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Sociologie de l'obésité

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Les trois regards de la sociologie sur l'obésité : …

Les trois regards de la sociologie sur l'obésité :
1 La sociologie au service de l'épidémiologie,
2 La sociologie critique sur l'obésité
3 La sociologie au service des politiques de lutte contre le developpement de l'obésité
Par Jean-Pierre Poulain

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  • 1. Socio-anthropologie de l’obésité Par Jean-Pierre Poulain, socio anthropologue, professeur à l’Université de Toulouse Le Mirail CERTOP-Tas UMR-CNRS 5044
  • 2. Le triple point de vue de la sociologie Sociologie de l’obésité comprendre les facteurs sociaux impliqués dans le développement de cette pathologie Sociologie sur l’obésité perspective critique de la lecture contemporaine de l’obésité Sociologie politique de l’obésité « La société contemporaine crée des obèses, mais elle ne les supporte pas » Jean Trémolières
  • 3. 1 Sociologie de l’obésité et des TCA 1. Objectiver les liens entre obésité et positions sociales 2. Quelles explications possibles ?
  • 4. Obésité et SES Adultes (d’après Sobal et Stunkard, 1989, méta-analyse portant sur 144 études) Hommes Faible différenciation dans les sociétés développées Sur 65 études 20 liens directs 34 liens inverses 11 absences de liens Forte différenciation en société en développement Sur 14 études 12 liens directs 0 lien inverse 2 absences Femmes Forte différenciation en sociétés développées Sur 54 études 1 lien direct 46 liens inverses 7 absences de liens Forte différenciation en société en développement Sur 11 études 10 liens directs 0 liens inverse 1 absence
  • 5. Obésité et SES Enfants (d’après Sobal et Stunkard, 1989, méta-analyse portant sur 144 études) Garçons Faible différenciation dans les sociétés développées Sur 34 études 9 liens directs 11 liens inverses 14 absences de liens Forte différenciation en société en développement Sur 15 études 13 liens directs 0 lien inverse 2 absences Filles Faible différenciation en sociétés développées Sur 32 études 8 liens directs 13 liens inverses 11 absences de liens Forte différenciation dans les sociétés en développement Sur 16 études 14 liens directs 0 liens inverse 2 absences
  • 6. Répartition IMC par classe de corpulence (Poulain, Romon, Barbe, Tibére, Jeanneau 2003) 0 2 4 6 8 10 12 - de 15 <16 <17 <18<18,5<19 <20 <21 <22 <23 <24 <25 <26 <27 <28 <29 <30 <31 <32 <33 <34 <35 <36 <37 <38 <39 <40 <41 <42 <43 <44 <45 <48 <51 En % pop IMC IMC<18,5 18,5≦IMC<25 25≦IMC30 30≦IMC<35 35≦IMC<40 IMC≧40 4,9% 59,1% 26,5% 7,3% 1,3% 1,1% IMC>30 = 9,4%
  • 7. Comparaison avec les données françaises disponibles (Poulain, Romon, Barbe, Tibére, Jeanneau 2003) 31,5% 28,3% 29,4% 30,3% 24,0% 26,0% 8,3% 7,7% 9,6% 11,2% 7,0% 9,4% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% Suvim ax 1998IN CA Credoc1999 O bEpi2000 O bEpi2003 U TM /D G A L/O CH A 1999U TM /N utrialis2002 Surpoids Obésité
  • 8. Obésité et sexe (Poulain, Romon, Barbe, Tibére, Jeanneau 2003) Obésité Femmes 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 très haut haut moyen faible très faible Pré- précaire Précaire Obésité Hommes 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 haut m oyen faible
  • 9. Surpoids et sexe (Poulain, Romon, Barbe, Tibére, Jeanneau 2003) Surpoids hommes 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 haut m oyen faible Surpoids Femmes 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 haut m oyen faible
  • 10. Le positionnement social en France Capital économique et capital culturel (Poulain, Romon, Barbe, Tibére, Jeanneau 2003) 27.5% 34.8% 12.4% 6.9% CC+ CC- CE- CE+ 18.4% IMC moyen : 25.3 IMC moyen : 25.3 IMC moyen : 23.7 IMC moyen : 22.3 IMC moyen : 23.6 Seul En couple avec enfant - de 35ans 56/70 ans 56/70 ans 46/55 ans 36/45 ans Obésité Sur-poids Sur-poids Poids normal Maigreur Stabilité sociale Régression sociale Régression sociale Ascension sociale Sport- Sport+ Sport+ Pas de TV TV++ Revenu Revenu Revenu Zone rurale Zone rurale Paris/banlieue Grandes villes
  • 11. Les explications sociologiques des liens entre obésité et SES Les SES ⇒ l’obésité A une position sociale correspondent des modes de vie (activité physique, pratiques et goûts alimentaires) qui sont les causes de l’obésité L’obésité ⇒ les SES Le statut d’obèse entraîne des phénomènes de stigmatisation qui ont un impact sur la mobilité sociale
  • 12. Temps Taux A : Début de la transition B: Ecart maxi entre mortalité et natalité C : Fin de transition LEMODÈLEDELA TRANSITION DÉMOGRAPHIQUE A B C Taux de mortalité Taux de natalité Taux d’accroissement marginale de la pop.
