Auditoria en seguros

AUDITORÍA EN SEGUROS
28 DE MAYO 2015
HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOSÉ CASIMIRO ULLOA
Dra. Fresia Cárdenas
García
1DRA. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA CMP 19468 - A03641

¿ QUE ES UN SEGURO DE SALUD?
Es un esquema de ORGANIZACIÓN de la atención médica..... es una
forma particular del sistema de salud.
Características:
De cobertura poblacional focalizada.
Con un programa de cobertura prestacional definido y
consensuado.
En el cual se vinculan flujos financieros con responsabilidad por las
coberturas de riesgos sanitarios.
DRA. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA CMP 19468 - A03641 2

SISTEMAS DE SALUD Y SEGUROS DE SALUD
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la
sociedad y el Estado desarrollan en salud.
Un seguro de salud es un esquema de protección a las personas
ante la contingencia de enfermedad.
Existen diversos modelos de seguros de salud.

¿ QUE TIPOS DE SEGUROS DE SALUD HAY?
Seguros Públicos:
Provisión pública.
Financiación pública.
Provisión mixta.
Sin competencia entre aseguradoras.
Seguro Social
Financiado por contribuciones.
Puede haber competencia.
Seguros Privados
Financiación voluntaria.
Hay competencia.

COMPONENTES DE UN SEGURO DE SALUD

MODELO DE GESTIÓN
Un nivel de macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del Estado
para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a través
de:
1. Primero, la regulación de estilos de vida, medio ambiente, tecnología, recursos
humanos, y servicios sanitarios;
2. Segundo, la financiación sanitaria y el establecimiento político de prioridades
para la asignación de recursos;
3. Tercero, la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad
pública.

Un nivel de mesogestión o gestión institucional que involucra centros, hospitales,
aseguradoras y otros establecimientos de salud.
Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión es
coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos.
Los objetivos de un sistema de salud se derivan de su misión y de los valores que
persiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el modelo de gestión se
destacan las siguientes cuestiones:
¿el sistema es público o privado?
¿qué valores persigue?
¿a quién está dirigido?
MODELO DE GESTIÓN

Un nivel de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe a los
profesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable por
la asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones de
diagnóstico y terapéutica tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y
para ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de
servicios centrales y de apoyo.
MODELO DE GESTIÓN

VALORES QUE ORIENTAN LOS MODELOS DE GESTIÓN DE
LOS SEGUROS DE SALUD
Valores centrales:
a) solidaridad,
b) universalidad,
c) equidad,
d) efectividad.

MODELO DE FINANCIACIÓN
EL GASTO DE LOS SEGUROS DE SALUD
Brindar cobertura médica a las personas puede requerir volúmenes de recursos variables que están en
función de:
a) la escala de la demanda.
b) el plan de cobertura (menú de prestaciones).
c) el precio de los servicios.
d) la oferta de servicios.
Además de estos cuatro factores, el gasto en salud ha registrado una tendencia expansiva a nivel
mundial y en todos los sistemas se busca, si bien no siempre contenerlo, obtener al menos un mayor
control sobre el mismo.
Las características de la modalidad de producción de los servicios de salud hacen que la incorporación
tecnológica no reduzca los gastos en personal, de modo que la innovación tecnológica tiende a expandir
el gasto.

LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD
Pueden ser públicas o privadas.
La particularidad que distingue a la financiación pública de la privada es que en el
primer caso es compulsiva y el cotizante está obligado a contribuir al seguro mientras que
en el segundo es voluntaria y el asegurado o beneficiario del sistema puede retirarse del
mismo si así lo desea.
Los seguros de financiación privada son de afiliación voluntaria y la base de la cotización
generalmente está asociada al riesgo de enfermedad que involucra el asegurado.

COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS EN LOS SEGUROS DE SALUD
La problemática de la asignación de los recursos es también muy amplia y
particular en cada seguro.
Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de
financiación en salud. En la América Latina esta modalidad ha sido
denominada presupuesto global.

MODELO DE ATENCIÓN
LIMITACIÓN DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS
El desarrollo del conocimiento médico y de la tecnología de asistencia sigue
un ritmo vertiginoso. Sin embargo, los seguros no consiguen incluir en sus
planes de cobertura todas las prestaciones que ofrecen la ciencia médica y
la tecnología asistencial al servicio de la salud. El principal motivo de esta
restricción es económico. Ningún seguro de salud en el mundo cubre
absolutamente todo porque su costo tendería a infinito.

