VIP Model Call Girls Hinjewadi ( Pune ) Call ON 8005736733 Starting From 5K t...
CONTOH MENGISI RESUME MEDIS PULANG.docx
1. TINDAKAN VISITE DOKTER DAN
PERAWAT
PEMASANGAN DAN AFF INFUS
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN SWAB NASOFARING
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI
PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY
TINDAKAN CORONARY ANGIOGRAPHY
TINDAKAN PERCUTANEUS CORONARY
INTERVENTION
PEMERIKSAAN FOTO THORAKS
PEMASANGAN KATETER URIN
TINDAKAN PEMASANGAN OKSIGEN
TINDAKAN PEMASANGAN MONITOR
TINDAKAN EXERCISE STRESS TEST
TINDAKAN SIX MINUTE WALKING TEST
TINDAKAN PEMASANGAN DAN AFF
KATETER PERICARD
PEMERIKSAAN MSCT SCAN KEPALA
PEMERIKSAAN MSCT SCAN THORAX
PEMERIKSAAN X RAY BONE
PEMERIKSAAN ANALISA CAIRAN SENDI
PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
ABDOMEN
TINDAKAN ELEKTROFISIOLOGI DAN
ABLASI
2. KONTROL POLI JANTUNG TERATUR,
MINUM OBAT TERATUR, SESUAIKAN
AKTIVITAS FISIK, HINDARI FAKTOR
PENCETUS STRES DAN EMOSI, TIDAK
BOLEH MENGHENTIKAN MINUM OBAT
ATAS KEINGINAN SENDIRI.
NYERI DADA HEBAT YANG TIDAK
MEMBAIK DENGAN ISTIRAHAT DAN OBAT
RETRIKSI CAIRAN, DIET RENDAH LEMAK,
DIET RENDAH NATRIUM, DIET TINGGI
SERAT
TEMAN SEJAWAT ENDOKRIN
METABOLIK
DIAGNOSIS :
DIABETES MELLITUS TYPE 2 OBBESE
TERAPI :
DIET DIABETES MELLITUS 1500 KKAL
NOVORAPID 4-4-4 INTRAUNIT /SUBCUTAN
LEVEMIR 0-0-20 INTRA UNIT
3. TN.ANTONIA ALLU/58 TAHUN/15-04-
1963/ RM 715965
S/
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
SESAK NAFAS YANG DIKELUHKAN
SUDAH SEJAK LAMA, NAMUN MEMBERAT
1 HARI SEBELUMNYA. SESAK NAFAS ADA
NAMUN TIDAK DIPENGARUHI AKTIVITAS.
DYSPNEA ON EXERTION TIDAK ADA,
ORTHOPNEU TIDAK ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEA TIDAK ADA.
PASIEN MENGELUH NYERI SELURUH
DADA NAMUN HILANG TIMBUL, TIDAK
TEMBUS BELAKANG DAN TIDAK DISERTAI
KERINGAT DINGIN. RIWAYAT NYERI DADA
SEBELUMNYA ADA. KELUHAN BERDEBAR
DEBAR TIDAK ADA.
KELUHAN LAIN : DEMAM TIDAK ADA,
BATUK TIDAK ADA, MUAL DAN MUNTAH
TIDAK ADA. BUANG AIR KECIL DAN
BUANG AIR BESAR KESAN NORMAL.
- RIWAYAT HIPERTENSI ADA SEJAK 10
TAHUN LALU DAN MENGONSUMSI
AMLODIPIN 10 MG TAPI TIDAK RUTIN
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
SEJAK 10 TAHUN, MENGKONSUMSI
METFORMIN 500 MG NAMUN TIDAK RUTIN
4. - RIWAYAT MEROKOK 5 TAHUN. 12
BATANG/HARI
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DALAM
KELUARGA TIDAK ADA
- PASIEN SEBELUMNYA SUDAH PERNAH
BEROBAT DI DOKTER SPESIALIS
JANTUNG DAN MENGONSUMSI OBAT
ASPILET 80 MG, ATORVASTATIN 20 MG,
ISDN 5 MG, FUROSEMIDE 40 MG.
- PASIEN MEMILIKI RIWAYAT AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN INVASIF TAPI
BATAL KARENA GANGGUAN FUNGSI
GINJAL PASIEN.
SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN, PASIEN
MENGALAMI PERBAIKAN KONDISI
SELAMA DI PERAWATAN DAN PASIEN
DIPERBOLEHKAN UNTUK PULANG.
KEMUDIAN DILANJUTKAN UNTUK
KONTROL KE POLIKLINIK.
KEADAAN UMUM : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 168/95 MILIMETER AIR
RAKSA
NADI : 98 KALI PER MENIT, REGULER
NAFAS : 22 KALI PER MENIT
SUHU : 36,5 DERAJAT CELCIUS
5. SPO2 : 98% AIR ROOM
KONJUNGTIVA TIDAK ANEMIS, IKTERUS
TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3
CMH2O
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI DAN WHEEZING TIDAK ADA.
BUNYI JANTUNG I/II REGULER. EDEMA
EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT.
ELEKTROKARDIOGRAFI DI IGD PJT (20-01-
2022) :
SINUS RHYTHM, HEART RATE 100 BEATS
PER MINUTE, REGULER, LEFT AXIS
DEVIATION, P WAVE 0.06 SECOND, PR
INTERVAL 0.20 SECOND, QRS COMPLEX
DURATION 0.04 SECOND, ST DEPRESI II,
III AVF, V4-V6.
ELEKTROKARDIOGRAFI (22/01/2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 100 BEATS
PER MINUTE, REGULER, NORMOAXIS, P
WAVE 0.06 SECOND, PR INTERVAL 0.16
SECOND, QRS COMPLEX DURATION 0.06
SECOND, NO ST-T CHANGES
8. - PULMO AORTAE
ULTRASONOGRAFI ABDOMEN ATAS +
BAWAH (WHOLE ABDOMEN) 24-1-2022 :
KESAN :
- NEPHROPATHY BILATERAL
- SIMPLE RENAL CYST SINISTRA
- ORGAN-ORGAN INTRAABDOMEN
YANG TERSCAN LAINNYA DALAM
BATAS NORMAL
TABE DOKTER MOHON IJIN KAMI ASSESS
DENGAN
- HEART FAILURE MID-RANGE EF
- CHRONIC CORONARY SYNDROME TYPE
1 SUSP.CAD WITH PTP SCORE 20% (HIGH
PROBABILITY WITH INCREASE CLINICAL
LIKELIHOOD WITH HYPERTENSION,
DIABETES MELLITUS TYPE 2 )
- CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DM TIPE 2 NON OBESE
TABE DOK MOHON IJIN KAMI TERAPI
DENGAN
-NACL 0.9% 500CC/24JAM/IV
- AMLODIPIN 10MG/ 24 JAM/ORAL
-CONCOR 2.5 MG/24JAM/ORAL
9. -ISDN 5MG/SUBLINGUAL JIKA NYERI
DADA
-ATORVASTATIN 20 MG/24JAM/ORAL
ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
ASSESMENT:
- CORONARY ARTERY DISEASE 3
VESSELS DISEASE
- HEART FAILURE MID-RANGE
EJECTION FRACTION
- CHRONIC CORONARY SYNDROME
WITH CLINICAL SCENARIO TYPE 1
- ACUTE KIDNEY INJURY DD/ AKUT ON
CHRONIC KIDNEY DISEASE
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DIABETES MELITUS TIPE 2 NON
OBESE
TERAPI :
NACL 0.9% 500CC/24JAM/IV
- CLOPIDOGREL 75 MG/24 JAM/ORAL
- AMLODIPIN 10MG/ 24 JAM/ORAL
- CONCOR 2.5 MG/24JAM/ORAL
- ISOSORBID DINITRATE 5 MG /
SUBLINGUAL JIKA NYERI DADA
- ATORVASTATIN 20 MG/24JAM/ORAL
10. - METHYLPREDNISOLON 4 MG/8 JAM/
ORAL
PLAN:
- MONITORING TTV DAN HEMODINAMIK
- ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
MENUNGGU HASIL
DEPARTEMEN GINJAL HIPERTENSI :
DIAGNOSA : CHRONIC KIDNEY DISEASE
G5A3
TERAPI :
DIET PROTEIN 0,6 – 0,8 GRAM /
KILOGRAM BERAT BADAN / HARI
DIET NATRIUM < 2 GRAM / HARI
NEFROSTERIL 250 CC / 24 JAM/
INTRAVENA
PLANNING :
CEK UREUM / CREATININ PER 3 HARI
EDUKASI HD
KONTROL POLI JANTUNG TERATUR,
MINUM OBAT TERATUR, SESUAIKAN
AKTIVITAS FISIK, HINDARI FAKTOR
11. PENCETUS STRES DAN EMOSI, TIDAK
BOLEH MENGHENTIKAN MINUM OBAT
ATAS KEINGINAN SENDIRI.
NYERI DADA HEBAT YANG TIDAK
MEMBAIK DENGAN ISTIRAHAT DAN OBAT
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY (24-
01-2022) :
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 55%
(TEICH), EJECTION FRACTION 54%
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE 2.3 CM, S' LATERAL 13
CM/S
- GLOBAL NORMOKINETIC
- NORMAL CARDIAC CHAMBERS
- NORMAL CARDIAC VALVES
- CONCENTRIC LEFT VENTRICULAR
HYPERTROPHY
PLAN :
- SWAB ANTIGEN 21/01/2022
- MONITORING TTV DAN HEMODINAMIK
- X RAY THORAX
12. - CEK GDP,A1C
- KONSUL GH
- RENCANA CA ( KELUARGA MASIH
BERUNDING)
- PINDAH PERAWATAN BIASA JIKA SWAB
NEGATIF
TINDAKAN
VISITE DOKTER DAN PERAWAT
PEMASANGAN DAN AFF INFUS
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN SWAB NASOFARING
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI
PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAPHY
TINDAKAN CORONARY ANGIOGRAPHY
13. SELAMAT SIANG PROF, MOHON IZIN
MELAPORKAN PASIEN BARU PROF DI IGD
PJT ZONA HIJAU , PASIEN ATAS NAMA:
TUAN HATTA / 31-12-1957 / 64 TAHUN/
538593
S :
PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAPAS YANG DIALAMI DUA HARI
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT ,
DYSPEU ON EFFORT ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA,
ORTOPNEA ADA.
- RIWAYAT SESAK NAPAS SEBELUMNYA
ADA. PASIEN RIWAYAT DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SALEWANGANG MAROS
DENGAN KELUHAN YANG SAMA PADA 3
FEBRUARI 2022
- NYERI DADA TIDAK ADA, RIWAYAT
NYERI DADA TIDAK. BERDEBAR DEBAR
TIDAK ADA. BENGKAK PADA
EKSTREMITAS TIDAK ADA
- MUAL ADA, MUNTAH ADA. NYERI ULU
HATI ADA, INTAKE ORAL TERGANGGU
14. KARENA TIAP MAKAN PASIEN MERASA
MUAL DAN MUNTAH .
- RIWAYAT HIPERTENSI ADA, TIDAK
KONSUMSI OBAT TERATUR.
- RIWAYAT BEROBAT JANTUNG ADA,
PASIEN TIDAK RUTIN KONSUMSI OBAT
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 133/112 MILIMETER
AIR RAKSA
NADI : 105 KALI PER MENIT , IRREGULAR
PERNAPASAN : 26 KALI PER MENIT
SUHU : 36.9 DERAJAT CELCIUS
SPO2: 94 % ROOM AIR
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERUS TIDAK ADA
JVP R+ 2 CMH20
BP VESIKULER, RONKHI ADA DI REGIO
BASAL HEMITHORAKS BILATERAL,
WHEEZING TIDAK ADA
BJ I/II IRREGULAR, MURMUR TIDAK ADA
ABDOMEN: PERISTALTIK KESAN NORMAL
EKSTREMITAS: EDEMA PRETIBIAL TIDAK
ADA, AKRAL TERABA HANGAT
- TAMPAK EFFLORESENSI KULIT BERUPA
ERITEMA DAN SKUAMA PADA KEDUA
TANGAN DAN KAKI
17. PLAN
- PANTAU TANDA VITAL
- SWAB PCR (18-02-2022)
- PINDAH HCU JIKA SWAB NEGATIF
- MSCT THORAKS
- ECHO FULL STUDY JIKA SWAB NEGATIF
- KONTROL KREATININ PER 3 HARI
- URINALISA
- KONSUL TS GIZI KLINIK
- KONSUL TS KULIT
- CEK GDP , GD2PP, HBA1C
18. ASSALAMUALAIKUM DOKTER, TABE
DOKTER, MOHON IZIN MELAPORKAN
FOLLOW UP PASIEN DOKTER DI PJT
LANTAI 4 KAMAR 421 BED 3 ATAS NAMA :
NY. FATMA DG. RANNU / 24-04-1971/51
TAHUN/ 869284
S : SESAK NAFAS TIDAK ADA, NYERI
DADA TIDAK ADA, JANTUNG BERDEBAR
TIDAK ADA, MUAL TIDAK ADA MUNTAH
TIDAK ADA NYERI SENDI BERKURANG
19. O : COMPOSMENTIS (GCS 15)
TEKANAN DARAH : 106/65 MMHG
NADI : 68 X/MENIT IRREGULER
PERNAPASAN : 18 X/MENIT
SUHU : 36° C
SPO2 99% ROOM AIR
URINE OUTPUT: 1000 CC/46 KG/ 24 JAM
(0.90 CC/KGBB/JAM)
IWL : 690
INPUT : CAIRAN: 440 CC
BALANCE : -1250 CC
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERIK TIDAK ADA
JVP R+2CMH2O
SUARA NAPAS VESIKULAR, RONKHI
TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK ADA
BJ I/II IRREGULER, MURMUR DIASTOLIK
IV/VI DI APEX
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
EKG 17-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR
AVERAGE 70 BPM, IRREGULARLY
IRREGULAR, FIBRILLATORY P WAVE,
NORMOACIS, QRS COMPLEX 0.08 SEC,
NO ST T CHANGES
20. EKG 16-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR
AVERAGE 90 BPM, IRREGULARLY
IRREGULAR, FIBRILLATORY P WAVE,
AXIS RAD, QRS COMPLEX 0.08 SEC, ST
DEPRESI II, III, AVF
EKG 14-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR
AVERAGE 107 BPM, IRREGULARLY
IRREGULAR, FIBRILLATORY P WAVE,
AXIS RAD, OMI HIGH LATERAL, NO ST - T
CHANGES
EKG 13-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR
AVERAGE 114 BPM, IRREGULARLY
IRREGULAR, FIBRILLATORY P WAVE,
AXIS RAD, OMI HIGH LATERAL, NO ST - T
CHANGES
EKG 12-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR
AVERAGE 96 BPM, IRREGULARLY
IRREGULAR, FIBRILLATORY P WAVE,
AXIS RAD, OMI HIGH LATERAL, NO ST - T
CHANGES
21. EKG PJT 11-05-2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM HR 100-
136 BPM, HR AVERAGE 118 BPM,
IRREGULARLY IRREGULAR,
FIBRILLATORY P WAVE, AXIS RAD, OMI
HIGH LATERAL, NO ST - T CHANGES
LABORATORIUM 15-05-2022
PT/INR APTT 11,6/1,12/24.9
LABORATORIUM 13-05-2022
PT/INR 11,1/1,07
LABORATORIUM 12-05-2022
ASAM URAT 6,7
LABORATORIUM (11-05-2022)
WBC 9.000
HGB 10,7
PLT 475.000
NEUT/LYMPH 58,8/27,2
GDS 111
PT/INR/APTT 10,7/1,03/24,4
UR/CR 31/1,14
SGOT/SGPT 19/8
NA/K/CL 132/3.7/107
HBSAG NON REACTIVE
ANTI HCV NON REACTIVE
22. SWAB ANTIGEN NEGATIVE
FOTO THORAX (11-05-2022)
- CARDIOMEGALY DENGAN GAMBARAN
MITRAL HEART DISEASE
- EDEMA PARU INTERSTISIAL
- DILATATIO ET ATHEROSCLEROSIS
AORTAE
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY (12-
05-2022)
- SEVERE MITRAL REGURGITATION AND
SEVERE MITRAL STENOSIS WILKINS
SCORE 8 (2-2-2-2)
- MODERATE TRICUSPID
REGURGITATION WITH HIGH
PROBABILITY OF PH
- MODERATE AORTA REGURGITATION
- MILD PULMONARY REGURGITATION
- NORMAL LV SYSTOLIC FUNCTION EF 55
%(TEICH) EF 54 % (BIPLANE)
- DECRASED RV SYSTOLIC FUNCTION
TAPSE 1.5 CM SLAT 9 CM/S
- GLOBAL NORMOKINETIC
- LA, RA, AND RV DILATATION
ECHOCARDIOGRAPHY BEDSIDE (11-05-
2022)
23. - SEVERE MITRAL STENOSIS WILKINS
SCORE 8 (2-2-2-2)
- MODERATE MITRAL REGURGITATION
- SEVERE AORTIC REGURGITATION
- MODERATE AORTIC STENOSIS
- MILD TRICUSPID REGURGITATION
- MODERATELY ABNORMAL LV SYSTOLIC
FUNCTION EF 37.8 %(TEICH)
- NORMAL RV SYSTOLIC FUNCTION
TAPSE 1.2 CM
- LA, RA, RV DILATASI
- SEGMENTAL HIPOKINETIK
- ERAP 15 MMHG
TABE DOKTER MOHON IZIN KAMI ASSESS
DENGAN
- CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III
(PERBAIKAN)
- MULTIVALVULAR HEART DISEASE DUE
TO RHEUMATIC HEART DISEASE
- ATRIAL FIBRILLATION NORMO
VENTRICULAR RESPONSE CHA2DS2-
VASC SCORE 3, HASBLED SCORE 0
- ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
(10.7)
TABE DOKTER, IJIN KAMI TERAPI
DENGAN:
24. - FUROSEMIDE 40MG/24 JAM/ORAL
- SPIRONOLAKTON 25MG/24JAM/ORAL
- WARFARIN 4MG/24JAM/ORAL
- DIGOXIN 0.25MG/24JAM/ORAL
- RECOLFAR 0,5MG/8JAM/ORAL
PLAN:
- PANTAU TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- PANTAU URIN OUTPUT, BALANCE
CAIRAN
- EKG PER HARI
- INR PER 2 HARI (17/05/22)
TABE DOKTER MOHON IJIN ARAHAN
DOKTER. TERIMA KASIH DOKTER
25.
