2. Витили́го (лат. vitiligo — «накожная болезнь,
лишай или сыпь» от vitium — «порок,
недостаток, изъян») — нарушение
пигментации, выражающееся в исчезновении
пигмента меланина на отдельных участках
кожи. Возникает на коже в результате
действия некоторых лекарственных и
химических веществ, нервно-трофических,
нейроэндокринных и аутоимунных факторов
меланогенеза, а также после воспалительных
и некротических процессов на коже.
Предрасположенность к витилиго может
наследоваться.
3. Этиология:
Чаще носит мультифакториальный характер.
Встречаются семейные случаи болезни, которая наследуется
чаще по аутосомно-доминантному типу, но возможно и
аутосомно-рецессивное наследование.
Генетическому закреплению дисхромии способствуют
разнообразные нарушения функционального состояния
нервной системы, желез внутренней секреции, обменных
процессов. Чаще всего при витилиго наблюдаются нейро-
эндокринные нарушения, о чем свидетельствуют случаи
развития заболевания после нервно-психической травмы, а так
же частое сочетание его с поражением эндокринной системы. У
таких больных могут отмечаться нарушения функционального
состояния гипофизарно-надпочечниковой системы,
щитовидной железы. выявляется гипотиреоз, либо
тиреотоксикоз, Аддисонова болезнь (хроническая
недостаточность коры надпочечников, дисфункция коры
надпочечников, хронический гипокортицизм), дисфункция
яичников.
4. Большое значение в развитии витилиго имеют стрессовые состояния,
перенесенные инфекционные заболевания, наличие фокальной
инфекции, хронические болезни внутренних органов, интоксикации,
контактирование кожи с некоторыми синтетическими тканями,
физическая травма.
Может возникнуть витилиго и профессиональное, например у
рабочих, занятых на производстве формальдегидных смол или в
резиновой промышленности.
У многих больных определялись нарушения баланса витаминов,
обмена меди, железа, цинка и других микро- и макроэлементов,
отмечался синдром нарушения всасывания.
В последние годы важная роль отводится нарушениям со стороны
иммунной системы, имеются данные об аутоиммунном патогенезе
витилиго. Депигментацию кожи объясняют угнетением образования
фермента тирозиназы, которая необходима для пигментирования.
6. Патогенез:
В настоящее время существует несколько теорий патогенеза витилиго:
Нейрогенная теория. Отцом её по-праву считается Lerner A.. В
основу теории в 1959 году он положил известный факт единства
происхождения нервных клеток и меланоцитов из нервного
гребешка эктодермы и то, что оба вида клеток используют для
секреции своего наиболее важного продукта (первые –
катехоламинов, вторые – меланина) один и тот же исходный
материал – тирозин.
В подтверждение данной теории представляются многочисленные
клинические наблюдения, указывающие на связь депигментации с
патологией нервной системы, а также различные
экспериментальные, патофизиологические, патоморфологические и
др. исследования.
Однако, результаты практического изучения состояния
периферической нервной системы были не так убедительны, как
теоретические предпосылки. Несмотря на наличие изменений её
функции, приверженцы теории так и не смогли прийти к единому
окончательному решению из-за противоречивости данных.
7. Иммунная теория. Дискутируется уже на протяжении почти 40
лет. Основоположником ее считается Lorincz A., который еще в 1959
году впервые высказал мнение, что в основе витилиго лежит
аутосенсибилизация к патологически измененным меланоцитам или
тирозиназе.
В последние десятилетия ведущие специалисты представляли
данную теорию в двух вариантах, один из которых предполагает
иммунный дефект и первичную аутосенсибилизацию, а второй -
приобретенный дефект меланоцитов и вторичную
аутосенсибилизацию. Причем, в обоих вариантах основным
повреждающим меланоциты агентом представляются аутоантитела.
Поэтому именно обнаружение антител против меланоцитов долгое
время считалось главным доказательством данной теории.
