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Menghini Fabio. Follow-up della Terapia con Statine: quale statina, quale dosaggio e per quanto tempo. ASMaD 2012
 

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  • Kaplan-Meier estimates of 6-month survival by treatment group
  • La maggiore efficacia di rosuvastatina nel ridurre la mortalità cardiovascolare è conseguenza non solo di un maggiore effetto sulle lipoproteine ed apolipoproteine plasmatiche e sul metabolismo lipidico in genere, ma anche a una particolare efficacia sull’infiammazione vascolare. Questo effetto di rallentamento dello sviluppo e progressione dell’aterosclerosi è legato a una maggiore all’inibizione HMG-CoA reduttasi rispetto alle altre statine.
  • Nelle placche stabili, il cappuccio fibroso rappresenta fino al 70% del volume. Le placche instabili hanno un cappuccio fibroso sottile e il core lipidico rappresenta la maggiore componente. Falk ha dimostrato che circa l’86% degli infarti miocardici sono causate da stenosi inferiori al 70%, non aggredibili angiograficamente. E’ quindi importante la stabilizzazione delle placche. References 1 Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption . Circulation. 1995;92:657-671. 2 Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91:2844-2850.
  • Multicenter, longitudinal study with 5-year follow-up for death. PARTICIPANTS: 4066 men and women, mean age 79,2 ys from East Boston, Massachusetts; Iowa and Washington counties, Iowa; and New Haven, Connecticut. Decreased serum iron and albumin levels are markers of frailty and nonspecific indicators of poor health and may reflect the overall effect of such factors as malnutrition, chronic inflammatory diseases, infections, hepatic disease, and renal disease. These conditions are generally associated with both low cholesterol levels and increased risk for adverse outcomes and are thus important additional confounders of the association between total cholesterol levels and mortality in a population with a heavy burden of chronic disease. In presenza di fattori di rischio e comorbilità importanti il colesterolo non va toccato
  • 20132 veterans. sample limited to male patients. Retrospective; diagnoses including diabetes mellitus, ischemic heart disease, or peripheral vascular disease. Follow up 4,2 anni. Analisi per eventi cardiovascolari totali

Menghini Fabio. Follow-up della Terapia con Statine: quale statina, quale dosaggio e per quanto tempo. ASMaD 2012 Menghini Fabio. Follow-up della Terapia con Statine: quale statina, quale dosaggio e per quanto tempo. ASMaD 2012 Presentation Transcript

  • Le statine dopo Sindrome Coronarica Acuta e/o Procedura di Rivascolarizzazione Miocardica ….. Quale Molecola, Quale Dosaggio e per Quanto Tempo? Fabio Menghini
  • Relative Risk Reduction for major coronary events La riduzione del Rischio Relativo risulta indipendente dai livelli iniziali di LDL-C e dalle caratteristiche cliniche del paziente Ogni riduzione di LDL-C di 1 mmol/l (38 mg/dl) si associa ad una Riduzione del Rischio Relativo del 25 % LDL Cholestrol reduction (mmol/l)Baigent C, et al, Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet 2005;366:1267–
  • Incidenza di eventi in funzione dei livelli di C-LDL raggiunti nei trial con statine 30 4S - Placebo 25 Rx - Statin therapy PRA – pravastatin Prevenzione SecondariaIncidenza di eventi (%) ATV - atorvastatin 4S - Rx 20 LIPID - Placebo 15 LIPID - Rx CARE - Placebo CARE - Rx Prevenzione Primaria HPS - Rx TNT – ATV10 HPS - Placebo 10 PROVE-IT - PRA TNT – ATV80 WOSCOPS – Placebo PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER - Rx ASCOT - Rx JUPITER - Placebo 0 40 60 80 100 120 140 160 180 200 (1.0) (1.6) (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) (4.7) (5.2) LDL-C, livelli raggiunti, mg/dL (mmol/L)