26. ASSALAMUALAIKUM, TABE DOKTER,
MOHON IZIN MELAPORKAN FOLLOW UP
PASIEN DI PERAWATAN LT. 4 KAMAR 418
BED 1 ATAS NAMA :
TN ABD SAMAD/ 21-07-1964/ 58 TAHUN/RM
973883
S: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
NYERI DADA HILANG TIMBUL SEJAK 1
HARI TERAKHIR, RASA TERTEKAN TIDAK
DISERTAI KERINGAT DINGIN, MUAL DAN
MUNTAH, SESAK TIDAK ADA. RASA
BERDEBAR TIDAK ADA. RIWAYAT NYERI
DADA ADA, SEKITAR 5 BULAN YANG
LALU, DIRASAKAN SETELAH PASIEN
VAKSIN KEDUA. NYERI DIRASAKAN
SEPERTI TERIRIS-IRIS, DIRASAKAN
TEMBUS KE PUNGGUNG DAN MENJALAR
KE LENGAN KIRI DISERTAI KERINGAT
DINGIN. RIWAYAT SESAK NAPAS ADA 5
BULAN YANG LALU. DYSPNEU ON
EFFORT TIDAK ADA, PAROXYSMAL
27. NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA,
ORTHOPNEA TIDAK ADA ADA.
- RIWAYAT SAKIT JANTUNG SEJAK 1
BULAN YANG LALU PASIEN KONSUMSI
CLOPIDOGREL 75 MG 1 KALI SEHARI,
ISOSORBIDE DINITRATE 5 MILIGRAM /
SUBLINGUAL (BILA NYERI DADA),
SIMVASTATIN 20 MILIGRAM 1 KALI
SEHARI, NITROKAF R 2,5 MILIGRAM 2
KALI SEHARI, BISOPROLOL 2,5 MILIGRAM
1 KALI SEHARI
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA.
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA.
- RIWAYAT MEROKOK ADA LEBIH 30
TAHUN, 1 BUNGKUS PER HARI SAMPAI
SAAT INI
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DALAM
KELUARGA TIDAK ADA
O :COMPOS MENTIS TENSI : 141 PER 80
MILIMETERHIDROGINUM, NADI : 60 KALI
PER MENIT, NAPAS : 18 KALI PER MENIT,
SUHU : 36.2 CELCIUS ANEMIS TIDAK ADA,
IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESURE R+2
CMH2O, BUNYI PERNAPASAN
VESIKULER, RONCHI DAN WHEEZING
28. TIDAK ADA, BUNYI JANTUNG I DAN II
REGULAR, MURMUR TIDAK ADA.
EXTREMITAS EDEMA TIDAK ADA,
LABORATORIUM (10/05/2022), LEUKOSIT :
10.000M HEMOGLOBIN : 15,4, PLATELET :
246.000, NEUTROFIL : 51,2, LYMPHOSIT :
47,6, GLUKOSA DARAH SEWAKTU 101,
UREUM : 18, CREATININ : 1,1 , SGOT : 28,
SGPT : 17, KHOLESTEROL TOTAL : 175,
KOLESTEROL HDL : 38, KOLESTEROL LDL
: 108, TRIGLISERIDA : 147, NATRIUM136
KALIUM 4,4 CLORIDA 107, PT 10,4 INR1,0
APTT 29,8, HBSAG : NON REACTIVE, ANTI
HCV : NON REACTIVE, SWAB PCR
(17/5/22): NEGATIF, FOTO THORAX
11/04/2022, DILATATIO ET ELONGATIO
AORTAE, ELEKTROKARDIOGRAFI
18/05/2022, SINUS RHYTM, HEART RATE
60 BEAT PER MINUTE NORMOAXIS,
FRAGMENTED QRS III, AVF,
ECHOCARDIOGRAPHY 18/05/2022,
NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 62%
(TEICH), EJECTION FRACTION 59%
(BIPLANE), NORMAL RIGHT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION, TAPSE 2,0 CM, S'
LATERAL 10 CM/S, MITRAL
REGURGITATION TRIVIAL, CONCENTRIC
29. LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY,
NORMAL CARDIAC CHAMBERS, GLOBAL
NORMOKINETIC, ERAP 8 MMHG (1,5 / 0,9
CM)
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN:
- ANGINA PECTORIS STABIL CCS III
-HYPERTENSIVE HEART DISEASE
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN
- IVFD NACL 0.9% 500 CC PER 24 JAM IV
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- NITROKAF R 2,5 MILIGRAM PER 12 JAM
ORAL
- BISOPROLOL 2,5 MILIGRAM / 24 JAM /
ORAL
- ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL (BILA
NYERI DADA)
PLAN:
- LOADING PLAVIX 300 MG (PAGI)
-LOADING MINIASPI 160 MG (PAGI)
-RENCANA CA STANDBY PCI, KAMIS,
19/05/2022
30. TABE DOK UNTUK SELANJUTNYA MOHON
ARAHAN TA DOK. TERIMA KASIH
DOKTER.
31. TN ABD SAMAD/ 21-07-1964/ 58 TAHUN/RM
973883
_PERAWATAN HARI KE-2
S: NYERI DADA TIDAK ADA, SESAK NAPAS
TIDAK ADA, BERDEBAR TIDAK ADA,
BATUK DAN DEMAM TIDAK ADA, PUSING
TIDAK ADA
O :COMPOS MENTIS
TENSI : 100/71MMHG
NADI : 60KALI/MENIT
NAPAS : 17 KALI/ MENIT
SUHU : 36.5C
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERUS TIDAK ADA
JVP R+2 CMH2O
BP VESIKULER, RONCHI DAN WHEEZING
TIDAK ADA
BJ I/II REGULAR, MURMUR TIDAK ADA.
EXTREMITAS EDEMA TIDAK ADA.
EKG 19/5/2022
SINUS RHYTM HR 60 BPM REGULER, LAD,
FRAGMENTED QRS II, III, AVF, NO ST T
CHAGES
LAB 10/05/2022
33. SINUS RHYTM, HR 60 BPM, NORMOAXIS,
FRAGMENTED QRS III, AVF
ECHOCARDIOGRAPHY 18/05/2022:
- NORMAL LV SYSTOLIC FUNCTION, EF
62% (TEICH), EF 59% (BIPLANE)
- NORMAL RV SYSTOLIC FUNCTION,
TAPSE 2,0 CM, S' LATERAL 10 CM/S
- MITRAL REGURGITATION TRIVIAL
- CONCENTRIC LVH
- NORMAL CARDIAC CHAMBERS
- GLOBAL NORMOKINETIC
- ERAP 8 MMHG (1,5 / 0,9 CM)
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN:
- ANGINA PECTORIS STABIL CCS III
- CORONARY ARTERY DISEASE 3 VESSEL
DISEASE
-HYPERTENSIVE HEART DISEASE
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN
- REHIDRASI CAIRAN IVFD NACL 0.9%
1000 CC DALAM 24 JAM IV
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM 24 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM 24 JAM
ORAL
34. - NITROKAF R 2,5 MILIGRAM PER12 JAM
ORAL
- BISOPROLOL 2,5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ISOSORBIDE DINITRAT SUBLINGUAL
(BILA NYERI DADA)
PLAN:
- PANTAU TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- EKG /HARI
- KONFERENSI BTKV
TABE DOK UNTUK SELANJUTNYA MOHON
ARAHAN TA DOK. TERIMA KASIH
DOKTER.
35.
36. ASSALAMUALAIKUM PROF, TABE MOHON
MAAF MENGGANGGU, PROF. MOHON IZIN
MELAPORKAN PASIEN BARU MASUK DI
IGD PJT RED ZONE BED 3 ATAS NAMA:
TN. ZAENUDDIN/29-10-1971/50 TAHUN/ RM
772207
S: PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA YANG DIRASAKAN SEKITAR
6 JAM YANG LALU, NYERI DADA
DIRASAKAN DENGAN DURASI SEKITAR 5-
10 MENIT, YANG DIPICU DENGAN
AKTIVITAS, MEMBAIK DENGAN
ISTIRAHAT. RIWAYAT NYERI DADA
SEBELUMNYA ADA SEKITAR 1 TAHUN
YANG LALU, HILANG TIMBUL. NYERI
DADA TIDAK DISERTAI KERINGAT DINGIN,
TIDAK MENJALAR, LOKASI NYERI DADA
BISA DI TUNJUK. SESAK NAPAS TIDAK
ADA, BERDEBAR TIDAK ADA. RIWAYAT
SESAK NAPAS DAN BERDEBAR
SEBELUMNYA TIDAK ADA.
MUAL TIDAK, MUNTAH TIDAK.
37. BATUK SESEKALI SEJAK 5 HARI, DEMAM
TIDAK. RIWAYAT BEROBAT KE RUMAH
SAKIT IBNU SINA 1 TAHUN YANG LALU,
DIKATAKAN MENGIDAP PENYAKIT
JANTUNG, PASIEN TIDAK
MENGKONSUMSI OBAT SECARA RUTIN.
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK
ADA
- RIWAYAT MEROKOK ADA 3 BATANG PER
HARI SEJAK 1 BULAN YANG LALU.
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O: COMPOS MENTIS, TENSI 120 PER 70
MILIMETER HIDROGINUM, HEART RATE
58 KALI PER MENIT, NAPAS : 20 KALI PER
MENIT, SUHU: 36.5 DERAJAT CELCIUS,
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
IKTERUS TIDAK ADA, JUGULAR VENOUS
PRESSURE : R+2CMH2O, BUNYI NAPAS
VESIKULER, RHONKI DAN WHEEZING
TIDAK ADA, BUNYI JANTUNG I DAN II
REGULER, MURMUR TIDAK ADA,
ABDOMEN DATAR IKUT GERAK NAPAS,
PERISTALTIK ADA KESAN NORMAL,
EDEMA EXTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
38. ELEKTROKARDIOGRAFI (19-05-22)SINUS
BRADIKARDIA, HEART RATE 53 BEAT
PER MINUTE REGULER, P WAVE 0.04
SECOND, PR INTERVAL 0.16 SECOND,
FRAGMENTED QRS III, AVF,
LABORATORIUM (19/05/2022), LEUKOSIT :
10.400, HEMOGLOBIN : 13.6, TROMBOSIT :
235.000, NEUTROFIL :63.9
LYMPOSIT : 26.5, PT: 10.8, INR : 1.04, APTT
: 26.5, GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 86,
UREUM : 22
CREATININ : 0.89, EGFR : 99.7, SGOT : 13,
SGPT : 22, NATRIUM : 134, KALIUM : 4.0,
CLORIDA :115, ECHOCARDIOGRAPHY
BEDSIDE (19/05/2022), NORMAL LEFT
VENTRICLE SYSTOLIC FUNCTION,
EJECTION FRACTION 66% (BIPLANE),
NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE: 1.9CM, GLOBAL
NORMOKINETIK, NORMAL CARDIAC
CHAMBERS, NORMAL CARDIAC VALVES,
LEFT VENTRIKEL HYPERTROPHY
CONCENTRIC, ERAP 3 MMHG
MOHON IZIN KAMI ASSES DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CCS II,
HIPONATREMIA
39. *MOHON IZIN KAMI TERAPI:
IVFD NACL 0.9% 500 CC PER 24JAM IV,
ASPILET 80 MG PER 24 JAM ORAL, ISDN
5MG SUBLINGUAL JIKA NYERI DADA,
NITROKAF 2.5MG PER 12 JAM ORAL,
ATORVASTATIN 20MG PER 24JAM ORAL,
LANSOPRAZOLE 30MG PER 24JAM ORAL
40. TN. HASSANI/06-07-1964/58 TAHUN/ RM
978528
PASIEN DARI POLI JANTUNG PJT
DENGAN DIAGNOSIS ANGINA PECTORIS
STABIL CCS III, CORONARY ARTERY
DISEASE 2 VESSEL DISEASE POST PCI
2018
S: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
NYERI DADA SEJAK 1 BULAN YANG LALU,
HILANG TIMBUL, KURANG DARI 20 MENIT,
RASA TERTEKAN DISERTAI KERINGAT
DINGIN DAN MEMBAIK SETELAH MINUM
OBAT ISDN, DAN SUDAH DILAKUKAN PCI
DENGAN PEMASANGAN 1 STENT PADA
41. TAHUN 2018 DI LEFT ANTERIOR
DESCENDING, SESAK NAPAS TIDAK ADA,
DYSPNEU ON EFFORT TIDAK ADA,
ORTHOPNEU TIDAK ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA,
BERDEBAR DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
SESAK NAPAS DAN BERDEBAR DEBAR
TIDAK ADA. BATUK DAN DEMAM TIDAK
ADA.
- RIWAYAT HIPERTENSI ADA, SEJAK 5
TAHUN TERAKHIR, NAMUN TIDAK RUTIN
MINUM OBAT
- RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK
ADA
- RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O:COMPOS MENTIS,
TENSI : 161 PER 100 MILIMETER
HIDROGINUM
HEART RATE : 50 KALI PER MENIT
PERNAPASAN : 18 KALI PER MENIT
SUHU: 36.0 DERAJAT CELCIUS,
SATURASI OKSIGEN : 99 % ROOM AIR
42. KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA,
JUGULAR VENOUS PRESSURE : R+2
CMH2O,
BUNYI NAPAS VESIKULER, RHONKI DAN
WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULER,
MURMUR TIDAK ADA
ABDOMEN KESAN DATAR, PERISTALTIK
ADA KESAN NORMAL
EDEMA EXTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI (23-05-22)
SINUS RHYTM, HEART RATE 58 BEAT PER
MINUTE, REGULER, NORMOAXIS, P WAVE
0.06 SECOND, PR INTERVAL 0.12
SECOND, QRS COMPLEX 0.08 SECOND.
NO ST- T CHANGES
LABORATORIUM (23/05/2022)
LEUKOSIT 7,1
HEMOGLOBIN 11,0
PLATELET 307
NEUTROFIL 50,5, LIMFOSIT 36
PT 10 INR 0,96 APTT 26,6
GLUKOSA DARAH SEWAKTU 79
UREUM 43 CREATININ 1,63
43. SGOT 13 SGPT 12
HBSAG NON REACTIVE
ANTI HCV NON REACTIVE
NATRIUM 135 KALIUM 4,8 CLORIDA 114
FOTO THORAX (23-05-2022)
- CARDIOMEGALY DISERTAI DILATATIO
AORTAE
- PULMO NORMAL
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
18/5/2022
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 62 %
(TEICH) EJECTION FRACTION 61 %
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE: 2.4 CM
- GLOBAL NORMOKINETIC
- NORMAL CARDIAC VALVES
- LEFT VENTRIKEL HYPERTROPHY
CONCENTRIC
- GRADE II DIASTOLIC DYSFUNCTION
MOHON IZIN KAMI ASSES DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASKULAR SOCIETY III
44. - CORONARY ARTERY DISEASE 2 VESSEL
DISEASE
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
MOHON IZIN KAMI TERAPI:
- BISOPROLOL 2.5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL JIKA
NYERI DADA
- CANDESARTAN 8 MILIGRAM 24 JAM
ORAL
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
PLAN :
- CA STANDBY PCI, RABU 25/5/2022
- MONITORING TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- EKG /HARI
TABE DOKTER MOHON ARAHAN
SELANJUTNYA, TERIM
45.