Однако, несмотря на многочисленные исследования,
проводившиеся в подтверждение аутоиммунной теории витилиго,
особенно в 80-е годы ХХ века [Grimes H.E. et al., 1983; Takei M. et al.,
1984; Moellmann G. et al.,1985; Naughton G.K. et al., 1986; Norris D.A. et
al., 1988; Badri A.M. et al. 1993] достоверных доказательств наличия
специфической аутосенсибилизации к пигментным клеткам при
витилиго не получено.
8. Теория самодеструкции. Согласно ей, деструкция
меланоцитов при витилиго происходит или за счёт токсического
действия метаболитов веществ, участвующих в процессе
меланогенеза, или вследствие нарушения регуляции в механизме,
контролирующем нормальную деструкцию меланосом. У истоков
данной теории стояли Bleehen S. et al.[1965] и Pathak M. et al.[1966],
которые полагали, что деструкция меланоцитов происходит в
результате образования свободных радикалов в фенольных
соединениях. Однако данная теория, несмотря на свою
оригинальность и теоретическую обоснованность, практически не
подтверждена никакими экспериментальными и клиническими
данными и сейчас почти не имеет сторонников.
9. Наследственная теория. Это еще даже не теория, а мнение о
генетической природе витилиго, которой больше всего
придерживаются индийские авторы [Bhatia P.S., 1992]. Однако, все
имеющиеся по этому вопросу данные, никак не могут служить
указанием на какое-то специфическое наследование болезни, тем
более, что проводившиеся ранее попытки выделить тип
наследования витилиго определенного и достоверного результата
так и не дали.
10. Клиническая картина:
Заболевание имеет, как правило, хроническое течение, морально
угнетающее больного и вызывающее дискомфорт.
Начинается болезнь с появления на коже слегка розовых или
молочно-белого цвета пятен, которые постепенно становятся
депигментированными на фоне неизмененной вокруг кожи.
Постепенно пятна увеличиваются, приобретают различную
величину, четкие границы, округлые или овальные очертания, часто
сливаются и окружены зоной гиперпигментации или нормально
окрашенной кожей.
Очаги депигментации могут быть одиночными или множественными,
располагаются на любом участке кожного покрова, но чаше всего на
открытых местах: на лице (вокруг глаз и рта), на шее, верхних и
нижних конечностях, крупных складках в области наружных половых
органов, заднего прохода.
Очаги располагаются чаще симметрично, иногда имеются
односторонние поражения, нередко локализация по ходу нервных
стволов.
11. У ряда больных, в связи с нарушениями симпатической и
центральной нервной систем наблюдаются дистрофические
изменения нервно-рецептурного аппарата кожи, снижение мышечно-
волосковых и сосудодвигательных рефлексов, уменьшение сало- и
потоотделения в очагах депигментированной кожи.
Наиболее выраженной степенью развития витилиго является
универсальное поражение, когда вся кожа становится
депигментированной.
При расположении очагов на голове – волосы обесцвечиваются.
Субъективные ощущения при витилиго отсутствуют.
При прогрессировании витилиго очаги депигментации появляются
на местах недавних травм, на участках трения или давления на кожу.
Клинической разновидностью витилиго является Невус Саттона,
описанный в 1916 году (периневоидное витилиго), характеризуются
круговидным депигментированным пятном вокруг пигментного невуса.
12.
13. Витилиго имеет свои
принципиальные особенности:
1.Болезнь эта не возникает у всех подряд, а только у людей
определённого конституционального типа - "питтиков" (иначе
"холериков"), имеющих целый ряд особенностей
психологического, вегетативного и иммунного реагирования.
2. Витилиго никогда не начинается просто так ,депигментация кожи
всегда возникает только при попадании предрасположенного
индивида (причём в любом возрасте) в какие-то неблагоприятные
условия. И толчком, стимулом к началу заболевания могут служить
как внешние, так и внутренние факторы.
Из внешних следует отметить:
а) нервные стрессы, психологические перегрузки, моральные
травмы;
б) физические, химические и лучевые (ультрафиолетовые)
травмы.
