1. 8 ……………
9. DIBUAT TANGGAL 2 Januari 2012
PEJABAT PENILAI
Ketua Prodi Dosen yang Tubel
NIP Ketua Prodi Dosen yang Tubel
10. DITERIMA TANGGAL 4 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Staf Pendidik Tubel
NIP Staf Pendidik Tubel
11. DITERIMA TANGGAL 5 Januari 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI
Prof. Dr. med. Tri Hanggono Achmad, dr
NIP 19620922 198902 1 001
R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL JANGKA WAKTU PENILAIAN
REPUBLIK INDONESIA BULAN Januari s/d Desember 2011
1. YANG DINILAI
a. Nama Nama Staf Pendidik Tubel.
b. NIP NIP Staf Pendidik Tubel
c. Pangkat, golongan ruang Pangkat, Gol. Ruang Staf Pendidik Tubel
d. Jabatan/Pekerjaan Jabatan dosen Staf Pendidik Tubel
e. Unit Organisasi Fakultas Kedokteran Unpad
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama Ketua Prodi Staf Pendidik ybs.
b. NIP NIP Ketua Prodi Staf Pendidik ybs.
c. Pangkat, golongan ruang
Pangkat, golongan ruang Ketua Prodi dosen Staf
Pendidik ybs.
d. Jabatan/Pekerjaan Ketua Prodi ybs.
e. Unit Organisasi Fakultas Kedokteran Unpad
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Prof. Dr. med. Tri Hanggono Achmad, dr
b. NIP 19620922 198902 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK. I, IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan Guru Besar/Dekan
RAHASIA
2. e. Unit Kerja Fakultas Kedokteran Unpad
RAHASIA 4……….
4. PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
NILAI
KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………………….
RAHASIA 6……….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………………………….
