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  1. 1. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESSJournal français d’ophtalmologie (2012) xxx, xxx—xxx Disponible en ligne sur www.sciencedirect.comARTICLE ORIGINALRésultats à long terme de l’implantation phaque dechambre postérieure pour la correction desamétropies fortesLong-term results of posterior chamber phakic intraocular lens implantationfor correction of high ametropia M. Le Loir ∗, B. Cochener Service d’ophtalmologie, hôpital Morvan, CHU de Brest, 5, avenue Foch, 29609 Brest cedex, France Recu le 6 janvier 2011 ; accepté le 23 juin 2011 ¸ MOTS CLÉS Résumé Implantation Objectif. — Évaluer l’efficacité, la stabilité et la sécurité de l’implantation phaque de chambre phaque ; postérieure à l’aide de l’implant Visian ICL STAAR dans le traitement des amétropies fortes avec ICL ; un recul moyen de cinq ans (de 3,5 à dix ans). Suivi à long terme Patients et méthodes. — Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique portant sur 90 yeux de 53 patients amétropes forts (45 myopes, dix hypermétropes, 35 présentant un astigmatisme combiné) opérés par un seul chirurgien, en utilisant principalement le modèle ICL V4 (87 yeux). Nous avons évalué en pré- et postopératoire les principaux critères d’efficacité réfractive, la densité cellulaire endothéliale, l’opacification cristallinienne et les dimensions des différents compartiments intraoculaires. Résultats. — L’acuité visuelle sans correction moyenne atteint 0,77 au 12e mois postopératoire ; 17 des 90 yeux ont bénéficié d’un traitement photoablatif complémentaire pour astigmatisme résiduel. Quarante-huit pour cent des yeux implantés ont gagné au moins une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Après l’implantation, la diminution de la densité cellulaire endothéliale est restée stable à 0,69 %/an, et 91 % des yeux n’ont pas présenté d’opacification cristallinienne. Les distances moyennes endothélium/ICL et ICL/cristallin ont respectivement été mesurées à 2,41 mm et 0,52 mm. Enfin, le niveau de satisfaction des patients atteints 96 % au 36e mois postopératoire. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : matthieuleloir@gmail.com (M. Le Loir), beatrice.cochener@ophtalmologie-chu29.fr(B. Cochener).0181-5512/$ — see front matter © 2012 Publi´ par Elsevier Masson SAS. edoi:10.1016/j.jfo.2011.06.006 Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  2. 2. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS2 M. Le Loir, B. Cochener Conclusion. — Les résultats sont en faveur de l’efficacité, la stabilité et la sécurité de l’implant phaque ICL V4 dans le traitement des amétropies fortes. Le suivi au long cours n’a pas mis en évidence d’augmentation significative d’incidence de cataracte dans les yeux opérés. © 2012 Publi´ par Elsevier Masson SAS. e KEYWORDS Summary Phakic intraocular Purpose. — To assess efficacy, stability and safety of posterior chamber phakic intraocular lens lens implantation; implantation with STAAR Visian ICL for correction of high ametropia, with a mean follow-up of Phakic IOL; 5 years (3.5—10 years). ICL; Patients and methods. — Ninety eyes of 53 highly ametropic patients (45 myopia, ten hyperopia Long-term follow-up and 35 with mixed astigmatism) were included in a retrospective single-surgeon study, using primarily the V4 ICL model (87 eyes). We studied pre- and postoperative refractive efficacy, endothelial cell density, crystalline lens opacification and intraocular clearances within the various compartments of the eye. Results. — Mean uncorrected visual acuity was 0.77 at the 12th postoperative month; 17 of 90 eyes required adjunctive photoablation for residual astigmatism. Forty-eight percent of eyes gained at least one line of best corrected visual acuity. After implantation, the decrease in endothelial cell density remained stable at 0.69%/year, and 91% of eyes showed no opacifi- cation of the crystalline lens. Mean endothelium-ICL and ICL-crystalline lens distances were 2.41 mm and 0.52 mm respectively. Overall patient satisfaction achieved was 96% at 36 months postoperatively. Discussion and conclusion. — These results demonstrate efficacy, stability and safety of the ICL V4 phakic IOL for the correction of high ametropia. Long-term follow-up did not show a significant increase in cataract formation in implanted eyes. © 2012 Published by Elsevier Masson SAS.Introduction chirurgie incisionnelle, l’implantation intraoculaire torique et la photoablation secondaire. Enfin, la grossesse est uneL’implantation phaque représente l’option chirurgicale contre-indication transitoire [1—3].réfractive de choix pour la correction des amétropies fortes L’implantation phaque de chambre antérieure est deve-(myopie supérieure à neuf dioptries, hypermétropie et astig- nue impopulaire en raison de complications tardivesmatisme supérieurs à quatre dioptries). Elle reste une obtenues avec les implants à appui angulaire et à un moindrealternative en cas d’intolérance aux lentilles de contact degré avec les implants à fixation irienne [4—8]. La plusou de contre-indication au LASIK (cornée fine ou oblate, redoutée est l’œdème cornéen par perte cellulaire endo-opacités cornéennes, enophtalmie. . .). Au-delà des limites théliale, lié au contact mécanique des anses en appui surde la photoablation, elle respecte la cornée (et sa prola- l’endothélium, aux microtraumatismes mettant en contactticité), autorise une meilleure qualité de vision, offre une endothélium et implant au sein d’une chambre antérieureréversibilité réfractive et anatomique, et enfin permet un trop étroite, ou à une mauvaise biotolérance du matériauéventuel traitement photoablatif complémentaire (Bioptic). de l’implant. Citons également l’ovalisation pupillaire et laCette technique est le plus souvent réalisée de facon bila- ¸ cataracte précoce. Ces complications ont conduit au retraittérale chez des patients âgés de 20 à 40 ans. du marché de la quasi-totalité des implants phaques de Les contre-indications actuelles sont les suivantes : une chambre antérieure à appuis angulaires (à l’exception deinfection chronique des annexes oculaires, un antécédent de l’Acrysof phaque [Alcon® ]) et à la nécessité d’un suivi rigou-chirurgie oculaire, de pathologie inflammatoire cornéenne reux à long terme [9,10].et intraoculaire, de pseudoexfoliation ou de dispersion pig- L’implantation phaque de chambre postérieure peut êtrementaire, une insuffisance endothéliale (< 2000 cell/mm2 ), réalisée grâce à deux modèles d’implants. Le plus uti-une hypertonie oculaire ou un glaucome, une opacification lisé, l’ICL (Implantable Collamer Lens, distribué par Staarcristallinienne même débutante, un antécédent de décolle- Surgical® ) est constitué d’un matériel flexible et hydrophile,ment rétinien ou de pathologie maculaire (à exclure par OCT le Collamer, dont l’indice de réfraction est de 1,45. Sa lar-et/ou angiographie fluorescéinique), tout patient porteur geur est de 7,0 mm et la détermination de sa longueur (quid’une pathologie générale telle que le diabète sucré, une varie de 11,5 à 13 mm) repose en partie sur la distancemaladie auto-immune ou une pathologie systémique sévère « blanc à blanc » de limbe à limbe horizontal, approxima-ou soumis à un traitement immunosuppresseur. De plus, tion du diamètre du sulcus ciliaire. L’optique, plan-concave,comme dans toute chirurgie réfractive, en cas d’amblyopie présente un diamètre compris entre 4,5 et 5,5 mm selon laminime et modérée, il faut prévenir le patient des limites puissance dioptrique de l’implant. Cet implant se positionnede récupération. De même tout astigmatisme supérieur à en chambre postérieure, ses haptiques étant positionnées1,5 dioptries ne constitue pas une contre-indication abso- dans le sulcus ciliaire (Fig. 1—3). Le PRL (Phakic Refrac-lue mais il faudra évoquer la possibilité de choix parmi la tive Lens, distribué par Zeiss® ) fait de silicone, souple et Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  3. 3. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESSImplantation phaque de chambre postérieure pour correction des amétropies fortes 3 Figure 3. Implant ICL en position précristallinienne (flèche) lors d’un examen biomicroscopique en mydriase thérapeutique. L’implant apparaît à distance de l’endothélium cornéen, et à dis- tance de la cristalloïde antérieure (vault). Depuis 1998, de nombreuses études ont démontré l’efficacité et la prédictibilité réfractive de l’implantation phaque de chambre postérieure [13—20] avec des résul-Figure 1. Implant ICL sphérique (STAAR Surgical) souple, consti- tats comparables à ceux obtenus avec les implants phaquestué de Collamer, de largeur 7 mm et de longueur comprise entre de chambre antérieure [21—25]. En revanche, la durée de11,5 et 13 mm, avec une optique plan-concave de 4,5 à 5,5 mm de suivi souvent inférieure à trois années [13—20], ne permet-diamètre selon la puissance. Les haptiques sont au contact du sulcus tait pas de valider la sécurité de la technique vis-à-vis deciliaire. complications à long terme : opacification cristallinienne, perte cellulaire endothéliale, syndrome de dispersion pig-élastique, repose théoriquement sur les fibres zonulaires et mentaire, glaucome pigmentaire et blocage pupillaire.se positionne librement en chambre postérieure. Récemment, Kamiya et al. [26] ont conclu à l’efficacité L’implantation précristallinienne est à ce jour restée réfractive et la sécurité de l’implantation ICL avec un reculde diffusion timide en France du fait de sa réputation prolongé à 4 ans pour la correction des myopies comprisesd’inducteur de cataracte précoce de type sous-capsulaire entre −4 et −15 dioptries. Pesando et al. [27] ont effec-antérieur, notamment pour les premières générations d’ICL. tué une étude avec dix ans de suivi mais uniquement surMais la validation par la Food and Drug Administration des patients hypermétropes. Notre travail est original à plu-d’implants ICL V4 (quatrième génération) au dessin optimisé sieurs titres. Avec un recul moyen proche de cinq ans, ilet le recul des implants de chambre antérieure expliquent traite de l’implantation ICL pour corriger non seulementsa diffusion exponentielle dans le monde [11—13]. les myopies, mais aussi les hypermétropies et astigmatismes modérés à sévères, en s’affranchissant du biais « opérateur- dépendant ». Notre étude réalisée à l’aide de l’ICL V4 propose d’évaluer l’efficacité réfractive et abérrométrique mais également les sécurités anatomiques (endothéliale, cris- tallinienne, angulaire irido-cornéenne) et pressionnelle intraoculaire grâce à un suivi régulier et prolongé à dix ans. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospec- tive sur la période août 1998—novembre 2008, incluant 90 yeux de 53 patients forts amétropes (myopie comprise entre − 6 et − 23 D, hypermétropie comprise entre + 4,5 et + 10 D ou porteurs d’un astigmatisme combiné compris entre 1,75 à 3,25 D), âgés de 18 à 44 ans, intolérants aux len-Figure 2. Implant ICL torique (STAAR Surgical) positionné en tilles de contact et ne présentant pas de contre-indicationchambre postérieure ; les repères axiaux (flèches) diamétralement à l’implantation phaque. Tous les patients ont été opé-opposés, et visualisables en mydriase extrême, sont alignés avec rés par le même chirurgien, à l’aide de l’implant phaquel’axe de l’astigmatisme préopératoire. de chambre postérieure ICL STAAR® (3 V3 et 87 V4). La Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  4. 4. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS4 M. Le Loir, B. Cochenerréfraction cible est l’emmétropie. Le calcul du diamètre de analysées par microscopie spéculaire non contact (moyennel’implant est basé sur la distance « blanc à blanc » mesurée de trois mesures) à l’aide du NonCon Robo CA (Konan® ). Laau biomicroscope et la puissance est déterminée à l’aide du topographie cornéenne, la pachymétrie centrale, la valeurcalculateur fourni par STAAR Surgical® . Ont été implantés de l’angle irido-cornéen, la profondeur de chambre anté-55 ICL sphériques de puissance moyenne − 14,9 D pour les rieure et le diamètre pupillaire ont été précisés par lemyopes et + 7,5 D pour les hypermétropes et 35 ICL toriques Pentacam (Oculus® ). La distance endothélium cornéen/ICL,(en cas d’astigmatisme préopératoire supérieur à 1 D). la distance ICL/cristallin, la valeur de l’angle irido-cornéen Le même protocole opératoire a été respecté pour et la profondeur de chambre antérieure ont été rappor-tous les patients. Sous anesthésie générale, pupille pré- tées par l’OCT de segment antérieur (Visante OCT, Zeiss® ).parée en mydriase, l’incision principale est réalisée à L’épaisseur fovéolaire a été appréciée par l’OCT de segment12 heures, d’une longueur de 3,2 mm et tunnellisée sur postérieur (Stratus OCT, Zeiss® ), et enfin la qualité de vision2 mm. Le produit viscoélastique est injecté en regard du a été objectivée (RMS total, RMS high order aberration,centre pupillaire afin de réaliser un matelas protecteur Blurry effect total, Blurry effect high order aberration) parde la cristalloïde antérieure. L’introduction de l’implant aberrométrie wavefront (Wavescan, Visx® ).dans la chambre antérieure se fait à l’aide d’un injec- L’ensemble de ces paramètres sont relevés en préopé-teur, puis les haptiques sont prudemment positionnées en ratoire, puis au 1er mois postopératoire (M1), à M3, M6,arrière de l’iris au moyen d’un micromanipulateur. Une M12 puis annuellement.injection intracamérulaire d’acéthylcholine (Miochol® ) per- En présence d’une erreur réfractive résiduelle signifi-met l’obtention d’un myosis. Une iridectomie périphérique cative (supérieure ou égale à 1 D) entre le quatrième etlinéaire perforante est réalisée avant lavage du viscoélas- le 12e mois postopératoire, un traitement complémentairetique. En fin d’intervention, l’étanchéité de l’incision est par photokératectomie réfractive (PKR) au laser excimerassurée par suture de monofilament nylon 10.0 (ôtée à était alors proposé au patient. L’analyse statistique a étéJ5 postopératoire). Les implantations bilatérales sont réa- réalisée grâce au logiciel Numbers de Mac OS X. Les compa-lisées à une semaine d’intervalle. raisons de moyennes ont nécessité le t-test de Student, les Pour chaque patient, les signes fonctionnels suivants comparaisons de pourcentages le test du Chi2 . Le seuil de(douleurs oculaires, halos colorés, dédoublement, éblouis- significativité retenu était p < 0,05.sement, confort en vision mésopique et photopique) ontété relevés et côtés de l’absence totale de gêne (0) à lagêne invalidante (3+) à l’aide d’un questionnaire de qualité Résultatsde vision. L’examen clinique complet s’est plus particu-lièrement porté sur l’acuité visuelle sans correction, la Efficacité et prédictibilité réfractivesmeilleure acuité visuelle corrigée, les réfractions manifesteet cycloplégique (mesurée au plan lunettes avec respect En préopératoire, les réfractions manifestes en équivalentd’une distance vertex de 12 mm), et sur l’examen biomi- sphérique (RMSE) moyennes sont respectivement de + 8,03croscopique sans et avec dilatation pupillaire étudiant la (± 1,60) D et de − 12,06 (± 4,77) D pour les popula-forme pupillaire, la dispersion pigmentaire, la profondeur tions hypermétrope et myope. L’âge moyen le jour dede chambre antérieure, la transparence cristallinienne (à l’intervention est de 29,3 ans. La durée de suivi moyennel’aide de la Lens Opacification Classification Scale III), le s’étend à 4,7 années.tonus oculaire et le fond d’œil. La densité et la morpholo- Au troisième mois postopératoire, l’acuité visuelle sansgie cellulaires endothéliales cornéennes centrales ont été correction (AVSC) moyenne atteint 0,70 (± 0,22) ; elle estFigure 4. Acuités visuelles sans correction obtenues du premier au 60e mois post-implantation (Visian ICL V4 ; STAAR Surgical). Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  5. 5. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESSImplantation phaque de chambre postérieure pour correction des amétropies fortes 5Figure 5. Pourcentage d’yeux avec ± 0,5 et ± 1,0 dioptrie (D) de la réfraction manifeste cible (en équivalent sphérique) du premier au60e mois post-implantation ICL.supérieure à 0,5 et 1 pour respectivement 85 % et 56 % La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) moyennedes yeux opérés (Fig. 4). La RMSE moyenne est alors de est passée de 0,64 ± 0,23 en préopératoire à 0,8 ± 0,21 au0,53 ± 0,51 D. L’erreur réfractive résiduelle par rapport à 60e mois postopératoire. Au 48e mois postopératoire, 3 % desl’emmétropie est de ± 1 D et de ± 0,5 D pour 78 % et 61 % des yeux opérés ont perdu deux lignes ou plus de MAVC, alors queyeux opérés (Fig. 5). 48 % ont gagné au moins une ligne de MAVC (Fig. 6). Au 12e mois postopératoire, alors que 17 des 90 yeuxont bénéficié d’un traitement PKR complémentaire, l’AVSCmoyenne atteint 0,77 ± 0,21 ; elle est supérieure à 0,5 et Sécurité endothéliale1 pour respectivement 93 % et 63 % des yeux opérés. La RMSEmoyenne est de − 0,29 ± 0,32 D. L’erreur réfractive rési- La densité cellulaire endothéliale centrale préopératoireduelle par rapport à la réfraction cible devient de ± 1 D moyenne était de 2587 ± 364 cellules/mm2 . La perte cellu-et de ± 0,5D pour 89 % et 68 % des yeux opérés. Précisons laire a atteint 3,7 % la première année suivant la chirurgie,que la valeur absolue moyenne de la correction PKR était puis 0,69 %/an en moyenne jusqu’au 60e mois postopératoirede 1,11 ± 0,38 pour l’amétropie sphérique résiduelle et de (Fig. 7). Aucun patient n’a présenté de perte cellulaire endo-1,56 ± 0,51 pour l’amétropie torique résiduelle. Au 60e mois théliale significative.postopératoire, l’AVSC moyenne est de 0,75 ± 0,28. La distance moyenne entre l’endothélium central cor- Du 12e au 60e mois postopératoire, la variation moyenne néen et la face antérieure de l’ICL a été mesurée àdes RMSE est de 0,18 (± 0,37) D. 2,41 ± 0,35 mm au troisième mois postopératoire, stableFigure 6. Évolution de meilleure acuité visuelle corrigée (en ligne de Snellen) rapportée au pourcentage des yeux implantés avec l’implantVisian ICL (STAAR Surgical) au 48e mois postopératoire. Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  6. 6. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS6 M. Le Loir, B. CochenerFigure 7. Évolution de la densité cellulaire cornéenne endothé-liale centrale (en cellules/mm2 ) avant et jusqu’à 60 mois aprèsimplantation ICL (STAAR Surgical). Figure 8. Évolution de la distance séparant les centres de la face postérieure de l’endothélium cornéen et de la face antérieure de l’ICL jusqu’au’ 60e mois après implantation ICL (STAAR Surgical).tout au long du suivi (p = 0,15 au 48e mois postopératoire),en condition standard ou cycloplégique (p > 0,09) (Fig. 8). cliniquement significative, dont deux d’un patient implantéSécurité cristallinienne bilatéralement à 43 ans par des ICL V4 (cataractes survenues entre les sixième et 12e mois postopératoires), et un seulQuatre vingt-onze pour cent des yeux opérés n’ont d’un patient implanté unilatéralement à 45 ans par un ICL V3pas présenté d’opacification cristallinienne. Trois yeux (cataracte survenue au 48e mois postopératoire). Les deuxont présenté une cataracte sous-capsulaire antérieure patients présentaient des myopies fortes (RMSE > −12,5 D).Figure 9. Rapports intraoculaires (visante OCT, Zeiss® ) sur l’axe 0—180◦ en condition standard. La distance séparant les centres del’endothélium et de la face antérieure de l’ICL est de 2,33 mm. La distance séparant les centres de la face postérieure de l’ICL et de lacristalloïde antérieure est de 0,67 mm. Le diamètre pupillaire est de 3,79 mm. La profondeur de chambre antérieure est mesurée à 3,28 mm.Figure 10. Rapports intraoculaires (OCT visante) sur l’axe 0—180◦ en mydriase thérapeutique. La distance séparant les centres del’endothélium et de la face antérieure de l’ICL est de 2,39 mm. La distance séparant les centres de la face postérieure de l’ICL et dela cristalloïde antérieure est de 0,69 mm. Le diamètre pupillaire est de 6,94 mm. La profondeur de chambre antérieure est mesurée à3,39 mm. Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  7. 7. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESSImplantation phaque de chambre postérieure pour correction des amétropies fortes 7 probablement liés à la rémanence de solution viscoélastique au niveau du trabéculum. Qualité de vision Enfin, la qualité de vision subjective relevée au 48e mois postopératoire souligne que seuls trois patients se plaignent d’éblouissement, deux patients présentent des halos noc- turnes, et deux autres patients décrivent un inconfort visuel. Au sixième mois postopératoire, à la question : « Referiez- vous la chirurgie ? » 96 % des patients répondent « oui ». La qualité de vision objectivée par l’aberrométrie, retrouve un taux d’aberrations d’ordre élevé notablement bas (RMS hoa moyen égal à 0,25 [± 0,12]) pour un RMS total moyen égal à 0,89 ± 0,32 et un Blurry effect hoa moyen égal à 0,21 ± 0,13 pour un Blurry effect total moyen égal à 0,63Figure 11. Évolution de la distance séparant les centres de la face (± 0,28) au 36e mois postopératoire, mais l’échantillon étu-postérieure de l’ICL et de la cristalloïde antérieure (vault) jusqu’au dié (28 yeux) est insuffisant pour être représentatif.72e mois post-implantation ICL (STAAR Surgical). DiscussionLes trois yeux ont bénéficié d’une bilensectomie (explan-tation, phacoémulsification et implantation en chambre Les résultats de notre étude sont en faveur de l’efficacitépostérieure) avec un gain d’une ligne de MAVC par rapport réfractive, de la prédictibilité, de la stabilité et de la sécu-à la situation pré-implantation phaque. rité à long terme de l’implantation ICL pour la correction La distance moyenne séparant le cristallin de la face pos- des amétropies modérées à fortes. Depuis 1998, de nom-térieure de l’ICL (appelée « vault ») en leur centre, a été breuses études ont démontré l’efficacité et la prédictibilitémesurée à 0,52 ± 0,20 mm. Le « vault » ne varie significa- réfractive de l’implantation phaque de chambre postérieuretivement ni avec le temps (p = 0,13), ni avec la dilatation [13—20] mais la durée de suivi inférieure à trois années,pupillaire (p = 0,22) (Fig. 9—11). ne permettait pas de valider la sécurité de la technique à long terme. Récemment, Kamiya et al. [26] ont conclu à l’efficacité réfractive et la sécurité de l’implantation ICLSécurité