46. TN. HASSANI/06-07-1964/58 TAHUN/ RM
978528
PASIEN DARI POLI JANTUNG PJT
DENGAN DIAGNOSIS ANGINA PECTORIS
STABIL CCS III, CORONARY ARTERY
DISEASE 2 VESSEL DISEASE POST PCI
2018
S: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
NYERI DADA SEJAK 1 BULAN YANG LALU,
HILANG TIMBUL, KURANG DARI 20 MENIT,
47. RASA TERTEKAN DISERTAI KERINGAT
DINGIN DAN MEMBAIK SETELAH MINUM
OBAT ISDN, DAN SUDAH DILAKUKAN PCI
DENGAN PEMASANGAN 1 STENT PADA
TAHUN 2018 DI LEFT ANTERIOR
DESCENDING, SESAK NAPAS TIDAK ADA,
DYSPNEU ON EFFORT TIDAK ADA,
ORTHOPNEU TIDAK ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA,
BERDEBAR DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
SESAK NAPAS DAN BERDEBAR DEBAR
TIDAK ADA. BATUK DAN DEMAM TIDAK
ADA.
- RIWAYAT HIPERTENSI ADA, SEJAK 5
TAHUN TERAKHIR, NAMUN TIDAK RUTIN
MINUM OBAT
- RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK
ADA
- RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O:COMPOS MENTIS,
TENSI : 161 PER 100 MILIMETER
HIDROGINUM
HEART RATE : 50 KALI PER MENIT
48. PERNAPASAN : 18 KALI PER MENIT
SUHU: 36.0 DERAJAT CELCIUS,
SATURASI OKSIGEN : 99 % ROOM AIR
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA,
JUGULAR VENOUS PRESSURE : R+2
CMH2O,
BUNYI NAPAS VESIKULER, RHONKI DAN
WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULER,
MURMUR TIDAK ADA
ABDOMEN KESAN DATAR, PERISTALTIK
ADA KESAN NORMAL
EDEMA EXTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI (23-05-22)
SINUS RHYTM, HEART RATE 58 BEAT PER
MINUTE, REGULER, NORMOAXIS, P WAVE
0.06 SECOND, PR INTERVAL 0.12
SECOND, QRS COMPLEX 0.08 SECOND.
NO ST- T CHANGES
LABORATORIUM (23/05/2022)
LEUKOSIT 7,1
HEMOGLOBIN 11,0
PLATELET 307
49. NEUTROFIL 50,5, LIMFOSIT 36
PT 10 INR 0,96 APTT 26,6
GLUKOSA DARAH SEWAKTU 79
UREUM 43 CREATININ 1,63
SGOT 13 SGPT 12
HBSAG NON REACTIVE
ANTI HCV NON REACTIVE
NATRIUM 135 KALIUM 4,8 CLORIDA 114
FOTO THORAX (23-05-2022)
- CARDIOMEGALY DISERTAI DILATATIO
AORTAE
- PULMO NORMAL
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
18/5/2022
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 62 %
(TEICH) EJECTION FRACTION 61 %
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE: 2.4 CM
- GLOBAL NORMOKINETIC
- NORMAL CARDIAC VALVES
- LEFT VENTRIKEL HYPERTROPHY
CONCENTRIC
- GRADE II DIASTOLIC DYSFUNCTION
50. MOHON IZIN KAMI ASSES DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASKULAR SOCIETY III
- CORONARY ARTERY DISEASE 2 VESSEL
DISEASE
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
MOHON IZIN KAMI TERAPI:
- BISOPROLOL 2.5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL JIKA
NYERI DADA
- CANDESARTAN 8 MILIGRAM 24 JAM
ORAL
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
PLAN :
- CA STANDBY PCI, RABU 25/5/2022
- MONITORING TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- EKG /HARI
TABE DOKTER MOHON ARAHAN
SELANJUTNYA, TERIM
51.
52. NY. MERTI/ 31-12-1956 (65 TAHUN)/
PERAWATAN HARI KE 3
PASIEN RUJUKAN RS AKADEMIS DENGAN
STEMI INFEROPOSTERIOR + HT GRADE I
+ DM TYPE 2 NON OBESE
S : PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
NYERI DADA KIRI SEJAK 8 JAM SEBELUM
MASUK RUMAH SAKIT, TEMBUS
BELAKANG DAN LENGAN KIRI, RASA
TERTINDIH, KURANG DARI 20 MENIT
DENGAN NUMERIC RATING SCALE 9 PER
10, DI SERTAI DENGAN KERINGAT
DINGIN, DAN MUAL ADA, RIWAYAT NYERI
DADA SEBELUMNYA ADA SEJAK 1
MINGGU, SAAT TIBA DI PUSAT JANTUNG
TERPADU, NYERI DADA BERKURANG
DENGAM NUMERIC RATING SCALE 5 PER
10. SESAK NAPAS TIDAK ADA, DYSPNEU
ON EFFORT TIDAK ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA,,
ORTHOPNEU TIDAK ADA, RIWAYAT
SESAK NAFAS TIDAK ADA, BERDEBAR-
53. DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT BERDEBAR-
DEBAR TIDAK ADA. RIWAYAT
PENGOBATAN DI RUMAH SAKIT
AKADEMIS DENGAN LOADING
CLOPIDOGREL 300 MILIGRAM, ASPILET
160 MILIGRAM, NITROKAF 2.5 MILIGRAM,
CAPTOPRIL 12.5 MILIGRAM,
ATORVASTATIN 40 MILIGRAM
- RIWAYAT HIPERTENSI SEJAK 3 TAHUN
DENGAN KOMSUMSI CAPTOPRIL 12.5
MILIGRAM, NAMUN 3 BULAN TERAKHIR
RUTIN BEROBAT
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
SEJAK 3 TAHUN YANG LALU, KONSUMSI
METFORMIN 500 MILIGRAM, TIDAK RUTIN
BEROBAT
- RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT JATUNG
DISANGKAL
COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH : 153 PER 73 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 84 KALI PER MENIT
PERNAPASAN : 17 KALI PER MENIT
SUHU : 36.5 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN : 98 % ROOM AIR
54. KONJUNGTIVA TIDAK ANEMIS, SKLERA
IKTERIK TIDAK ADA, BUNYI PERNAFASAN
VESIKULER, RONKHI DAN WHEEZING
TIDAK ADA.
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULER,
MURMUR TIDAK ADA
EKSTREMITAS : EDEMA PRETIBIAL TIDAK
ADA, AKRAL HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (25/05/2022)
SINUS RHYTM, HEART RATE 78 BEAT PER
MINUTE NORMOAXIS, P WAVE 0.06
SECOND, PR INTERVAL 0.16 SECOND,
QRS COMPLEX 0.06 SECOND, ST ELEVASI
LEAD II, III, AVF, V7-9, T INVERTED LEAD I,
AVL
LABORATORIUM 23/5/2022
GLUKOSA DARAH PUASA 285
HBA1C 14.0
KOLESTEROL TOTAL 271
HDL 59
LDL 189
TRIGLISERIDA 164
*LABORATORIUM (22-05-2022)
LEUKOSIT : 10.100
55. HEMOGLOBIN : 14.0
TROMBOSIT : 271.000
NEUTROFIL 76 LYMPHOSIT 19.9
PT 9.4 INR 0.90 APTT 25.5
NATRIUM 130 KALIUM 4.4 CLORIDA 109*
GLUKOSA DARAH SEWAKTU 334
UREUM 21 CREATININ 0.51
SGOT 52 SGPT 15
ALBUMIN : 3.7
HBSAG NON REAKTIF
ANTI HCV NON REAKTIF
HSTROPONIN I: 13.982.0
URINALISA 22/5/2022
WARNA KUNING
PROTEIN 1+
GLUKOSA 4+
BLOOD 3+
LEKOSIT NEGATIF
NITRIT NEGATIF
SEDIMEN LEKOSIT 5
SEDIMEN ERITROSIT 114
SEDIMEN LAIN-LAIN BAC = 19
FOTO THORAX 22/5/2022
- COR DAN PULMO DALAM BATAS
NORMAL
56. - DILATATIO ET ATHEROSCLEROSIS
AORTAE
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
(23/05/2022)
NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION EJECTION FRACTION 58%
(TEICH), EJECTION FRACTION 56%
(BIPLANE)
NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION TAPSE 2.2 CM
NORMAL CARDIAC CHAMBERS
NORMAL CARDIAC VALVES
HYPOKINETIC SEGMENTAL
CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
GRADE I LEFT VENTRICLE DIASTOLIC
DYSFUNCTION
LAPORAN TINDAKAN ANGIOGRAPHY
KORONER 23-5-2022
LEFT MAIN : TAMPAK FISTULA KE
PULMONARY ARTERY
LEFT ANTERIOR DESCENDING : MID
DIFFUSE STENOSIS 70-80%, SMALL
VESSEL
LEFT CIRCUMFLEX: DISTAL STENOSIS
60%
57. RIGHT CORONARY ARTERY : DISTAL
STENOSIS 90-95%, PROXIMAL STENOSIS
30%
KESIMPULAN : CORONARY ARTERY
DISEASE 2 VESSEL DISEASE POST
PERCUTANEUS CORONARY
INTERVENTION DI RIGHT CORONARY
ARTERY
MOHON IZIN DOKTER KAMI ASSESS
DENGAN :
- ST ELEVATION MYOCARDIAL
INFARCTION INFEROPOSTERIOR WALL
ONSET 8 JAM KILLIP 1 (TIMI RISK SCORE
5, ESTIMATED 30 DAY MORTALITY 12.4%)
- CORONARY ARTERY DISEASE 2 VESSEL
DISEASE
- HIPERTENSI EMERGENCY
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DIABETES MELLITUS TYPE 2
- URINARY TRACTUS INFECTION
MOHON IZIN DOKTER KAMI TERAPI
DENGAN :
- NACL 0.9% 500 CC PER 24JAM
INTRAVENA
- ASPILET 80 MILIGRAM PER 24JAM ORAL
58. - CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- CAPTOPRIL 25 MILIGRAM PER 8 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 40 MILIGRAM PER
24JAM ORAL
- LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM PER
24JAMINTRAVENA
- CONCOR 1.25 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- CEFTRIAXON 2 GRAM PER 24
JAM/INTRAVENA
PLAN:
- MONITORING HEMODINAMIK DAN
TANDA VITAL
*DEPARTEMEN ENDOKRIN METABOLIK *
A/
DIABETES MELITUS TYPE 2 NON OBESE
TH/
DIET DIABETES MELITUS 1700 KKAL
APIDRA 8-8-8 UNIT SUBCUTAN
LANTUS 0-0-14 UNIT SUBCUTAN
CEK GLUKOSA DARAH SEWAKTU PRE
MEAL
60. TN.ANDI MADJID NASIR/05-05-1952/70
TAHUN/904091
PASIEN DIRUJUK DARI RS PRIMAYA
DENGAN CHF,PJK,AV BLOK+POST PPM
S: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAPAS YANG DIALAMI SEJAK 1
MINGGU YANG LALU, MEMBERAT SEJAK
1 HARI TERAKHIR. DYSPNEU ON EFFORT
ADA, ORTHOPNEA ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU ADA. RIWAYAT
SESAK NAPAS SEBELUMNYA ADA SEJAK
3 TAHUN YANG LALU HILANG TIMBUL,
TERUTAMA SAAT MELAKUKAN AKTIFITAS.
NYERI DADA SAAT INI TIDAK ADA,
RIWAYAT NYERI DADA TIDAK ADA.
BERDEBAR-DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
BERDEBAR-DEBAR ADA, DEMAM TIDAK
61. ADA, RIWAYAT DEMAM TIDAK ADA. MUAL
ADA, MUNTAH TIDAK ADA, PASIEN
RIWAYAT DI OPNAME DI RUMAH SAKIT
PRIMAYA SELAMA 1 MALAM, DAN
MENDAPAT TERAPI: FUROSEMID 20
MILIGRAM INTRAVENA, NITROKAF
RETARD 2.5 MILIGRAM, SPIRONOLAKTON
25 MILIGRAM
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
DIKETAHUI SEJAK 3 BULAN LALU, TIDAK
BEROBAT TERATUR
- RIWAYAT MEROKOK ADA SEJAK 30
TAHUN, 1 BUNGKUS PER HARI
- RIWAYAT PENYAKIT KARDIOVASKULER
DALAM KELUARGA TIDAK ADA
- RIWAYAT DILAKUKAN PEMASANGAN
PERMANENT PACEMAKER TAHUN 2019
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 101 PER 56
MILIMETER HIDROGINUM
NADI : 60 KALI PER MENIT
PERNAPANAFAS : 24MENIT
SUHU : 36 CELCIUS
SPO2 : 99 % ON NASAL CANUL 3 LPM
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERUS TIDAK ADA
63. - DILATATIO AORTA
- SUSPEK BERCAK INFILTRAT LOBUS
INFERIOR BILATERAL, PNEUMONIA
ECHOCARDIOGRAPHY BEDSIDE
(24/5/2022)
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
EJECTION FRACTION 55% (TEICH)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION TAPSE 1.8 CM
- NORMAL CARDIAC CHAMBER
- CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
- SEVERE AORTA STENOSIS
- MILD AORTA REGURGITATION
- GLOBAL NORMOKINETIK
- ERAP 15 MMHG (2.1/0.8)
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- CONGESTIVE HEART FAILURE NEW
YORK HEART ASOCIATION III
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- POST PERMANENT PACE MAKER TAHUN
2019
- DYSPEPSIA
- COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
- SEVERE AORTIC STENOSIS
64. MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN:
- OKSIGEN 3 LITER PER MENIT VIA
NASAL KANUL
- FUROSEMIDE 40 MILIGRAM BOLUS
LANJUT 40 MILIGRAM PER 8 JAM
INTRAVENA
- LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM PER 24
JAM INTRAVENA
- CEFTRIAXONE 2 GRAM 24 JAM
INTRAVENA
PLAN
- MONITORING TANDA-TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- TAKAR URINE OUTPUT, BALANCE
CAIRAN,
- ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
65.
66. TN. HJ. ABDUL AZIS/ 61 TAHUN/ 02-07-
1960/RM 977890
PASIEN MASUK DENGAN PENGANTAR
DARI POLIKLINIK PJT DENGAN
DIAGNOSIS CHRONIC CORONARY
SYNDROME CLINICAL SCENARIO IV,
HEART FAILURE REDUCED EJECTION
FRACTION RENCANA CA STANDBY PCI
HARI JUM’AT TANGGAL 27 MEI 2022.
S:
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA HILANG TIMBUL YANG
DIALAMI SEJAK 1 TAHUN TERAKHIR
MEMBERAT SEJAK 3 BULAN TERAKHIR.
NYERI DADA TERASA SEPERTI DI TEKAN
BENDA BERAT DAN MENJALAR
KEBELAKANG. DURASI NYERI 5-10 MENIT
DAN MEMBAIK DENGAN ISTIRAHAT.
SESAK NAPAS ADA HILANG TIMBUL,
DYSPNEU ON EFFORT ADA ORTHOPNEU
TIDAK ADA PAROXYSMAL NOCTURNAL
DYSPNEU TIDAK ADA, BERDEBAR TIDAK
67. ADA RIWAYAT BERDEBAR SEBELUMNYA
TIDAK ADA , RIWAYAT SESAK NAFAS
SEBELUMNYA TIDAK ADA. DEMAM TIDAK
ADA, BATUK ADA DIRASAKAN SEJAK 2
TAHUN YANG LALU HILANG TIMBUL.
