tyckte att terapiformen inte hjälpte alls och ytterligare en angav ingen skillnad. I Figur V. sidan 16 visar ljusterapigruppens effektupplevelsefördelning för parametrarna initiativkraft, nattsömn, trötthet, oro, humör och sexuell funktion. De som upplevde en positiv totaleffekt framhöll framför allt att deras initiativkraft, trötthet, oro och humör förbättrats. Fyra av 11 skrev dessutom att de upplevt en positiv skillnad i nattsömn och sexuell funktion/lust. 15
- 16. Figur V. Effektupplevelser från ljusterapin. I Figur VI. ser man att majoriteten av respektive behandlingsgrupp var positiva till effekten av sin terapiform. Ljusterapi erhöll särskilt stor positiv respons och ingen i ljusterapigruppen tyckte att symptombilden blivit sämre, vilket däremot förekom i vissa fall inom Valdoxan®-‐gruppen. Figur VI. Figuren visar skillnaden i effektupplevelser med Valdoxan® och ljusterapi. 16
- 17. 5 DISKUSSION 5.1 Valdoxan®- och ljusterapigruppernas svarsfrekvenser Två liknande kvalitativa attitydenkäter skickades ut, en till Valdoxan®-‐användare och en till personer som genomgick ljusterapi. Från båda grupperna erhölls mycket höga svarsfrekvenser, inom Valdoxan®-‐ gruppen svarade 32/37 (86,5 %) och inom ljusterapigruppen svarade 11/11 (100 %). Detta får anses som mycket bra och även om studierna fortfarande är småskaliga bedöms underlaget som tillräckligt stort för att anses relevant. Den höga svarsfrekvensen inom Valdoxan®-‐gruppen kunde uppnås bland annat genom ett nära samarbete med ansvariga läkare. Läkarna tillfrågade sina patienter ifall de kunde tänka sig att fylla i en enkät som berörde deras nya läkemedel. Läkarna lämnade antingen ut enkäten då patienten var på återbesök eller så skickades den hem via post. Patienterna kunde sedan välja mellan att skicka tillbaka enkäten med post eller ta med den vid nästa besökstillfälle. Läkarna, som lägger en stor vikt vid att ha en nära och regelbunden kontakt med denna patientgrupp, passade på att påminna om enkäten vid diverse kontakter exempelvis över telefon. Fem enkäter fylldes dessutom i genom telefonintervjuer eller direktintervjuer på mottagningen, genomförda av förskrivande läkare. Här angavs inte biverkningar och tidigare behandlingsformer i samma utsträckning som i övriga enkäterna där personerna svarat på egen hand. Direktintervjuerna innebar en viss risk för bias genom intervjuareffekt, dvs. att respondenten vill samarbeta med sin läkare så gott det går och att läkaren ”tolkar” svaren. Fem av Valdoxan®-‐enkäterna erhölls genom direktkontakter inom specifika Valdoxan®-‐forum på Internet [81,82,83]. Dessa forum kännetecknas av ett högt deltagande av svårbehandlade deprimerade som ofta har multidiagnoser och som använder erfarenheterna inom forumet för att finna stöd och hitta alternativa eller bättre behandlingsmetoder. Svaren i enkäterna från denna grupp var skrivna med gedigna redogörelser med motiveringar för varför man känt sig på ett visst sätt. Detta gjordes genom att enkäten skickades till deras e-‐post eller så laddade de ned dokumentet via en webbsidalänk. En nackdel med denna metod var att respondenten eventuellt inte kände sig helt anonym eftersom namn och e-‐ postadress visas i mejlet. Den höga svarsfrekvensen inom ljusterapigruppen erhölls eftersom enkäten, genom ett samarbete med Affektiva mottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, placerades lättlillgängligt i mottagningens ljusterapirum och att patienterna tillfrågades om de kunde fylla i den. Eftersom ljusterapin tog ca en timme hade patienterna gott om tid att fylla i enkäten. 17