irienne et camérulaire antérieure avec un recul prolongé à 4 ans pour la correction des myo- pies comprises entre − 4 et − 15 dioptries. Notre étude estL’étude de la tolérance irienne rapporte quatre cas de originale à plusieurs titres. Avec un recul moyen prochedéformation pupillaire minime, deux cas d’hyporéactivité de cinq ans, elle traite de l’implantation ICL pour corrigerpupillaire et huit cas de dispersion pigmentaire (dépôt non seulement les myopies, mais aussi les hypermétropiesde pigment sur la cristalloïde antérieure). Le diamètre et astigmatismes modérés à sévères, en s’affranchissant dupupillaire réel préopératoire (5,73 ± 0,46 mm) n’est pas biais « opérateur-dépendant ».significativement modifié du premier au 48e mois suivant En comparaison aux techniques de photoablation cor-l’implantation (p = 0,19). néenne, Sanders et Vukich ont démontré que l’implantation La profondeur de chambre antérieure mesurée à l’aide de ICL était supérieure au LASIK standard en termes d’efficacitél’OCT de segment antérieur et du Pentacam, décroît légère- et de sécurité pour la correction des myopies modérées àment (de 3,26 ± 0,24 mm en préopératoire à 3,17 ± 0,15 mm sévères ainsi que pour la correction des myopies faiblesde facon stable jusqu’au 60e mois postopératoire) mais de ¸ [28—30]. La photoablation cornéenne, qui augmente avecfacon non significative (p = 0,14). Ajoutons que dans notre ¸ l’importance de l’amétropie à corriger est à l’origineétude, la dilatation pupillaire n’a pas d’influence sur la pro- d’aberrations d’ordre élevé (HOA), majorée en procédurefondeur de chambre antérieure (p = 0,22). LASIK standard par rapport à la procédure LASIK guidée L’angle irido-cornéen subit une diminution d’environ par aberromètre [31,32]. En attendant les résultats d’une32 % après implantation (de 37 ± 6,7◦ à 25,2 ± 6,2◦ ) qui étude randomisée comparant les deux techniques pour lareste stable au terme du suivi. Notons qu’après dilatation, correction des amétropies faibles à modérées, Igarashi al’angle irido-cornéen s’accroit significativement (p < 0,05) démontré que l’implantation ICL induisait significativementd’environ 25 %. (Fig. 9 et 10). moins d’HOA et une meilleure sensibilité au contraste que le LASIK guidé par aberrométrie pour la correction des myo-Sécurité pressionnelle pies supérieures à − 6 dioptries [33] ; d’après Kamiya [34], l’implantation ICL torique est supérieure au LASIK guidé parLa pression intraoculaire mesurée au tonomètre à applana- aberrométrie en termes de sécurité, efficacité, prédictibi-tion ne semble pas influencée par l’implantation et ce, à lité et stabilité pour la correction des forts astigmatismeslong terme (13,6 ± 2,1 mmHg au 60e mois postopératoire). myopiques. L’implantation ICL induirait significativementNous avons rapporté trois cas d’hypertonie oculaire post- moins d’HOA du fait de la préservation du profil prolate de laopératoire transitoires, résolus sous traitement médical et cornée [35], et une meilleure magnification rétinienne que Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  8. 8. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS8 M. Le Loir, B. Cochener (± 0,24) mm, peu différent de la mesure UBM de Pitault [37] (402 ± 194 ␮m), et ne variant significativement ni avec le temps ni avec la dilatation pupillaire. D’après Kamiya [40] le « vault » diminue sensiblement avec le temps du fait du jeu pupillaire, de l’épaississement cristallinien lié à l’âge et de la position figée des haptiques de l’ICL ; dans la même étude, le « vault » n’influence pas l’efficacité réfractive suggérant qu’un positionnement strict de l’implant entre la face pos- térieure de l’iris et le sulcus ciliaire conduit à une meilleure prédictibilité réfractive. Le diamètre pupillaire joue un rôle fondamental dans les résultats réfractifs. L’étroitesse du rapport iris/ICL est à l’origine de rares complications telles que le blocage pupil- laire, le syndrome de dispersion pigmentaire, l’uvéite. . . Keuch et Bleckmann [41] ont rapporté que les cycles de contraction/dilatation pupillaire, le diamètre pupillaire et l’amplitude de contraction pupillaire diminuaient aprèsFigure 12. Cataracte sous-capsulaire antérieure diffuse au neu- l’implantation suggérant une interférence mécanique devième mois post-implantation ICL (STAAR Surgical) nécessitant une l’ICL avec la contraction pupillaire. Mais une étude plusbilensectomie. récente de Kamiya [42] portant sur 30 yeux, a démontré que les diamètres pupillaire d’entrée et pupillaire réelles techniques photoablatives, permettant une augmenta- diminuaient sensiblement le premier jour postopératoiretion de la meilleure acuité visuelle corrigée [36]. avant de retrouver leur valeur préopératoire à la première La perte cellulaire endothéliale centrale atteint à cinq semaine postopératoire, et ce de facon stable jusqu’au ¸ans 6,4 % du capital préopératoire, soit 3,78 % la première 12e mois postopératoire, en faveur d’une irritation méca-année principalement expliquée par l’incision cornéenne nique peropératoire et d’une réaction inflammatoire uvéaleperopératoire, puis 0,69 % par an en moyenne jusqu’au postopératoire immédiate. Notre étude n’a pas relevé determe du suivi, ce qui correspond à la perte physiologique modification significative du diamètre pupillaire du premierannuelle admise (0,6 %). La diminution de la densité cellu- au 48e mois postopératoire. Les rares cas de déformationlaire endothéliale varie selon les études : de 3,7 % à quatre pupillaire, d’hyporéactivité pupillaire ou de dispersion pig-ans pour Kamiya [26], de 6,5 % à deux ans pour Jiménez- mentaire à long terme soulignent l’inocuité mécanique etAlfaro [16] ou de 8,4 à 9,7 % à trois ans selon l’étude FDA inflammatoire de l’implantation ICL.[13]. Cette relative inocuité endothéliale s’explique par la Le rétrécissement significatif de l’angle irido-cornéenbiocompatibilité de l’ICL et par le respect d’une distance de d’environ 40 % selon Chung [43] (32 % dans notre étude) estsécurité moyenne de 2,41 (± 0,23) mm entre l’endothélium stable au-delà du premier mois post-implantation ICL, et necentral et la face antérieure de l’ICL. Pitault [37] a mesuré s’accompagne pas d’augmentation de la pression intraocu-par biomicroscopie ultrasonore (UBM) cette même dis- laire ni de la pigmentation trabéculaire. Un suivi rigoureuxtance de sécurité moyenne de 2398 (± 203) ␮m sur 17 cas le premier mois postopératoire est cependant requis dansd’implantation ICL. La PKR adjuvante pratiquée sur 17 yeux ce contexte.n’a pas majoré la perte cellulaire endothéliale (− 6,2 %) Selon l’étude américaine FDA [44], l’implantation ICLconfirmant les résultats de Patel [38]. Signalons que le seul torique a fait preuve de son efficacité et de sa prédictibilitéimplant phaque de chambre antérieure à appuis angulaires réfractives pour la correction des astigmatismes myopiquesencore disponible, l’implant Acrysof phaque (Alcon® ) ne modérés à forts. Schallhorn et al. [45] ont rapporté lasemble pas induire de majoration de la perte cellulaire supériorité de l’implantation ICL torique sur la PRK enendothéliale à un an [21]. termes de sécurité, efficacité, reproductibilité et stabilité Nous avons rapporté cinq cas d’opacification capsulaire réfractives.antérieure (5,5 %) et trois cataractes cliniquement significa- En conclusion, l’implantation ICL est le traitement detives (3,3 %) induits par l’implantation ICL (Fig. 12). Les trois choix pour la correction des amétropies modérées à fortescas de