Formulir registrasi pelanggan baru untuk layanan telekomunikasi yang mencakup informasi perusahaan, personal in charge, detail layanan yang diajukan, dan pernyataan kebenaran informasi.

1. REGISTRATION FORM
No. Form : ..........................
Powered by :
Note :
* Formulir registrasi ini berlaku sebagai order confirmation
* Formulir registrasi ini harus di tandatangani oleh pihak yang mewakili perusahaan
* Harap melampirkan fotocopy SIUP, NPWP dan KTP PIC
* Setelah pengisian formulir bisa dikirimkan melalui fax : 021-29613561
* Pembayaran diserahkan bersamaan dengan menyerahkan Formulir Registrasi Pelanggan
__________________
Marketing Manager
______________________
..................,.................. 20 ......
INFORMASI DATA PELANGGAN/PERUSAHAAN
INFORMASI DATA PERSONAL IN CHARGE / PIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Perusahaan
Jenis Usaha / Pekerjaan
Status Tempat Perusahaan
Lama Menempati
Alamat Perusahan
Nomor Telepon Kantor
Alamat E-mail Perusahaan
Nama PIC
1.
2.
3.
4.
Total Lines
Total Lines yang diajukan
Nomor Pelanggan
Total Digital Lines (ISDN)
:
:
:
:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Kartu Identitas (KTP/SIM)
Nomor Telepon Kantor
Nomor Ponsel PIC
Alamat E-mail PIC
Rincian Percakapan
Jenis Pembayaran
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________Ext_____________________Fax . _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 _________________________________________
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Line Remark No.
1.
2.
3.
4.
5.
Line Remark
Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan di atas adalah benar, dapat melakukan pembatalan
langganan, jika ditemukan ketidakbenaran atau pernyataan di atas.
GTELS
DI ISI OLEH ACCOUNT ,MANAGER
PERNYATAAN
Ya Tidak
Ya Tidak
Personal In Charge
__________________
Account Manager
Head Office :
Jl. Utan Kayu Raya No. 69 D
Jakarta Timur, 13120
Telp/Fax. 021-021-29613561
Website : gtels.co.id
1. Jl. Gunung Mas IV C.9 Perum Dukuh Sari
Gatot Subroto Barat, Denpasar
2. Demakan TR 3/549, Tegal Rejo
Yogyakarta, Telp. (0274) 619 477
Branch Office :
PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO
Ket : 1. Putih : untuk Perusahaan 2. Kuning : untuk Customer 3. Merah : untuk Network/Agen

2. REGISTRATION FORM
No. Form : ..........................
Note :
* Formulir registrasi ini berlaku sebagai order confirmation
* Formulir registrasi ini harus di tandatangani oleh pihak yang mewakili perusahaan
* Harap melampirkan fotocopy SIUP, NPWP dan KTP PIC
* Setelah pengisian formulir bisa dikirimkan melalui fax : 021-29613561
* Pembayaran diserahkan bersamaan dengan menyerahkan Formulir Registrasi Pelanggan
Ket : 1. Putih : untuk Perusahaan 2. Kuning : untuk Customer 3. Merah : untuk Network/Agen
__________________
Marketing Manager
______________________
..................,.................. 20 ......
INFORMASI DATA PELANGGAN/PERUSAHAAN
INFORMASI DATA PERSONAL IN CHARGE / PIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama Perusahaan
Jenis Usaha / Pekerjaan
Status Tempat Perusahaan
Lama Menempati
Alamat Perusahan
Nomor Telepon Kantor
Alamat E-mail Perusahaan
Nama PIC
1.
2.
3.
4.
Total Lines
Total Lines yang diajukan
Nomor Pelanggan
Total Digital Lines (ISDN)
:
:
:
:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Kartu Identitas (KTP/SIM)
Nomor Telepon Kantor
Nomor Ponsel PIC
Alamat E-mail PIC
Rincian Percakapan
Jenis Pembayaran
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________Ext_____________________Fax . _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 _________________________________________
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Line Remark No.
1.
2.
3.
4.
5.
Line Remark
Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan di atas adalah benar, dapat melakukan pembatalan
langganan, jika ditemukan ketidakbenaran atau pernyataan di atas.
GTELS
DI ISI OLEH ACCOUNT MANAGER
PERNYATAAN
Ya Tidak
Ya Tidak
Personal In Charge
__________________
Account Manager
Powered by :
Head Office :
Jl. Utan Kayu Raya No. 69 D
Jakarta Timur, 13120
Telp/Fax. 021-021-29613561
Website : gtels.co.id
1. Jl. Gunung Mas IV C.9 Perum Dukuh Sari
Gatot Subroto Barat, Denpasar
2. Demakan TR 3/549, Tegal Rejo
Yogyakarta, Telp. (0274) 619 477
Branch Office :
PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO

3. 1. Jl. Gunung Mas IV C.9 Perum Dukuh Sari
Gatot Subroto Barat, Denpasar
2. Demakan TR 3/549, Tegal Rejo
Yogyakarta, Telp. (0274) 619 477
SALIMIN, SE
President Commisaris & CEO
Mobile
Email : bdsp_salim@gtels.co.id
: +6285712343456
+62 812 1234 3456
Jl. Utan Kayu Raya No. 69 D
Jakarta Timur, 13120
Telp/Fax. 021-29613561
Website : gtels.co.id
Head Office : Branch Office :
PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO

4. 1. Jl. Gunung Mas IV C.9 Perum Dukuh Sari
Gatot Subroto Barat, Denpasar
2. Demakan TR 3/549, Tegal Rejo
Yogyakarta, Telp. (0274) 619 477
Jl. Utan Kayu Raya No. 69 D
Jakarta Timur, 13120
Telp/Fax. 021-29613561
Website : gtels.co.id
Head Office : Branch Office :
PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO

5. 1. Jl. Gunung Mas IV C.9 Perum Dukuh Sari, Gatot Subroto Barat, Denpasar
2. Demakan TR 3/549, Tegal Rejo, Yogyakarta, Telp. (0274) 619 477
Jl. Utan Kayu Raya No. 69 D, Jakarta Timur, 13120 Telp/Fax. 021-29613561 |Website : gtels.co.id
Head Office :
Branch Office :
PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO

6. PT GLOBAL TELEKOMUNIKASI SOLUSINDO