  • 13. Rôles de l’alimentation dans la transition épidémiologique Étapes Causes de mortalité Espérance de vie et taux de mortalité Rôle de l’alimentatio n Processus de différentiati on sociale Le temps des épidémies et des famines Maladies infectieuses Carences Maladies parasitaires + - 40 ans Mortalité infant. Elevée Mortalité élevée Aliments rares et incertains Dépendance écologique forte L’abondance et la délocalisatio n comme processus de distinction sociale Phase de transition Régression des maladies infectieuses, de carences et parasitaires Apparition des maladies de dégénérescence Gains d’espérance de vie +- 60 Baisse de la mortalité infant. Augmentation de la disponibilité alimentaire Redistribution programmée Esthétisation du goût Le gros comme signe de position sociale Installation Quasi disparition de la mortalité infectieuse Installation de la mortalité de dégénérescence Allongement de l’espérance de vie + 70 ans Abondance alimentaire Apparition de la minceur comme signe de distinction Apprivoisement des maladies dégénératives Tassement entre 45 et 54 ans et régression entre 55 et 75 ans des maladies chroniques Allongement de l’espérance de vie Sur abondance alimentaire Diffusion des connaissances nutrition. Diffusion du modèle d’esthétique de minceur. Minceur =Santé Les sociopathies Développement des suicides et morts violentes, sida Troubles du comportement alimentaire et obésité Ralentissement de la progression de l’espérance de vie Sur abondance alimentaire Anomie alimentaire “ dérégulation ” Intensificatio n du modèle de minceur Stigmatisatio n des obèses D’après Omran, 1971, Picheral, 1989, Drulhe, 1996 et Poulain 2000.
  • 14. Rôles de l’alimentation dans la transition épidémiologique Étapes Causes de mortalité Espérance de vie et taux de mortalité Rôle de l’alimentation Processus de différenciation sociale Le temps des épidémies et des famines Maladies infectieuses Carences Maladies parasitaires + - 40 ans Mortalité infant. Elevée Mortalité élevée Aliments rares et incertains Dépendance écologique forte L’abondance et la délocalisation comme processus de distinction sociale Phase de transition Régression des maladies infectieuses, de carences et parasitaires Apparition des maladies de dégénérescence Gains d’espérance de vie +- 60 Baisse de la mortalité infant. Augmentation de la disponibilité alimentaire Redistribution programmée Esthétisation du goût Le gros comme signe de position sociale Installation Quasi disparition de la mortalité infectieuse Installation de la mortalité de dégénérescence Allongement de l’espérance de vie + 70 ans Abondance alimentaire Apparition de la minceur comme signe de distinction Apprivoisement des maladies dégénératives Tassement entre 45 et 54 ans et régression entre 55 et 75 ans des maladies chroniques Allongement de l’espérance de vie Sur abondance alimentaire Diffusion des connaissances nutrition. Diffusion du modèle d’esthétique de minceur. Minceur =Santé Les sociopathies Développement des suicides et morts violentes, sida Troubles du comportement alimentaire et obésité Ralentissement de la progression de l’espérance de vie Sur abondance alimentaire Anomie alimentaire “ dérégulation ” Intensification du modèle de minceur Stigmatisation des obèses D’après Omran, 1971, Picheral, 1989, Drulhe, 1996 et Poulain 2000.
  • 15. Obésité et transition nutritionnelle Besoins énergétiques Apports énergétiques Prévalence de l’obésité Temps
  • 16. Le modèle de la transition alimentaire Part de l’alimentation passant par le “Marché” 21 3 Temps Taux 100 1: Alimentation Traditionnelle 2: Phase de Transition 3: Alimentation Moderne Part de l’alimentation auto-produite Part de la population travaillant dans le secteur agricole LA TRANSITION ALIMENTAIRE
  • 17. Pratiques alimentaires et obésité Baisse de l’apport énergétique des rations alimentaires moins rapide que celle des besoins (civilisation du bureau)⇒ développement de l’obésité Baisse plus importante dans les groupes sociaux plus élevés ⇒ obésité en bas de l’échelle sociale (Lambert 1987) Augmentation de la part lipidique de la ration (Toutain, Combris 1990)
  • 18. Evolution de la structure des apports énergétiques (Toutain et Combris, 1999) Evolution de la structure des apports énérgétiques en France depuis 1955 0 10 20 30 40 50 60 Glucides Lipides Protéines 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 En %
  • 19. Les niveaux du fait alimentaire
  • 20. Petit déjeuner : les normes Le modèle dominant PDJ continental 52% Montée du PDJ anglo-saxon » 27% Apparition d’une formule de petit déjeuner simplifiée (laitage) :13% Source : Poulain et al., 2001 13% 8% 52% 27% PDJanglo-saxon PDJcontinentalPDJsimplifié Autresformules
  • 21. Petit déjeuner : les pratiques Le PDJ continental est + fort dans les pratiques que dans les normes 57% contre 52% Le modèle simplifié + fort dans les pratiques que dans les normes 25% contre 13% Le PDJ anglo-saxon est + faible dans les pratiques que dans les normes 7% contre 27% Source : Poulain et al.,2001 7% 11% 25% 57% PDJcontinental PDJsimplifié Autresformules PDJanglo-saxon
  • 22. Petit déjeuner : décalage Norme-Pratique 10% 8% 13% 4% Simplifié Anglosaxon AnglosaxonSimplifié 40% 6% Pratiques Continental 1% 2% Normes 1 2 3 5 6 7 8 4 Source : Poulain et al.,2001.
  • 23. Déjeuner : les normes Attachement à la norme déjeuner complet 61% Source : Poulain et al., 2001. 8% 18% 3% 7% 2% 25% 36% Repas complets 61% Repas simplifiées 38% Entrée+PG+F+Dessert Entrée+PG+Dessert PG+Dessert Entrée+PG Plat unique (Grosse) entrée+Dessert Autres
  • 24. Déjeuner : les pratiques Forte simplification des déjeuners (63%) Le déjeuner complet est beaucoup + faible dans les pratiques (37%) Modèle émergeant « PG+ dessert » (33%) Source : Poulain et al.,2001. 5% 16% 33% 5% 21% 5% 2% 12% Entrée+PG+Fromage+Dessert Entrée+PG+Dessert PG+Dessert PlatUnique Autre Sandwich Entrée+PG Repascomplets37% Repassimplifiés63% Entrée+Dessert
  • 25. Décalage normes/pratiques Pratiques structurées Pratiques simplifiées Norme simplifiée Espace des comportements "dissonants" 37,6 % de conformité à la norme simplifiée Source : JP. Poulain, J.M. Delorme, M. Gineste, 1995 Ministère de l'Agriculture, SHR.