MUAL TIDAK ADA MUNTAH TIDAK ADA,
BUANG AIR KECIL DAN BUANG AIR
BESAR KESAN NORMAL
-RIWAYAT KONSUMSI CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM FASORBID 10 MILIGRAM
FUROSEMIDE 40 MILIGRAM, RAMIPRIL 2.5
MILIGRAM, SPIRONOLAKTON 25
MILIGRAM, AMIODARONE 200 MILIGRAM,
DIGOXIN 0.25 MILIGRAM
-RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
-RIWAYAT DIABETES TIDAK ADA
-RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH 120 PER 70 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 64 KALI PER MENIT
NAFAS : 18 KALI PER MENIT
SUHU : 36.1 DERAJAT CELCIUS
68. MATA: ANEMIS TIDAK ADA, IKTERUS
TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK TERDENGAR
BUNYI NAPAS VESIKULER, RONKHI TIDAK
ADA, WHEEZING TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (26/05/2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 65 BEAT
PER MINUTE, LEFT AXIS DEVIATION, P
WAVE 0.08 SECOND PR INTERVAL 0.20
SECOND QRS COMPLEX 0.08 SECOND Q
WAVE PATOLOGIS III, AVF, COMPLETE
RBBB
LABORATORIUM (23-5-2022):
LEUKOSIT 6.600
HEMOGLOBIN : 13.6
TROMBOSIT 269.000
NEUTROFIL 52.6
LYMPHOSIT: 35.4
UREUM 20 CREATININ 0.88
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 81
69. SGOT24 SGPT 13
PT10.7, INR 1.03 APTT 29.2
NATRIUM 134 KALIUM 4.3 CLORIDA 107
LAJU ENDAP DARAH I 42, LAJU ENDAP
DARAH II 61
KOLESTEROL TOTAL : 186
HDL : 44
LDL : 133
TRIGLISERIDA : 104
HBSAG: NON REACTIVE
ANTI HCV: NON REACTIVE
FOTO THORAX (19-05-2022):
- CARDIOMEGALY
-KALSIFIKASI PULMONALIS DEXTRA
ECHOCARDIOGRAPHY (17-05-2022):
- MODERATELY ABNORMAL LEFT
VENTRICLE SYSTOLIC FUNCTION,
EJECTION FRACTION 32% (TEICH),
EJECTION FRACTION 33% (BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICULAR
SYSTOLIC FUNCTION, TAPSE 2.1CM, S'
LAT 12CM/S
- SECONDARY MILD MITRAL
REGURGITATION DUE TO ANNULAR
DILATATION
- LEFT ATRIAL DILATATION
70. - LEFT VENTRICLE DILATATION WITH
ECCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
-LEFT VENTRICLE SEC
-AKINETIC AT BASAL-MID INFERIOR,
INFEROSEPTAL, ANTEROSEPTAL,
APICOSEPTAL SEGMENT, OTHER
SEGMENTS HYPOKINETIC
-GRADE 1 DIASTOLIC DYSFUNCTION
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- CHRONIC CORONARY SYNDROME
CLINICAL SCENARIO IV
- HEART FAILURE REDUCE EJECTION
FRACTION
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
-CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-FASORBID 10 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-FUROSEMIDE 40 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-RAMIPRIL 2.5 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-SPIRONOLAKTON 25 MILIGRAM PER
24JAM ORAL
71. - ATORVASTATIN 40 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
*ANGIOGRAPHY CORONER (27/5/2022) *
LEFT MAIN : OSTEAL STENOSIS 60-70%
LEFT ANTERIOR DESCENDING :
PROXIMAL STENOSIS TOTAL
OCCLUSION, DISTAL TERISI DARI
IPSILATERAL DAN KONTRALATERAL
DIAGONAL 1 : PROXIMAL STENOSIS 90 %
LEFT CIRCUMFLEX : PROXIMAL
STENOSIS 70-80 %, DISTAL STENOSIS 90
%
RIGHT CORONARY ARTERY : MID
STENOSIS 60 % DISTAL STENOSIS 40 %
KESIMPULAN : CORONARY ARTERY
DISEASE 3 VESSEL DISEASE + LEFT MAIN
DISEASE
72. TN. SUPARDI /29-6-1963/59 TAHUN/ 685748
S :
PASIEN MASUK DENGAN PENGANTAR
DARI POLIKLINIK PJT DENGAN
DIAGNOSIS CORONARY ARTERY
DISEASE 3 VESSEL DISEASE RENCANA
STAGING PCI HARI JUM’AT TANGGAL 27
MEI 2022.
73. PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA YANG HILANG TIMBUL YANG
DIALAMI SEJAK TAHUN 1 TAHUN
TERAKHIR, NYERI DADA DIRASAKAN
KURANG DARI 20 MENIT MEMBAIK
DENGAN ISTIRAHAT. SESAK NAPAS SAAT
INI TIDAK ADA, DYSPNEU ON EFFORT
TIDAK ADA, ORTHOPNEU TIDAK ADA
PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNEU
TIDAK ADA,
BERDEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
BERDEBAR SEBELUMNYA TIDAK ADA ,
RIWAYAT SESAK NAFAS SEBELUMNYA
TIDAK ADA. RIWAYAT PASIEN DILAKUKAN
CORONARY ANGIOGRAPHY BULAN JUNI
TAHUN 2021 DAN BULAN NOVEMBER
2021.
DEMAM TIDAK ADA, BATUK TIDAK ADA
MUAL ADA, MUNTAH TIDAK ADA.
-RIWAYAT KONSUMSI CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM, MINIASPI 80MILIGRAM
BISOPROLOL 2.5 MILIGRAM, ISDN
5MILIGRAM LISINOPRIL 10MILIGRAM,
NITROKAF RETARD 2.5 MILIGRAM,
ATORVASTATIN 20MILIGRAM
LANSOPRAZOLE 30MILIGRAM
-RIWAYAT HIPERTENSI ADA DAN RUTIN
BEROBAT
74. -RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA
-RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
-RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 162 PER 73 MMHG
NADI : 62 KALI PER MENIT
PERNAFASAN :17 KALI PER MENIT
SUHU : 36.1 DERAJAT CELCIUS
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK TERDENGAR
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK
ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROCARDIOGRAPHY (28/05/2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 62 BEAT
PER MINUTE NORMOAXIS, P WAVE 0.04
SECOND, PR INTERVAL 0.12 SECOND,
80. PERAWATAN HARI KE 2
PASIEN MASUK DENGAN PENGANTAR
DARI POLIKLINIK PJT DENGAN
DIAGNOSIS CORONARY ARTERY
DISEASE POST MI RENCANA CA
STANDBY PCI HARI JUM’AT TANGGAL 27
MEI 2022.
S:
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA MUNCUL HILANG TIMBUL
YANG DIALAMI SEJAK 3 TAHUN
TERAKHIR, MEMBERAT SEJAK 2 BULAN
TERAKHIR. NYERI DADA SAAT INI TERASA
SEPERTI TERTEKAN BENDA BERAT DAN
MENJALAR LENGAN KIRI DAN
PUNGGUNG. DURASI NYERI KURANG
DARI 20 MENIT, HILANG DENGAN
PEMBERIAN ISOSORBIDE DINITRAT 5
MILIGRAM SUBLINGUAL, SESAK NAPAS
TIDAK ADA, DYSPNEU ON EFFORT ADA
ORTHOPNEU TIDAK ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU TIDAK ADA
BERDEBAR DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
BERDEBAR SEBELUMNYA TIDAK ADA ,
RIWAYAT SESAK NAFAS SEBELUMNYA
TIDAK ADA. SEBELUMNYA PASIEN
81. DIRAWAT DI RUMAH SAKIT DENGAN
NYERI DADA PADA BULAN MARET 2022
SELAMA 1 MINGGU.
DEMAM TIDAK ADA, BATUK TIDAK ADA.
MUAL ADA MUNTAH TIDAK ADA BUANG
AIR KECIL DAN BUANG AIR BESAR KESAN
NORMAL. RIWAYAT KONSUMSI
CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM, ASPILET 100
MILIGRAM BISOPROLOL 5MILIGRAM, ISDN
5 MILIGRAM LANSOPRAZOLE 30
MILIGRAM.
-RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
-RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA
-RIWAYAT MEROKOK ADA SEJAK 10
TAHUN YANG LALU 2 BUNGKUS PER HARI
-RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 110 PER 73 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 59 KALI PER MENIT
NAFAS : 18 KALI PER MENIT
SUHU : 36.3 DERAJAT CELCIUS
82. KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK TERDENGAR
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK
ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (29/05/2022)
SINUS BRADIKARDIA, HEART RATE 53
BEAT PER MINUTE, REGULER,
NORMOAXIS, P WAVE 0.08 SECOND, PR
INTERVAL 0.08 SECOND, QRS COMPLEX
0.08 SECOND T- INVERTED II, III, AVF
ELEKTROKARDIOGRAPHY (26/05/2022)
SINUS RHYTM, HEART RATE 60 BEAT PER
MINUTE NORMOAXIS, P WAVE 0.08
SECOND, PR INTERVAL 0.12 SECOND,
QRS COMPLEX 0.08 SECOND T-
INVERTED II, III, AVF
SWAB PCR 25 MEI 2022 : NEGATIF
83. LABORATORIUM (28-5-2022):
UREUM : 24
CREATININ :1.05
LABORATORIUM (24-5-2022):
LEUKOSIT : 9.400
HEMOGLOBIN : 14.9
TROMBOSIT : 315.000
NEUTROFIL: 35.8
LYMPHOSIT 48.6
UREUM : 25 CREATINI :1.05
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 79
PT : 11.4 INR : 1.10 APTT : 31.2
SGOT : 19 SGPT : 12
NATRIUM: 143 KALIUM :4.4 CLORIDA :105
HBSAG: NON REACTIVE
ANTI HCV: NON REACTIVE
FOTO THORAX (24-05-2022):
-TIDAK TERDAPAT KELAINAN DALAM
FOTO THORAX INI
ECHOCARDIOGRAPHY DI WOODWARD
PALU (18-05-2022):
- MILD TO MODERATE MITRAL
REGURGITATION
-FUNGSI SISTOLIK LEFT VENTRICLE
MENURUN
84. -AKINETIK SEGMEN APICAL LUAS,
SEGMEN LAIN HIPOKINETIK
-KONTRAKTILITAS RIGHT VENTRICLE
BAIK, TAPSE 2.09
-DISFUNGSI DIASTOLIK (+)
-LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY (+)
EKSENTRIK
-LEFT VENTRICLE SEC (+)
*ANGIOGRAPHY CORONER (27/5/2022) *
LEFT MAIN : MID STENOSIS 60 %
LEFT ANTERIOR DESCENDING :
PROXIMAL CHRONIC TOTAL OCCLUSION,
DISTAL TERISI DARI KONTRALATERAL
LEFT CIRCUMFLEX : MID STENOSIS 85 %
RIGHT CORONARY ARTERY : PROXIMAL
MID DIFFUSE STENOSIS 60-80 % DISTAL
CHRONIC TOTAL OCCLUSION. DISTAL
TERISI DARI KONTRALATERAL
KESIMPULAN : CORONARY ARTERY
DISSEASE 3 VESSEL DISEASE + LEFT
MAIN DISEASE
ANJURAN : KONFERENSI BEDAH
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
85. - CORONARY ARTERY DISEASE 3 VESSEL
DISEASE + LEFT MAIN DISEASE POST
ANGIOGRAPHY CORONARY
- CORONARY ARTERY DISEASE POST
MIOCARDIAL INFARCTION
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- ASPILET 80 MILIGRAM PER 24 JAM ORAL
- BISOPROLOL 1.25 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- NITROKAF RETARD 2.5 MILIGRAM 24
JAM ORAL
- ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL BILA
NYERI DADA
- RAMIPRIL 2.5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
-ATORVASTATIN 40 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM PER
24JAM ORAL
86.
87. PASIEN DENGAN KELUHAN UTAMA NYERI
DADA YANG DIRASAKAN HILANG TIMBUL.
RIWAYAT NYERI DADA PADA BULAN
FEBRUARI 2022, NYERI DADA MUNCUL
TIBA TIBA, NYERI DADA DIRASAKAN
SEPERTI TERTINDIH, DENGAN DURASI
KURANG DARI 10 MENIT, NYERI
DIRASAKAN MENJALAR KE BAHU DAN
TANGAN KIRI, NYERI DADA DISERTAI
KERINGAT DINGIN, DAN MUAL, MUNTAH
TIDAK ADA. NYERI BERKURANG DENGAN
OBAT DI BAWAH LIDAH. SESAK NAPAS
TIDAK ADA, DYSPNEU ON EFFORT TIDAK
ADA, ORTOPNEA TIDAK ADA,
PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNEU
TIDAK ADA, RIWAYAT SESAK NAPAS
SEBELUMNYA TIDAK ADA. BERDEBAR
DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT BERDEBAR
DEBAR TIDAK ADA.
- RIWAYAT DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
PARE PARE PADA BULAN FEBRUARI
2022, DI DIAGNOSIS DENGAN SERANGAN
JANTUNG, DAN MENDAPATKAN OBAT
SUNTIKAN DI PERUT SELAMA 5 HARI.
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK
ADA
88. - RIWAYAT MEROKOK ADA, KURANG
LEBIH 30 TAHUN, 1 BUNGKUS PER HARI.
BERHENTI MEROKOK 3 BULAN YANG
LALU.
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA.
- RIWAYAT RUTIN MINUM OBAT JANTUNG
DARI POLI : FUROSEMIDE 40 MILIGRAM,
BISOPROLOL 1.25 MILIGRAM, ASPILET 80
MILIGRAM, CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM,
ATORVASTATIN 20 MILIGRAM,
FARSORBID 10 MILIGRAM, RAMIPRIL 2.5
MILIGRAM, ISOSORBID DINITRAT 5
MILIGRAM JIKA NYERI DADA,
LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM
O:
KU: COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH 115 PER 70 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 60 KALI PER MENIT
NAPAS : 18 KALI PER MENIT
SUHU: 36.5 DERAJAT CELCIUS
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERIK TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
89. SUARA NAPAS VESIKULER, RONKHI DAN
WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG S1/S2 REGULER,
MURMUR TIDAK ADA
AKRAL HANGAT, EDEMA TIDAK ADA
ELEKTROKARDIOGRAPHY (30-05-2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 57 BEAT
PER MINUTE REGULER, LEFT AXIS
DEVIATION P WAVE 0.06 SECOND, PR
INTERVAL 0.16 SECOND, QRS COMPLEX
0.08 SECOND, Q PATOLOGIS I AVL, V2-V6
LABORATORIUM (19-5-2022)
LEUKOSIT : 12.000
NEUTROFIL : 56.7%
LYMPOSIT : 22.8%
HEMOGLOBIN : 11.3
PLATELET : 338000
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 82
PT 10.4
INR 1.0
APTT 26.1
UREUM : 33
CREATININ 0.91
SGOT : 24
SGPT : 18
NATRIUM : 134
90. KALIUM 3.7
CLORIDA 110
HBSAG : NON REAKTIF
ANTI HCV : NON REAKTIF
X-RAY THORAX (25-05-2022)
- TIDAK TAMPAK KELAINAN RADIOLOGIK
PADA FOTO THORAX INI
ECHOCARDIOGRAPHY (23-05-2022)
- MILDLY ABNORMAL LEFT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION, EJECTION
FRACTION 49 % (TECH) EJECTION
FRACTION 47% (BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE 1.8CM, S' LATERAL 10
CM/S
- AKINETIC AND HYPOKINETIC
SEGMENTAL
- APICAL LEFT VENTRICLE THROMBUS
- NORMAL CARDIAC CHAMBERS
- GRADE I LEFT VENTRICLE DIASTOLIC
DYSFUNCTION
*MOHON IZIN KAMI ASSES DENGAN *
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
91. -CORONARY ARTERY DISEASE POST
MYOCARDIAL INFARCTION
- HEART FAILURE MILDLY REDUCED
EJECTION FRACTION
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN
- FUROSEMIDE 40 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ASPILET 80 MILIGRAM PER 24 JAM ORAL
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- BISOPROLOL 1.25 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- RAMIPRIL 2.5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- FARSORBID 10 MILIGRAM PER 12 JAM
ORAL
- ISOSORBID DINITRAT 5 MILIGRAM
SUBLINGUAL JIKA NYERI DADA
- LANSOPRAZOEL 30 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
92. ASRI AMERU
PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA YANG MUNCUL HILANG
TIMBUL SEJAK TAHUN 2008 MEMBERAT
SEJAK 1 BULAN TERAKHIR. NYERI DADA
93. TERASA SEPERTI TERTEKAN BENDA
BERAT DENGAN DURASI NYERI KURANG
DARI 20 MENIT DAN MENGHILANG
DENGAN PEMBERIAN ISOSORBIDE
DINITRAT 5 MILIGRAM SUBLINGUAL,
SESAK NAPAS TIDAK ADA, DYSPNEU ON
EFFORT TIDAK ADA, ORTHOPNEU TIDAK
ADA, PAROXYSMAL NOCTURNAL
DYSPNEU TIDAK ADA. BERDEBAR DEBAR
TIDAK ADA, RIWAYAT BERDEBAR
SEBELUMNYA TIDAK ADA, RIWAYAT
SESAK NAFAS SEBELUMNYA TIDAK ADA.
