Bài giảng cung cấp các kiến thức cơ bản về dị ứng hải sản dành cho bác sĩ! Slide được thực hiện bởi Nhóm Bác sĩ nội trú Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng.

1. DỊ ỨNG HẢI SẢN
Nhóm Bác Sĩ Nội Trú
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng

2. Nội dung
• Dịch tễ
• Phân loại
• Biểu hiện lâm sàng
• Chẩn đoán
• Tiếp cận và quản lý

3. Dịch tễ
➢Dị ứng các động vật có vỏ:
2% dân số chung, 0.1-0.% ở trẻ em
➢Dị ứng cá: <1% dân số , cao hơn
ở trẻ em (lên tới 10%) và ở
những nước có đường bờ biển dài
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

4. Phân loại
Hải sản
Cá Động vật có vỏ
Thân
mềm
Giáp xác
Cá
xương
Cá sụn

5. CÁ
Fish

6. Phân loại cá
➢ Hai nhóm chính: cá sụn (cartilaginous fish) và cá xương (Bony fish)
➢ Hầu hết các loại cá ăn được đều là cá xương

7. Cá xương
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Bộ cá hồi Bộ cá vược Bộ cá tríchBộ cá tuyết Bộ cá chép Bộ cá thân bẹtBộ cá nheo
Cá xương
Cá hồi di cư
(salmon)
Cá tuyết Cá ngừ Cá trích Cá chép Cá basa
Cá bơnCá thu
Cá lưỡi trâu
Cá ChẽmCá minh thái
Cá meluc Cá trống Cá trêCá xacdin
Cá hồi chấm
hồng
Cá hồi không di cư
(trout)

8. Cá sụn

9. Các dị nguyên từ cá
• Các dị nguyên từ cá có thể có trong cơ, da xương, trứng cá, tinh dịch
cá và máu cá
• Gồm Parvalbumin, aldolase A, β-enolase, tropomyosin và
vitellogenins
• Parvalbumin là kháng nguyên chính gây dị ứng (beta – parvalbumin)

10. Các dị nguyên từ cá
Parvalbumin
(Gad c 1 – cá tuyết, Gad m 1 – cá tuyết Đại tây dương, Cyp c 1 –các chép
thông thường …)
Chủ yếu trong thịt cá
➢ TLPT: 10-12kDa
➢ Bền với các các tác nhân lý hóa trong quá trình chế biến
➢Mức độ khác nhau giữa các mô, loài
➢ Hầu hết BN dị ứng cá có IgE đặc hiệu với parvalbumin
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

11. Các dị nguyên từ cá
• Thịt cá màu trắng có tỷ lệ parvalbumin cao hơn phần thịt sẫm màu →
những loài các có phần thịt sẫm màu nhiều hơn như cá ngừ, cá thu ít
gây dị ứng hơn các loài cá có nhiều thịt trắng như cá tuyết và cá
• β-parvalbumins chủ yếu xuất hiện ở các loài cá xương, là kháng
nguyên chủ yếu gây các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE
• Cá sụn: α-parvalbumins – ít gây phản ứng qua IgE

12. Các dị nguyên từ cá
• Gelatin cá:
➢Các sản phẩm từ da, xương, bong bóng cá: đồ uống, kẹo, dược phẩm ,
vaccine…
➢Collagen: 3 chuỗi xoắn (2 tiểu đv alpha α1, α2; mỗi tiểu đv 110 kDa +1 tiểu
đv beta 210 kDa) → chuỗi xoắn 3
➢Khả năng gây dị ứng của gelatin vẫn chưa rõ ràng
➢Phản vệ nặng chỉ được báo cáo trên 1 bệnh nhân sau khi ăn gelatin cá [1]
➢Cấu trúc aa khác biệt vs các động vật có vú khác → không có phản ứng chéo
[1] Kuehn A et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:708-709.
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