cataracte ont concerné des patients de plus de 43 ans, en garantissant d’excellents résultats réfractifs et uneprésentant des myopies fortes, et obtenu avec l’implant ICL sécurité stable dans le temps. La quête d’une efficacitéV3 pour un cas (Fig. 9 et 10). Les études de Gonvers [39], et d’une sécurité absolues de l’implantation phaque enLackner [12] et Sanders [11] identifient l’âge supérieur à chambre postérieure requiert deux conditions : d’une part,45 ans, les myopies fortes, le traumatisme peropératoire, et le suivi rapproché et prolongé des patients implantés,un design et une taille d’implant inadéquats comme des fac- d’autre part, l’accès au 3D sans extrapolation du sulcusteurs de risque d’opacification capsulaire précoce. Kamiya postérieur — exclusivement accessible par l’échographie 3D[26] a rapporté une incidence de 1,8 % de cataracte clini- haute fréquence — dans un double objectif : la prétentionquement significative à quatre ans avec l’ICL V4 ; Sanders de l’ajustage sur mesure de la taille de l’implant avec[13] a rapporté une incidence de cataracte sous-capsulaire simulation préopératoire et l’aide au suivi postopératoire.antérieure avec les modèles d’ICL V3 et V4 respectivement L’implantation ICL deviendrait alors une alternative à lade 12,6 % et 2,9 %, probablement en raison du « vault » sup- photoablation cornéenne pour la correction des amétropiesplémentaire de 0,13 à 0,21 mm du modèle V4 par rapport faibles (sous réserve d’un niveau de sécurité et de prédicti-au V3. Dans notre étude, le « vault » moyen était de 0,52 bilité acquis). Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  9. 9. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESSImplantation phaque de chambre postérieure pour correction des amétropies fortes 9Déclaration d’intérêts [19] Lackner B, Pieh S, Schmidinger G, Hanselmayer G, Dejaco- Ruhswurm I, Funovics MA, et al. Outcome after treatmentLes auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en of ametropia with implantable contact lenses. Ophtalmology 2003;110:2153—61.relation avec cet article. [20] Pineda-Fernandez A, Jaramillo J, Vargas J, Jaramillo M, Jara- millo J, Galindez A. Phakic posterior chamber intraocular lens for high myopia. J Cataract Refarct Surg 2004;30:2277—83. [21] Kohnen T, Knorz MC, Cochener B, Gerl RH, Arné JL, ColinRéférences J, et al. AcrySof Phakic angle-supported intraocular lens for the correction of moderate to high myopia: one-year results [1] Azard DT. Intraocular lenses in cataract and refractive surgery. of a multicenter european study. Ophtalmology 2008;115: Philadelphia: WB Saunders; 2001. 464—72. 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Implantable contact lens for moderate to high myopia: Collamer toric implantable [corrected] contact lens implanta- phase 1 FDA clinical study with 6-month follow-up. J Cataract tion and wavefront-guided laser in situ keratomileusis for high Refract Surg 1998;24:607—11. myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2008;34:1687—93.[16] Jiménez-Alfaro I, Benìtez del Castillo JM, Garcìa-Feijoò J, [35] Hersh PS, Fry K, Blaker JW. Spherical aberration after laser Gil de Bernabé JG, Serrano de la Iglesia JM. Safety of pos- in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy: cli- terior chamber phakic intraocular lenses for the correction nical results and theoretical models of etiology. J Cataract of high myopia: anterior segment changes after posterior Refract Surg 2003;29:2096—104. chamber phakic intraocular lens implantation. Ophtalmology [36] Yoon G, Macrae S, Williams DR, Cox IG. Causes of spherical 2001;108:90—9. aberrations induced by laser refractive surgery. 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  10. 10. Modele +JFO-489; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS10 M. Le Loir, B. Cochener[38] Patel SV, Bourne WM. Corneal endothelial cell loss 9 years [42] Kamiya K, Shimizu k, Igarashi A, Ishikawa H. Evaluation of pupil after excimer laser keratorefractive surgery. Arch Ophthalmol diameter after posterior chamber phakic intraocular implanta- 2009;127:1423—7. tion. Eye 2010;24:588—94.[39] Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact [43] Chung TY, Park SC, Lee MO, Ahn K. Changes in iridocorneal angle lens for moderate to high myopia: relationship of vaul- structure and trabecular pigmentation with STAAR implantable ting to cataract formation. J Cataract Refract Surg 2003;29: Collamer lens during 2 years. J Refract Surg 2009;25:251—8. 918—24. [44] Sanders DR, Schneider D, Martin R, Brown D, Dulaney D, Vukich[40] Kamiya K, Shimizu K, Kawamorita T. Changes in vaulting and J, et al. Toric implantable Collamer lens for moderate to high the effect on refraction after phakic posterior chamber intrao- myopic astigmatism. Ophtalmology 2007;114:54—61. cular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2009;35: [45] Schallhorn S, Tanzer D, Sanders DR, Sanders ML. Rando- 1582—6. mized prospective comparison of visian toric implantable[41] Keuch RJ, Bleckmann H. Pupil diameter changes and reaction Collamer lens and conventional photorefractive keratectomy after posterior chamber phakic intraocular lens implantation. for moderate to high myopic astigmatism. J Refract Surg J Cataract Refract Surg 2002;28:2170—2. 2007;23:853—67. Pour citer cet article : Le Loir M, Cochener B. Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes. J Fr Ophtalmol (2012), doi:10.1016/j.jfo.2011.06.006
  11. 11. ARTICLE Phakic Collamer Lens (ICL) Implantation Followed by Excimer Laser Treatment (Bioptics) to Correct Hyperopia with AstigmatismJosé F. Alfonso1,2, Carlos Lisa1, Begoña Baamonde1,2, Paulo Fernandes3, Jorge Jorge3, Robert Montés Micó4 PURPOSE: To evaluate the efficacy and safety results of excimer corneal surgery following posterior chamber phakic Implantable Collamer Lens (Bioptics) to treat hyperopia with astigmatism. SETTING: Fernández-Vega Ophthalmological Institute, Oviedo, Spain. METHODS: This cohort study included 62 eyes who underwent ICH V3 implantation followed by photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) to treat residual refractive errors (mainly astigmatism). Mean follow-up was 9.3±4.7 months after laser ablation (range 1 to 29 months). RESULTS: Preoperatively the average manifest refractive sphere (MRSE) was 5.73±1.79 diopters (D) (range 1.50 to 11.00) and manifest refractive cylinder (MRCYL) was –2.07±1.03 D (range –4.00 to 0.00). Following ICH implantation, the mean spherical equivalent (SE) was –0.07±0.09 D (range –2.88 to 0.75 D); after laser treatment the mean MRSE was –0.01±0.08 D (range –0.5 to 0.25) and MRCYL was –0.19±0.36 D (range –1.50 to 0.00). The mean UDVA was at least 20/25 in almost 70% of laser-treated eyes; over 90% of the eyes achieved UDVA of 20/32 or better. No eye lost ≥2 lines of preoper- ative CDVA and a loss of 2 lines of UDVA after laser treatment compared to the CDVA after ICH implantation was noted in 4 (6.5%) eyes. After bioptics all eyes were within ±1.00 D and 60 eyes (96.8%) within ±0.50 D of SE. CONCLUSION: Bioptics procedure combining posterior chamber phakic IOL implanta- tion and corneal refractive surgery showed to be a safe procedure to treat hyperopia associ- ated with astigmatism. J Emmetropia 2011; 2: 181-187 INTRODUCTIONSubmitted: 11/30/2011 The improvements in excimer laser technologyAccepted: 12/21/2011 made hyperopic excimer refractive surgery a valuable1 option for hyperopia correction. However, despite the Fernández-Vega