En un seguro privado tradicional – son aquellos que no tienen vínculo con
los prestadores y sólo reembolsan a los asegurados su gasto en atención.
En los modelos de atención gerenciada, como las empresas de medicina
prepagada y la mayor parte de los seguros sociales el problema de las
limitaciones adquiere un carácter técnico. Los seguros buscan operar
sobre limitaciones implícitas y explícitas.
MODELO DE ATENCIÓN

La estrategia de los seguros sociales involucra un solo plan de cobertura,
mientras que el eje de la competencia en los seguros privados es la
diversificación de los planes. Esto quiere decir que en los seguros sociales
tenderá a haber un único esquema de racionamiento mientras que los
seguros privados pueden adoptar diferentes criterios en cada plan.
MODELO DE ATENCIÓN

ORGANIZACIÓN DE LAS PRESTACIONES
Se trata de definir:
¿Qué prestadores deben ser responsables de la provisión de servicios? En el
sentido de los niveles de complejidad o adecuación de calidad de los servicios.
¿Con cuáles criterios o padrones deben operar? la problemática de la calidad
involucra dimensiones técnicas en las cuales el saber sanitario es insustituible.
De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico sanitario para
establecer ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué
criterios de referencia y contrareferencia adoptar?

Reformas
TENDENCIAS DE REFORMA
reformas
Cambios
Exógenos

Modelos de atención en Sistemas de Seguros de Salud
MODALIDAD SISTEMA INDIRECTO O ABIERTO SISTEMA DIRECTO O CERRADO
Organización El organismo administrativo responsable acuerda
determinadas prestaciones con profesionales e
instituciones independientes ya existentes.
Local y personal propio del
organismo prestador y
administrador.
Prestación Libre elección del profesional por parte del
usuario.
Plantel médico dependiente o
contratado por el organismo de
atención médica.
Modelo de pago Predomina el subsidio a la demanda. Diferentes
modalidades de pago a honorarios por servicios,
en base a valores preestablecidos o libres.
Predomina el subsidio a la
oferta. Diferentes modalidades
de pago, entre las que
predomina el salario.

Componentes de los modelos de Seguros de Salud
MODELOS CUESTIONES CENTRALES OPCIONES
Gestión Propiedad • Públicas.
• Privada (lucrativa).
• No gubernamental (sin fines de lucro, cooperativas, sindicales y comunitarias).
Afiliación • Abierta (universal).
• Cerrada (focalizado en una determinada categoría de personas).
Financiación Fuentes • Voluntarias (primas y mensualidades).
• Compulsivas (contribuciones, impuestos).
• Mixtas (combinación de ambas, coseguros).
Formas de pago a
prestadores
• Financiación de la oferta (presupuesto global, salarios).
• Financiación de la demanda (a través de formas de pago más o menos
agregadas - desde el pago por prestación hasta las cápitas -).
• Contratos de gestión (por resultados).
Atención Provisión • Directa (integración vertical).
• Indirecta (por terceros contratados) con libre elección de prestador.
• Indirecta (por terceros contratados) son libre elección de prestador.
• Mixtas.
Prestaciones • Definidas libremente desde el mercado.
• Reguladas por el Estado (Plena mínima, parcial o de acuerdo a criterios de
costo-efectividad para la selección).

Modelos de gestión de los Seguros de Salud en Argentina, Colombia y Chile
PAÍS/DIMENSIÓN COBERTURA
(en millones habit. y %)
CANTIDAD PROPIEDAD RECLUTAMIENTO
ARGENTINA
OSN 12 293 No gubernamental (gralmente,
sindicales).
Abierto (a partir de la desregulación, hasta
1993 fue cerrada por rama de actividad).
OSP 4,5 23 Pública. Cerrado (empleados públicos y sus
familiares, aunque existen afiliados
adherentes).
Prepagas 2,8 281 Privada. Abierto - Afiliación voluntaria (en general
sectores de ingresos medios y altos).
COLOMBIA
R. Contributivo 7,5
30%
26 4 Públicas y 22 Privadas. Abierto (asalariados con uno o más salarios
mínimos y autónomos).
R. Subsidiado 8
20%
197 2 Públicas y 15 Privadas y 180
Comunitarias.
Abierto (asalariados con uno o más salarios
mínimos y autónomos).
Medicina Propagada 2% N. d Privadas. Abierto - Afiliación voluntaria (en general
sectores de ingresos medios y altos).
CHILE
Isapres 26,6% N. d Privadas. Cerradas (11 y 1,2% de la población) -
Abiertas (25,4% de la población).
Fonasa 59,5% 1 Público. Abierto.