13. Các dị nguyên từ cá
• Trứng cá:
➢KN của trứng các khác với KN của thịt cá
➢Vitellogenins: glycolipoproteins TLPT lớn (>150 kD) là protein vận
chuyển lipid
➢Dị ứng chéo với các loài cá khác (IgE và skin test)
➢Không dị ứng chéo với lòng đỏ trứng gà
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

15. Dị ứng chéo qua parvalbumin
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Cá tuyết
Cá chép
Cá hồi
Cá ngừ
Cá thu
Cá lưỡi trâu
Cá bơn
Cá trích
Cá hồi không di cư
Cá minh thái

16. Dị ứng chéo với các ĐVCXS khác
➢Cá và ếch: beta-parvalbumins
➢Cá và gà: parvalbumins, enolases và aldolases →“fish-chicken syndrome”

17. SHELLFISH

18. Phân loại các động vật có vỏ
Giáp xác
Động vật có vỏ
Động vật không
xương sống
Thân mềm
Tôm hùmTôm Cua Chân bụngHai mảnh vỏ Chân đầu

19. Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ
➢Thịt tươi và thịt chín
➢Các protein dị nguyên tập trung chủ yếu ở phần thịt của ĐV có vỏ
➢Nhiệt và áp lực có thể không phá hủy hết các chất gây dị ứng, có
thể làm tăng hoạt động của KN
➢Ăn ít nhất 0.1 -1g thịt → kích hoạt phản ứng dị ứng [2]
[2 ]Ballmer-Weber BK, Fernandez-Rivas M, Beyer K, Defernez M, Sperrin M, Mackie AR et al.,J Allergy Clin Immunol 2015

20. Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ
• Phụ gia thực phẩm: Các sản phẩm
từ ĐV có vỏ (tôm khô, mắm
tôm…): hương liệu trong mỳ ăn
liền, súp .. → tiếp xúc và tiêu thụ
ngẫu nhiên các KN từ ĐV có vỏ
• Phơi nhiễm nghề nghiệp: chế biến
thực phẩm

21. Các Dị nguyên từ động vật có vỏ
➢ Tropomyosin
• TLPT: 34-38 kDa
• Bền với nhiệt
• Dị nguyên chính trong tôm biển, tôm sông, tôm hùm, cua và hà biển
• Chủ yếu chứa trong thịt của động vật có vỏ ( vùng đuôi, bụng, càng)
➢Các dị nguyên khác:
Arginine kinase, Myosin chuỗi nhẹ (MLC), Sarcoplasmic calcium-binding
protein, Triose phosphateisomerase, Troponin

22. Dị nguyên từ các loài giáp xác
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

23. Dị nguyên của các loài thân mềm
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016

24. Phản ứng chéo giữa các động vật có vỏ
EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Tôm
Cua
Chân đầu
2 mảnh vỏ
Tôm hùm
Giáp xác Thân mềm
Chân
bụng
Kí sinh trùng
(giun tròn)
Bọ nhà

25. Cả cá và động vật có vỏ đều có
dị nguyên tropomyosine
→ Dị ứng chéo không ???

26. • Dị ứng chéo giữa cá và các loài động vật có vỏ mới chỉ được báo cáo
trên 2 case lâm sàng –> cần thêm bằng chứng để khẳng định
10/10 Bn có IgE đặc
hiệu với
Tropomyosine

27. Tại sao một số trường hợp tiền
sử không dị ứng cá/động vật có
vỏ nhưng đôi khi vẫn có phản
ứng dị ứng sau ăn ???

28. Anisakis

29. Anisakis
➢Anisakis: giun tròn kí sinh chủ yếu ở cá, ngoài ra ở giáp xác, mực → có thể
phản ứng dị ứng lần này là do BN dị ứng anisakis
➢Phản ứng chéo giữa anisakis và các ĐV không xương sống qua (côn trùng,
ve, giáp xác) chủ yếu qua tropomyosine

