5.

1. VÝPIS Z ÚČTU POISTENCA
Výpis č. 420000005113 sa vydáva podľa §16 ods.2 až 4 zákona č. 581/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov za obdobie od
30.06.2009 do 30.06.2010.
I. Poistenec
Poistenec: Trvalé bydlisko:
meno a priezvisko: ANTÓNIA FICOVÁ obec: HAŽÍN NAD CIROCHOU
dátum narodenia: 14.08.1988 ulica a číslo: 181
identifikačné číslo: 8858148893 PSČ: 06783
štát: SLOVENSKÁ REPUBLIKA
1

2. II. Zdravotná starostlivosť
II. a) Zoznam poskytnutých zdravotných výkonov a služieb; výška úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť;
poskytovatelia zdravotnej starostlivosti
PAS - Primárna ambulantná starostlivosť
Dátu
m
Dní Diag.
Liek/ZP
/produk
t /výkon
Počet
Názov
lieku/ZP/produktu/výkonu
Názov
lekárne/výdajn
e
/optiky/odd/am
b Názov PZS
Meno a
priezvisko lekára
Úhrada
poisťovn
e
Doplatok
poistenca P
01.01
.2010
31. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
KAM-DET, S.R.O. KAM-DET, S.R.O.
MARGITA
BLAHOVÁ
1,66 0,00
01.02
.2010
28. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
1,66 0,00
01.03
.2010
31. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
1,66 0,00
01.04
.2010
30. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
1,66 0,00
19.04
.2010
0. L20.9 4 1.000000
Štandardné vyšetrenie
jedného orgánového systému -
kontrolné vyšetrenie.
Súčasťou výkonu je
anamnéza, popis terajšieho
ochorenia, objektívny nález,
odoslanie na laboratórne,
prístrojové alebo odborné
vyšetrenie - vypísanie
žiadaniek, záver, vypísanie
PRAKTICKÝ
LEKÁR PRE DETI
A DORAST
KAM-DET, S.R.O.
MARGITA
BLAHOVÁ
0,00 0,00
01.05
.2010
31. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
KAM-DET, S.R.O. KAM-DET, S.R.O.
MARGITA
BLAHOVÁ
1,66 0,00
01.06
.2010
30. K102J 1.000000
Kapitačný paušál PLDD pre
vek od 19 do 28 rokov
1,66 0,00
Sp
olu
Eur
7.0000
00
9,96 0,00
2

3. ŠAS - Špecializovaná ambulantná starostlivosť
Dátu
m
Dní Diag.
Liek/ZP
/produk
t /výkon
Počet
Názov
lieku/ZP/produktu/výkonu
Názov
lekárne/výdajn
e
/optiky/odd/am
b Názov PZS
Meno a
priezvisko lekára
Úhrada
poisťovn
e
Doplatok
poistenca P
01.01
.2010
31. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
GYNEKOLÓG
M.K. S.R.O.
GYNEKOLÓG
M.K. S.R.O.
MÁRIA
KARDOŠOVÁ
1,03 0,00
01.02
.2010
28. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
1,03 0,00
01.03
.2010
31. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
1,03 0,00
01.04
.2010
30. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
1,03 0,00
20.04
.2010
0. L70.0 60 1.000000
Komplexné vyšetrenie
pacienta (kompletná
anamnéza, vyšetrenie
všetkých orgánových
systémov, založenie
zdravotnej dokumentácie,
diagnostický záver, liečebný
plán a (alebo) zaradenie do
dispenzárnej starostlivosti,
odoslanie pacienta na ďalšie
laborató
DERMATOVENE
ROLÓGIA A
DETSKÁ
DERMATOVENE
ROLÓGIA
M.V.MEDICINSKE
CENTRUM,
S.R.O.
JARMILA
SMOLÁKOVÁ
6,30 0,00
01.05
.2010
31. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
GYNEKOLÓG
M.K. S.R.O.
GYNEKOLÓG
M.K. S.R.O.
MÁRIA
KARDOŠOVÁ
1,03 0,00
01.06
.2010
30. K103A 1.000000
Kapitačný paušál GYN bez
obmedzenia veku
1,03 0,00
Sp
olu
Eur
7.0000
00
12,48 0,00
Lekárne, výdajne, optiky, distribútori
Dátu
m
Dní Diag.
Liek/ZP
/produk
t /výkon
Počet
Názov
lieku/ZP/produktu/výkonu
Názov
lekárne/výdajn
e
/optiky/odd/am
b Názov PZS
Meno a
priezvisko lekára
Úhrada
poisťovn
e
Doplatok
poistenca P
3