Modelos de gestión de los Seguros de Salud en Costa Rica, Guatemala y EEUU
PAÍS/DIMENSIÓN COBERTURA
(en millones habit. y %)
CANTIDAD PROPIEDAD RECLUTAMIENTO
COSTA RICA
CCRSS 90,4% 1 Público Abierto y universal.
GUATEMALA
IGSS 15,7% 1 Público
Medicina Prepagada 12 Privados Abierto (libre afiliación).
ESTADOS UNIDOS
Medicare 14,2% 1 Público Abierto para mayores de 65
años.
Medicaid 10,3% 1 Público Cerrado para personas de
bajos ingresos.
Seguros Privados 45,3% N.d Privados Abierto (libre afiliación).
HMOs 25,2% 651 Privados Abierto (libre afiliación).

SEGUROS EN EL MUNDO

Sistema de Salud de Canadá
Pacientes
Contribuyentes Consumidores
Transferencias capitadas
Gobierno Federal
Médicos
generalistas Hospitales
Sistemas de
Salud
Provinciales
Reembolso
(Farmacéuticos y Cuidados
fuera del Plan Provincial )
Primas
Desembolso
directo
Aseguradoras
privadas
Farmacias
Gobiernos
Provinciales
Presupuestos
Pago por
prestación
Presupuestos
Reembolso
Impuestos
Impuestos
Varios
(Cuidados fuera del Plan Provincial)
Copagos

Sistema de Salud de Italia
Pacientes
Flujo financiero
Flujo de servicios
Médicos
especialistas
Gobierno
Central
Aseguradoras
privadas
Hospitales
públicos
Hospitales
privados
Farmacias
Regiones
Transferencias capitada
Copagos
Copago
Primas
Tasas Generales y Contribuciones
USLs
Médicos
Generalistas
Compensación de déficit
Cápitas
Por Día
Presupuestos
Salarios
Cápitas
Precios
de Lista
Beneficios en efectivo
Contratos

Sistema de Salud de Holanda
Flujo financiero
Flujo de servicios
Pacientes
Profesionales
generales Hospitales
Seguros
Reembolso por pago de
bolsillo
Prima
Pago de
bolsillo
Aseguradoras
privadas
Farmacias
Gobierno
Càpita
ajustada
ContratosyVarios
Copagos y Pago de bolsillo
Fondo General de
Seguro de Salud
Obligatorio
Fondo de
Enf.catastróficas
Subsidios
Contribución específica
(fijo + % ganancias)
Impuestos Generales
Pago fijo + % de las ganancias
Compensación (por selección adversa)

Sistema de Salud de Alemania
Medicamentos
Farmacias ConsultoriosConsultorios
Servicios
públicos
Servicios
públicos
Serv. Privados sin
fines de lucro
Serv. Privados sin
fines de lucro
Servicios
privados
Servicios
privados
Seguros privadosSeguros privados
Gob. Federal y
locales
Gob. Federal y
locales
Seguro
Social
Fondos de
enfermedad
Fondos de
enfermedad
Fondos de enf.
substitutos
Fondos de enf.
substitutos
Población
Primas y mensualidades
Reintegro a pacientes
Impuestos y tasas
Impuestos y contribuciones
Contribuciones voluntarias y
obligatorias
Asoc.
Médicas
Pago por
prestación
Pago por
prestación
Pago por
prestación
Presupuesto
Presupuesto
Presupuesto