  • 26. Heures de prises alimentaires repas et hors repas Source : Poulain et al.,2001. 1à2H 2à3H 3à4H 4à5H 5à6H 6à7H 7à8H 8à9H 9à10H 10à11H 11à12H 12à13H 13à14H 14à15H 15à16H 16à17H 17à18H 18à19H 19à20H 20à21H 21à22H 22à23H 23à24H 0à1H Hors repas 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Rrepas
  • 27. Heures de prises alimentaires solides, liquides et fruits Source : Poulain et al., 2001 • Les prises solides sont plutôt consommées l’après-midi, avec 2 pics secondaires en matinée et en fin de soirée • Les prises liquides se répartissent de façon diffuse dans la journée 1à2H 2à3H 3à4H 4à5H 5à6H 6à7H 7à8H 8à9H 9à10H 10à11H 11à12H 12à13H 13à14H 14à15H 15à16H 16à17H 17à18H 18à19H 19à20H 20à21H 21à22H 22à23H 23à24H 0à1H G rignotage 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 G rignotage Liquide F ruit
  • 28. Profils des journées alimentaires (Poulain et al. 1997) Catégories % 3 repas + 1 prise au moins le matin + 1 p. au moins l'après midi 21,49 Undes 3 repas sauté + 1 prise ouplus 20,28 3 repas et moins 14,64 3 repas + 1 prise au moins l'après midi 12,91 3 repas + 1 prise matin + après midi + soir 10,75 3 repas + 1 prise au moins le matin 9,27 3 repas + 1 prise au moins l’après midi + 1 prise au moins le soir 5,03 3 repas + 1 prise au moins le matin + 1 p. au moins le soir 3,73 3 repas + 1 prise au moins le soir 1,91 Total 100,00
  • 29. Modernité alimentaire, pathologie ou mutations sociales ? Les pratiques changent, mais elles ont toujours plus ou moins changé. L’obésité n’est pas tout à fait où on l’attend
  • 30. PRATIQUES 19% 9% 13% Jamais Comportements dissonants NORMES N<P N>P 25% Comportements dissonants Comportements en cohérence Souvent obésité +5.6 sur-poids +3.3 normal -0.9 maigreur -4.3 obésité +0.7 sur-poids +3.7 normal +0.7 maigreur -7.6 obésité -3.4 sur-poids -4.3 normal +0.8 maigreur +5.1
  • 31. Des dangers d’une attitude ethno centrée et historico centrée A apports énergétiques équivalents il n’y a pas d’arguments scientifiques pour préconiser une, deux, trois, quatre… prises alimentaires (Beslille, 1999) A l’échelle anthropologique on trouve des société dans lesquelles le modèle alimentaire comprend 1 (royaume Tonga), 2, 3… repas par jour A l’échelle de l’histoire le modèle des trois repas est extrêmement récent et s’impose dans les années soixante comme modèle général
  • 32. Evolutions des modèles alimentaires Les modèles alimentaires sont des mises en scènes concrètes des valeurs d’une culture à un moment donné (Corbeau, 1995, Poulain, 2001) Les modèles alimentaires sont les résultats d’une série de contraintes matérielles (emploi du temps, contraintes économiques, structures familiales, rôles sociaux hommes femmes…) (Fischler, 1990, Herpin 1995, Poulain, 2001)
  • 33. Déterminants culturels Les contextes concrets et leurs évolutions déterminent les pratiques Les systèmes de valeurs sont des rationalisations Valeurs Normes Pratiques Contextes techniques et sociaux Déterminants matériels Les systèmes de valeurs pilotent les pratiques et déterminent les contextes
  • 34. Les explications sociologiques des liens entre obésité et SES Les SES ⇒ l’obésité A une position sociale correspondent des modes de vie (activité physique, pratiques et goûts alimentaires) qui sont les causes de l’obésité L’obésité ⇒ les SES Le statut d’obèse entraîne des phénomènes de stigmatisation qui ont un impact sur la mobilité sociale
  • 35. La stigmatisation : définition et fonctionnement Goffman, Stigma, 1963 Processus de discréditation et d’exclusion qui touche un individu considéré comme « anormal », comme « déviant » Mais en 1963, Goffman ne décrit pas la stigmatisation de l’obésité C’est en 1968, que Cahnman la met en évidence
  • 36. Comment fonctionne la stigmatisation ? 1. Le label de « déviant » est attribué à un individu par d’autres individus au cours d’interactions sociales 2. L’individu se trouve alors réduit à son stigmate, ses autres qualités sociales passent au second plan 3. L’étiquette justifie une série de discriminations sociales. 4. Le stigmatisé intériorise la dévalorisation 5. Le piège se referme lorsqu’il trouve normal d’être considéré comme cela
  • 37. Formes et acteurs de stigmatisation des obèses Accès à l’enseignement supérieur, (Canning & Mayer, 1966) Accès à l’emploi, (Matusewich, 1983, Benson et al, 1980) Niveau de revenu, (McLean et Moon, 1980) Promotion professionnelle, (Hirkel et al., 1968) Vie domestique, (Karris, 1977, Myers & Rosen, 1999) Les enfants entre eux et à l’égard des adultes (Cramer & Steinberg, 1998, Myers & Rosen, 1999) Les portiers du système social : enseignants, évaluateurs du monde professionnel (Hinkel et al. 1968, McLean & Moon, 1980) Les acteurs du système médical (Maddox et al. 1968, Najman & Munro 1982, Price et al., 1987, Myers & Rosen, 1999)