30. Biểu hiện lâm sàng
ALLERGY
or
POISONNING?

31. Biểu hiện lâm sàng
CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG HẢI SẢN, DỊ ỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ANISAKIS,
NGỘ ĐỘC HISTAMIN TRONG CÁ VÀ KHÔNG DUNG NẠP VỚI HISTAMIN
Triệu chứng
Dị ứng hải sản
Biểu hiện da Ngứa, mày đay, phù mạch, viêm da tiếp xúc nặng lên
Biểu hiện hô hấp Viêm mũi, tắc nghẽn mũi, ho, khò khè, hen
Biểu hiện tiêu hóa Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
Biểu hiện toàn thân Sốc phản vệ
Dị ứng Ansakis
GAA (gastro-allergic anisakis)
Biểu hiện da Mày đay/phù mạch, sốc phản vệ
Biểu hiện tiêu hóa
Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, u hạt tăng
bạch cầu ái toan
CU+ Mày đay mạn
Ngộ độc histamine trong cá Tương tự như dị ứng hải sản
Không dung nạp histamine Tương tự như dị ứng hải sản
Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83

32. Kiểu ngộ độc Loại độc tố Nguồn Triệu chứng khởi
phát
Biểu hiện lâm sàng
Ngộ độc cá thu Histamine Cá thu, các ngừ, cá hồi, cá nục
heo, các ngừ sọc dưa, cá bạc
má, cá thu ngàng
Vài phút – 4h Đau đầu nghiêm trọng, hoa
mắt, nôn, buồn nôn,đỏ da, mày
đay, khò khè
Ngộ độc cá Ciguatera Ciguatoxins Cá sống vùng đá san hô: cá cam
Nhật bản, cá hồng, cá mú, cá
phèn, cá nhồng lớn, cá seabass,
cá đuôi gai, cá vẩu, cá papio
30 phút – 4h Đau bụng, tiêu chảy, nôn, dị
cảm, đảo ngược cảm giác
nóng lạnh, đau và yếu cơ
Ngộ độ cá nóc Tetradotoxin Cá thái dương, cá nóc nhím và
cá nóc nhật bản
10- 45 phút Dị cảm, đau đầu, nôn, toát mồ
hôi, liệt hô hấp
Ngộ độc vật có vỏ
gây liệt
Saxitoxins Hàu, trai, ngao 5-30 phút Nôn, tiêu chảy, dị cảm mặt ,
liệt hô hấp
Ngộ độc động vật có
vỏ gây độc thần kinh
Brevetoxins Trai, ngao 30 phút – 3h Tiêu chảy, nô, đau bụng, đau
cơ, dị cảm, mất điều vận
Ngộ độc động vật có
vỏ gây mất trí nhớ
Domoic Acid Trai, ngao, cua, cá cơm 15 phút -38h Nôn, tiêu chảy, đau đầu, rung
giật cơ, mất trí nhớ ngắn hạn,
co giật, hôn mê, tê nửa người
Ngộ độc liên quan
động vật có vỏ gây
tiêu chảy
Okadaic acid,
Dinophysistoxins,
Pectenotoxins,
Yessotoxin
Trai, ngao, sò điệp 30 phút -6h Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau
bụng
CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN HẢI SẢN
Sharp MF, Lopata AL. Fish allergy: in review. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Jun;46(3):258-71

33. Chẩn đoán
➢Tiền sử
➢Các test và phương pháp chẩn đoán

34. Chẩn đoán
Tiền sử
• Loại hải sản
• Lượng dùng
• Thời gian từ khi tiếp xúc đến khi khởi phát triệu chứng
• Dị ứng với hải sản trước đó ?
• Lần cuối bị dị ứng thức ăn là khi nào?
• Dị ứng có liên quan đến tập thể dục không
→ “ food-dependent exercise-induced anaphylaxis”
• Tiền sử gia đình (mối liên quan không rõ ràng)

35. Chẩn đoán – Test lẩy da (SPT)
➢Chiết xuất dị nguyên thương mại: số lượng hạn chế, dị nguyên không được chuẩn
hóa, có chất bảo quản, mất protein
➢Dị nguyên tươi: không đồng nhất → kết quả SPT không đồng nhất
Dị nguyên tái tổ hợp: Khối lượng và chất lượng có thể được chuẩn hóa
Có thể không có các dị nguyên có khả năng gây dị ứng
Không xác định được là dị ứng chéo hay dị ứng thực sự
→ độ nhaỵ, độ đặc hiệu thay đổi tùy thuộc vào loại dị nguyên
Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.