4. 20.04
.2010
0. L70 C46643 1.000000 DIFFERINE 0,1% krém
LEKÁREŇ PRI
NEMOCNICI
HUMENNÉ
S.R.O.
M.V.MEDICINSKE
CENTRUM,
S.R.O.
JARMILA
SMOLÁKOVÁ
7,66 4,84
20.04
.2010
0. L70 C97153 1.000000 EXCIPIAL U HYDROLOTIO 3,98 0,19
Sp
olu
Eur
2.0000
00
11,64
5,03
*PD 0,00
Spolu - výška úhrady za poskytnutú ZS
Počet
Úhrada
poisťovne
Doplatok
poistenca
Spolu
Eur
16.000000 34,08 5,03
Vysvetlivky:
1. Vyplnený stĺpec P – porušenie znamená poskytnutie zdravotnej starostlivosti v období, keď poistenec má
NE – nezaplatené poistné
NH – nepodanú prihlášku
NR – v dôsledku porušenia liečebného režimu
2. Stĺpec dátum znamená dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V prípade ústavnej starostlivosti ide o dátum nástupu na hospitalizáciu, resp. dátum začiatku mesiaca.
Ústavná starostlivosť má uvedený pre každý kalendárny mesiac trvania jeden riadok. V takomto prípade je vyplnený aj stĺpec Dní, v ktorom je uvedená dĺžka trvania zdravotnej
starostlivosti.
3. V sekcii „Lekárne, výdajne, optiky, distribútori“ je uvedený aj predpisujúci lekár a jeho príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS).
4. V sekcii „Lekárne, výdajne, optiky, distribútori“ je v stĺpci Doplatok. poistenca od 01.04.2011 uvedená aj výška prepočítaného doplatku (*PD) poistenca za najlacnejší náhradný
liek.
III. Poistné
III. a) Predpísané poistné
V zmysle legislatívnej zmeny od 01.09.2005 poskytujeme údaje o poistnom len od tohto termínu.
4

5. Obdo
bie
Typ predpisu
Platiteľ
VS
Platiteľ
IČO
Platiteľ
názov / meno
Suma
Uhradenos
ť [%]
Spolu
Eur
III. b) Ročné zúčtovanie poistného (RZP)
Rok Dátum podania RZP
Typ
RZP
Typ
dokladu
Dátum splatnosti
dokladu
Názov typu dokladu Suma
Uhradenos
ť [%]
Spolu
Eur
IV. Ostatné úhrady
IV. a) Zoznam ostatných pohľadávok a záväzkov voči poistencovi
Dátu
m
účto
vani
a
Dátum
splatn.
Typ dokladu
Čiastková
operácia
Suma
Uhradenosť
[%]
Spolu
pohľadávky Eur
Spolu záväzky
Eur
V. Ďalšie údaje
5

6. V. a) Označenie platiteľa poistného
Ozn.
platiteľa
kód
Ozn. platiteľa
názov
Dátum od Dátum do
Platiteľ
VS
Platiteľ
názov / meno
01 Nezaopatrené dieťa 01.01.2010 23.05.2012 0000000003 STAT
V. b) Zaradenie do čakacej listiny
Dátum
zarad
enia
Diag.
Produkt
/ výkon
Dátum
plán
výkonu
Dátum
vyradenia
Názov produktu/výkonu Názov odd/amb Názov PZS
V. c) Zaradenie do dispenzarizácie
Dátum
zarade
nia
Diag. Dátum do Meno a priezvisko lekára Názov odd/amb Názov PZS
V. d) Zaradenie do farmaceuticko-nákladovej skupiny liekov (FNS)
Obd
obie
Kód FNS Názov FNS Liek Názov lieku Počet ŠDL
6

7. Vysvetlivky:
1. V sekcii d) „Zaradenie do farmaceuticko-nákladovej skupiny“ je uvedená farmaceuticko-nákladová skupina (FNS), do ktorej bol poistenec zaradený, ak
spotreboval za 1 rok spätne viac ako 181 štandardných dávok liečiva (ŠDL) uvedeného lieku.
VšZP, a.s. upozorňuje poistenca, že v prípade zistenia
nezrovnalosti v doručenom výpise z účtu poistenca,
poistenec môže jednotlivé skutočnosti oznámiť
revíznemu lekárovi, farmaceutovi alebo pracovníkovi
odboru/oddelenia zdravotného poistenia príslušnej
pobočky VšZP, a.s.. Kontaktná adresa:
Telefón:
Pobočka VšZP, a.s. Humenné +421/57/282 45 20
Mierová 13 Fax:
066 01 HUMENNÉ +421/57/282 45 50
Dátum vystavenia: 18.09.2015
7