  • 38. Impact de la stigmatisation sur les trajectoires sociales L’influence de la stigmatisation est plus importante dans le cas de l’obésité infantile (Sobal, 1994) Mariage et trajectoire sociale les femmes grosses sont projetées sur le bas de l’échelle sociale L’impact se révèle plus faible pour l’obésité survenue à l’age adulte, une partie de la trajectoire sociale étant réalisée. Mais, les reflux de trajectoire sociale peuvent avoir un impact sur le développement de l’obésité
  • 39. Corpulence et dynamique des revenus en France Poulain, 2001 21,3 22 31 5,2 6 11,3 52 47,5 59,3 10,2 19 14,2Hausse Pas de changement Baisse IMC =25 25<IMC<30 IMC>3018,5<IMC <25IMC<18,5
  • 40. Corpulence et dynamique professionnelle en France Poulain, Barbe, Romon, Tibère, Jeanneau, 2003 Dynamique professionnelle et IMC moyen 23,62 24,48 25,07 20 21 22 23 24 25 26 Situation meilleure Situation identique Situation moins bonne Moyenne 24,2
  • 41. Mobilité intergénérationnelle, Poulain, Basdevant, Dupuy, Tibère, Barbe, Laville, Romon, Ziegler, 2004. 45 27 28 30,6 38,4 30,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 regression stabilité ascension % Pop obése Pop nationale
  • 42. Pourquoi faut-il lutter contre la stigmatisation? Des raisons éthiques de justice sociale Les obèses sont parmi les catégories sociales les plus mal traitées Et les stigmatisateurs (ceux qui sont dans la norme) sont installés dans leur bonne conscience La stigmatisation affecte la trajectoire sociale de enfants obèses Des raisons sanitaires La stigmatisation ne crée probablement pas le surpoids l’obésité mais elle l’aggrave et l’entretien Elle désocialise le rapport à l’alimentation et accroît l’anxiété
  • 43. Stigmatisation Obésité Pratiques alimentaires compensatoires Dévalorisation de soi Le cercle vicieux de la stigmatisation de l’obésité
  • 44. Université de Toulouse II/ CRITHA Faire face à la stigmatisation Poulain et Basdevant, obesité.com ACTIFPASSIF Extérieur Moi Etre beau, c’est être mince Etre beau, c’est être mince Etre gros, ce n’est pas être moche Je ne peux pas y arriver Je suis coupable Je suis un raté Comment vivre heureux dans un monde sur valorisant la minceur ? Je ne peux pas devenir mince Pratique des régimes J’accepte de faire des efforts pour être dans la norme Remise en cause de la norme Lutte contre la stigmatisation Promotion des “fat acceptance” “J’ai honte, j’ai mal, l’obésité m’engraisse et me détruit” Je suis en train de sombrer en pleine déprime … parce qu’aucun gars ne s’interresse à moi” “Tu te fixes un but coûte que coûte : être mince” “Je suis assez grosse mais je peux vous dire à tous que je l’assume, que je peux plaire...” ATTITUDES FACE À LA STIGMATISATION
  • 45. Les deux voies de lutte contre l’obésité Repérer, dans les modes de vies, les causes supposées du développement de l’obésité Chercher à transformer les modes de vie : Activité physique Pratiques alimentaires Repérer les formes de stigmatisation de l’obésité Lutter contre la stigmatisation en travaillant les mentalités Aider les obèses à faire face à la stigmatisation
  • 46. 2 Sociologie sur l’obésité Variabilité des modèles de corpulence Obésité état ou maladie ? Les enjeux de la médicalisation de l’alimentation Sortir du dilemme
  • 47. Sociologie sur l’obésité Médicalisation et démédicalisation de l’obésité Danger d’un discours santé publique sur la perte de poids Les enjeux de l’éducation nutritionnelle
  • 48. La vénus de Lespugue belle ou obèse ? Les modèles d’esthétiques varient : d’une culture à l’autre 81 % recensées des cultures par l’Human Relation Area Files préfèrent les femmes bien en chair (Brown et Konner, 1987) Dans le temps à l’intérieur d’une même culture (Phan et Flandrin, 1984)
  • 49. Les cultures qui valorisent les fortes corpulences Les sumotoris Japonais Les Massas (de Garine, 1995) Les « maisons d’engraissement » des filles en Mauritanie L’institution du Ha’apori en Polynésie (Eliss, 1960) La variation des états corporels du bouddha
  • 50. L’esthétique corporelle dans les cultures occidentales Variabilité historiques de la valorisation des attributs corporels Le volume des seins La rondeur du ventre La taille Les hanches
  • 51. Les gros d’en haut : des hommes de poids Au début du 20ème siècle et pour les hommes, une forte corpulence est bien portée dans la haute société
  • 52. Comment se devenir capitaliste ? Un haut de forme, Un cigare …Et de l’embonpoint
  • 53. Pourquoi les sociétés modernes n’aiment pas les gros ? De la condamnation morale du gros… Le gros c’est quelqu’un qui ne se contrôle pas Celui qui mange plus que sa part Qui ne redistribue pas … à l’usage politique de la figure du gros Le patron à haut de forme qui « cannibalise » ses ouvriers Les pays du nord qui exploitent les pays du sud Grossir… c’est vieillir Mouvement de juvénilisation de la société
