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1. 填表日期：104 年 月 日
一、基本資料
案號 (此欄工作人員填寫)
單位名稱
負責人
通訊地址 □□□
聯絡人
聯絡方式 日間：( ) 傳真：( )
行動電話：
電子郵件
主要協助對象
(可複選)
□特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民
□身心障礙者 □失業者 □職災戶 □犯罪被害人 □低收入戶
□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □一般 □其他：_______________
單位服務內容
二、創業諮詢輔導資源需求
□創業顧問諮詢輔導 人數
□創業研習課程 人數
□創業貸款 人數
□其他（請說明）： 人數
三、單位蓋章
※ 本單位同意將上開連絡資料，提供勞動部或其委託執行單位於執行本計畫範圍 聯絡或相關事宜使用。內
＊本表填妥後，請依區域傳真至(北區)02-23632208/(中南區)02-23945081，感謝 的撥冗惠覆，深致萬謝您 !!
勞動部-2015 年創業諮詢輔導服務計畫
民間團體創業諮詢輔導需求轉介表

2. 主辦單位：勞動部 【創業諮詢服務專線 0800-092-957】
承辦單位：【北區】基隆、台北、新北、桃園、新竹、苗栗、宜蘭、花蓮、台東、金門、馬祖
社團法人中華民國全國中小企業總會，聯絡電話 02-23660812 轉分機 177、321、320
【中南區】台中、彰化、南投、雲林、嘉義、台南、高雄、屏東、澎湖
社團法人中華民國管理科學學會，聯絡電話 04-22518697、06-2971509、07-5379861