- 18. 5.2 Biverkningar med Valdoxan® eller ljusterapi För läkemedel är biverkningar generellt mer vanliga i början av behandlingstiden. De flesta brukar dock vara tillfälliga och försvinner efter en tid. För antidepressiva preparat sker detta ofta i samband med att effekten sätter in, vilket brukar ta mellan 2-‐4 veckor [84]. Broterapier brukar därför vara rekommenderade när man övergår från ett preparat till ett annat. Valdoxan® har enligt Fass.se en generell insättningstid på ungefär tre veckor för att uppnå effekt. Det förklarar varför personerna som hade använt läkemedlet kortare tid än två veckor upplevde att läkemedlet inte givit någon effekt. I denna grupp upplevdes biverkningar i form av svettningar, smärta i buken och yrsel som väldigt obehagliga, symptom som är vanliga vid insättning av många antidepressiva läkemedel. Ju längre tid som Valdoxan® hade använts desto mer positiva blev respondenterna till effekten. Eftersom 24 personer samtidigt behandlades med andra läkemedel, varav en del av antidepressiv natur, är det inte självklart att de upplevda biverkningarna orsakades av Valdoxan®. Det är dock rimligt att antaga att så var fallet för merparten eftersom övriga läkemedel troligtvis använts en längre tid än Valdoxan® och de upplevda biverkningarna var nyuppkomna. En del ”biverkningar” kan även bero på läkemedelskombinationer som givit upphov till interaktioner eller farmakoterapeutisk dubblering. Biverkningar är naturligtvis en viktig anledning till att många depressionsbehandlingar får avbrytas eller varför doser måste begränsas mer än önskat i vissa fall. Många antidepressiva läkemedel, inte minst inom de vanligast använda SSRI-‐ och SNRI-‐grupperna förknippas med serotonerga biverkningar. Biverkningar som med avseende på Valdoxans® verkningsmekanism och Fass-‐text kan undvikas. Eftersom biverkningsmönstren tenderar att vara så pass lika, pga. liknande verkningsmekanismer, är det mycket välkommet med nya alternativ med andra angreppspunkter som kan användas för patienter som upplevt sådana problem. Att ljusterapigruppen rapporterade fall av huvudvärk och torra ögon var förväntat, på samma sätt som symptomen kan uppstå när man sitter framför en dator. 5.3 Effektupplevelse med Valdoxan® eller ljusterapi Inom Valdoxan®-‐gruppen hade inte bara SSRI-‐preparat eller KBT använts av många före Valdoxan®, utan även en rad andra icke-‐farmakologiska och farmakologiska behandlingsalternativ. Slutsatsen blir därför att gruppen rimligtvis inte har svarat tillräckligt väl på tidigare behandlingar som monoterapi, alternativt fått avbryta pga. uppkomna biverkningar. Detta innebär även att gruppen kan anses som mer svårbehandlad än en genomsnittlig depressionsgrupp och att de just därför etablerat specialistkontakter. Detta är viktigt att ha i åtanke när Valdoxan®-‐patienternas respons bedöms och med bakgrund av detta får över 60 % effektpositiva anses som ett mycket bra attitydresultat. Svaren från denna småskaliga studie motsäger inte att Valdoxan® kan utgöra ett rekommenderat alternativ för gruppen som inte svarat på SSRI-‐, SNRI-‐ eller KBT. En grupp vars storlek inte är obetydlig. 18
- 19. Att ca 82 % (9/11) av ljusterapirespondenterna tyckte att de hade fått en mycket bra effekt av behandlingen är högt, trots att hänsyn får tas till att respondentgruppen var liten. Attityden i enkätsvaren stödjer teorin att melatoninsystemet kan vara centralt för behandling av depressionspatienter, åtminstone av säsongsbunden natur. Det ger ytterligare ett underlag för relevansen av att delvis rikta Valdoxans® farmakologiska verkan till samma dygnsrytmreglerande målsystem. Det väcker även en tanke om att det skulle vara intressant att undersöka Valdoxan® som broterapi-‐ eller kombinationsbehandling för SAD-‐patienter för att uppnå ett ännu bättre behandlingsresultat. Sömn är en viktig parameter för att må bra. Alla har vi erfarenheter om hur man känner sig efter en tid med mindre-‐/sämre sömn. För en person med underliggande depressionssjukdom kan sömnproblem vara mycket jobbigt och förstärka depressionssymptomen. Sömnstörningen kan i sin tur även orsakas av sjukdomen. Det riskerar att bli en ond cirkel. Inte minst hos äldre depressionspatienter har detta visat sig vara ett problem, i enlighet med Pigeon och medarbetare [85]. Det skulle därför vara önskvärt med fler studier