  • 54. La mauvaise conscience du Nord
  • 55. Les valeurs de la minceur Le signe tangible de la maîtrise de soi Le signe de la maitrise du temps Le signe de la jeunesse Estime de soi Etre digne d’être d’aimer
  • 56. Les valeurs de la minceur Le signe tangible de la maîtrise de soi Le signe de la maitrise du temps Le signe de la jeunesse
  • 57. La médicalisation de l’obésité
  • 58. Indice de masse corporelle (IMC ou BMI) Formule de Quételet Poids / Taille X Taille En kg en m Exemple : Personne de 80 kg mesurant 1,80 m 80 / 1,8 X 1,8 = 23,95 Catégories Valeurs de l’IMC Maigreur degré 3 < 16,0 Maigreur degré 2 16,0-16,9 Maigreur degré 1 17,0-18,4 Maigreur < 18,5 Limites normales 18,5-24,9 Surpoids >= 25,0 Pré-obésité 25,0-29,9 Obésité classe 1 30,0-34,9 Obésité classe 2 35,0-39,9 Obésité classe 3 >= 40 0,5 1, 1,5 2, 2,5 20 25 30 35 ν ν ν ν ν ν Low risk Moderate risk High risk BMI
  • 59. Perméabilité du corps médical au changement de système de valeurs « La méthode utilisée pour fixer les seuils de l’indice de Quetelet est en grande partie arbitraire. Pour l’essentiel, elle a consisté à observer la relation entre la mortalité et l’indice de Quetelet : le seuil de 30 correspond au point d’inflexion de la courbe. Dans ce domaine, les études sont en général entachées d’un certain nombre d’insuffisances méthodologiques[1], (…) en outre, la plupart ont été réalisées sur des sujets habitant l’Europe occidentale ou les Etats-Unis d’Amérique » Manson J.E. et al., 1987, Body weight ant longevity. A reassessment. Journal of the American Medical Association, 257, 353- 358. OMS, 1995, Utilisation et interprétation de l’anthropométrie, rapport d’un comité d’experts sous la direction de Habicht J.- P., Genève.
  • 60. La sélection des informations L’article de Bray sur lequel repose la classification a été repris plus de 1700 fois dans les années qui ont suivi, alors que d’autres articles publiés à la même époque, dans des revues aussi légitimes, associant les risques les plus bas au surpoids ou discutant les conditions de production des données sont restés inaperçus. Nécessité de produire sur cette question des méta-analyses. Rappelons que par exemple dans Basdevant A., Laville M., Ziegler O., 1998, « Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l’obésité », Cahiers de Nutrition et de Diététique, 33 sup. 1, 1-148. aucun argument avec des preuves de Niveau 4
  • 61. Pondérations de l’IMC selon les populations (Inoue S., Zimmet P., 2000, Swinburn et al., 1996) Facteurs de risque IMC18,5 25 Pour les Asiatiques Pour les Polynésiens
  • 62. Catégorisation de l’OMS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 51 53 54 56 57 58 IMC Fréquence Maigreur Poids normal Surpoids Obésité Obésité sévère TOTAL 1006 100% Effectifs % Enquête Institut Territorial de la recherche médicale[1] Maigreur 27 2,7% 26.3%Poids normal 288 28,6% Surpoids 299 29,7% 32.8% Obésité 316 31,4% 34.6% Obésité sévère 76 7,6 6.4%
  • 63. Catégorisation de la CPS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 51 53 54 56 57 58 IM C Fréquence Maigreur Poids normal S urpoids O bésité OMS Fréquence % 27 2.7 288 28.6 299 29.7 392 39 1006 100 Pacifique sud Fréquence % 141 142 287 29 280 28 298 30 1006 100 Maigreur Normal Surpoids Obésité Total
  • 64. Augmentation mécanique ? Figure 3 – Illustration de la relation entre la moyenne de l’IMC dans la population et la prévalence de l’obésité où l’on voit le déplacement de la distribution de l’IMC et son effet sur la proportion de personnes obèses. Données issues de l’Intersalt Study, hommes et femmes de 20 à 59 ans compris dans 52 échantillons de populations venant de 32 pays. Source : WHO 200012
  • 65. La « subtile » mesure de l’obésité infantile 1999, on annonce 12 % d’obésité infantile on alerte les autorités et la population Aujourd’hui, en France, selon les normes IOTF : 3,5 à 3,9 % Dans tous les cas une progression mais multiplié par 7 (un vrai taux de croissance de l’économie vietnamienne) Alors on additionne obésité et surpoids 12 %, 15 %, 18 % Transformation dans les courbes de l’appellation surpoids par obésité de type 1 Un nouveau terme celui d’excès de poids
  • 66. La construction de l’obésité de l’enfant en France un exemple de manipulation paternaliste
  • 67. Le monde 20 janvier 2006
  • 68. Grossir… les statistiques
  • 69. Obésité état ou maladie ? (Van Itallie et Simopoulos 1982) Mortalité cardiovasculaire et effets confondants, notamment l’accès aux soins Faire la preuve que l’amaigrissement des obèses inverse la probabilité de mortalité Sait-on faire maigrir les obèses?