Из внутренних - токсические (инфекционного, химического и
медикаментозного происхождения) и эндокринные.
14. Особо нужно подчеркнуть, что здоровый организм обычно хорошо
справляется с подобными неприятностями. Возникновение
депигментации возможно только в том случае, если перечисленные
неблагоприятные воздействия ложатся, так сказать, на
подготовленную почву. Такой "почвой", в данном случае, служит
физиологический дисбаланс организма в сторону преобладания
нехарактерных для него природных свойств и качеств, а причиной
его - нарушение условий жизни (режима, сна, питания и др.). Такой
дисбаланс способствует, с одной стороны, повышению
чувствительности кожи в внешним раздражителям, а с другой -
разбалансировке психологического, вегетативного и иммунного
реагирования.
15. 3. Третьей и очень важной особенностью витилиго является то, что все
общие и местные нарушения иммунного, вегетативного и
психологического характера (депигментация, повышенная
активность клеточного иммунитета в коже, повышенный
симпатический тонус в коже и общий вегетативный дисбаланс,
социально-психологическая дезадаптация личности) взаимосвязаны
в своеобразный "порочный круг". В нём каждый из перечисленных
механизмов стимулирует другой и поддерживается стимуляцией
прочими .
Именно эта особенность витилиго обеспечивает его длительное
существание и недостаточную эффективности при обычном лечении
(которое, в лучшем случае направлено лишь на стимуляцию
меланогенеза) не только снижая его эффективность, но и сводя на
нет все усилия врачей после его прекращения.
16. 4 .Четвёртая особенность витилиго касается индивидуальных свойств
личности большей части индивидов, болеющих витилиго
(преимущественно женщин). Речь идёт об особой чувствительности
их к тому косметическому дефекту, которым по-существу и является
витилиго для больных. Это проявляется, в конечном итоге тем, что
больные своими психологическими переживаниями как бы сами
"накручивают" себе заболевание. Чем сильнее они страдают, тем
хуже течение заболевания, тем быстрее прогрессирует
депигментация на коже.
17. Принципы лечение витилиго:
Поскольку природа и механизм заболевания полностью не выяснены,
сохраняется проблема эффективного лечения витилиго.
Стандартных методик лечения данного заболевания нет.
1)Пациентам назначаются препараты, повышающие чувствительность
кожи к ультрафиолетовому облучению. Эффект от приёма
препаратов заметнее, когда терапия витилиго включает в себя
облучение кожи ультрафиолетом с длиной волны 320–390 нм.
Хорошие результаты даёт облучение кожи больного гелий-неоновым
лазером. Эффективность терапии витилиго повышается при
включении в курс лечения препаратов меди и аскорбиновой кислоты.
Даёт положительный результат у больных витилиго лечение
иммуномодулирующими препаратами.
2)При витилиго лечение витаминотерапией рекомендуется вести
по определённым схемам. Втираемый в обесцвеченные пятна сок,
настой или отвар лекарственных растений, способен дать некоторый
эффект. Однако за рубежом все большим спросом пользуется метод
радикального, хирургического лечения витилиго. Производится
пересадка специально подготовленных донорских участков кожи,
что является быстрым и безопасным, но не безболезненным методом
лечения этой болезни.
18. 3)Психоэмоцинальный фактор — один из важнейших при лечении
витилиго. Стресс способен спровоцировать развитие витилиго.
Постоянное психологическое напряжение больного витилиго
вызывается повышенным вниманием окружения. Так складывается
цепь положительной обратной связи между травмирующим психику
фактором и его последствиями. Повышение психологической
устойчивости больных достигается приёмом тонизирующих
и общеукрепляющих препаратов.
4)Отмечена взаимозависимость состояния печени и заболеваемости
витилиго. В некоторых случаях заболевания витилиго лечение
болезней печени приводило не только к восстановлению ее функций,
но и к полному излечению от очаговой депигментации.
Дегельминтизация больных витилиго неоднократно давала схожий
результат.
5)Больным витилиго следует избегать действия прямого солнечного
облучения, а при выходе за пределы помещения использовать
солнцезащитные кремы.