Sistema de Salud de España (I)
Pacientes
FarmacéuticosFarmacias
Gobierno
Central
Aseguradoras
privadas
Hospitales
privados
Atención
primaria
privada
Hospitales
públicos
Presupuestos
Copagos proporcionales
Primas asociadas a riesgo
Flujo financiero
Flujo de servicios
Impuestos Generales y Aportes a la
seguridad social
Sistemas de
Salud
Regionales
(en seis
autonomías)
INSALUD
(resto del
país
Médicos
Generales
Contratosy
varios
Pagosporprestación
Paciente-dia (DRG
en Catalunia)
Lista de precios
Salario (centros de salud)
Capacitación (ambulatorios)
reintegros /copagos
Pagosporprestación

Sistema de Salud de España (II)
Pacientes
FarmacéuticosFarmacias
Gobierno
Central
Aseguradoras
privadas
Hospitales
privados
Atención
primaria
privada
Hospitales
públicos
Presupuestos
Copagos proporcionales
Primas asociadas a riesgo
Flujo financiero
Flujo de servicios
Impuestos Generales y Aportes a la
seguridad social
Sistemas de
Salud
Regionales
Médicos
Generales
Contratosy
varios
Pagosporprestación
Lista de precios
Salario (centros de salud)
Capacitación (ambulatorios)
Pagosporprestación

SEGUROS: DIFERENCIAS EN LATINOAMÉRICA

DIFERENCIAS EN AMÉRICA LATINA
FRAGMENTACIÓN
Duplicidad de funciones.
Segmentos sin cobertura.
BAJA REGULACIÓN
Falta de incentivos.
Persisten fallas del mercado.
FINANCIACIÓN
Escases relativa.
Menor peso del gasto publico.
Mayor peso del gasto hospitalario.
30

IPS Propios
Sistema de Salud de Colombia
Excedente UPC Seguros
IPS Privados
1er Nivel
IPS privados
2do Nivel
IPS Públicos
2do Nivel
FOSYGA
Pacientes
Copagos
Pago por servicios
Contribuciones (12% Nómina)
E.P.S.
IPS Públicos 1er
Nivel
Primas
Pago por prestación
Pago por servicios
y salarios
Salarios
Promocióny
Prevención
(0.6/12)
Pagode
incapacidad
(0.3%)
UPCS1/12
deupc
UPC
Presupuesto
global y
salarios
Coseguros Voluntarios
Copagos
Copagos Copagos
Subsidios por incapacidad
reintegros

Hospitales
Municipales
Hospitales
Estatales
Hospitales
Universitarios
y otros
Hospitales
Privados
contratados por el
SUS
Prestadores
Privados
Autónomos
Seguros
Privados
Tesoro Unión
Secretarías
Municipales
Sistema de Salud de Brasil
Ministerio
de Salud
O.S.S.
Usuarios
Impuestos
Sistemas Privados
Secretarías
Estatales
Tesoros
Estatales
Tesoros
Municipales
Presupuestos
Globales
U.C.A.
Múltiples
modelos de
pago
Transferencias
Reintegro a pacientes
Primas
Pago por
procedimientos
(AIH)
Pago por
procedimientos
(AIH)
Pago por
procedimientos
(AIH)
Pago por
procedimientos
(AIH)
Presupuestos
Globales
Presupuesto
Global
Presupuesto
Global
Impuestos y tasas Impuestos y
contribuciones
Aranceles

ASEGURAMIENTO EN SALUD - PERÚ
El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud y Privados).
SEG: Seguro Escolar Gratuito (AGOSTO 1997) ARSE – SEG.
SMI: Seguro Materno Infantil. 1998.
SIS: Unidad de Seguros Públicos: USP – SIS (Coberturas + SOAT). 2001
SIS: AUS - SIS
SEGURO
ESCOLAR
GRATUITO

El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud, SEG, SMI, SIS, AUS).
MINSA – MINEDU Madre gestante SEG + SMI + SOAT REGIMENES
3 a 17 años 0 – 4 años 0 – 17 años Etapas de vida
Dra. Fresia Cárdenas García CMP 19468 - A03641
1997
ARSE
SEG
1998
SMI
Piloto
2001
USP
SIS
2009
AUS
SIS
34
Elaboración propia.