SEBELUMNYA PASIEN KONTROL
DIPOLIKLINIK PUSAT JANTUNG TERADU
DAN DIBERIKAN CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM, ISOSORBID DINITRAT 5
MILIGRAM, NITROKAF RERARD 2,5
MILIGRAM, ATORVASTATIN 20 MILIGRAM,
BISOPROLOL 1.25 MILIGRAM
-RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
-RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA
-RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
-RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG
DIKELUARGA TIDAK ADA
O : COMPOS MENTIS
94. TEKANAN DARAH : 128 PER 72 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 50 KALI PER MENIT
PERNAFASAN : 17 KALI PER MENIT
SUHU : 36.4 DERAJAT CELCIUS
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK TERDENGAR
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK
ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (30/05/2022)
SINUS ARITMIA, HEART RATE 50 BEAT
PER MINUTE, REGULER, NORMOAXIS, P
WAVE 0.08 SECOND, PR INTERVAL 0.20
SECOND, NO ST T CHANGES.
LABORATORIUM (18-5-2022):
LEUKOSIT : 7.900
HEMOGLOBIN : 13.9
TROMBOSIT : 227.000
95. NEUTROFIL: 49.7
LYMPHOSIT 39.1
UREUM : 15 CREATININ : 0.99
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 85
PT : 10,7 INR : 1.03 APTT : 24.4
SGOT : 30 SGPT : 41
NATRIUM: 143 KALIUM :4.4 CLORIDA :105
KOLESTEROL TOTAL: 148
HDL : 43
LDL : 91
TRIGLISERIDA :162
HBSAG: NON REACTIVE
ANTI HCV: NON REACTIVE
FOTO THORAX (18-05-2022):
- DILATATIO ET ELONGATIO AORTAE
- COR DAN PULMO NORMAL
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY (12-
05-2022):
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 62 %
(TEICH) , EJECTION FRACTION 60 %
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC,
TAPSE 2.3 CM, S' LATERAL 13 M/S
-GLOBAL NORMOKINETIC
-NORMAL CARDIAC CHAMBERS.
96. -NORMAL CARDIAC VALVES
-NORMAL LEFT VENTRICLE DIASTOLIC
FUNCTION
-KONTRAKTILITAS RIGHT VENTRICLE
BAIK, TAPSE 2.09
-DISFUNGSI DIASTOLIK (+)
-LEFT VENTRICLE HYPERTOPHY (+)
EKSENTRIK
-LEFT VENTRICLE SPONTANEOUS ECHO
CONTRAST (+)
EXERCISE STRESS TEST REPORT
(25/05/2022) :
-TREADMILL TEST WAS DONE IN 06.45
MINUTES WITH BRUCE PROTOCOL
(STAGE III)
- CHEST PAIN (-) SHORTNES OF BREATH
(-)
- ST- T CHANGES: UPSLOPING ST
DEPRESSION
- DUKE TREATMILL SCORE :+ 3.95
(MODERATE RISK)
- ISCHEMIC RELATED VENTRICULAR
EXTRASYSTOL
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
97. MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- BISOPROLOL 1,25 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- NITROKAF RETARD 2.5 MILIGRAM 24
JAM ORAL
- ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL BILA
NYERI DADA
- ATORVASTATIN 40 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
98. TINDAKAN ANGIOGRAPHY CORONER*
- LEFT MAIN: NORMAL
- INTERMEDIETE : PROXIMAL STENOSIS
50 %
- LEFT AXIS DEVIATION : MILD
MYOCARDIAL BRIDGING DI MID
-LEFT CIRCUMFLEX : NORMAL
- RIGHT CORONARY ARTERY : PROXIMAL
STENOSIS 40 %, DISTAL STENOSIS 40 %
KESIMPULAN : MILD MYOCARDIAL
BRIDGING DI MID LEFT AXIS DEVIATION
ANJURAN : OPTIMAL MEDICAL TERAPI
99. EXERCISE STRESS TEST REPORT
(25/05/2022) :
-TREADMILL TEST WAS DONE IN 06.45
MINUTES WITH BRUCE PROTOCOL
(STAGE III)
- CHEST PAIN (-) SHORTNES OF BREATH
(-)
- ST- T CHANGES: UPSLOPING ST
DEPRESSION
- DUKE TREATMILL SCORE :+ 3.95
(MODERATE RISK)
- ISCHEMIC RELATED VENTRICULAR
EXTRASYSTOL
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
- MILD MYOCARDIAL BRIDGING POST CA
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
- CLOPIDOGREL 75 MG/ 24 JAM/ ORAL
- BISOPROLOL 1,25 MG/ 24 JAM/ ORAL
- ATORVASTATIN 20 MG/ 24 JAM/ ORAL
PLAN :
- RAWAT JALAN HARI INI
DIVISI KARDIOLOGI REHABILITASI
100. 6 MINUTE WALKING TEST
- WALKING DISTANCE 364.8
- V02 MAX : 21.4
- METS : 6.12
- FUNCTIONAL CAPACITY CLASS II
- FITNESS CLASIFICATION
BERDASARKAN USIA FAIR
- EXERCISE : WALKING 5-6 KM /HARI,
BYCYCLING 12.9 KM/HR, OTHER :
BADMINTON, TENNIS, VOLLEY BALL,
BOWLING, GOLF (DILAKUKAN 3-5 KALI
/MINGGU)
101. TN.NURSALAM/12-05-1965/ 57
TAHUN/895865
S: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAPAS YANG DIALAMI SEJAK 1
MINGGU SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT,
MEMBERAT SEJAK 3 HARI TERAKHIR.
DYSPNEU ON EFFORT ADA, ORTHOPNEA
ADA, PAROXYSMAL NOCTURNAL
DYSPNEU ADA, RIWAYAT SESAK NAPAS
SEBELUMNYA ADA, SEJAK 2 TAHUN
YANG LALU HILANG TIMBUL, TERUTAMA
SAAT MELAKUKAN AKTIFITAS. RIWAYAT
KAKI SERING BENGKAK ADA.NYERI DADA
SAAT INI TIDAK ADA. RIWAYAT NYERI
DADA ADA, HILANG TIMBUL. BERDEBAR-
DEBAR TIDAK ADA. RIWAYAT BERDEBAR-
DEBAR TIDAK ADA. DEMAM TIDAK ADA,
RIWAYAT DEMAM TIDAK ADA. MUAL ADA,
MUNTAH TIDAK ADA. BATUK TIDAK ADA.
PASIEN SEBELUMNYA KONTROL DI
RUMAH SAKIT GRESTELINA MENDAPAT
TERAPI: FUROSEMIDE 40 MILIGRAM,
102. SPIRONOLAKTON 25 MILIGRAM, DIGOXIN
0,25 MILIGRAM, CEDOCARD 2 KALI 10
MILIGRAM BRAXIDIN, CANDESARTAN 8
MILIGRAM APIDRA 6 INTRAUNIT PER
8JAM, LANTUS 10 INTRAUNIT PER 24 JAM.
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
SEJAK 10 TAHUN LALU, MULAI RUTIN
BEROBAT SEJAK 3 TAHUN LALU DENGAN
INSULIN
- RIWAYAT MEROKOK ADA LEBIH DARI 20
TAHUN, 2 BUNGKUS PER HARI, BERHENTI
SEJAK 7 TAHUN LALU
- RIWAYAT PENYAKIT KARDIOVASKULER
DALAM KELUARGA TIDAK ADA.
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH: 150 PER 85 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 80 KALI PER MENIT,
NAFAS : 22 KALI PER MENIT
SUHU : 36.5 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN : 98% ROOM AIR
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3 CMH2
103. BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RHONKI BASAL BILATERAL ADA,
WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS BILATERAL ADA
MINIMAL, AKRAL TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (30-05-2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 83 BEAT
PER MINUTE, REGULAR, NORMOAXIS P
WAVE 0.08 SECOND, PR INTERVAL 0.24
SECOND, QRS DURATION 0.06 SECOND,
PATHOLOGICAL Q WAVE DI LEAD III, AVF,
POOR R WAVE PROGRESSION.
KESAN:
SINUS RHYTM, HEART RATE 83 BEAT PER
MINUTE REGULER, NORMOAXIS, OLD
MYOCARDIAL INFARCTION INFERIOR, AV
BLOCK DERAJAT I
LABORATORIUM PJT (30/5/2022)
LEUKOSIT : 9.800
HEMOGLOBIN : 13.2
TROMBOSIT : 232.000
NEUTROFIL : 65.0
LYMPOSIT :18.7
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 172
104. PT : 10.8
INR : 1.04
APTT :26.9
UREUM : 39
CREATININ :1.43
EGLOMERULUS FILTRATION RATE : 54
ML/MENIT
SGOT : 13
SGPT: 12
ASAM URAT: 10.8
NATRIUM : 131
KALIUM :4.3
CLORIDA :109
FOTO THORAX (30/5/2022)
(MENUNGGU HASIL)
ECHOCARDIOGRAPHY BEDSIDE
(30/5/2022)
- ABNORMAL LEFT VENTRICLE SISTOLIC
FUNCTION EJECTION FRACTION 38 %
(TEICH)
- DECREASED RIGHT VENTRICLE
SISTOLIC FUNCTION TAPSE 1.5 CM
- LEFT ATRIAL AND LEFT VENTRICLE
DILATATION
- CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHI
105. - MITRAL REGURGITATION KESAN
MODERATE
- TRICUSPID REGURGITATION KESAN
MODERATE
- PULMONARY REGURGITATION KESAN
MODERATE
- AORTA REGURGITATION KESAN MILD
- AKINETIC AND HYPOKINETIC
SEGMENTAL
- ERAP 15 MMHG (2.4/1.6 CM)
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III
- CHRONIC CORONARY SYNDROME
CLINICAL SCENARIO TYPE 4
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DIABETES MELLITUS TYPE 2 NON
OBESE
- DYSPEPSIA
- GOUT ARTHRITIS SYMPTOMATIC
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN:
- O2 3 LITER PER MENIT VIA NASAL
KANUL
- NACL 0,9% 500CC PER 24 JAM
INTRAVENA
106. - FUROSEMID 40 MILIGRAM BOLUS,
LANJUT 40 MILIGRAM PER 8 JAM
INTRAVENA
-SPIRONOLACTONE 25 MILIGRAM PER
24JAM ORAL
-DIGOXIN 0.25 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-CANDESARTAN 8 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-CEDOCARD 10 MILIGRAM PER 12JAM
ORAL
-CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
-LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM PER
24JAM INTRAVENA
-COLCHICINE 0.5MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
PLAN
- MONITORING TANDA TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- PANTAU URINE OUTPUT DAN BALANCE
CAIRAN
- SWAB ANTIGEN (30/5/2022)
- FOTO THORAX (30/5/2022)
107. - PINDAH PERAWATAN BIASA BILA SWAB
NEGATIF
- ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
- CEK GDP, HBA1C, PROFIL LIPID
TN.NURSALAM/12-05-1965/ 57
TAHUN/895865
PERAWATAN HARI KE 4
108. S: SESAK NAPAS TIDAK ADA, NYERI DADA
TIDAK ADA, BERDEBAR DEBAR TIDAK
ADA.
O : COMPOS MENTIS
TENSI : 104/60MMHG
NADI : 64 KALI/MENIT,
NAFAS : 19KALI /MENIT
SUHU : 35.7 CELCIUS
SPO2 : 98% ROOM AIR
URIN OUTPUT : 1000 CC/65 KG (0.64
CC/JAM)
ANEMIS TIDAK ADA, IKTERUS TIDAK ADA
JVP R+2 CMH2
BUNYI NAPAS VESIKULER, RHONKI TIDAK
ADA, WHEEZING TIDAK ADA
BJ I/II MURNI REGULER, MURMUR TIDAK
ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAPHY (30-05-2022)
SINUS RHYTHM, HR 83 BPM, REGULAR,
NORMOAXIS P WAVE 0.08 SEC, PR
INTERVAL 0.24 SEC, QRS DURATION 0.06
110. ASAM URAT: 10.8
NA/K/CL : 131 /4.3/109
FOTO THORAX (30/5/2022)
-CARDIOMEGALY DISERTAI TANDA
TANDA BENDUNGAN PARU
-HIPERTENSI PULMONAL
ECHOCARDIOGRAPHY BEDSIDE PJT
(30/5/2022)
- ABNORMAL LV SISTOLIC FUNCTION EF
38 % (TEICH)
- DECREASED RV SISTOLIC FUNCTION
TAPSE 1.5 CM
- LA LV DILATATION
- CONCENTRIC LVH
- MR KESAN MODERATE
- TR KESAN MODERATE
- PR KESAN MODERATE
- AR KESAN MILD
- AKINETIC AND HYPOKINETIC
SEGMENTAL
- ERAP 15MMHG (2.4/1.6)
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III
(PERBAIKAN)
111. - CHRONIC CORONARY SYNDROME
CLINICAL SCENARIO TYPE 4
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DIABETES MELLITUS TYPE 2 NON
OBESE
- GOUT ARTHRITIS
- DYSPEPSIA
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN:
- O2 3 LPM VIA NASAL KANUL (JIKA
SESAK)
- NACL 0,9% 500CC /24 JAM/ INTRAVENA
- FUROSEMID 40 MG/12 JAM/ INTRAVENA
-SPIRONOLACTONE 25MG/24JAM/ORAL
-DIGOXIN 0.25MG/24JAM/ORAL
-CANDESARTAN 8MG/24JAM/ORAL
- NITROKAF R 2,5 MG/12JAM/ORAL
-CLOPIDOGREL 75MG/24JAM/ORAL
-ATORVASTATIN 20MG/24JAM/ORAL
-LANSOPRAZOLE 30MG/24JAM/IV
-COLCHICINE 0.5MG/12JAM/ORAL
- PARACETAMOL 500 MG/24 JAM K/P
PLAN
- MONITORING TANDA TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- EKG/2 HARI
112. - PANTAU URINE OUTPUT DAN BALANCE
CAIRAN
- ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
(MENUNGGU HASIL)
ECHOCARIDOGRAPHY FULL STUDY (2-6-
2022)
- FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI DAN
KANAN BAIK , EF % (TEICH)
- HYPERTROPHY VENTRIKEL KIRI
KONSENTRIK
114. TN. ABNER HAMBAS/12-08-1992/29
TAHUN/RM 969275
S:
PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAFAS YANG DIALAMI SEJAK 1
HARI SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT.
RIWAYAT SESAK SEBELUMNYA ADA
TERUTAMA SAAT BERAKTIVITAS SEJAK 4
MINGGU YANG LALU. DYSPNEU ON
EFFORT ADA , PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU ADA,
ORTHOPNEU ADA.
NYERI DADA TIDAK ADA, RIWAYAT NYERI
DADA TIDAK ADA. BERDEBAR-DEBAR
ADA RIWAYAT BERDEBAR-DEBAR TIDAK
ADA.
RIWAYAT DIRAWAT DI PUSAT JANTUNG
TERPADU DAN DIBERIKAN OBAT
FUROSEMIDE 40 MILIGRAM RAMIPRIL 2,5
MILIGRAM NITROKAF R 2.5 MILIGRAM
LANSOPRAZOLE 30MILIGRAM, XARELTO
10MILIGRAM, VIT K 500 MILIGRAM.
115. PASIEN KONTROL DI POLI KARDIO DAN
DIRENCANAKAN UNTUK OPERASI.
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT MEROKOK ADA SEJAK 2007,
BERHENTI MEROKOK SAAT TAHUN 2013
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DALAM
KELUARGA ADA, AYAH KANDUNG
O : COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH : 110 PER 90 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 103 KALI PER MENIT IREGULER
PERNAPASAN : 24 KALI PER MENIT
SUHU : 36,5 DERAJAT CELCIUS
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK, SKLERA
IKTERIK TIDAK ADA
JVP R+3 CMH2O
SUARA NAPAS VESIKULAR, RONKI BASAL
BILATERAL ADA, WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULER,
MURMUR 4/6 DI APEX
ASCITES ADA, PERISTALTIK ADA KESAN
NORMAL, UNDULASI POSITIF
PITTING EDEMA EKSTREMITAS INFERIOR
ADA, AKRAL HANGAT
117. ECHOCARDIOGRAPHY BEDSIDE (01-06-
2022):
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION EJECTION FRACTION 55.5%
(TEICH), EJECTION FRACTION 54.4%
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION TAPSE 1.7 S'LAT 13 CM/S
- SEVERE MITRAL REGURGITATION DUE
TO PROLAPS AML
- MODERATE TO SEVERE TRICUSPID
REGURGITATION , WITH INTERMEDIATE
PROBABILITY OF PULMONARY
HYPERTENSION
- MODERATE PULMONARY
REGURGITATION
- ALL CHAMBERS DILATATION WITH LEFT
VENTRICLE HYPERTROPHY ECCENTRIC
- GLOBAL NORMOKINETIC
- ERAP 15 (2.2/2.1 CM)
IZIN DOKTER KAMI ASSESS:
- CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III
- SEVERE PRIMARY MITRAL
REGURGITATION (CARPENTIER II)
IZIN DOKTER KAMI TERAPI :
- CONNECTA
118. - FUROSEMIDE 40 MILIGRAM BOLUS
INTRAVENA LANJUT 40 MILIGRAM PER 8
JAM INTRAVENA
- RAMIPRIL 2,5 MILIGRAM /24JAM/ORAL
- NITROKAF R 2,5MG/12 JAM/ ORAL
- XARELTO 10 MG/ 24 JAM/ ORAL
PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN NYERI
DADA KIRI YANG DIRASAKAN SEJAK 1
BULAN TERAKHIR, HILANG TIMBUL,
TERUTAMA SAAT BERAKTIVITAS, DURASI
KURANG DARI 5 MENIT, TIDAK DISERTAI
KERINGAT DINGIN, BERKURANG DENGAN
ISTIRAHAT. SESAK NAFAS TIDAK ADA,
RIWAYAT SESAK NAPAS TIDAK ADA,
JANTUNG BERDEBAR-DEBAR TIDAK ADA,
RIWAYAT JANTUNG BERDEBAR DEBAR
TIDAK ADA. RIWAYAT NYERI DADA
SEBELUMNYA ADA, KURANG LEBIH 3
MINGGU YANG LALU DAN DIRAWAT
SELAMA 6 HARI DI RUMAH SAKIT
119. RANTEPAO ELIM TORAJA, DENGAN
DIAGNOSA NON ST ELEVATION
MYOCARDIAL INFARCTION
RIWAYAT HIPERTENSI ADA, BARU
DIKETAHUI SEJAK 1 TAHUN YANG LALU,
TIDAK BEROBAT TERATUR.
RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK ADA
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DALAM
KELUARGA ADA, IBU DAN ADIK PASIEN.
RIWAYAT PENGOBATAN SAAT INI
MINIASPI 80 MILIGRAM, CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM, LANSOPRAZOL 30 MILIGRAM,
ATORVASTATIN 20 MILIGRAM,
BISOPROLOL 2.5 MILIGRAM, NITROKAF 2
KALI 2.5 MILIGRAM
O: COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 143 PER 72
MILIMETER HIDROGINUM
NADI : 67 KALI PER MENIT
NAPAS : 18 KALI PER MENIT
SUHU: 36.5 DERAJAT CELCIUS
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH2O
120. BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RHONKI DAN WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG S1/S2 REGULER.
MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKTREMITAS TIDAK ADA
ELEKTROKARDIOGRAFI:
SINUS RITME, HEART RATE 75 BEAT PER
MINUTE, REGULER, NORMOAXIS, NO ST-T
CHANGES, VENTRICULAR EXTRA
SYSTOLE OCCASSIONAL
LABORATORIUM(27-05-2022)
LEUKOSIT : 9200
HEMOGLOBIN : 13,4
PLATELET : 319.000
NEUTROFIL 70.9
LIMFOSIT 21.0
PT 10.2
INR 0.98
APTT 25.6
GLUKOSA DARAH SEWAKTU : 167
UREUM 24
CREATININ 0.87
SGOT 16
SGPT 20
HBSAG : NON REACTIVE
ANTIHCV : NON REACTIVE
121. NATRIUM : 134
KALIUM 4.1
CLORIDA 114
SWAB NASOFARING PCR 04-06-2022 :
NEGATIF
X RAY THORAX 03-06-2022 :
- COR DAN PULMO NORMAL
- DILATATIO ET ELONGATIO AORTAE
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
(02/06/2022):
- MILD MITRAL REGURGITATION
- MILD TRICUSPID REGURGITATION
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 65%
(TEICH), EJECTION FRACTION 63 %
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE 2.4 CM, S'LATERAL 14
CM/S
- CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
- GLOBAL NORMOKINETIC
- GRADE I DIASTOLIC DYSFUNCTION
ANGIOGRAPHY CORONER (6/6/2022)
122. LEFT MAIN: NORMAL
LEFT ANTERIOR DESCENDING :
PROXIMAL STENOSIS 90 %, DISTAL
STENOSIS 50-60 %
LEFT CIRCUMFLEX: DISTAL TOTAL
OKLUSI, KOLATERAL DARI IPSI LATERAL
DAN KONTRALATERAL
RIGHT CORONARY ARTERY : OSTIUM
ANOMALY DI POSTERIOR, PROXIMAL
STENOSIS 60-70 %, MID TOTAL OKLUSI,
DISTAL TERISI DARI IPSILATERAL DAN
KONTRALATERAL
KESIMPULAN : CORONARY ARTERY
DISEASD 3 VESSEL DISEASE
ANJURAN : KONFERENSI BEDAH
IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- CORONARY ARTERY DISEASE 3
VESSELS DISEASE POST ANGIOGRAPHY
CORONER
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
- NACL 0.9% 500CC PER 24JAM
INTRAVENA
- MINIASPI 80MILIGRAM 24JAM ORAL
- CLOPIDOGREL 75MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
123. - RAMIPRIL 2.5MILIGRAM PER 12JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- BISOPROLOL 2.5 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- NITROKAF RETARD 2.5MILIGRAM PER
24JAM ORAL
DEASY SEANE/887808/9-11-1973(47
TAHUN)
S/: PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAPAS YANG DI RASAKAN SEJAK
2 HARI YANG LALU MEMBERAT 8 JAM
SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT.
PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPNEU
ADA , ORTHOPNEU ADA, DYSPNEU ON
EFFORT ADA, BERDEBAR-DEBAR ADA,
NYERI DADA TIDAK ADA, DEMAM TIDAK
124. ADA, RIWAYAT DEMAM ADA SEJAK 1 HARI
YANG LALU. PASIEN JUGA
MENGELUHKAN NYERI SENDI PADA
LUTUT KIRI DAN KEDUA SENDI JARI-JARI
KAKI SEJAK 1 BULAN TERAKHIR.
RIWAYAT NYERI DADA TIDAK ADA.
RIWAYAT PASIEN DI RAWAT DI PUSAT
JANTUNG TERPADU (20 MEI 2022) DAN
DITERAPI DENGAN : SPIRONOLACTONE
25 MILIGRAM, SIMARC 2 MILIGRAM,
DIGOXIN 0.25 MILIGRAM, RIWAYAT
HIPERTENSI TIDAK ADA, RIWAYAT
DIABETES MELLITUS TIDAK ADA,
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG PADA
KELUARGA TIDAK ADA. PADA HARI KE 4
PASIEN TAMPAK KUNING, NYERI PADA
PERSEDIAN TANGAN DAN NYERI PADA
SELURUH BADAN, PADA HARI KE 6
PASIEN MENGELUH BERDEBAR DEBAR
DAN NYERI DADA, SAAT DIBERIKAN OBAT
BERDEBAR DEBAR MULAI BERKURANG.
PADA HARI KE 7 PASIEN KEMBALI
MENGELUH BERDEBAR DEBAR, PADA
HARI KE 8 PASEN MENGELUH MUAL DAN
NYERI ULU HATI (+) PADA HARI KE 11
PASIEN TIDAK MEMPUNYAI KELUHAN
BERMAKNA, PADA HARI KE 12 PASIEN
STABIL DAN PASIEN DI IZINKAN UNTUK
125. RAWAT JALAN DAN KONTROL DI POLI
JANTUNG.
O/
COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 104 PER 73 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 138 KALI PER MENIT, IREGULER,
PULSUS DEFISIT ADA
PERNAPASAN : 32 KALI PER MENIT
IRREGULER
S 36,7 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN 98% ON NASAL
KANUL 3 LITER PER MENIT
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3 CM
H2O
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI BASAL BILATERAL, WHEZING
TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG S1 DAN S2 IRREGULER,
MURMUR DIASTOLIK GRADE 2/4 DI APEX
EDEMA TUNGKAI TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
126. ELEKTROKARDIOGRAPHY 27/05/2022 (4
JAM POST DIGOXIN)
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM, HEART
RATE AVERAGE 110, BEAT PER MINUTE,
IRREGULERLY IRREGULER, RIGHT AXIS
DEVIATION, FIBRILATORY P WAVE, T
INVERTED DI LEAD II, III, AVF
ELEKTROKARDIOGRAPHY 27/05/2022
SUPRAVENTRICULAR RHYTHM, HEART
RATE 108-150 BEAT PER MINUTE, HEART
RATE AVERAGE 140 BEAT PER MINUTE,
IRREGULARLY IREGULER, RIGHT AXIS
DEVIATION, FIBRILLATORY P WAVE, T
INVERTED LEAD II, III, AVF.
LABORATORIUM (6/06/2022)
LEUKOSIT : 10.900
HEMOGLOBIN : 12.0
PLATELET : 535.000
NEUTROFIL : 78.0%
LIMFOSIT : 11.6%
PT 26.3
INR 2.55
APTT 27.4
BILIRUBIN TOTAL : 6.77
BILIRUBIN DIREK : 4.44
SGOT :43
129. LABORATORIUM (30/05/2022)
FT 4 : 1.67
TSHS : 0.98
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
06/06/2021:*
- MODERATE MITRAL STENOSIS DUE TO
RHEUMATIC HEART DISEASE (WILKINS
SCORE 3-2-2-3)
- MILD MITRAL REGURGITATION
- MILD TO MODERATE AORTIC
REGURGITATION
- MILD TRICUSPID REGURGITATION WITH
HIGH PROBABILITY OF PULMONARY
HYPERTENSIVE
- NORMAL LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 55%
(BIPLANE)
- DECREASED RIGHT VENTRICULAR
SYSTOLIC FUNCTION, TAPSE 1.0 CM
- LEFT ATRIUM, RIGHT ATRIUM, RIGHT
ATRIUM DILATATION AND LEFT
VENTRICLE D-SHAPED
- LEFT ATRIUM SPONTANEOUS ECHO
CONTRAST (+)
- GLOBAL NORMOKINETIC
- STRETCHED PATENT FORAMEN OVALE
130. - MILD PERICARDIAL EFFUSION
DIVISI CARDIOLOGY REHABILITASI
6 MINUTE WALKING TEST
- WALKING DISTANCE 268.8
- V02 MAX : 1850
- METS : 5,288
- FUNCTIONAL CAPACITY CLASS III
- FITNESS CLASIFICATION
BERDASARKAN USIA LOW
- EXERCISE : WALKING 4.8 KM /HARI,
BYCYCLING 9.7 KM/HR, OTHER :
BADMINTON, VOLLEY BALL, BOWLING,
BILLIARD, GOLF (DILAKUKAN 3-5 KALI
/MINGGU)
TABE, IJIN DOKTER, KAMI ASSES
DENGAN :
- CONGESTIVE HEART FAILURE NEW
YORK HEART ASSOCIATION III
- ATRIAL FIBRILLATION RAPID
VENTRICULAR RESPONSE (CHA2-DS2-
VASC SCORE 2, HAS-BLED SCORE 0)
- MODERATE MITRAL STENOSIS DUE TO
RHEMATOID HEART DISEASE
- REAKTIVASI RHEUMATOID HEART
DISEASE
- DYSPEPSIA
131. *TABE DOKTER KAMI TERAPI DENGA
- DIGOXIN 0,5 MILIGRAM INTRAVENA
BOLUS SELANJUTNYA MAINTENANCE
DIGOXIN 0,25 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- FUROSEMIDE 40 MILIGRAM INTRAVENA
BOLUS LANJUT FUROSEMIDE 40
MILIGRAM PER 12 JAM INTRAVENA
- SPIRONOLACTONE 25 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- SIMARC 2 MILIGRAM PER 24 JAM ORAL
- PARACETAMOL 500 MILIGRAM PER 8
JAM ORAL
- ERITROMICIN 500 MILIGRAM PER 6 JAM
ORAL
- PARACETAMOL 500 MILIGRAM PER
8JAM ORAL JIKA NYERI
- LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM PER 24
JAM INTRAVENA
- SUCRALFAT SYRUP PER 8 JAM ORAL
132. PASIEN MASUK RUMAH SAKIT DENGAN
KELUHAN NYERI DADA ADA, SEJAK 2
BULAN YANG LALU, MEMBERAT 1 BULAN
TERAKHIR, MUNCUL SAAT BERAKTIVITAS
BERAT, MEMBAIK DENGAN ISDN 5MG.
SESAK NAPAS TIDAK ADA, RIWAYAT
SESAK NAPAS TIDAK ADA, BERDEBAR
DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT BERDEBAR
DEBAR TIDAK ADA.
-RIWAYAT PASIEN DIOPNAME DI RUMAH
SAKIT LAGALIGO LUWU TIMUR DENGAN
133. SERANGAN JANTUNG MEI 2022 DAN
MENDAPAT OBAT AMLODIPINE 10
MILIGRAM CANDESARTAN 8 MILIGRAM,
ASPILET 80 MILIGRAM, CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM, ATORVASTATIN 20 MILIGRAM,
FUROSEMIDE 40 MILIGRAM, ISOSORBID
DINITRAT 5 MILIGRAM DAN
LANSOPRAZOLE 30 MILIGRAM,
-RIWAYAT HIPERTENSI ADA, DIKETAHUI
SEJAK 1 TAHUN YANG LALU,
MENGKONSUMSI CAPTOPRIL 25
MILIGRAM TIDAK RUTIN.
-RIWAYAT DIABETES MELITUS TIDAK
ADA.
-RIWAYAT MEROKOK ADA SELAMA LEBIH
10 TAHUN, 1 BUNGKUS PER HARI
-RIWAYAT KELUARGA MENDERITA
PENYAKIT JANTUNG ADA, IBU PASIEN
MENINGGAL KARENA PENYAKIT
JANTUNG. PADA HARI KE 2 PERAWATAN
PASIEN MASIH MENGELUH NYERI DADA
HILANG TIMBUL, DAN DILAKUKAN
TINDAKAN CORONARY ANGIOGRAPHY.
PADA HARI KE 3 PERAWATAN TIDAK ADA
KELUHAN YANG BERMAKNA, PASIEN DI
IZINKAN PULANG
O:
134. COMPOS MENTIS
TENSI: 166 PER 72 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI: 98 KALI PER MENIT, REGULAR
NAPAS: 20 KALI PER MENIT
SUHU: 36,5 DERAJAT CELCIUS
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH2O
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK
ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULAR,
MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
SWAB PCR 05 JUNI 2022 : TIDAK
TERDETEKSI DNA-SARS-COV2
ELEKTROKARDIOGRAFI 6/6/2022
SINUS RHYTHM, HEART RATE 95 BEAT
PER MINUTE, REGULAR, NORMOAXIS, P
WAVE 0.10 SECOND, P MITRALE, PR
INTERVAL 0.12 SECOND, QRS COMPLEX
DURATION 0.04 SECOND, FRAGMENTED
135. QRS II, III, AVF, V3-V4, POOR R WAVE
PROGRESSION, NO ST-T WAVE CHANGES
LABORATORIUM 23/05/2022
LEUKOSIT 10.700
HEMOGLOBIN 14,9
PLATELET 327.000
NEUTROFIL 72.4 %
LIMFOSIT 15.1 %
PT 10.7
INR 1.03
APTT 30.2
GLUKOSA DARAH SEWAKTU 80
UREUM 46
CREATININ 1.69
(EGFR 53.7 ML/MIN/1.73 M2)
SGOT 27
SGPT 40
NATRIUM 133
KALIUM 4.0
CLORIDA 111
HBSAG NON REACTIVE
ANTI HCV NON REACTIVE
X-RAY THORAKS 23/05/2022:
- ATHEROSKLEROSIS AORTAE
- PULMO NORMAL
136. ECHOCARDIOGRAPHY 30/05/2022 :
- MODERATELY ABNORMAL LEFT
VENTRICLE SYSTOLIC FUNCTION,
EJECTION FRACTION 32% (TEICH),
EJECTION FRACTION 31% (BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE 2.0 CM, S' LATERAL 10
M/S
- LEFT ATRIUM, LEFT VENTRICLE
DILATATION
- MILD MITRAL REGURGITATION DUE TO
PROLAPS AML
- MILD TRICUSPID REGURGITATION WITH
LOW PROBABILITY OF PULMONARY
HYPERTENSION
- GLOBAL HYPOKINETIC
- CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
- GRADE III DIASTOLIC DYSFUNCTION
- LEFT VENTRICLE SPONTANEOUS ECHO
CONTRAST (+)
CORONARIA ANGIOGRAPHY 7/6/2022
- LEFT MAIN : NORMAL
- LEFT ANTERIOR DESCENDING : MILD
MYOCARDIAL BRIDGING
- LEFT CIRCUMFLEX : NORMAL
-RIGHT CORONARY AETERY : NORMAL
137. KESIMPULAN : MILD MYOCARDIAL
BRIDGING MID LEFT ANTERIOR
DESCENDING
D/
-ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
- MILD MYOCARDIAL BRIDGING MID LAD
POST CORONER ANGIOGRAPHY
-HEART FAILURE REDUCED EJECTION
FRACTION
-HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- LEFT VENTRICLE SPONTANEOUS ECHO
CONTRAST
MOHON IZIN PASIEN KAMI TERAPI:
-ASPILET 80 MILIGRAM PER 24 JAM ORAL
-CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
-FUROSEMIDE 40 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
-SPIRONOLACTONE 25 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
-AMLODIPINE 10 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
-CANDESARTAN 16 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
138. -ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
-ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL JIKA
NYERI DADA
-CONCOR 1.25 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
139. TN. KAMALUDDIN/ 01-05-1958 (64 TAHUN)/
RM 981229
PERAWATAN HARI KE 7
S/
PASIEN MASUK RUMAH SAKIT DENGAN
KELUHAN UTAMA SESAK NAPAS YANG
DIRASAKAN SEJAK 1 MINGGU TERAKHIR,
MEMBERAT 1 HARI YANG LALU. DYSPNEU
ON EFFORT ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU ADA,
ORTHOPNEU ADA, RIWAYAT SERING
SESAK NAPAS HILANG TIMBUL ADA
SEJAK 3 TAHUN TERAKHIR. NYERI DADA
SAAT INI TIDAK ADA. RIWAYAT NYERI
DADA TIDAK ADA. BERDEBAR TIDAK ADA.