19. 6)Питание при витилиго должно способствовать восстановлению
нормального обмена веществ, и в особенности — повышению
содержания в организме макро- и микроэлементов, витаминов.
Особенно рекомендуются больным такие продукты, как печень
трески, морская рыба и другие морепродукты, грибы, фрукты
(ананасы, инжир, бананы, вишня, малина), гречка, листовые овощи
(петрушка, сельдерей), бобовые.
7)Следует, однако, заметить, что пятая часть больных витилиго
на лечение не отзываются. Чем больше стаж болезни, тем меньше
вероятность полного выздоровления. Между тем, у каждого
двадцатого больного все симптомы витилиго проходят совершенно
самостоятельно и бесследно.
20. Лечение:
Издавна для лечения витилиго использовались лекарственные
растения.
Впоследствии при фитохимическом изучении этих растений было
установлено, что большинство из них содержит вещества из группы
фурокумаринов.
Представители этой группы обладают сильным
фотосенсибилизирующим действием, а следовательно,—
способностью стимулировать меланогенез, поскольку
ультрафиолет является специфическим раздражителем
физиологической защитной системы пигментообразования. Это
послужило основанием для создания лекарственных препаратов
фотосенсибилизирующего действия. Однако номенклатура этих
препаратов невелика :
21. Бероксан — препарат, содержащий смесь двух фурокумаринов,—
ксантотоксина и бергаптена, выделенных из плодов пастернака
посевного (Pastinaca sativa L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
Индивидуальные препараты ксантотоксина: Пувален, Метоксален,
Оксорален, Ламадин (выпускаются за рубежом).
Аммифурин — содержит смесь трех фурокумаринов: изопимпинеллина,
бергаптена и ксантотоксина, выделенных из семян растения амми
большой (Ammi majus L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
Меладинин — препарат амми большой, в состав которого входят
ксантотоксин и императорин.
Псорален — содержит псорален и изопсорален, которые выделяют из
плодов и корней псоралеи костянковой (Psoralea drupacea Bge), сем.
Бобовых (Fabaceae).
Псоберан — содержит псорален и бергаптен, полученные из листьев
смоковницы обыкновенной (инжира),— Ficus carica L., сем. Тутовых
(Moraceae).
22. Препараты выпускаются в виде ограниченного числа лекарственных
форм: таблеток для перорального приема, спиртовых растворов для
наружного применения — втирания в очаги депигментации, мазей
.
23. Для достижения клинического эффекта прием
фотосенсибилизирующих препаратов сочетают с облучением
депигментированных участков кожи УФ-светом, так как УФ-
облучение угнетающе действует на клетки Лангерганса и
стимулирует меланоциты, способствует выделению в кровь
факторов (фактора) роста, стимулирующих пролиферацию
меланоцитов и других клеток (кератиноцитов, фибробластов).
Наиболее эффективен прием препаратов в сочетании с
длинноволновым УФ-облучением (длина волны 320–390 нм) — так
называемый метод ПУВА-терапии, или фотохимиотерапии (ФХТ).
24. При использовании метода ПУВА-
терапии необходимо учитывать ряд
особенностей :
1)Подбор оптимальной дозировки фотосенсибилизатора, что позволяет
снизить вероятность нежелательных фототоксических реакций на
меланоциты и уменьшить частоту побочных реакций.
2)Определение минимальной эритемной дозы (МЭД) на
депигментированной коже, в идеальном случае — в каждом очаге
поражения, коррекция увеличения времени облучения с
индивидуальной эритематозной реакцией кожи. Это исключает
возможность передозировки и развития фотодерматита.
3)Многокурсовость лечения с коротким межкурсовым периодом, что
уменьшает вероятность ослабления положительного эффекта.
4)Наличие противопоказаний для ПУВА-терапии: беременность,
злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к
облучению, патология желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой
системы, крови, возраст до 5 и старше 60 лет.
25.
26. Имеются сведения об успешном сочетании приема
фотосенсибилизирующих препаратов с облучением
депигментированных участков кожи гелий-неоновым лазером.