där Valdoxan® riktas till dessa patientgrupper. Samtidigt är agomelatin kontraindicerat vid nedsatt leverfunktion, vilket sannolikt kan vara mycket begränsande för bland annat äldre med försämrad leverfunktion som målgrupp. Om beredningsformer på sikt kan framställas som gör att leverpåverkan kringgås, kan agomelatin bli verkligt intressant även för denna patientgrupp. Vid granskningen av ljusterapienkäterna bör det ändå kritiskt ställas frågan om det i själva verket enbart är ljuset, rutinen och det sociala sammanhanget som har genererat den angivna positiva effektupplevelsen? Då ljusterapi ges tidigt på morgonen utgör detta en extra motivation att komma in i en rutin med att stiga upp tidigt, vilket annars ofta kan vara svårt för en patient med säsongsbunden depression. Bara att ingå i behandlingsrutinen kräver en viss initiativkraft vilket är positivt ur terapisynpunkt. I ljusrummen träffar man sedan på andra likasinnade med vilka man sitter ned och samtalar och utbyter stöd. Eftersom olika personer kommit olika långt i behandlingen blir det naturligt att de som har haft längst behandlingstid stöttar de nya och på så vis byggs en gemenskap upp. Detta är inte en obetydlig parameter när man diskuterar bakgrunden till behandlingsresultatet. Att en stor del av dem som erhöll ljusterapi hade ett arbete att gå till efter behandlingen var sannolikt något som bidrog till deras positivt färgade enkätsvar. 5.4 Målsättningen - en öppensinnad individanpassad behandling med noggrann dokumentation och uppföljning För att i så stor utsträckning som möjligt öka livskvalitet och hälsa hos depressionspatienter och samtidigt optimera samhällsresurser, så fyller behandlingsrekommendationer/riktlinjer och beslut om inkludering/exkludering i läkemedelsförmånen en viktig roll. Det är mycket rimligt att man gör bedömningar om vad som bör vara generella första-‐ och andrahandsrekommendationer för specifika indikationer, för att nå bästa möjliga effektivitet per krona på samhällsnivå. Lika rimligt är det att man följer upp förskrivna behandlingar, med bakgrundskunskapen om varje patients unikhet och individuella 19
- 20. behov, givet att samma behandlingar inte fungerar optimalt för alla patienter. Socialstyrelsen påtalar också att patientens kliniska bild är avgörande för vilken behandling som bedöms lämpligast för patienten. Individanpassning och professionell uppföljning är nyckelord för att nå bästa möjliga behandlingsresultat. Att individanpassa en depressionsbehandling kräver nära samarbete mellan olika yrkeskategorier som har psykiatrisk anknytning. En grundförutsättning för att nå ett bra resultat med rätt typ av behandling, är att fokus kan läggas på att ställa rätt diagnos redan vid första vårdkontakten. På grund av depressionsområdets komplexitet och sjukvårdens begränsade resurser är det inte rimligt att tro att alla initiala felbedömningar kan undvikas. Därför är det extremt viktigt, inte minst inom primärvården, att en gedigen dokumentation genomförs rutinmässigt och bör prioriteras än mer. På så sätt blir det lättare att följa upp och identifiera och justera för problem vid senare vårdkontakter. Både Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rekommendationer förespråkar individualisering vid behandling av depressionssjukdomar, men det framgår idag inte hur detta skall göras på ett konkret och rutinmässigt sätt. Det bör införas en tydlighet i alternativa utföranden om hur en behandling kan individanpassas. Idag förekommer ofta individualiserade behandlingar inom den psykiatriska vården, men pga. bristfälliga rutiner för dokumentation begränsas uppföljningsmöjligheten. Alla vårdprofessioner inom psykiatrin försöker att jobba nära patienten utifrån respektive förutsättningar. För att nå resultatmålet för behandlingarna måste dessa vårdkategorier integreras än mer med varandra så att ett sammansvetsat vårdteam bildas. Här bör man även fundera på om ytterligare kompetenser behövs. Tidigare