RIWAYAT KELUHAN BERDEBAR-DEBAR
TIDAK ADA. PASIEN RIWAYAT BATUK
BERDAHAK 2 TAHUN TERAKHIR DISERTAI
KERINGAT PADA MALAM HARI.
PENURUNAN BERAT BADAN DISANGKAL.
PASIEN RIWAYAT MEDICAL CHECK-UP DI
RUMAH SAKIT GRESTELINA TAHUN 2019
140. DIDAPATKAN HASIL TUBERKULOSIS
PARU LAMA AKTIF.
- RIWAYAT BEROBAT TUBERKULOSIS
DENGAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
PADA 2009, NAMUN TIDAK BEROBAT
TUNTAS.
- PASIEN ADA RIWAYAT HEPATITIS B
DIKETAHUI SEJAK 20 TAHUN.
-- RIWAYAT HIPERTENSI DISANGKAL
-- RIWAYAT DIABETES MELITUS SEJAK
LEBIH 10 TAHUN TERAKHIR, KONSUMSI
METFORMIN DAN GLIMEPIRID NAMUN
TIDAK RUTIN BEROBAT
-- RIWAYAT MEROKOK ADA, LEBIH DARI
20 TAHUN TERAKHIR, 1 BUNGKUS PER
HARI
-- RIWAYAT PENYAKIT KARDIOVASKULAR
DALAM KELUARGA ADA, SAUDARA
PASIEN.
PADA HARI KE 2 PERAWATAN PASIEN
MASIH MENGELUHKAN SESAK NAPAS
DAN DIPINDAHKAN KE CARDIOVASCULAR
CARE UNIT, PADA HARI KE 3 SESAK
NAPAS SUDAH BERKURANG, BATUK ADA,
BERLENDIR DEMAM TIDAK ADA. PADA
HARI KE 5 SESAN NAPAS TIDAK ADA,
PASIEN DIPINDAHKAN KE PERAWATAN
BIASA. PADA HARI KE 6 TIDAK ADA
141. KELUHAN BERMAKNA PASIEN
DIRENCANAKAN UNTUK RAWAT JALAN
O/ COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH 190 PER 100 MILIMETER
HIDROGIRUM
NADI 150 KALI PER MENIT
PERNAPASAN 28 KALI PER MENIT
SUHU 37.8 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN 97% DENGAN O2 4
LITER PER MENIT VIA NASAL KANUL
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERIK TIDAK
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3
CMH2O
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER, RONKI
KASAR ADA PADA APEX HEMITHORAX
BILATERAL, RONKHI BASAH HALUS
BASAL BILATERAL, WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JNATUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI 04/06/2022
SINUS RHYTHM, HEART RATE 150BEAT
PER MINUTE , REGULER, NORMOAXIS, P
142. WAVE 0.06 SECOND, PR INTERVAL 0.16
SECOND, ST DEPRESI I, AVL, Q
PATOLOGIS LEAD III, AVF, V1-V3; T
INVERTED V5-V6, POOR R WAVE
PROGRESSION
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY 07-
06-2022 :
- SEVERLY ABNORMAL LEFT
VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION,
EJECTION FRACTION 27.4% (TEICH),
EJECTION FRACTION 24.3% (BIPLANE)
- DECREASED RIGHT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION, TAPSE 1.5 CM,
S'LAT 7 CM/S
- MILD MITRAL REGURGITATION
- NORMAL CARDIAC CHAMBERS
- HYPOKINETIC SEGMENTAL
- DIASTOLIC DYSFUNCTION GRADE II
MIKROBIOLOGI 06-06-2022 :
PENGECATAN GRAM
SPESIMEN : SPUTUM
AFINITAS GRAM : GRAM NEGATIF
BENTUK DAN KONFIGURASI : BACIL
SATU-SATU
KUANTITAS : POSITIF (1+)
145. CLORIDA 105
ANALISA GAS DARAH (04/06/2022)
PH 7.468
PO2 187.4
PCO2 27.2
HCO3 19.8
BE -4.1
SWAB PCR 04/06/2022 NEGATIF
ULTRASONOGRAFI ABDOMEN 06-06-2022
:
- POLIP GALLBLADDER
- ORGAN-ORGAN INTRAABDOMEN YANG
TERSCAN DALAM BATAS NORMAL
FOTO THORAX 04/06/2022
- TUBERKULOSIS PARU LAMA AKTIF
DISERTAI ATELEKTASIS PARU KANAN
- SLIGHT CARDIOMEGALY DISERTAI
DILATATIO, ELONGATIO ET
ATHEROSCLEROSIS AORTAE
*MOHON IZIN DOK, KAMI ASSESS
DENGAN :
- ACUTE DECOMPENSATED HEART
FAILURE WET AND WARM TYPE
146. - HYPERTENSIVE EMERGENCY
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- CHRONIC CORONARY SYNDROME
CLINICAL
SCENARIO TYPE 2
- ACUTE KIDNEY INJURY
- HIPONATREMIA
TABE DOK MOHON IZIN KAMI TERAPI
DENGAN:
- O2 3 LITER PER MENIT JIKA SESAK
NAPAS
- NACL 0.9% 500CC PER 24JAM
INTRAVENA
- FUROSEMID 40MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- ALPRAZOLAM 0.5MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
PLAN:
- PANTAU TANDA VITAL DAN
HEMODINAMIK
- PANTAU URIN OUTPUT DAN BALANCE
CAIRAN
DIVISI PULMONOLOGI
DIAGNOSIS :
147. - COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
CURB 65 SCORE 1
- ATELEKTASIS PARU KANAN
TERAPI
- MOXIFLOXACIN 400MILIGRAM PER
24JAM INTRAVENA
- CURCUMA 1 TABLET PER 12JAM ORAL
- FARBIVENT 1 RESPUL PER 12JAM
INHALASI
PLAN:
- KULTUR SENSITIVITAS ANTIBIOTIK
(MENUNGGU HASIL)
DIVISI GINJAL HIPERTENSI INTERNA
DIAGNOSIS :
-ACUTE KIDNEY INJURY DIFERENSIAL
ACUTE ON CHRONIC KIDNEY DISEASE
PLAN:
- BALANCE CAIRAN PER 24JAM
-CEK UREUM CREATININ PER 3 HARI
148. N. KAMALUDDIN/ 01-05-1958 (64 TAHUN)/
RM 981229
PERAWATAN HARI KE 7
S/
PASIEN MASUK RUMAH SAKIT DENGAN
KELUHAN UTAMA SESAK NAPAS YANG
149. DIRASAKAN SEJAK 1 MINGGU TERAKHIR,
MEMBERAT 1 HARI YANG LALU. DYSPNEU
ON EFFORT ADA, PAROXYSMAL
NOCTURNAL DYSPNEU ADA,
ORTHOPNEU ADA, RIWAYAT SERING
SESAK NAPAS HILANG TIMBUL ADA
SEJAK 3 TAHUN TERAKHIR. NYERI DADA
SAAT INI TIDAK ADA. RIWAYAT NYERI
DADA TIDAK ADA. BERDEBAR TIDAK ADA.
RIWAYAT KELUHAN BERDEBAR-DEBAR
TIDAK ADA. PASIEN RIWAYAT BATUK
BERDAHAK 2 TAHUN TERAKHIR DISERTAI
KERINGAT PADA MALAM HARI.
PENURUNAN BERAT BADAN DISANGKAL.
PASIEN RIWAYAT MEDICAL CHECK-UP DI
RUMAH SAKIT GRESTELINA TAHUN 2019
DIDAPATKAN HASIL TUBERKULOSIS
PARU LAMA AKTIF.
- RIWAYAT BEROBAT TUBERKULOSIS
DENGAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
PADA 2009, NAMUN TIDAK BEROBAT
TUNTAS.
- PASIEN ADA RIWAYAT HEPATITIS B
DIKETAHUI SEJAK 20 TAHUN.
- RIWAYAT HIPERTENSI DISANGKAL
-- RIWAYAT DIABETES MELITUS SEJAK
LEBIH 10 TAHUN TERAKHIR, KONSUMSI
150. METFORMIN DAN GLIMEPIRID NAMUN
TIDAK RUTIN BEROBAT
-- RIWAYAT MEROKOK ADA, LEBIH DARI
20 TAHUN TERAKHIR, 1 BUNGKUS PER
HARI
-- RIWAYAT PENYAKIT KARDIOVASKULAR
DALAM KELUARGA ADA, SAUDARA
PASIEN.
PADA HARI KE 2 PERAWATAN PASIEN
MASIH MENGELUHKAN SESAK NAPAS
DAN DIPINDAHKAN KE CVCU, PADA HARI
KE 3 SESAK NAPAS SUDAH BERKURANG,
BATUK ADA, BERLENDIR DEMAM TIDAK
ADA. PADA HARI KE 5 SESAN NAPAS
TIDAK ADA, PASIEN DIPINDAHKAN KE
PERAWATAN BIASA. PADA HARI KE 6
TIDAK ADA KELUHAN BERMAKNA PASIEN
DIRENCANAKAN UNTUK RAWAT JALAN
O/ COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH 190 PER 100 MILIMETER
HIDROGIRUM
NADI 150 KALI PER MENIT
PERNAPASAN 28 KALI PER MENIT
SUHU 37.8 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN 97% DENGAN O2 4
LITER PER MENIT VIA NASAL KANUL
151. KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERIK TIDAK
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3
CMH2O
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER, RONKI
KASAR ADA PADA APEX HEMITHORAX
BILATERAL, RONKHI BASAH HALUS
BASAL BILATERAL, WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JNATUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI 04/06/2022
SINUS RHYTHM, HEART RATE 150BEAT
PER MINUTE , REGULER, NORMOAXIS, P
WAVE 0.06 SECOND, PR INTERVAL 0.16
SECOND, ST DEPRESI I, AVL, Q
PATOLOGIS LEAD III, AVF, V1-V3; T
INVERTED V5-V6, POOR R WAVE
PROGRESSION
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY 07-
06-2022 :
- SEVERLY ABNORMAL LEFT
VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION,
152. EJECTION FRACTION 27.4% (TEICH),
EJECTION FRACTION 24.3% (BIPLANE)
- DECREASED RIGHT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION, TAPSE 1.5 CM,
S'LAT 7 CM/S
- MILD MITRAL REGURGITATION
- NORMAL CARDIAC CHAMBERS
- HYPOKINETIC SEGMENTAL
- DIASTOLIC DYSFUNCTION GRADE II
MIKROBIOLOGI 06-06-2022 :
PENGECATAN GRAM
SPESIMEN : SPUTUM
AFINITAS GRAM : GRAM NEGATIF
BENTUK DAN KONFIGURASI : BACIL
SATU-SATU
KUANTITAS : POSITIF (1+)
LOKALISASI : -
SEL LAIN : LEKOSIT : 1+, EPITEL : 1+
JAMUR : TIDAK DITEMUKAN
PEWARNAAN BTA : NEGATIF
PEMERIKSAAN MOLEKULER 06-06-2022 :
SPESIMEN : DAHAK
DETEKSI M.TB : TIDAK TERDETEKSI
LABORATORIUM (09/06/2022)
LEUKOSIT 5.7
158. TN. AHMAD SALEH /06-06-1966
/55TAHUN/RM 616840
PERAWATAN HARI 11
PASIEN RUJUKAN DARI RS AT MEDIKA
PALOPO DENGAN UNSTABLE ANGINA
PECTORIS DAN ADHF
159. S : PASIEN MASUK DENGAN KELUHAN
SESAK NAPAS YANG DI RASAKAN SEJAK
2 HARI SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT,
DYSPNEU ON EFFORT ADA,
PAROXYSMAL NOCTURNAL DYSPENU
ADA, ORTHOPNEU ADA. NYERI DADA
TIDAK ADA, BERDEBAR TIDAK ADA.
RIWAYAT SESAK SEBELUMNYA ADA
SEKITAR 7 MINGGU YANG LALU, HILANG
TIMBUL. NYERI DADA TIDAK ADA,
RIWAYAT NYERI DADA TIDAK ADA.
BERDEBAR DEBAR TIDAK ADA, RIWAYAT
BERDEBAR TIDAK ADA. BATUK ADA
SEJAK 2 BULAN TERAKHIR DENGAN
LENDIR BERWARNA PUTIH, DEMAM
TIDAK ADA.
- PASIEN SEBELUMNYA DI RAWAT DI
RUMAH SAKIT AT MEDIKA 27MEI 2022
DENGAN DIAGNOSIS UNSTABLE ANGINA
PECTORIS DAN ACUTE
DECOMPENSATED HEART FAILURE DAN
DI TERAPI DENGAN CEDOCARD 1
MILIGRAM, FUROSEMIDE 80MILIGRAM,
SPIRONOLACTONE 25 MILIGRAM,
MINIASPI 80 MILIGRAM, CLOPIDOGREL 75
MILIGRAM, ROSURVASTATIN 10
160. MILIGRAM, FORIXTRA 2.5MILIGRAM HARI
KE 2.
- RIWAYAT HIPERTENSI ADA DIKETAHUI
SEJAK 1 TAHUN, TIDAK KONSUMSI OBAT
TERATUR
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
BARU DI KETAHUI 2 BULAN LALU, TIDAK
KONSUMSI OBAT TERATUR
- RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
- RIWAYAT PENYAKIT KARDIOVASKULAR
DALAM KELUARGA TIDAK ADA.
PADA HARI KE 2 PASIEN DIPINDAHKAN
KE PERAWATAN LANTAI 5, PASIEN
MENGELUH SESAK NAPAS BERKURANG,
DAN TIBA TIBA MUNTAH MUNTAH LEMAS,
PADA MONITOR REKAMAN LISTRIK
JANTUNG MENUNJUKAN VENTRIKEL
TAKIKARDI DENGAN NADI KEMUDIAN
IRAMA BERUBAH MENJADI VENTRIKEL
FIBRILASI, PASIEN LEMAS TIDAK
SADARKAN DIRI, KEMUDIAN PASIEN
KEMBALI SADAR, IRAMA STABIL PASIEN
DI PINDAHKAN KE CARDIOVASCULAR
CARE UNIT. PADA HARI KE 8 PERAWATAN
DI CARDIOVASCULAR CARE UNIT
KELUHAN BERMAKNA TIDAK ADA, PASIEN
DI PINDAHKAN DI PERAWATAN LANTAI 4,
PADA HARI KE 11 PASIEN STABIL,
161. KELUHAN YANG BERMAKNA TIDAK ADA,
PASIEN DIANJURKAN MOBILISASI DAN
PADA HARI KE 12 PASIEN DI
PERBOLEHKAN UNTUK RAWAT JALAN.
O : COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH : 104 PER 80 MILIMETER
HIDROGIRUM
NADI : 88 KALI PER MENIT
PERNAFASAN : 24 KALI PER MENIT
SUHU : 36.5 DERAJAT CELCIUS
SATURASI OKSIGEN : 93% ROOM AIR VIA
OKSIGEN 3 LITER PER MENIT 98%
KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+3 CM
H20
BUNYI PERNAPASAN KESAN MENURUN
DI BASAL HEMITHORAX BILATERAL,
RHONKI MIDBASAL BILATERAL ADA,
WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II REGULER,
MURMUR TIDAK ADA
EDEMA PRETIBIAL BILATERAL ADA
MINIMAL, AKRAL TERABA HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI (29/05/2022)
162. SINUS RHYTM, HEART RATE 90 BEAT PER
MINUTE REGULAR, AXIS -97⁰, Q
PATHOLOGIS DI II, III, AVF, V2-V4, V6; T
INVERTED I, AVL, II, V2-V6, FLAT T WAVE
III, AVF; VENTRICLE EXTRA SYSTOLE
QUADREMINI, PROLONG QT INTERVAL
QTC 509 MS.