  • 70. Obésité, surpoids et désir de maigrir Les connaissances acquises sur l’obésité sévère sont elles transférables sur le surpoids ? En valeur absolue, il y a autant de maigres et de gens en poids normal qui désirent maigrir que de personnes en surpoids ou obèses qui le souhaitent, (Choquet 1990, Basdevant 1995, Poulain, 2001)
  • 71. Les dangers de la médicalisation de l’alimentation quotidienne La lutte contre l’obésité peut servir de justification et de légitimation à : Des pratiques de mise au régime pour des raisons non médicales L’idéologie de la minceur et aux phénomènes de stigmatisation qui lui sont associés L’industrie de l’amaigrissement pseudo médical
  • 72. 3 Sociologie politique de l’obésité 1. Qui est responsable de la montée de l’obésité ? 2. Quelles stratégies pour lutter contre le développement de l’obésité ? 3. Eléments pour une politique de l’obésité
  • 73. Les responsables potentiels : Un jeu de chaises musicales Les industriels, Abusent les consommateurs en leurs faisant sur consommer des produits malsains Les chercheurs, Quand ils ne sont pas vendus aux industriels, ils dramatisent pour retirer des avantages stratégiques (postes, crédit notoriété…) Les politiques, Prennent des positions démagogiques Les parents, N’éduquent pas leur gosses et leur laissent manger n’importe quoi et passer des heures devant la télé. Crise d’éducation L’école, Laisse entrer les distributeurs de « cochonneries » pour financer des activités extrascolaires La restauration scolaire, Assume mas sont rôle éducatif et au nom de la contrainte économiques sert des repas de mauvaise qualité nutritionnelle
  • 74. La santé publique A travers le PNNS et la dramatisation ajoute à la cacophonie et déploie l’anxiété La télévision Diffuse de modèles de comportements inadaptés La publicité Maniplue nos enfants Les médias Dramatisent pour vendre du papier Les consultants en communication nutrition Jouent les pompiers pyromanes
  • 75. Le changement social du cognitif au normes sociales 1. Le cognitif : diffusion de savoir, de connaissances 2. Les actions locales et les réseaux 3. L’environnement 4. Les normes sociales
  • 76. Niveaux d’analyse et systèmes dans la conception parsonienne Environnement Organisme Personnalité Système social Système(s) culturel(s) Niveau d’analyse psychosociologique Niveau d’analyse Physique Hiérarchiede détermination Hiérarchiede control
  • 77. Quelles stratégies d’action ? Les enjeux Eviter que la nutrition scientifique et la lutte contre l’obésité ne justifie : La stigmatisation des obèses La recherche obsessionnelle de la minceur Eviter d’aggraver le problème en le désignant Les débats et consensus Agir ou chercher Contrôler évaluer pour capitaliser et produire de la connaissance
  • 78. La posture du continuum « La prise en charge de l’obésité doit se faire le plutôt possible avant que l’obésité ne soit installée » « Responsabilité collective générationnelle à l’égard des enfants » Mettre en place une politique de prévention Mise en œuvre concrète et justification Argument stratégique « on ne sait pas faire maigrir les obèses » il faut donc prendre le problème plus tôt L’alimentation et l’activité physique sont les leviers
  • 79. La posture de la disjonction Médicaliser l’obésité sévère Démédicaliser la prévention Mise en œuvre concrète et justification Arguments stratégiques « on n’a pas les moyens » Disjonction des méthodes Renforcer ce qui dans les modèles alimentaires ne développe pas l’obésité
  • 80. Posture de la lutte contre la stigmatisation Décrire le phénomène et le documenter Pointer les acteurs et faire prendre conscience du étapes du processus Sensibiliser et former les acteurs du système éducatif et du secteur médical Communiquer
  • 81. La posture de l’éducation alimentaire Démédicaliser la prévention ne veut pas dire se priver des connaissances des sciences de la nutrition dans les programmes d’éducation, mais les articuler aux dimensions socioculturelles de l’alimentation Une première étape, adapter le discours aux modes de vie (guide adulte du PNNS) Une seconde étape, prendre en compte les processus de différenciation sociale et de construction identitaire (Dialectique du laïque et du confessionnel) L’érosion des modèles Réflexivité alimentaire Education alimentaire
  • 82. Démédicaliser la prévention de l’obésité (B. Guy-Grand et A. Basdevant) « Préconiser la maigreur pour éviter l’obésité serait une proposition irréaliste, sans fondement et dangereuse. Il n’existe aucun argument pour définir un poids théorique auquel chacun devrait se référer de manière univoque : la zone de poids recommandable est large. » « Au risque d’être caricatural, nous proposons de « démédicaliser » les messages de prévention, c’est-à-dire de ne pas faire référence à la maladie mais plutôt au bien être. Il faut valoriser la culture culinaire et les aspects positifs des modèles alimentaires qui ne favorisent pas l’obésité. » A. Basdevant (expertise INSERM, 2000)
  • 83. De l’éducation nutritionnelle à l’éducation alimentaire (PNNS) Démédicaliser la prévention ne veut pas dire se priver des connaissances des sciences de la nutrition dans les programmes d’éducation, mais les articuler aux dimensions socioculturelles de l’alimentation Une première étape, adapter le discours aux modes de vie (guide adulte du PNNS) Une seconde étape, prendre en compte les processus de différenciation sociale et de construction identitaire (Dialectique du laïque et du confessionnel)
  • 84. Comment sortir du dilemme ? Distinguer obésité et surpoids Eviter que la nutrition scientifique ne justifie : La stigmatisation des obèses La recherche obsessionnelle de la minceur
  • 85. Moralisation, médicalisation et démédicalisation de l’obésité L’obésité comme problème moral L’obésité comme problème médical L’obésité comme construction sociale L’obésité est la conséquence d’une attitude morale négative. L’obése est un glouton, il ne se contrôle pas, il mange la part des autres…. L’obésité est une maladie, L’obésité est un facteur de risque. Disjonction entre les phénomènes de stigmatisation des obèses et l’obésité comme facteur de risque
  • 86. GTPP, institut de santé publique du Québec
  • 87. Toile causale et champs d’action Activité physique Socioculturel Alimentation GTPP, institut de santé publique du Québec
  • 88. L’agro-alimentaire GTPP, institut de santé publique du Québec
  • 89. L’activité physique
  • 90. Le socio-culturel