Лазерная фотохимиотерапия витилиго имеет ряд преимуществ перед
методом ПУВА-терапии (высокая терапевтическая эффективность,
значительное сокращение сроков лечения, четкость дозирования,
отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний) и
является перспективным методом для дальнейшего изучения.
27.
28. Включение в комплексную терапию больных витилиго
антиоксидантов способствует большей эффективности
лечения и позволяет избежать фотодерматита при
облучении. Благодаря приему токоферола резко снижается
эритемная чувствительность кожи (в 1,5–2 раза), что
позволяет увеличить дозу УФ-облучения и сократить срок
лечения больных .
29. В связи недостаточностью у больных витилиго микроэлементов меди,
необходимой для ферментативного окисления тирозина в меланин,
рекомендуется в комплексе патогенетической терапии
предусматривать введение меди в очаг депигментации . Так,
имеются данные о включении в комплексную фотохимиотерапию
витилиго сульфата меди (прием внутрь или введение методом
электрофореза ) , что повышает терапевтическую эффективность
лечения. Некоторые авторы отмечают синергическое
взаимодействие солей меди и аскорбиновой кислоты.
Одновременное назначение этих препаратов в короткие сроки
устраняет дефицит витамина С, наблюдающийся у больных
витилиго, и способствует успешному лечению.
30. В связи с недостаточной активностью надпочечников у больных
витилиго назначают внутримышечные инъекции кортикотропина
(ежедневно в дозе 10–20 ЕД, на курс лечения — 200–300 ЕД) в
сочетании с ПУВА-терапией .
Для достижения лучших результатов лечения больным также
назначали неспецифические стимуляторы коры надпочечников
(витамин В5, 4% раствор натрия салицилата и др.). Иногда
рекомендуют применение при витилиго непосредственно
кортикостероидов — преднизолона, преднизона
31. Поскольку у больных витилиго достоверно снижено содержание Т-
лимфоцитов (снижено количество Т-хелперов и повышено - Т-
супрессоров), в комплексную терапию рекомендуют включать
иммуномодулирующие препараты: Т-активин , иммунал .
Т-активин- полипептидный препарат, получаемый из тимуса крупного
рогатого скота. Нормализует количественные и функциональные
показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию
лимфокинов, в том числе α- и γ интерферона, восстанавливает
активность Т-киллеров.
33. Полное клиническое излечение больных невозможно без устранения
сопутствующих патологий. Некоторые зарубежные авторы
рассматривают витилиго как “кожный маркер внутренней болезни”.
Так, у больных витилиго высока частота патологий печени:
поражения паренхимы печени с синдромом холестаза, снижение
дезинтоксикационной функции печени .В связи с этим в комплексную
терапию рекомендуется включать препараты, улучшающие
функционирование печени и желчного пузыря,— эссенциале,
холагогум. Характерна полная взаимозависимость наступления
клинического эффекта от лечения патологий печени: отмечены
случаи полной репигментации очагов витилиго после излечения
выявленного лямблиоза печени гастроэнтерологами без какого-либо
специфического лечения витилиго
34. Очень частой сопутствующей патологией у больных витилиго
является эндокринная патология: нарушение функций щитовидной
железы, дисфункция гипофизарно-гонадной системы; а также
повышение коагулятивных свойств крови; изменения со стороны
ЖКТ — нарушения кислотообразующей и двигательной функций
желудка ; заболевания сердечно-сосудистой системы; явления
астенизации нервной системы.
Таким образом, терапевтический эффект может быть достигнут
только при комплексном лечении витилиго с учетом данных полного
клинико-лабораторного обследования больных.
35. Эффективная терапия витилиго является
одной из актуальных проблем
современной дерматологии. Необходим
поиск новых лекарственных препаратов с
мягкой фотосенсибилизирующей
активностью и меньшим количеством
побочных действий в составе
рациональных лекарственных форм,
удобных в применении, с точной
дозировкой действующего вещества.
