1.

1. VÝPIS Z ÚČTU POISTENCA
Výpis č. 420000005117 sa vydáva podľa §16 ods.2 až 4 zákona č. 581/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov za obdobie od
30.06.2005 do 30.06.2006.
I. Poistenec
Poistenec: Trvalé bydlisko:
meno a priezvisko: ANTÓNIA FICOVÁ obec: HAŽÍN NAD CIROCHOU
dátum narodenia: 14.08.1988 ulica a číslo: 181
identifikačné číslo: 8858148893 PSČ: 06783
štát: SLOVENSKÁ REPUBLIKA
1

2. II. Zdravotná starostlivosť
II. a) Zoznam poskytnutých zdravotných výkonov a služieb; výška úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť;
poskytovatelia zdravotnej starostlivosti
Poistencovi nebola poskytnutá žiadna zdravotná starostlivosť.
Vysvetlivky:
1. Vyplnený stĺpec P – porušenie znamená poskytnutie zdravotnej starostlivosti v období, keď poistenec má
NE – nezaplatené poistné
NH – nepodanú prihlášku
NR – v dôsledku porušenia liečebného režimu
2. Stĺpec dátum znamená dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti. V prípade ústavnej starostlivosti ide o dátum nástupu na hospitalizáciu, resp. dátum začiatku mesiaca.
Ústavná starostlivosť má uvedený pre každý kalendárny mesiac trvania jeden riadok. V takomto prípade je vyplnený aj stĺpec Dní, v ktorom je uvedená dĺžka trvania zdravotnej
starostlivosti.
3. V sekcii „Lekárne, výdajne, optiky, distribútori“ je uvedený aj predpisujúci lekár a jeho príslušný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS).
4. V sekcii „Lekárne, výdajne, optiky, distribútori“ je v stĺpci Doplatok. poistenca od 01.04.2011 uvedená aj výška prepočítaného doplatku (*PD) poistenca za najlacnejší náhradný
liek.
III. Poistné
III. a) Predpísané poistné
V zmysle legislatívnej zmeny od 01.09.2005 poskytujeme údaje o poistnom len od tohto termínu.
Obdo
bie
Typ predpisu
Platiteľ
VS
Platiteľ
IČO
Platiteľ
názov / meno
Suma
Uhradenos
ť [%]
Spolu
Eur
2

3. III. b) Ročné zúčtovanie poistného (RZP)
Rok Dátum podania RZP
Typ
RZP
Typ
dokladu
Dátum splatnosti
dokladu
Názov typu dokladu Suma
Uhradenos
ť [%]
Spolu
Eur
IV. Ostatné úhrady
IV. a) Zoznam ostatných pohľadávok a záväzkov voči poistencovi
Dátu
m
účto
vani
a
Dátum
splatn.
Typ dokladu
Čiastková
operácia
Suma
Uhradenosť
[%]
Spolu
pohľadávky Eur
Spolu záväzky
Eur
V. Ďalšie údaje
V. a) Označenie platiteľa poistného
Ozn. Ozn. platiteľa Dátum od Dátum do Platiteľ Platiteľ
3

4. platiteľa
kód
názov VS názov / meno
V. b) Zaradenie do čakacej listiny
Dátum
zarad
enia
Diag.
Produkt
/ výkon
Dátum
plán
výkonu
Dátum
vyradenia
Názov produktu/výkonu Názov odd/amb Názov PZS
V. c) Zaradenie do dispenzarizácie
Dátum
zarade
nia
Diag. Dátum do Meno a priezvisko lekára Názov odd/amb Názov PZS
V. d) Zaradenie do farmaceuticko-nákladovej skupiny liekov (FNS)
Obd
obie
Kód FNS Názov FNS Liek Názov lieku Počet ŠDL
Vysvetlivky:
1. V sekcii d) „Zaradenie do farmaceuticko-nákladovej skupiny“ je uvedená farmaceuticko-nákladová skupina (FNS), do ktorej bol poistenec zaradený, ak
spotreboval za 1 rok spätne viac ako 181 štandardných dávok liečiva (ŠDL) uvedeného lieku.
4

5. VšZP, a.s. upozorňuje poistenca, že v prípade zistenia
nezrovnalosti v doručenom výpise z účtu poistenca,
poistenec môže jednotlivé skutočnosti oznámiť
revíznemu lekárovi, farmaceutovi alebo pracovníkovi
odboru/oddelenia zdravotného poistenia príslušnej
pobočky VšZP, a.s.. Kontaktná adresa:
Telefón:
Pobočka VšZP, a.s. Humenné +421/57/282 45 20
Mierová 13 Fax:
066 01 HUMENNÉ +421/57/282 45 50
Dátum vystavenia: 19.09.2015
5

6. VšZP, a.s. upozorňuje poistenca, že v prípade zistenia
nezrovnalosti v doručenom výpise z účtu poistenca,
poistenec môže jednotlivé skutočnosti oznámiť
revíznemu lekárovi, farmaceutovi alebo pracovníkovi
odboru/oddelenia zdravotného poistenia príslušnej
pobočky VšZP, a.s.. Kontaktná adresa:
Telefón:
Pobočka VšZP, a.s. Humenné +421/57/282 45 20
Mierová 13 Fax:
066 01 HUMENNÉ +421/57/282 45 50
Dátum vystavenia: 19.09.2015
5