  • STATINE & SCA
  • Figure 1 Effects of Statin Therapy in ACS Patients GUSTO IIb (↑ and ↓ST) and Pursuit (↓ST) L S T RIAAronow HD et a, Lancet 2001; 357: 1063-1068
  • Proportion of Deaths in Relation to Statin Treatment Prospective cohort of patients with ACS admitted in 61 Swedish Hospitals between 1995-1998 No Statins Register of Information and Knowledge about Swedish Statins Heart Intensive care Admissions (RIKS-HIA) n= 21912 T RI S E GI RStenestrand U, Lancet 2002
  • Proportion of Deaths in Relation to Revascularization and Statin Treatment not revascularized No Statins No PCI Prospective cohort of pts with ACS admitted in 61 Swedish Hospitals between 1995-1998 Statins Only Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions (RIKS-HIA) n= 21912 PCI Only Statins + PCIStenestrand U Lancet 2002
  • ……. MA PERCHE’ I CARDIOLOGIPREDILIGONO LE STATINE POTENTI ED I DOSAGGI ELEVATI?… e non sembrano troppo interessati ai valori di colesterolo
  • 13 randomized controlled trials17963 adultsUp to 2 years of follow-upNo evidence of publication bias
  • Early Intensive 0.84 (0.76-0.94) Statin Therapy 0.89 (0.60-1.33) in ACS Patients Any cardiovascular events Myocardial infarction * 0.68 (0.50-0.92) 0.76 (0.66-0.87) Ischemia recurrence Cardiovascular death * *Arch Intern Med 2006;166:1814-1821.
  • PROVE IT
  • Kaplan-Meier estimates of the composite end point of death, myocardial infarction (MI), and rehospitalization with recurrent ACS by statin treatmentRay, K. K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405-1410
  • Kaplan-Meier estimates of the composite end point of death, myocardial infarction (MI), or rehospitalization with recurrent ACS by statin treatment from randomization to 30 daysRay, K. K. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405-1410
  • PROVE IT: Maggiore riduzione di colesterolo LDL con terapia intensiva Livelli mediani di LDL-C durante lo studio 120 Pravastatina (40 mg) 100 21% n=2063 80 LDL-C (mg/dL) 60 Atorvastatina (80 mg) n=2099 40 49% 20 0 Baseline 30 Giorni 4 Mesi 8 Mesi 16 Mesi Finale Follow UpAdapted from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
  • Measured LDL and CRP levels in A to Z and PROVE IT lo LDL ole stero -IT ma del C OVE 1-month r i du zione n t e in P R d ivers a loga prese on la 4-month a c i u na an p recoce ie gato l a fas e nte d e ficio s ere s p P nelA fro il ben bbe es i di CR potre dei livell Z n A to non i iniziale o ne iduzi HR = 0.72 r p = 0.046 Wiviott, S. D. et al. Circulation 2006;113:1406-1414
  • BENEFICIO INCREMENTALE Pravastatin 40 Pravastatin 40 Atorvastatin 80 Atorvastatin 80Ray, K. K. et al. J Am Coll Cardiol 2009
  • Prognostic Value of CRP levels at Admission in ACS – FRISC StudyLindahl B et al for the FRISC study group, N Engl J Med 2000
  • L’inibizione delle HMG-CoA reduttasi:doppia azione lipidica e infiammatoria
  • PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce DIVERGENZE PROGRESSIVE benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA Occorrenza di endpoint triplo combinato (morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente) Mese 6 fino a fine dello Randomizzazione a 30 giorni studio 5 24% RRR 12 endpoint triplo 28% RRR 10 n=1752 combinato 4 n=2063 endpoint triplo combinato P=.003 P=.046 8Pazienti (%) 3 Patients (%) n=2099 6 n=1812 2 4 2 azione 1 azione anti infiammatoria 0 anti lipidica 0 0 5 10 15 20 25 30 6 12 18 24 Giorni successivi alla randomizzazione Mesi successivi alla randomizzazione Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.