inom psykiatrivården har apotekarna inte synts till. Men eftersom psykiatriska sjukdomar är ett komplext behandlingsområde med risk för felbedömningar, biverkningar, olämpliga läkemedelskombinationer, olika involverade läkare samt svårigheter för vissa patienter att själv lyfta fram problem, så är en ingående läkemedelsuppföljning särskilt viktig. Apotekarna, våra läkemedelsexperter, har här en viktig roll att fylla. Vid förfrågan till nuvarande ordföranden i Svenska Psykiatriska föreningen, Lise-‐Lotte Risö Bergerlin ställde hon sig positiv till apotekarsatsningar inom psykiatrin, men att det som vanligt är resurserna som begränsar. Det är viktigt att läkaren får tillräckligt med tid på sig att säkerställa diagnos och lämplig behandling, samt att dokumentera arbetet och planera in patientuppföljning. Den höga arbetsbelastningen och begränsade resurser gör att det här kan vara svårt att åstadkomma en genomtänkt vårdplan fullt ut. Apotekarna kan, om de involveras i psykiatrivården på rätt sätt, fungera som läkarens förlängda arm. De kan förenkla arbetet för övriga vårdkategorier och samtidigt förbättra kvalitetssäkringen för patienten. En apotekare besitter inte bara kunskaper inom läkemedelsområdet utan även om sjukdomslära, kroppens anatomi och funktion. Medicinsk terminologi faller även naturligt för en apotekare, varför de utgör en bra länk i kommunikationen mellan olika vårdgrenar. De har även specialkunskaper i att sedan förmedla läkemedelsrelaterad information till patienten på ett förenklat sätt. Apotekaren är utbildad för rådgivning, läkemedelsuppföljning och för att identifiera läkemedelsorsakade problem, exempelvis interaktioner. Detta skulle kunna tillvaratas än mer inom psykiatrin! 20
- 21. 5.5 Angående behandlingsrekommendationerna Utifrån enkätsvaren verkar de farmakologiska behandlingsrekommendationerna följas av specialist-‐ läkarna. Alla utom en hade provat ett SSRI-‐preparat innan Valdoxan® sattes in vilket var väntat [86]. Att sju stycken inte provat någon form av samtalsterapi kan tyckas högt om man utgår ifrån den aktuella debatten, då 2009 års föreslagna riktlinjer förespråkar KBT som förstahandsval före farmakologisk behandling vid lindrig depression. Man måste då ha i åtanke att remissvaren fortfarande behandlas. Det är heller inte rimligt att alltid övergå från läkemedel till KBT för patienter som har fungerande behandlingar eller behandlats farmakologiskt i många års tid. Socialstyrelsens riktlinjer kommer däremot naturligt till användning för nydiagnostiserade patienter med lindrig depression. Patienterna inom denna studie, som nått ända till specialistläkare, har oftast en allvarligare depressionsgrad [87]. Det är också viktigt att alternativ finns för dem som inte svarar väl på rekommenderade första-‐ och andrahandsval och om Valdoxan® efter fördjupade studier visar sig vara särskilt lämpligt för mer svårbehandlade grupper bör det övervägas att inkludera den i läkemedelsförmånen i fall när SSRI och KBT redan testats. Möjligheten bör kunna finnas, om kostnadseffektiviteten bedöms av TLV som försvarbar, på samma sätt som det anges för betablockeraren Tenormin® (atenolol): ”Vid nyinsättning för behandling av högt blodtryck subventioneras läkemedlet Tenormin® endast för patienter som först provat andra läkemedelsklasser” [88]. I kostnadseffektivitetsbedömningen görs naturligtvis jämförelser mot de alternativa kostnader och lidande som otillräckligt behandlad depression genererar. När det gäller ljusterapi är det, precis som för andra terapiformer, SBU:s uppgift att ta fram ett vetenskapligt beslutsunderlag för vilket det behövs fler ljusterapistudier. Det är sedan upp till landstingen, verksamhetschefer och vårdgivarna om terapimetoden kommer att vara tillgängligt eller inte. 21