Ophthalmological Institute, Oviedo, Spain.2 Surgery Department, School of Medicine, Universidad de Oviedo, good visual and refractive outcomes of excimer laser Spain. photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ3 Clinical & Experimental Optometry Research Lab; Center of Keratomileusis (LASIK) treatments, they are more Physics, School of Sciences. Universidade do Minho. Braga. Portugal. effective and stable for the correction of low degrees of4 Optics Department, Faculty of Physics, Universidad de Valencia, hyperopia than high hyperopia1-7. Refractive regres- Spain. sion8,9 and significant increase in ocular and cornealAcknowledgements and Disclosure: The authors have no propri- aberrations10,11 have been reported.etary interest in any of the materials mentioned in this article. This The Implantable Collamer Lens (Visian ICL;article was supported in part by a Ministerio de Ciencia eInnovación Research Grant to Robert Montés-Micó (#SAF2009- STAAR Surgical, Nidau, Switzerland) is a foldable pha-13342#) and a grant from de Fundação para a Ciência e Tecnologia kic intraocular lens (pIOL) designed to be placed in theto Paulo Fernandes (#FCT-SFRH-BD-34303-2007#). posterior chamber behind the iris with the haptic zoneAddress: José F. Alfonso MD, PhD, Instituto Oftalmológico resting on the ciliary sulcus and has demonstrated to beFernández-Vega, Avda. Dres. Fernández-Vega 114, 33012 (Oviedo), safe and effective among various clinical settings12-16,Spain. E-mail: j.alfonso@fernandez-vega.com including hyperopia correction17-20. Currently, toric© 2010 SECOIR ISSN: 2171-4703 181Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva
  12. 12. 182 CORNEAL LASER SURGERY AFTER ICLICL implants to correct hyperopia with astigmatism are the manufacturer using a modified vertex formula. Thestill not available, and therefore, the pIOL could only ICL surgical procedure was the same as the one previ-correct the spherical component of the refractive error ously reported by the authors22,23.and as a result coexisting astigmatic error had to betreated by either keratorefractive procedure. Combined Laser surgeryphakic IOL implantation and corneal refractive surgerywas initially described by Zaldivar et al21 who termed LASIK or PRK were performed at least 3 monthsthe use of LASIK after pIOL implantation bioptics to after ICL surgery and every eye showed a stable refrac-treat extreme myopia and myopia combined with astig- tion and corneal topographic pattern for at least 3matism. However, to our knowledge there are no months before performing LASIK or PRK, both sur-reports on bioptics to treat residual refractive error after geries were carried out by the same surgeon (JFA).hyperopic ICL. With the present study we assessed the LASIK was performed in 50 eyes and PRK in 12efficacy and safety results on bioptics with ICL implan- eyes depending on the corneal thickness and ablationtation to treat hyperopia with astigmatism. depth of each patient. In the case of myopic astigmatism, ablation was per- formed in the steepest meridian (negative cylinder abla-PATIENTS AND METHODS tion). In the case of mixed astigmatism, half of the abla- The study population comprised 62 eyes of 35 tion was performed in the steep meridian (negative cylin-patients who underwent PRK or LASIK for the correc- der ablation) and half in the flat meridian (positive cylin-tion of residual refractive errors after implantation of a der ablation), the so-called cross-cylinder technique.Collamer pIOL for hyperopia correction (ICL) at the All surgical procedures were uneventful and with-Fernández-Vega Ophthalmological Institute (Oviedo, out post-surgical complications within the follow-upSpain) between February 2005 and April 2009. At the time presented in this study.time of the surgery, all patients were fully informed ofthe details and possible risks of the surgical procedures. Postoperative AssessmentWritten informed consent was obtained from allpatients before surgery in accordance with the Both after pIOL surgery and after LASIK/PRK allDeclaration of Helsinki and an institutional review the patients fulfilled the follow-up protocol in which theboard approved the study. examination visits were carried out at Day 1, Week 1, The inclusion criteria for ICL implantation were cor- and Month 1, and then every 3 months as necessary.rected distance visual acuity (CDVA) of 20/50 or better, Data obtained in each postoperative follow-up visitstable refraction and clear central cornea. The exclusion included uncorrected distance visual acuity (UDVA),criteria included age <22 years, anterior chamber depth CDVA, slit-lamp examination, refraction, ECD, fundus<2.8 mm, endothelial cell density (ECD) examination, intra-ocular pressure (IOP) and central<2000 cell/mm2, cataract, history of glaucoma or retinal separation between the lens anterior surface and the pos-detachment, macular degeneration or retinopathy, terior surface of the ICL (Vault). For averaging, visualneuro-ophthalmic diseases and history of ocular inflam- acuities were converted to logMAR values; then, themation. Before the ICL implantation, patients had a means and standard deviations were back calculated tocomplete ophthalmologic examination, including mani- Snellen acuity. Sphero-cylindrical refractive results werefest and cycloplegic refraction, keratometry, corneal converted into vectors expressed by three dioptric pow-topography and pachymetry using the Orbscan II ers: M, J0, and J45; with M being equal to the spherical(Bausch & Lomb, Rochester, NY), ECD (SP 3000P; equivalent (SE) of the given refractive error, and J0 andTopcon Europe Medical, Netherlands), slit-lamp exami- J45 the two Jackson crossed cylinders equivalent to thenation, Goldmann aplanation tonometry and binocular conventional cylinder. Manifest refractions in conven-indirect ophthalmoscopy through dilated pupils. tional script notation (S [sphere], C [cylinder], · [axis]) were converted to power vector coordinates and overall blurring strength using the formulas described byICL size and power calculation Thibos and Horner24: M = S+C/2; J0 = (–C/2)*cos (2α); All eyes were implanted with a model ICHV3 J45 = (–C/2)* sin (2α) and B = (M2 + J02+ J452)1/2.(STAAR Surgical, Nidau, Switzerland). The ICL size Data analysis was performed using SPSS forwas individually determined based on the horizontal Windows version 16.01 (SPSS Inc. Chicago. IL).white-to-white distance and anterior chamber depth Normality of data was checked by Kolmogorov-(ACD) measured with Orbscan II (Bausch & Lomb. Smirnov test and analyzed using the Wilcoxon rankRochester, NY) following the manufacturer’s recom- sum test, or analysis of variance with multiple compar-mendations. Power calculation for the ICL was per- isons correction where appropriate, to explore statisti-formed using the software ICL power table provided by cal differences for refractive and visual acuity scores JOURNAL OF EMMETROPIA - VOL 2, OCTOBER-DECEMBER