KESAN : SINUS RHYTHM, EXTREME AXIS
DEVIATION, OLD MYOCARDIAL
INFARCTION ANTERIOR ET INFERIOR,
ISKEMIK LATERAL WALL, VENTRICLE
EXTRA SISTOLE QUADRIGEMINI,
PROLONG QT INTERVAL.
SWAB ANTIGEN MINGGU, 29/05/2022 :
NEGATIF
LABORATORIUM KONTROL POST
KOREKSI (07/06/2022)
NATRIUM 132
KALIUM 3,9
CLORIDA 104
LABORATORIUM 06-06-2022 :
LEUKOSIT : 8.850
HEMOGLOBIN : 12.5
PLATELET : 112.000
NEUTROFIL : 78.9
166. - CARDIOMEGALY DISERTAI TANDA-
TANDA BENDUNGAN PARU
- EFUSI PLEURA KIRI
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY
(30/05/2022)
- SEVERELY ABNORMAL LEFT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION EJECTION
FRACTION 23% (TEICH), EJECTION
FRACTION 21% (BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION TAPSE 1.6 CM, S' LATERAL 12
CM/S
- MILD MITRAL REGURGITATION
- MILD TRICUSPID REGURGITATION WITH
HIGH PROBABILITY OF PULMONARY
HYPERTENSION
- LEFT ATRIUM, LEFT VENTRICLE
DILATATION
- ECCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
- SEGMENTAL AKINETIC AND
HYPOKINETIC
- LEFT VENTRICLE THROMBUS
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
167. - POST CARDIAC ARREST ET CAUSA
VENTRICLE TACHYCARDIA NO PULSES
- SEPSIS SOFA SCORE 3
- CONGESTIVE HEART FAILURE NEW
YORK HEART ASSOCIATION III
(PERBAIKAN)
- ACUTE KIDNEY INJURY
- CHRONIC CORONARY SYNDROME
CLINICAL SCRENARIO 3 (RIWAYAT ACS
APRIL 2022)
- LEFT VENTRICULAR THROMBUS
- EFUSI PLEURA BILATERAL
- DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE
- HYPOKALEMIA
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
- MEROPENEM 1 GRAM PER 8 JAM
INTRAVENA
- CEFIXIME 200 MILIGRAM PER 12JAM
ORAL
- CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- WARFARIN 2 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
- LANSOPRAZOLE 30MILIGRAM PER
24JAM IV
- FUROSEMIDE 40 MILIGRAM PER 24JAM
ORAL
168. - SPIRONOLACTON 12, 5 MILIGRAM 24
JAM
- RAMIPRIL 1,25 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- N ASETYLCYSTEIN 200 MILIGRAM PER 8
JAM ORAL
- LIDOCAIN 1 MILIGRAM PER MENIT
SYRINGEPUMP
PLANNING
- PANTAU HEMODINAMIK DAN TANDA
VITAL
- MOBILISASI
- CARDIAC MAGNETIC RESONANCE VIA
POLIKLINIK
DIVISI ENDOKRIN METABOLIK
DIAGNOSIS
- DIABETES TIPE 2 NON OBESE
- EFUSI PLEURA BILATERAL
THERAPI
- DIET DIABETES MELITUS 1500 KKAL
- NOVORAPID 4-4-4 INTRA UNIT
- LANTUS 0-0-10 INTRAUNIT
PLAN/:
170. PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN
NYERI DADA YANG HILANG TIMBUL YANG
DIALAMI SEJAK 1 BULAN TERAKHIR,
NYERI DADA RASA TERTEKAN
DIRASAKAN KURANG DARI 5 MENIT
MEMBAIK DENGAN ISTIRAHAT. SESAK
NAPAS SAAT INI TIDAK ADA, DYSPNEU
ON EFFORT TIDAK ADA, ORTHOPNEU
TIDAK ADA PAROXYSMAL NOCTURNAL
DYSPNEU TIDAK ADA, BERDEBAR TIDAK
ADA, RIWAYAT BERDEBAR SEBELUMNYA
TIDAK ADA , RIWAYAT SESAK NAFAS
SEBELUMNYA TIDAK ADA.DEMAM TIDAK
ADA, BATUK TIDAK ADA MUAL ADA,
MUNTAH TIDAK ADA. RIWAYAT PASIEN DI
RAWAT DI RUMAH SAKIT KUMALA
KENDARI DAN DIKATAKAN MENGALAMI
SERANGAN JANTUNG BULAN MEI 2022.
RIWAYAT BEROBAT DENGAN
CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM, ASPILET 80
MILIGRAM, ISDN 5 MILIGRAM
171. SUBLINGUAL JIKA NYERI DADA,
CANDESARTAN 8 MILIGRAM, NITROKAF
RETARD 2.5 MILIGRAM, ATORVASTATIN
40, AMLODIPINE 10 MILIGRAM, CONCOR
2.5 MILIGRAM.
-RIWAYAT HIPERTENSI ADA, SEKITAR 2
TAHUN YANG LALU TIDAK RUTIN
BEROBAT
-RIWAYAT DIABETES MELLITUS ADA
SEJAK 8 TAHUN YANG LALU RUTIN
BEROBAT NOVOMIX 16 IU
-RIWAYAT MEROKOK TIDAK ADA
-RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DI
KELUARGA TIDAK ADA
PADA HARI 2 TIDAK ADA KELUHAN
BERMAKNA, PASIEN DILAKUKAN
TINDAKAN CORONARY ANGIOGRAFI, DAN
PADA HARI KE 4 PERAWATAN PASIEN
DIBOLEHKAN UNTUK RAWAT JALAN DAN
KONTROL DIPOLIKLINIK JANTUNG.
O : COMPOS MENTIS
TEKANAN DARAH : 167 PER 72 MMHG
NADI : 66 KALI PER MENIT
PERNAFASAN :18 KALI PER MENIT
SUHU : 36.5 DERAJAT CELCIUS
SPO2 : 99 % ROOM AIR
172. KONJUNGTIVA ANEMIS TIDAK ADA,
SKLERA IKTERUS TIDAK ADA
JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2
CMH20
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK TERDENGAR
BUNYI PERNAPASAN VESIKULER,
RONKHI TIDAK ADA, WHEEZING TIDAK
ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
TERABA HANGAT
ELEKTROCARDIOGRAPHY (09/06/2022)
SINUS RHYTHM, HEART RATE 62 BEAT
PER MINUTE NORMOAXIS, P WAVE 0.08
SECOND, PR INTERVAL 0.18 SECOND,
QRS COMPLEX 0.06 SECOND, T
INVERTED I, AVL, V4-V6
SWAB PCR 8 JUNI 2022 : NEGATIF
LABORATORIUM (03-6-2022)
LEUKOSIT : 8.500
HEMOGLOBIN :13.2
TROMBOSIT : 220.000
NEUTROFIL : 58.4%
LYMPOSIT : 32.1%
GLUKOSA DARAH PUASA : 270
173. HBA1C : 10.7
UREUM : 23 CREATININ : 0.51
SGOT : 14 SGPT : 12
NATRIUM : 135
KALIUM : 4.1 CLORIDA : 113
KOLESTEROL TOTAL : 264
HDL : 61
LDL : 151
TRIGLISERIDA :155
HBSAG : NON REAKTIF
ANTI HCV : NON REAKTIF
PT : 9.8 INR : 0.94 APTT : 21.7
X-RAY THORAX 02-06-2022
- CARDIOMEGALY
- PULMO NORMAL
ECHOCARDIOGRAPHY (06-06-2022)
- NORMAL LEFT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, EJECTION FRACTION 65 %
(TEICH), EJECTION FRACTION 63%
(BIPLANE)
- NORMAL RIGHT VENTRICLE SYSTOLIC
FUNCTION, TAPSE 2.2 CM, S' LATERAL 15
CM/S
- MILD TO MODERATE PRIMARY MITRAL
REGURGITATION
174. - CONCENTRIC LEFT VENTRICLE
HYPERTROPHY
- GLOBAL NORMOKINETIC
- NORMAL LV DIASTOLIC FUNCTION
LAPORAN CORONARY ANGIOGRAPHY
(10-6-2022)
-LEFT ANTERIOR DESCENDING :
PROXIMAL DIFFUSE STENOSIS 70-80 %,
MID STENOSIS 80-90 % DISTAL TERISI
DARI IPSI DAN KONTRALATERAL
-LEFT CIRCUMFLEX : MID DISTAL
STENOSIS 70-80 % SMALL VESSEL
- RIGHT CORONARY ARTERY : PROXIMAL
STENOSIS 70-80 %, MID STENOSIS 80-90
%, DISTAL STENOSIS 80-90 % DISTAL
TERISI DARI IPSILATERAL DAN
KONTRALATERAL
KESIMPULAN : CORONARY ARTERY
DISEASE 3 VESSEL DISEASE
ANJURAN : KONFERENSI BEDAH
MOHON IZIN KAMI ASSESS DENGAN :
- ANGINA PECTORIS STABIL CCS III
CORONARY ARTERY DISEASE 3 VESSEL
DISEASE POST CORONARY
ANGIOGRAPHY
175. - CORONARY ARTERY DISEASE POST
MYOCARDIAL INFARCTION
- HYPERTENSIVE HEART DISEASE
- DIABETES MELITUS TYPE 2 NON OBESE
MOHON IZIN KAMI TERAPI DENGAN :
-CLOPIDOGREL 75 MILIGRAM / 24JAM
ORAL
-ASPILET 80 MILIGRAM / 24JAM ORAL
-ISDN 5 MILIGRAM SUBLINGUAL JIKA
NYERI DADA
- CANDESARTAN 8 MILIGRAM / 24 JAM
ORAL
- NITROKAF RETARD 2.5 MILIGRAM /
24JAM ORAL
- ATORVASTATIN 40 MILIGRAM / 24JAM
ORAL
- AMLODIPINE 10 MILIGRAM / 24 JAM
ORAL
- CONCOR 2.5 MILIGRAM / 24 JAM ORAL
176. PASIEN SERING MERASA LEMAS
DISERTAI SULIT UNTUK BERJALAN YANG
DIRASAKAN SEJAK 4 TAHUN TERAKHIR
DAN MEMBERAT SEJAK 1 TAHUN
TERAKHIR. PASIEN JUGA MENGELUH
SESAK NAPAS SETIAP KALI MELAKUKAN
AKTIFITAS. PINGSAN TIDAK ADA
RIWAYAT PINGSAN TIDAK ADA. NYERI
DADA SAAT INI TIDAK ADA, RIWAYAT
NYERI DADA ADA 3 BULAN TERAKHIR
DIRASAKAN HILANG TIMBUL DENGAN
DURASI KURANG DARI 5 MENIT.
BERDEBAR-DEBAR TIDAK ADA RIWAYAT
BERDEBAR-DEBAR TIDAK ADA
- RIWAYAT HIPERTENSI TIDAK ADA
- RIWAYAT DIABETES MELLITUS TIDAK
ADA
- RIWAYAT MEROKOK ADA, 35 TAHUN 2
BUNGKUS PER HARI, NAMUN SUDAH
BERHENTI SEJAK 2016
- RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG DALAM
KELUARGA TIDAK DIKETAHUI
177. - RIWAYAT BEROBAT RUTIN DI
POLIKILINIK PUSAT JANTUNG TERPADU
DAN MENDAPATKAN MEDIKASI BERUPA
BISOPROLOL 2,5 MILIGRAM FUROSEMIDE
40 MILIGRAM, NITROKAF 2,5 MILIGRAM,
ATORVASTATIN 20 MILIGRAM, ASCARDIA
80 MILIGRAM, ISOSORBID DINITRAT 5
MILIGRAM, PADA HARI KE 2 PERAWATAN
TIDAK ADA KELUHAN BERMAKNA, DAN
DILAKUKAN TINDAKAN ABLASI. PADA
HARI KE 3 PERAWATAN PASIEN
MENGELUH RASA TIDAK ENAK DIDADA,
NYERI BEKAS PENUSUKAN OPERASI
BERKURANG, PADA HARI KE 4 PASIEN
MENGELUH NYERI DAN KAKU PADA
SENDI KAKI SEBELAH KANAN. PADA HARI
KE 5 TIDAK ADA KELUHAN BERMAKNA
PASIEN DI IZINKAN UNTUK RAWAT JALAN
O : COMPOSMENTIS
TEKANAN DARAH : 115 PER 67 MILIMETER
HIDROGINUM
NADI : 52 KALI PER MENIT
NAPAS : 18 KALI PER MENIT
SUHU : 36,7 DERAJAT CELCIUS
ANEMIS TIDAK ADA, SKLERA IKTERIK
TIDAK ADA
178. JUGULAR VENOUS PRESSURE R+2CMH20
BUNYI PARU VESIKULER RONKHI TIDAK
ADA WHEEZING TIDAK ADA
BUNYI JANTUNG I DAN II MURNI
REGULER, MURMUR TIDAK ADA
EDEMA EKSTREMITAS TIDAK ADA, AKRAL
HANGAT
ELEKTROKARDIOGRAFI (07-06-2022)
SINUS BRADIKARDI HEART RATE 55 BEAT
PER MINUTE REGULER, P WAVE 0,06
SECOND, PR INTERVAL 0,16 SECOND,
QRS COMPLEX 0,20 SECOND, LBBB
PATTERN
LABORATORIUM (12-06-2022)
ASAM URAT : 10.3
LABORATORIUM (24-05-2022)
LEUKOSIT 6,8
HEMOGLOBIN 15,1
PLATELET 133
NEUTROFIL 53,8
LIMFOSIT 29,0
PT 10,8
INR 1,04
APTT 24,3
GLUKOSA DARAH PUASA 93
179. UREUM 43
CREATININ 1,15
SGOT 25
SGPT 23
HBSAG NON REACTIVE
ANTI HCV NON REACTIVE
NATRIUM 135
KALIUM 3,9
CLORIDA 112
FOTO THORAX (30-05-2022)
- CARDIOMEGALY DISERTAI
AFHEROSCLEROSIS AORTAE
- SCOLIOSIS DEXTROCONVEX
ECHOCARDIOGRAPHY FULL STUDY (27-
05-2022)
- SEVERELY ABNORMAL LEFT
VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION
EJECTION FRACTION 27% (TEICH)
EJECTION FRACTION 26% (BIPLANE)
- DECREASED RIGHT VENTRICLE
SYSTOLIC FUNCTION TAPSE 1,4CM S
LATERAL 8CM/S
- MILD MITRAL REGURGITATION DUE TO
ANNULAR DILATATION
- MODERATE AORTIC REGURGITATION
180. - MILD AORTIC STENOSIS
- MILD PULMONAL REGURGITATION
- MILD TRICUSPID REGURGITATION WITH
INTERMEDIATE PROBABILITY OF
PULMONARY HYPERTENSIVE
- ALL CARDIAC CHAMBERS DILATATION
- AKINETIC AND HYPOKINETIC
HYPERTROPHY
- ECCENTRIC LEFT VENTRICULE
HYPERTROPHY
- LEFT VENTRICUPAR SPONTANEOUS
ECHO CONTRAST (+)
LAPORAN TINDAKAN
ELECTROPHYSIOLOGY AND 3
DIMENSIONAL ABLATION REPORT :
CONCLUSION : SUCCESSFUL 3D
ABLATION OF CLINICAL PVC AT
POSTERIOR PAPILLARY MUSCLE
TABE DOKTER KAMI ASSESMENT
DENGAN :
- VENTRICLE EXTRA SYSTOLE LOWN
GRADE I
- CONGESTIVE HEART FAILURE NEW
YORK HEART ASSOCIATION II
- ANGINA PECTORIS STABIL CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY III
181. - GOUT ARTHRITIS
TABE DOKTER KAMI TERAPI DENGAN:
- FUROSEMIDE 40 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- RAMIPRIL 2,5 MILIGRAM PER 24 JAM
ORAL
- ISOSORBID DINITRAT 5 MILIGRAM
SUBLINGUAL BILA NYERI DADA
- NITROKAF 2,5 MILIGRAM PER 12 JAM
ORAL
- ATORVASTATIN 20 MILIGRAM PER 24
JAM ORAL
- ASPILET 80MILIGRAM PER 24 JAM ORAL
- AMIODARONE 200 MILIGRAM PER 24
JAM
- COLCHICINE 0.5 MILIGRAM PER 12 JAM
ORAL