  • 91. L’approche du CNA Première solution Trois champs : 1. Alimentation facteurs socioculturels inclus 2. Activités physiques facteurs socioculturels inclus 3. Stigmatisation et image du corps Cinq leviers d’action 1. La communication 2. Juridique et régulation 3. Education 4. Recherche 5. Formation de formateurs Deuxième solution Trois champs : 1. Alimentation et filières (production, distribution RHF RAF) 2. Activités physiques (pratiques prise en charge et réseaux) 3. Facteurs socioculturels (inclus Stigmatisation et image du corps et dimensions sociales des mutations des modèles alimentaires) Cinq leviers d’action 1. La communication 2. Juridique et régulation 3. Education 4. Recherche 5. Formation de formateurs
  • 92. La publicité et les médias Susciter la mise en place d’une commission de 2ème cercle composée de : Associations de consommateurs Les filières agricoles et agro- alimentaires Les distributeurs RHF Les industriels de la parapharmacie et des produits diététiques Les industriels de la communication et publicité Organismes de régulation Les services de l’état Chercheurs Champs de réflexion et d’action Alimentation Corpulence
  • 93. Etat Ministères et administrations concernées Filières industrielles (Agro-alimentaire Pharmacie et parapharmacie) Collectivités localesPartage de responsabilités Populations et représentation (Associations de consommateurs, de personnes de forte corpulence, de malades du diabète…) Pour une responsabilité partagée : les acteurs de la prévention
  • 94. Les stratégies de santé public Stratégie par l’environnement Stratégie par l’individu Stratégie administrative Stratégie par les réseaux
  • 95. Les stratégies de santé public Stratégie par l’environnement Stratégie par l’individu Stratégie administrative Stratégie par les réseaux Facteurs socio- culturels
  • 96. De l’éducation sanitaire à la promotion de la santé Problématiques Stratégies et modèles Critiques Education sanitaire Avant 1970 - Pointer les comportements à risque - Mettre l’accent sur la responsabilité des individus - Informer, pointer ce qui « n’est pas bien » - Modèle individualiste rationnel et moralisateur Perspective moralisante Morale de classe et propositions de règles et de comportements issues des classes moyennes Les victimes sont transformées en coupables « victim blaming » Education pour la santé Fin années 1970 jusqu’en 1985 - Passage à une vaste perspective de la santé - Résultat de la critique du « victim blaming » - « Health model believe » - Parler de la santé en termes positifs - Informer, faire prendre conscience des entraves à la liberté et à l’épanouissement de l’individu Individualisation, internalisation du locus de contrôle Promotion de la santé OMS 1985 - Problématique de la gestion du risque. - Risque pour l’expert et risque pour le profane Plutôt que de demander aux individus de modifier leur comportement, pourquoi ne pas modifier l’environnement Rapport individu / société Médicalisation comme culture
  • 97. La promotion de la santé La première ligne d’actions cherche à influencer directement les comportements de l’individu et de sa famille. Elle s’appuie sur les ressources de l’éducation à la santé pour changer les « mauvaises » habitudes en matière d’alimentation et d’activité physique et les remplacer par de nouvelles habitudes favorables à la santé. Elle mise sur la diffusion d’informations pour accroitre la perception du risque et la connaissance des « bons comportements » permettant de les éviter. Ses leviers sont la communication institutionnelle, la rédaction de guides en direction de la population générale ou de populations cible. Les campagnes de communication publicitaire et l’ensemble des guides rédigés dans le cadre du PNNS 1 sont des exemples de cette approche stratégique. Signalons une innovation importante réalisée par le guide adulte du PNNS : la rédaction des conseils par styles de vie qui s’inscrit dans une prise en compte de facteurs sociaux.
  • 98. Législation pour la santé Cet axe stratégique cherche à agir indirectement sur les individus en jouant sur les paramètres du marché économique. Grâce aux taxes et aux subventions, qui modifient les prix payés par le consommateur final, la législation cherche à réduire ou à promouvoir certaines pratiques ou la consommation de certains produits considérés comme nuisibles ou comme favorables. Cette stratégie peut s’appuyer sur des incitations positives ou négatives. La première propose de taxer les produits impliqués dans le développement de l’obésité (comme par exemple la taxe sur le sucre mise en place dans différents pays des Etats-Unis d’Amérique ou en Polynésie française). La seconde consiste à subventionner la production ou la commercialisation d’aliments supposées ne par développer l’obésité. Enfin, une dernière propose de développer, en combinant taxes et subventions, une tarification nutritionnelle qui rend financièrement plus attractifs les produits « sains » et moins attractifs les « produits malsains ». Les limites de ces types d’action tiennent en deux points : le problème des seuils d’intervention pour obtenir des résultats tangibles et les bases scientifiques qui doivent justifier la désignation comme « bons » ou « mauvais » aliments, « bons » ou « mauvais » service.
  • 99. Santé communautaire Ces actions cherchent à modifier les comportements individuels, mais adoptent une stratégie plus locale en travaillant sur la dynamique des groupes. Inspirée des travaux de Kurt Lewin sur le changement des habitudes alimentaires, elle utilise le levier de la socialisation dans un groupe pour faire changer les comportements des individus. Déjà utilisée dans les années 1960, dans la prise en charge de patients atteints de diabète et d’obésité par Jean Tremolières, des expériences ont été conduites avec un certain succès dans le cadre de l’école du bien manger et ont permis la prise en charge d’enfant diabète et de leur famille. Aujourd’hui des tentatives de transfert sur l’obésité sont en court, notamment dans le cadre du réseau Reunir-Sud, à l’île de La Réunion. Les connaissances acquises en matière d’animation de groupe peuvent être mobilisé au service d’actions de prévention en direction de groupes à risques, comme les familles en précarité…
  • 100. Les conseils individuels pour la santé Cette troisième stratégie repose sur l’utilisation des acteurs médicaux ou paramédicaux pour accompagner les changements de comportements individuellement, par des conseils adaptés aux cas particuliers. C’est ainsi que pour promouvoir une éducation alimentaire ou à l’activité physique personnalisée, on peut décider de rembourser les consultations de diététiciens, de nutritionnistes, d’éducateurs sportifs… pour une partie de la population, par exemple les groupes à risque, ou bien pour toute la population. Une mesure de ce type est en projet au Danemark (Sénat, 2005). En France, les Repop (réseaux de prévention et de prise charge de l’obésité en pédiatrie) ont obtenu le remboursement d’un certain nombre de consultations diététiques durant la prise en charge. Cette démarche s’inspire des travaux réalisés sur le « coaching santé » (Efformip).