- 22. 6. KONKLUSION Depressionssjukdomen är en komplex folksjukdom som är svårdiagnostiserad och svårbehandlad. En betydande andel patienter uppnår inte tillräcklig effekt med nuvarande första-‐ och andrahandsalternativ. Eftersom dessa läkemedel till stor del involverar samma målsystem/receptorer med liknande verkningsmekanismer uppstår ofta samma behandlingsproblem, exempelvis serotonerga biverkningar. Det finns därför ett behov av att finna effektiva alternativa behandlingsformer med andra verkningsätt. Valdoxan® är ett nytt antidepressivt läkemedel som stimulerar en ökad frisättning av noradrenalin och dopamin, samt ökar insöndringen av melatonin inom det dygnsrytmreglerande systemet, vilket är unikt. För att undersöka om läkemedlet kan vara ett bra komplement som rekommendation för svårbehandlade patientgrupper genomfördes en kvalitativ attitydstudie i enkätform. Slutsatsen, baserad på 63 % positiva svar om effektupplevelsen, blev att så var fallet. Detta bör undersökas med större underlagsbas. Fler studier efterfrågas även för depressionsgrupper med tydlig sömnproblematik, då resultatet i ljusterapigruppen stödjer att Valdoxan® kan ha en viktig roll att fylla för att förbättra ett nyckelsymptom i depressionssjukdomen. Vid ljusterapin, som ju också stimulerar melatoninsystemet erhölls 82 % positiva svar beträffande effektupplevelse från personer med säsongsbunden depression, SAD. Resultaten styrker också respektive behandlingsmetods viktiga roll som alternativ för svårbehandlade depressionsgrupper. Socialstyrelsens riktlinjer är viktiga, och bidrar till att uppnå kostnadseffektivitet på samhällsnivå. Åsikterna om vad som är lämpligast som förstahandsrekommendation, KBT eller SSRI, kan diskuteras. Men på grund av depressionsområdets komplexitet är det viktigt att förskrivningar inte blir slentrianmässiga. Det finns idag många behandlingsmöjligheter, såväl farmakologiska som icke-‐ farmakologiska, vilka bör väljas utifrån individens unika behov och förutsättningar. Det är nu viktigt att uppnå en förbättrad dokumentationsrutin av patienterna, så att feldiagnostiseringar och läkemedelsrelaterade problem ska kunna identifieras. Inom psykiatrin bör man även undersöka hur man kan utveckla samarbetet mellan vårdkategorierna än mer, och om apotekarna här bör involveras som en avlastande och kvalitetssäkrande resurs. 22
- 23. 7. TACK Maj-Liz Persson, docent och överläkare i allmänpsykiatri, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Tack för handledarskap i Valdoxan®-‐delen och stöd under terminen med bl.a. alla läkarkontakter, enkätutskick och rapportskrivning. Erik Nilsson ST-‐läkare vid Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Tack för handledarskap i ljusterapi-‐delen och stöd under terminen med bl.a. rapportskrivning, kontakter och enkätutskick. Margareta Hammarlund-Udenaes, Prof. i Farmakokinetik med Farmakodynamik. Institutionen för Farmaceutisk Biovetenskap vid Uppsala Universitet. Examinator. Uppmuntran på introduktionsdagar, mitterminsträff och redovisningar. Alltid en positiv inställning till studenternas idéer. Sofia Kälvemark Sporrong, PhD Studierektor, samhällsfarmaci Inst. för farmaci Uppsala Universitet. Tack för hjälpen med enkätkonstruktion och feedback. Alla specialistläkare på psykiatrimottagningarna. Utan er hade det varit svårt att genomföra arbetet. Tusen Tack till: Dr. Kurt Wahlstedt Dr. Inga Lena Hannerz Dr. Lars Häggström Dr. Carita Hedenstedt Dr. Osman Fathi Dr. Lennart Runeson Dr. Göran Isacsson Patrik Friberg Leg. Apotekare. Product Manager Servier, Sweden. Tack för statistiken kring Valdoxan® och material till bland annat redovisningen och rapporten. Även ett stort tack för att jag fick delta på marknadsföringsdagen i Uppsala Johan Olofsson, Leg. Apotekare, Läkemedelsindustriföreningen, LIF. Tack för hjälpen med läkemedelsinformationen samt stöd under terminen. Karin Carlqvist, Forskningssjuksköterska Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Tack för de dagarna jag fick vara med dig under terminen. Anneli Isoniemi, 1:e Mentalskötare, Affektiva Mottagningen M59, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Tack för hjälpen med utlämning och insamling av enkät. Gojka Mandic Sjuksköterska, Affektiva Mottagningen M59 Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Tack för redogörelse kring dina kliniska erfarenheter i ljusterapi. Ett stort tack till er Alla som fyllde i enkäten och för att ni har haft en positiv inställning till mitt fördjupningsprojekt. Sist men inte minst Familjen Le, Familjen Olofsson och alla vänner. Tack för stöd och omtanke. Thina Le Thina Le Email: thina.t.le@gmail.com Mobil: 0725174010 23