  • Effetti antinfiammatori e antiossidanti delle statine ( LDL e HMG-CoA reduttasi-correlati ≥90%) Da Sposito e Chapman12, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22:
  • Caratteristiche delle placche stabili ed instabili statine Instabile Stabile Assenza di Cellule flogistiche cellule flogistiche Cappuccio fibroso sottile Cappuccio fibroso spesso Poche CML Più CMLErosione Endotelio intattoendoteliale Macrofagi attivati Cellule schiumose Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
  • Statine nelle SCA• L’evidenza indica che nei pazienti con SCA la terapia con statine deve essere iniziata subito e con alte dosi anche allo scopo di attivare i potenziali effetti pleiotropici ad essa correlati• L’atorvastatina (alla dose di 80 mg/die) è la statina dimostratasi più efficace e sicura• E’ ragionevole che la terapia con alte dosi debba essere continuata fino alla stabilizzazione del quadro clinico indipendentemente dai livelli di colesterolo (4-6 mesi dopo l’evento acuto)• La sospensione o lo “switching” tra statine o verso dosaggi più bassi è rischioso potendo aumentare in maniera significativa l’incidenza di MACE (tanto più quanto più precoce)• Nella fase di stabilizzazione i livelli di LDL colesterolo (<100 mg/dl o < 70 mg/dl) costituiscono l’indicatore più adeguato per la titolazione del dosaggio delle statine
  • 1-year Survival of Medically Treated Patients (n=21761) at Duke University 30 AMI 25 Unstable Angina Mortality (%) 20 Stable Angina 15 stabilization 10 5 0 Onset 3 mo 6 mo 9 mo 12 mo(mod da Braunwald et al, Circulation 1994)
  • STATINE & SCAla virtù della perseveranza …….
  • Adjusted HR Ho, P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847.
  • Switching from intensive to moderate statin therapy statin therapy after an acute coronary event an coronary 1,321 patients discharged on atorvastatin 80mg/day* 278 (21%) 486 (37%) discontinued therapy continued atorvastatin 80mg/day Median time to discontinuation 37 days (IQR 19–81 days) 557 (42%) switched to moderate statin therapy Median time to switching 28 days (IQR 16–67 days) 102 (18%) 327 (59%) 57 (16%) 41 (7%)switched to a lower switched to switched to switched todose of atorvastatin simvastatin pravastatin fluvastatinMean dose 24mg/day Mean dose 27mg/day Mean dose 40mg/day Mean dose 80mg/day*1321 consecutive patients (886 men, mean age 71.1 ± 8.7years) discharged on atorvastatin 80mg/day after an ACSin a 6.5-year period Colivicchi F, et al. Int J Cardiol (2010), doi:10.1016/j.ijcard.2010.07.006
  • Association between switching and MACEs Colivicchi F, et al. Int J Cardiol (2010), doi:10.1016/j.ijcard.2010.07.006
  • …. Uno sguardo sul territorio
  • 2011 ESC/EAS Guidelines Percentage reduction of LDL-C requested to achieve goals as a function of the starting valueLDL-C TARGET < 100 LDL-C TARGET < 70LDL-C Riduzione LDL-C Riduzionebasale richiesta basale richiesta > 200 > 50% > 200 > 50%180-200 45-50% 180-200 > 50%160-180 40-45% 160-180 > 50%140-160 30-40% 140-160 > 50%120-140 20-30% 120-140 40-50% European Heart Journal 2011; 323: 1769-1818. Addenda doi:10.1093/eurheartj/ehr169
  • 2011 ESC/EAS GuidelinesMeta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. European Heart Journal 2011; 323: 1769-1818. Addenda doi:10.1093/eurheartj/ehr169
  • OSMED 2010: Health Search - CSD Longitudinal Patient Database (HSD) 700 MMG da una coorte di 1.018. I dati presentati si riferisconopertanto alle prescrizioni effettuate su una popolazione complessiva di1.024.691 assistibili di età maggiore a 14 anni che sono risultati vivi eregistrati nelle liste dei MMG al 31.12.2010.
  • PREVALENZA D’USO (%) DI FARMACI IPOLIPEMIZZANTI NELLA POPOLAZIONE GENERALE ED IN SOGGETTI CON SPECIFICHE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO, CONFRONTO PER GENERE ED ETÀ: ANNO 2010.
  • PERCENTUALE DI PAZIENTI ADERENTI (UNITÀ POSOLOGICA/UT>290/ANNO) ALLA TERAPIA CON IPOLIPEMIZZANTI IN SOGGETTI CON SPECIFICHE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO, CONFRONTO PER GENERE ED ETÀ: ANNO 2010
  • EUROASPIRE II Study Group Della popolazione con indicazione al trattamento con statine. … meno della metà dei pazienti riceve il trattamento … … di questi meno della metà assume correttamente il trattamento! … quanti a target ?
  • GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE Fabio Menghini
  • Clarifying the Direct Relation between Total Cholesterol Levels and Death from Coronary Heart Disease in Older Persons (EPESE study) 1997 Relative risks for death from coronary heart disease (CHD) according to total cholesterol level before and after stepwise inclusion of adjustment variables4.16 – 5,19 = 160 - 200
  • JUPITER:Primary and individual end pointsin 5965 patients >70 years old Hazard ratio End point (95% CI) Primary end point R OL (nonfatal MI, nonfatal stroke, revascularization, S TE LE unstable angina, cardiovascular death) 0.61 (0.46–0.82) O MI CH 0.55 (0.31–1.00) Stroke L DL CR 0.55 (0.33–0.93) Revascularization% unstable angina or P 0.51 (0.33–0.80) 50 0% < <3 MI, stroke, cardiovascular death 0.61 (0.43–0.86) Any death 0.80 (0.62–1.04) Venous thromboembolism (VTE) 0.59 (0.31–1.11) Primary end point and any death 0.69 (0.56–0.85) Primary end point and any death or VTE 0.69 (0.56–0.84) Glynn R. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30-September 2, 2009; Barcelona, Spain.
  • RETROSPECTIVE 20132 male veterans *Adjusted for age, gender, current smoking status, body mass index, hypertension, cerebrovascular disease, thyroid disease, and renal disease. Rahilly-Tierney, C. R. et al. Circulation 2009;120:1491-1497
  • Aronow WS, Aronow WS, IncidenceIncidence of new coronary events in older persons of new brain infarction events in older persons withwith prior myocardial infarction and serum low- prior myocardial infarction and serum low-densitydensity lipoprotein cholesterol >125 mg/dL treated lipoprotein cholesterol >125 mg/dL treated withwith statins versus no lipidlowering drug. statins versus no lipid lowering drug. Am J Cardiol. 2002;89:67 J Gerontol 2002;57A:333 Observational study  488 men + 922 women ; mean age 81 ± 9 ys  Secondary Prevention (prior myocardial infarction )  LDL > 125 mg% ; statin OR not (medical decision)  follow-up 36 ± 21 month New coronary events New brain infarction 60 – 70 y 36 vs 51 % (p 0,038) 13 vs 28 % (p 0,005) 71 – 80 y 43 vs 75 % (p <0,0001) 16 vs 33 % (p 0,0001) 81 – 90 y 49 vs 74 % (p <0,0001) 14 vs 24 % (p 0,002) 91 – 100 y 56 vs 81 % (p <0,0004) 14 vs 20 % (p 0,323)
  • Criteri per la sospensione dellestatine in base alla comparsa di effetti collaterali (ESC 2011) effetto criterio per collaterale incidenza sospensione disturbo MIALGIA 5-10% intollerabile MIOPATIA CK X 5 0,2% EPATOPATIA ALT X 3 0,5-2%
  • Statin Therapy After Coronary Artery Stent Implantation 6 Statins (3585) 5 No Statins (935) 4 Mortality (%) P<0.02 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months after discharge(Schomig et al., JACC 2002)
  • Risk Ratios for Various Variables Comparing Statins vs No Statins Therapy After Coronary Artery Stenting Cholesterol > 200 mg% Cholesterol < 200 mg% Acute Myocardial Infarction Unstable Angina Stable Angina Diabetes No Diabetes Men Women 0 1 2 Statins Better Statins Worse(Schomig et al, JACC 2002)
  • Primary and Secondary End PointsGibson, C. M. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2290-2295
  • Potential Mechanisms• Stent/Procedure independent effect Stabilization and regression of coronary ATS• Stent/Procedure dependent effect 1. Protection From Procedural Myocardial Injury (Early Effect) a) Coronary effect (anti-thromboembolic) - reduced distal plaque embolization - endothelial function preservation - acute anti-inflammatory effect b) Myocardial effect (Intrinsic myocardial protection) - ischemic preconditioning and anti-apoptotic effect 2. Prevention of “In-stent” restenosis (late effect)