  • 101. Les propositions du CNA 1 - Le CNA encourage vivement les Pouvoirs publics à mettre en œuvre une stratégie nationale de prévention de l’obésité de l’enfant. Il considère, s ‘agissant d’une maladie chronique dont la prévalence augmente, qu’une action continue inscrite sur le long terme est indispensable, qu’elle doit être ambitieuse et mise en œuvre rapidement. 2 - Le CNA estime que les actions et mesures s’inscrivant dans cette stratégie nationale doivent privilégier une approche de promotion de la santé et du bien-être et éviter la stigmatisation du statut d’obèse. 3 - Pour donner d’emblée à cette stratégie les meilleures chances de succès, le CNA estime indispensable de considérer que la prévention de l’obésité infantile doit s’inscrire dans une logique globale de promotion de la santé de l’enfant et être portée au rang de grande cause nationale. 4 - Parce qu’il existe un programme national généraliste visant à mieux prendre en considération les problèmes de nutrition (PNNS) et parce que le caractère interministériel d’un stratégie nationale de prévention de l’obésité est manifeste, le CNA estime que la nomination d’un délégué interministériel à la lutte contre l’obésité infantile placé auprès du PNNS serait judicieuse.
  • 102. 5 Dès lors que tous les acteurs économiques, qu’ils soient producteurs d’aliments ou qu’ils participent à des actions d’éducation, de communication, de formation, de dépistage, voire de prise en charge des sujets concernés, peuvent contribuer à la mise en œuvre de cette stratégie nationale, le CNA estime indispensable de les mobiliser et de les impliquer tous, en premier lieu au plan local, c’est-à-dire au plus proche des enfants concernés ou susceptibles de l’être. Le CNA reconnaît en outre l’importance du rôle spécifique du système associatif et souhaite qu’il soit également impliqué, mobilisé et soutenu. 6 - Parce que les acteurs susceptibles de participer à la mise en œuvre de cette stratégie nationale appartiennent à des univers professionnels variés et parce que leur action s’exerce à l’échelon local, national et européen, le CNA estime indispensable de mettre en place les relais nécessaires pour articuler et coordonner les différents niveaux d’action. 7 - Compte tenu des moyens nécessaires et de leurs coûts, le CNA préconise de retenir le principe que les actions menées devront être évaluées et que des indicateurs d’efficacité devront être déterminés à cette fin. 8 - Le CNA estime nécessaire que cette stratégie englobe des actions applicables dès le stade initial du développement de l’enfant jusqu’à la fin de l’adolescence. 9 - Le CNA estime pour autant que la mise en oeuvre d’une stratégie nationale de prévention de l’obésité infantile ne dispense pas d’un effort particulier pour lutter contre l’obésité de l’adulte. Même s’il n’a pas étudié ce dernier sujet, le CNA considère que l’une va difficilement sans l’autre, c’est pourquoi il propose que des liens soient prévus pour assurer la cohérence d’ensemble de l’action publique.
  • 103. 10 - Compte tenu des données épidémiologiques disponibles, le CNA estime souhaitable que la stratégie nationale comporte des mesures spécifiques pour les populations vivant dans des conditions socio- économiques défavorables et que ces mesures soient bien reliées aux politiques publiques qui les concernent déjà. 11 - Dès lors qu’une telle stratégie peut faire usage de plusieurs instruments comme la réglementation, les soutiens financiers ciblés ainsi que l’encouragement à la mise en oeuvre de démarches volontaires ou de disciplines professionnelles, le CNA préconise qu’un équilibre soit trouvé entre ces instruments. 12 - Le CNA recommande qu’un effort conséquent en faveur de la recherche soit engagé dans un domaine jusqu’à présent relativement négligé. 13 - Le CNA juge nécessaire d’intervenir dans les cinq champs qui lui paraissent les plus pertinents, à savoir le système d’éducation et de formation, la réglementation et l’autorégulation, la recherche, le système de santé, le domaine de la communication. 14 - Dans chacun des cinq champs qu’il a identifiés, le CNA est à même de proposer des actions prenant en compte les leviers que sont l’alimentation, l’activité physique et la dimension socioculturelle. Il s’engage à établir une première liste de mesures concrètes et hiérarchisées en fonction de leur degré de priorité pouvant servir de base au lancement de la stratégie nationale qu’il appelle de ses vœux.
  • 104. Pour en savoir plus J.-P. Poulain, Sociologies de l’alimentation, PUF, 2005. J.-P. Poulain, Manger aujourd’hui, Attitudes, normes et pratiques, Privat, 2001. J.-P. Corbeau et J.-P. Poulain, Penser l’alimentation, entre imaginaire et rationalité, Privat, 2002. J.-P. Poulain et E. Neirinck, Histoire de la cuisine et des cuisiniers, Lanore, 2004. J.-P. Poulain, « Eléments de sociologie de l’alimentation et de la nutrition », in A. Basdevant, M. Laville et E. Lerebours, Traité de nutrition clinique, Flammarion, 2001 « Sociologie de l’obésité, facteurs sociaux et construction sociale de l’obésité » in Basdevant A. et Guy-Grand B., Médecine de l’obésité, Flammarion 2004 Site Internet : lemangeur-ocha.com

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