  13. 13. CORNEAL LASER SURGERY AFTER ICL 183among different follow-up visits. Bivariate correlations Table 1. Descriptive statistics for demographic data ofbetween attempted versus achieved refraction were ana- patients and characteristics of implanted Hyperopiclyzed using a non-parametric (Spearman’s coefficient) Implantable Collamer Lenscorrelation analysis. Differences were considered to bestatistically significant when the p value was <0.05. Range Mean SD [Min, Max]RESULTS Age (years) 27.6 4.3 [20,40] Refractive sphere (D) 5.73 1.79 [1.50,11.00] The mean age of the 35 patients, 19 women Refractive cylinder (D) –2.07 1.03 [–4.00,0.00](54.3%) and 16 men (45.7%), was 27.6 years ± 4.3 Flat keratometry 41.2 1.9 [36.5,45.8](SD) (range 20 to 40 years). The mean interval Steep keratometry 43.3 2.0 [39.0,47.8]between ICL surgery and LASIK /PRK was 4.9± 3.9 ICL size (mm) 12.00 0.30 [11.5,12.5]months (range 3 to 19 months). Fifty-one eyes had ICL sphere (D) 8.4 2.7 [3.0,14.0]residual myopia or myopic astigmatism, 11 eyes had ECC (cells/mm2) 2775 313 [2105,3377] White-White (mm) 11.9 0.4 [11.0,12.9]mixed astigmatism after ICL surgery. Mean follow-up ACD (mm) 3.0 0.2 [2.8,3.4]after laser treatment was 9.7±7.4 months (range 3 to CCT (µm) 538 54 [410,640]27 months). Table 1 shows the preoperative patientdemographics and ICL characteristics. D: diopters; ICL: Implantable Collamer Lens; ACD: anterior chamber depth; ECC: endothelial cell count; CCT: central corneal thickness.Refractive outcomes The overall change in manifest refraction is shown ifest refractive sphere was 5.73±1.79 D (range 1.50 toin Figure 1. Prior to ICL implantation, the mean man- 11.00 D) and the mean manifest refractive cylinder was –2.07±1.03 (range –4.00 to 0.00 D). At the latest fol- low-up visit following laser treatment the mean mani- fest refractive sphere was –0.01±0.08 (range –0.50 to 0.25 D) and manifest refractive cylinder was –0.19±0.36 (range –1.50 to 0.00 D). The distribution of the refractive components after vector conversion before and after the different laser treatments is shown in table 2. No statistically significant differences existed in the M, J0 or J45 components among patients under- going either laser procedure. The power vector magni- tude was reduced either after ICL surgery or after differ- ent laser treatments and the mean value in all compo- nents of refraction after laser surgery were neither clini- cally nor statistically significant between the different laser procedures (P>0.05, Kruskal-Wallis test for all vec- tor components of refraction). Figure 2 shows the astig-Figure 1. Time course of the Manifest refractive sphere (MRSE) matic components of the power vector as represented byand cylinder (MRCYL) in diopters (D) after laser surgery. the 2-dimensional vector plot (J0, J45). The dispersion Table 2. Mean values and standard deviation (SD) of components of vectorial decomposition of refraction before and at different follow-up times after surgery Pre-operatively Pos ICL Pos Laser M J0 J45 M J0 J45 M J0 J45 Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD LASIK 4.9±1.6 0.7±0.7 -0.1±0.5 -0.8±0.7 0.5±0.5 -0.1±0.4 -0.1±0.2 0.1±0.2 0.0±0.1 PRK 3.8±2.0 0.9±0.6 -0.1±0.7 -1.1±0.6 0.7±0.6 -0.1±0.5 -0.1±0.1 0.1±0.1 0.0±0.0 p* 0.085 0.755 0.914 0.211 0.880 0.928 0.896 0.742 0.727 SD: Standard deviation. * Independent-Samples Kruskall-Wallis Test. JOURNAL OF EMMETROPIA - VOL 2, OCTOBER-DECEMBER
  14. 14. 184 CORNEAL LASER SURGERY AFTER ICL (100%) were within ±1.00 D, for J0 (r2=0.95) and J45 (r2=0.98), respectively, as shown in Figure 3. Visual Outcomes The change in uncorrected (UCVA) and corrected (CDVA) distance visual acuity (decimal notation) is summarized in Figure 4. Mean preoperative UDVA was 0.39±0.22 Snellen lines and it was 20/200 or bet- ter in all 62 eyes. Following phakic IOL implantation it significantly improved in all but 1 eye (P<0.01, Wilcoxon Test); the mean UDVA was 0.67±0.28 with 91% eyes achieving at least 20/63 or better (Figure 5). Following excimer laser treatment the UDVA improved in all eyes. It was at least 20/40 in 58Figure 2. Scatter plot of the astigmatic vectors (J0 and J45) before (93.5%) eyes and 20/25 or better in 43 (69.4%) eyesand after Bioptics treatment. The more central location of postop- (P<0.01, Wilcoxon Test). Preoperative mean CDVAerative data represents the reduction of preoperative astigmatism. was 0.84±0.21 and it was equal to or better than 20/40 in 58 eyes (93.5%) and equal to or better than 20/20of preoperative data and its concentration around theorigin (0,0 coordinates) is apparent at the last follow-upvisit after Laser treatment. Sixty eyes (96.8%) werewithin ±0.50 D for the M component and all eyes werewithin ±1.00 D of the desired refraction (r2=0.99 forattempted vs. achieved correlation analysis), while forastigmatic components, 56 (90.3%) and 60 (96.8%)eyes were within ±0.50 D and 61 (98.4%) and 62 Figure 4. Changes in mean decimal visual acuity over the entire follow-up period after ICL implantation and laser surgery.Figure 3. Plots of achieved against attempted correction (pre-dictability) as spherical equivalent (M) and the astigmatic compo-nents (J0 and J45) in diopters (D) at the last follow-up visit afterbioptics treatment. Coefficients of determination (r2) are 0.99, 0.95 Figure 5. Preoperative cumulative UDVA Snellen acuity versus post-and 0.98 for M, J0 and J45, respectively. operative UDVA after pIOL implantation and after Laser surgery. JOURNAL OF EMMETROPIA - VOL 2, OCTOBER-DECEMBER
  15. 15. CORNEAL LASER SURGERY AFTER ICL 185Figure 6. Preoperative cumulative CDVA Snellen acuity versus post- Figure 7. Changes in CDVA (safety) over the entire follow-upoperative CDVA after pIOL implantation and after Laser surgery. period and changes between UDVA after laser surgery when com- pared with CDVA after ICL implantation.in 25 eyes (40.3%) (Figure 6). Following phakic IOL chronic increased postoperative intraocular pressureimplantation the mean CDVA was 0.81±0.20 Snellen (IOP); 1 eye had a mild, transient increase in IOP upacuity and it was equal to or better than 20/40 in 59 to 25 mmHg that did not require treatment. We did(95.2%) eyes and 20/20 or better in 20 (32.3%) of not observe dislocation or decentration of the ICL andeyes. After laser treatment the mean CDVA was no dehiscence of the ICL incision due to laser treat-0.84±0.18 (p=0.632, Wilcoxon Test) and it was at least ment was observed either.20/25 in 45 (72.6%) eyes and 20/20 or better in 21(33.9%) eyes. Changes in CDVA (safety) over the fol-low-up and the changes of CDVA after IOL implanta- DISCUSSIONtion when compared with UDVA after laser treatment In this prospective study with 62 eyes, high levels ofare shown in Figure 7. After phakic IOL implantation safety, efficacy and predictability were achieved for the1 (1.6%) eye had lost more than 2 lines of CDVA, 6 combined use of a posterior chamber phakic IOL andeyes (9.7%) had lost 2 lines, 17 eyes (27.4%) had lost LASIK or PRK (bioptics) in eyes with hyperopia and1 line and 38 eyes (61.3%) had no change or improved astigmatism. After laser treatment, all eyes were withinCDVA from preoperatively. After laser treatment, no ±1.00 D of the predicted correction and nearly 97%eyes lost more than 2 lines of preoperative CDVA, 5 were within ±0.50 D. Hyperopia and astigmatism was(8.1%) eyes lost 2 lines and 10 eyes (16.1%) lost 1 line reduced from a mean +5.73 ± 1.79 D and –2.07±1.03 Dwhile 47 (75.8%) eyes maintained or gained lines of to –0.01 ± 0.08 D and –0.19±0.36 D, respectively, andvisual acuity. Both the safety index (ratio of postopera- astigmatic components (J0, J45) showed values over 95%tive CDVA to the preoperative CDVA) and the effica- within ±1.00 D in all eyes (Figure 3 middle and bot-cy index (ratio of postoperative UDVA to the preoper- tom). Moreover, we have observed good visual outcomesative CDVA) significantly improved after laser treat- in relation to the safety index (over 1.00) and the effica-ment (P>0.05, Wilcoxon Test for both indexes); they cy index (about 1.00) with about 75% of eyes maintain-were 1.04±0.21 and 0.99±0.20, respectively. ing or gaining several lines of CDVA. Despite the improvement in UDVA after laser In 1999, Zaldivar et al21 presented the results of com-treatment, when compared with CDVA after ICL bining ICL implantation and LASIK in 67 myopic eyesimplantation a loss of >2 lines of visual acuity was with SE of at least –18.00 D or with high levels of astig-noted in 1 (1.6%) eye. Furthermore, a gain of 1 line matism. Fifty-seven eyes (85%) were within ±1.00 D ofwas noted in 13 (21%) eyes and a gain of 2 lines was emmetropia and 45 (67%) within ±0.50 D; fifty-oneobserved in 5 (8.1%) laser treated eyes. (76%) eyes gained 2 or more lines of CDVA and no eyes lost 2 or more lines of CDVA at last examination.Adverse Events Sánchez-Galeana et al25 report a series of 37 eyes of 31 patients who had PRK or LASIK for a residual refractive There were no intraoperative complications. No error after ICL implantation. Three months after LASIKICL required explantation or repositioning, and no or PRK, the mean SE was within ±1.00 D in 97.2% ofICL was decentered. There were no cases of pupillary eyes and within ±0.50 D in 83.7%. Arne et al26 report ablock or anterior subcapsular cataract. No eye had series of 32 eyes of 28 patients, (preoperative SE was JOURNAL OF EMMETROPIA - VOL 2, OCTOBER-DECEMBER
  16. 16. 186 CORNEAL LASER SURGERY AFTER ICL–18.70±5.67 D; range –7.75 to –29.00 D) and after CDVA; 6 (9.7%) lost 2 lines and 1 (1.6%) eye lost morebioptics the postoperative SE was within ±1.00 D in than 2 lines (Figure 6). However, this effect has been par-91.3% of eyes in the LASIK group and 97.6% of eyes in tially corrected after LASIK or PRK and it returned tothe PRK group. UDVA improved in all eyes but a loss of the preoperative levels after laser enhancement (Figure1 line of the CDVA after ICL implantation occurred in 6); at the end of the bioptics procedure, 5 (8.1%) eyes22.2% of PRK-treated eyes and in 13.6% of LASIK- lost 2 lines of CDVA but no eye lost 2 or more lines. Thetreated eyes. These results, similar to those obtained in loss of CDVA after ICL implantation observed in thisthe present study, indicate that the combination of the study could be explained by the decrease in the size ofVisian ICL and LASIK/PRK can be also successfully the retinal image that is produced in eyes with highused in eyes with high hyperopia and astigmatism. hyperopia corrected by pIOLs28. In addition, a cornea The safety and efficacy of ICL implantation to cor- with high astigmatism causes greater distortion of therect hyperopia was well established in several published retinal image than a cornea with low astigmatism. Whenstudies. Davidorf et al in 199819 described the implanta- LASIK or PRK is performed for the correction of astig-tion of the Visian ICL lens in 24 hyperopic eyes with a matism, it is common to observe an increase in CDVAmean SE of +6.51 ± 2.08 D (range, +3.75 to +10.50 D). after surgery29. Thus, a reduction in the amount of astig-After a mean follow-up of 8.4 months, the postoperative matism through corneal refractive procedures such asSE was –0.39±1.29 D (range, +1.25 to –3.88 D), with that obtained in this study could have improved visual79% (19 eyes) within ±1.00 D and 58% (14 eyes) with- acuity, reducing the retinal image distortion.in ±0.50 D of emmetropia. One eye lost 2 or more lines Studies of hyperopic PRK and hyperopic LASIKof CDVA due to a progressive neovascular glaucoma, surgery showed similar outcomes in terms of residualwhich was precipitated by an episode of postoperative ametropia (<1.00 D), and predictability (about 50%pupillary block, while a gain of two or more lines of within ±0.50 D; about 70% within ±1.00 D)1,5,6,9.CDVA was seen in 2 eyes (8%) and postoperative Sources of variability between them may include differ-UDVA was 20/20 or better in 2 eyes (8%) and 20/40 or ences in the ablation zone parameters and the ablationbetter in 15 eyes (63%). In the U.S. Food and Drug profile between the lasers; differences in the nomo-Administration’s (U.S. FDA) trials, a Phase I study was grams used may account for the variation in the report-initially published in 199917 including 10 hyperopic ed results. A similar behavior regarding predictabilityeyes with a SE range of +2.50 to +10.875 D. Six months and regression of refractive effect is also observed, withpostoperatively, the SE was +0.20±0.61 D (range, –0.50 acceptable efficacy for corrections up to +4.00 D, butto +1.50 D). Eight out of 10 eyes (80%) were within limited predictability for higher dioptric corrections,±0.50 D of emmetropia, 9 eyes (90%) were within and a modest hyperopic regression of about 0.50 D±1.00 D. There were no complications reported, with all during follow-up4,9. In the present study we observedeyes seeing 20/40 or better UDVA. In 2002, as part of better results of predictability with the biopticsthe U.S FDA Phase III clinical trial, Bloomenstein et al20 approach when compared with similar studies usingreported on 20 eyes, (preoperative SE of +5.55 D), and hyperopic PRK or LASIK. This may be explained bypostoperatively, the mean SE was +0.06, with more than the fact that to calculate the power of the phakic IOL80% of the eyes having an uncorrected visual acuity of to be implanted, we considered only the spherical part20/40 or better. Recently Pesando et al18 reported the of the refraction with the cylinder in negative sign, asresults of a 10-year follow-up study on 59 eyes of 34 astigmatism was corrected by laser in a second step.patients with hyperopia who had implantation of an Doing this, after phakic IOL implantation, most eyesICL. Preoperatively, the mean SE was +5.78± 2.54 D in this study presented myopic or mixed astigmatism(range +2.50 to +11.75 D). At 10 years, the mean SE that was corrected by myopic LASIK/PRK, which iswas +0.0±0.54 D; it was within ±0.50 D in 81% of eyes, superior to hyperopic LASIK/PRK in efficacy and pre-within ±1.00 D in 96%, and within ±1.50 D in 100% dictability as well as having a perfect centration that isand 86.5% had a change in SE refraction within also even more critical in hyperopic LASIK30,31.±0.50 D during follow-up. The CDVA was reduced by Increased intraocular pressure, pupillary block, and1 Snellen line in 8.3% of eyes and the UCVA was 20/20 cataract formation, have been the most documentedor better in 49.8% of eyes, 20/40 or better in 87.6%, safety concerns related to ICL implantation32.and 20/70 in 100%. In the present study, we obtained Allegedly, the risk is higher in hyperopic eyes than insimilar results following ICL implantation; a significant myopic eyes because of the more crowed anterior seg-reduction in the manifest refractive sphere, nearly ments. However, the incidence rate seems to be loweremmetropia and a reduction of about 0.57 D in astig- in hyperopic ICLs18,32. In the present study, there werematism that may be explained by the change in corneal no cases of chronic elevated postoperative IOP orastigmatism surgically induced after ICL implantation27. cataract development. Furthermore, LASIK and PRK In the present study we observed that after ICL did not cause dislocation or decentration of the ICLimplantation, 17 (27.4%) eyes lost at least 1 line of and there was no dehiscence of the ICL incision. JOURNAL OF EMMETROPIA - VOL 2, OCTOBER-DECEMBER

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