36. Chẩn đoán - SPT
Test lẩy da
➢ PPV thường < 50%
➢Trong trường hợp phản ứng phản vệ nặng → test với dị nguyên pha loãng + Test
IgE trước khi là SPT nguyên nồng độ
➢Khả năng gây âm tính giả, phụ thuộc vào lượng và tính ổn định của các KN ĐV
có vỏ

37. Chẩn đoán – IgE đặc hiệu
➢Ngoài sử dụng trong chẩn đoán, còn sử dụng trong trong tiên lượng sự phát triển dung nạp và
sự dai dẳng của dị ứng hải sản cũng như theo dõi điều trị
➢Nồng độ sIgE tương quan với mức độ nặng của triệu chứng dị ứng, kết quả của test kích thích
➢sIgE tôm: độ nhạy: 90%, PPV: 0.86 → có thể sử dụng làm test sàng lọc
➢sIgE cá tuyết (cod) 20kUA/L > PPV: 95%
❖Kết quả sIgE và SPT có thể bị ảnh hưởng do phản ứng chéo với gián, bọ nhà

38. Chẩn đoán – IgE đặc hiệu
➢Chiết xuất của động vật có vỏ: có thể gây âm tính giả hoặc hiệu giá
thấp trong trường hợp không đủ đủ dị nguyên hay chiết xuất không có
loài động vật có vỏ đặc hiệu mà bệnh nhân đã sử dụng
➢Dị nguyên tinh chế (tropomyosin) từ tôm, bọ nhà và anisakis sẵn có
và được sử dụng để định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên

39. Chẩn đoán – Test kích thích đường miệng (Oral Food Challenge)
➢Là test chẩn đoán duy nhất phản ánh dị ứng thức ăn trên lâm sàng
➢OFC dương tính thường tương quan với kết quả SPT và IgE dương
tính mạnh
➢3 loại OFC:
• open food challenge (OFC),
• single-blind placebo-controlled food challenge
• double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC)
• → tiêu chẩn vàng chẩn đoán dị ứng thức ăn
• Nhược điểm: Tốn công, tốn thời gian, đắt, dễ gây sốc phản vệ, tính
kháng nguyên có thể thay đổi bởi trong quá trình chế biến

40. Chẩn đoán – Oral food challenge
1. Chuẩn bị món ăn với chiết xuất hải sản nguyên chất hay loài hải sản chính gây
dị ứng đã được nấu chín
2. Liều cộng dồn tới 24g (2-3oz)(tương đương 1-2 con tôm)

41. Chẩn đoán - OFC
Work Group report: Oral food challenge testing, Anna Nowak

42. Chẩn đoán – Component-resolved diagnosis
(chẩn đoán phân giải thành phần)
➢ Định lượng IgE đặc hiệu với từng loại protein hoặc
peptid có tính kháng nguyên
➢ Xác đinh được dị ứng thực sự hay dị ứng chéo
➢ Tiên lượng mức độ phản ứng (triệu trứng toàn thân
hay triệu chứng ở miệng – oral symptoms)
➢ Hạn chế phải tiến hành test kích thích
➢ Tuy nhiên: dữ liệu trên dị ứng hải sản còn hạn chế
Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.