- 24. 8. REFERENSER [1] Wessling A., & Ramsberg J., TLV, Tandvårds-‐ och Läkemedelsförmånsverket ”genomgången av läkemedel mot depression”. 1:a upplagan, Första tryckningen december 2008. [2] Mojtabai R., Olfson M., Mechanic D., Perceived need and help-‐seeking in adults with mood, anxiety, or substance use disorders. Arch Gen Psychiatry. 59:77-‐84(2002). [3]SBU-‐statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar en systemisk litteratur översikt, volym 1 och 2, Maj 2004. [4] Hagnell O., Essen-‐Möller E., Lanke J., Öjesjö L., Rorsman B., The incidence of mental illness over a quarter of a century. Stockholm: Almqvist och Wiksell; 1990. [5] SBU-‐statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar en systemisk litteratur översikt, volym 1 och 2, Maj 2004. [6] SBU-‐statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar en systemisk litteratur översikt, volym 1 och 2, Maj 2004. [7] Socialstyrelsens ”Vård av patienter med depression och ångest, en nulägesrapport” http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-‐9-‐9 [2009-‐12-‐01]. [8] Isometsä E., Aro S., Aro H., Depression in Finland: a computer assisted telephone interview study. Acta Psychiatr Scand. 96:122-‐8 (1997) (originalartikel ej läst, författaren har tagit del av sammanfattning i referens 5) [9] SBU-‐statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar en systemisk litteratur översikt, volym 1 och 2, Maj 2004 [10] SBU-‐statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar en systemisk litteratur översikt, volym 1 och 2, Maj 2004. [11] WHO, World Health Organisation http://www.who.int/mental_health/media/swed.pdf [2009-‐12-‐01]. [12] WHO, World Health Organisation http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/ [2009-‐12-‐01]. [13] Isacsson G., Bergman U., Rich CL., Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. Journal of Affective Disorders. 4;41(1):1-‐8 (1996). [14] Wessling A., & Ramsberg J., TLV, Tandvårds-‐ och Läkemedelsförmånsverket ”genomgången av läkemedel mot depression”. 1:a upplagan, Första tryckningen december 2008. [15] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA (1994). [16] Partonen T., Magnusson A., Seasonal affective disorder practice and research, Oxford University Press 2001,Antony Rowe Ltd., Eastbuorne pp 11-‐17 (2004). [17] Läkemedelsvärlden http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12736 [2009-‐12-‐01]. [18] Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom-‐beslutsstöd för prioriteringar http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-‐126-‐85 [2009-‐12-‐01]. [19] Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendation, Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso-‐-‐-‐sjukvard/Behandlings-‐-‐rekommendationer/Behandlingsrekommendation-‐-‐-‐ listan/Depression-‐hos-‐vuxna-‐och-‐aldre/ [2009-‐12-‐01]. [20] Cullberg J, Sandell R, Schubert J, Werbart A. Nya riktlinjer raderar ut den dynamiska psykoterapin. Läkartidningen 106:1024-‐6 (2009). [21] Cullberg J, Sandell R, Schubert J, Werbart A. Nya riktlinjer raderar ut den dynamiska psykoterapin. Läkartidningen 106:1024-‐6 (2009). [22] Läkemedelsvärlden Debatt http://www.lakemedelsvarlden.se/zino.aspx?articleID=12941 [2009-‐11-‐20]. [23] Svenska psykiatriska föreningen, arbetsgrupp, ledare Hans Ågren arbetsgruppen träffade Socialstryrelsens författargrupp april 17 för en diskussion, http://www.svenskpsykiatri.se/remisser.html [2009-‐12-‐01]. 24