43. Chẩn đoán phân biệt các phản ứng bất lợi với hải sản và các triệu chứng giống dị ứng
Bệnh/Hội chứng Nguồn Trung gian IgE Chẩn đoán
Dị ứng cá Cá Có -Test kích thích đường miệng
-Test lẩy da
-IgE đặc hiệu với chiết xuất cá
-IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ cá
(Gad C 1, Cyp C 1)
Dị ứng
động vật có vỏ
Động vật có vỏ Có Test kích thích đường miệng
-Test lẩy da
-IgE đặc hiệu với chiết xuất động vật có vỏ
-IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ động vật có vỏ (Pen A
1)
Dị ứng Anisakis Cá và động vật chân đầu
(VD mực ống)
Có -Test lẩy da
-IgE đặc hiệu với A. simplex
-IgE đặc hiệu với các dị nguyên tư Anisakis
(Ani s 1and Ani s 7)
Ngộ độc với
histamine cá
Cá thịt sẫm màu đã
phân hủy
Không Histamine trong cá > 200mg/kg
Không dung nạp
histamine
Hải sản tươi và hải sản đã
phân hủy
Không -Thiếu hụt enzyme diamine oxidase (DAO)
-Có sử dụng các thuốc gây block DAO (Aspirin, NSAI,
một số thuốc chống trầm cảm ..)
Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83

44. Tiếp cận bệnh nhân

45. Davis CM, et al, Clinical Management of Seafood Allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020
Các triệu chứng muộn:
- Không dung nạp thức ăn
- Ngộ độc
Các triệu chứng thức thì
(type 1 điển hình)
Tránh dị nguyên hoặc
test kích thích đường
miệng
(nếu có thể)
Định lượng IgE
đặc hiệu dị nguyên
DBPCFC và theo
dõi nếu không
nghĩ tới ngộ độc
Test lẩy da
Phân tích thành phần
độc tố của hải sản
nghi ngờ (nếu có thể)
Định lượng IgE đặc hiệu dị
nguyên và/hoặc test kích
thích thức ăn đường miệng
và/hoặc tránh dị nguyên
Tránh dị nguyên
hoặc test kích thích
đường miệng
(nếu có thể)
Test lẩy da
và/hoặc test
kích thích với
thức ăn
- Không dung nạp
thức ăn
- Ngộ độc ?
- Xem lại tiền sử
Tiền sử có phản ứng
bất lợi với hải sản
Các triệu chứng tức thì
(type 1 điển hình)

46. Quản lý
❖Không dùng thuốc:
➢Tránh tuyệt đối những sản phẩm chứa hải sản gây dị ứng là phương
pháp duy nhất được chứng minh (thậm chí chỉ với một lượng nhỏ và
trong bất kì giai đoạn chế biến nào)
➢Tránh việc hít phải các protein hơi
➢Tránh sờ, chạm

47. Quản lý
❖Liệu pháp dùng thuốc:
➢Những trường hợp nguy cơ có các phản ứng nghiêm trong sau tiếp
xúc ngẫu nhiên với sản phẩm chứa các động vật có vỏ
→ nên tự trang bị các thuốc cấp cứu
➢Điều trị triệu chứng: kháng histamnin, adreanalin..

48. Quản lý
❖Liệu pháp miễn dịch: Ít được nghiên cứu

49. Kết luận
Các xét nghiệm có thể làm để chẩn đoán gồm khai thác tiền sử, DBPCFC,
test lẩy da, IgE đặc hiệu với triết xuất hải sản, IgE đặc hiệu với các dị
nguyên…, trong đó DBPCFC là tiêu chuẩn vàng.
Hải sản gồm cá và động vật có vỏ. 2 nhóm này không dị ứng chéo với nhau
mà chỉ dị ứng chéo giữa các loài trong cùng nhóm
Dị nguyên chính trong cá là parvalbumins, trong ĐV có vỏ là tropomyosine
Cần phân biệt dị ứng hải sản và các biểu hiện khác giống dị ứng hải sản
(dị ứng anisakis, ngộ độc..)
Điều trị chủ yếu vẫn là tránh dị nguyên và điều trị triệu chứng