El aseguramiento como experiencia nacional (EsSalud, SEG, SMI, SIS).
SEG: Seguro Escolar Gratuito (AGOSTO 1997) ARSE – SEG
Se implemento a nivel nacional a través de un memorándum desde la
casa de gobierno en agosto de 1997 y se creo la Aseguradora de
Riesgo de Salud Escolar – ARSE Central / MINSA y las Cabezas Macro
Regionales CMR – Lima Sur /
SEGURO
ESCOLAR
GRATUITO

MINSA
Vice Ministro
ARSE Central
Conductor Nacional
Cabezas Macro Regionales
(08) CMRs
ARSEs Locales (34)
DISAS / DIRESAS
Oficinas SEG en EESS
6,513 Responsables
ESTRUCTURA DE LA ADMINISTRADORA
DEL RIESGO DE LA
SALUD ESCOLAR – ARSE Central
1997 - 2001
SEGURO
ESCOLAR
GRATUITO

SIS

Documentos con los que
Se implemento el ARSE Central y
Seguro Escolar Gratuito

Material de difusión del
Seguro Materno Infantil

DOCUMENTOS JUSTIFICATORIOS
DE LA OFICIALIZACIÓN DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SIS
COMO ORGANISMO PÚBLICO
DESCENTRALIZADO – OPD.

MATERIAL DE DIFUSION DE LA UNIDAD
DE SEGURO PUBLICO – USP /
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS.

MATERIAL DE DIFUSIÓN DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS.

AUDITORÍA MÉDICA EN SEGUROS

Es una especialidad con creciente gravitación médica institucional, identidad, espacio
propio y autonomía como materia de aprendizaje y enseñanza en el campo de la
salud.
Es un moderno y eficaz medio de contralor en el campo de las prestaciones
asistenciales en los sistemas de seguros, del proceso de atención médica y sus costos.
Involucra la calidad de la atención médica y para ello debemos tener presente sus
nuevos paradigmas.
Es uno de los instrumentos claves para administrar el riesgo asociado al otorgamiento
de las prestaciones de salud.

Existen un sin número de actividades relacionadas con la Auditoria de Seguros de
Salud, sin embargo dos de las principales son:
1. Auditoría de la compra pago-de las prestaciones.
2. Auditoría de la calidad de las prestaciones.

Para evitar confusiones conceptuales es necesario definir control y auditoria:
Control: confrontación, comparación o cotejo de datos, o elementos de juicio como
simple comprobación o verificación de hechos o resultados. La tarea de control
tiene por objeto la verificación de hechos o resultados.
Auditoria: utiliza los mismos instrumentos del control con otra finalidad. Examina y
analiza y extrae conclusiones. La tarea de la auditoria es a través del análisis de
datos extraer conclusiones, formular recomendaciones y propuestas.

TIPOS DE CONTROLES MEDIANTE AUDITORÍA MÉDICA
La auditoría médica puede efectuarse mediante un:
a. Control anticipado por medio de la autorización previa y
reguladas por normas.
b. Control concurrente = auditoria en Terreno.
c. Control a posteriori, es auditoría de facturación, compartida.
En los sistemas de seguros los controles más empleados son la
auditoría de terreno y la auditoria de facturación.

Auditoría de terreno (Concurrente)

Es uno de los controles más importantes para asegurar al paciente calidad,
eficacia y oportunidad en el servicio médico. El control, lo efectúa el
Médico Auditor en Terreno.
La Auditoría en Terreno Eficaz tiene que ser diaria para lograr cabal
cumplimiento de sus funciones:
CONTROLAR diariamente todos los pacientes internados.
EFECTUAR el seguimiento diario de los registros médicos.

Auditoria de terreno (Concurrente)
INTERCONSULTAR con otros Auditores, especializados en caso de dudas
o disparidad de criterios de los prestadores o auditores de la Entidad.
AUTORIZAR en establecimientos de salud, prácticas diagnósticas y
terapéuticas de Alta Complejidad, cirugías eventuales que no se
hubieren planteado al ingreso y prórrogas. Las prestaciones de
urgencias, se brindan sin autorización previa.
El Auditor en Terreno, no debe firmar ni escribir, en la documentación
hospitalaria.

La Historia Clínica, y la evaluación e informe de Auditoría, deben permitir
responder a las siguientes preguntas:
1) Fue necesaria la hospitalización?
2) Los días de hospitalización fueron adecuados?
3) Los exámenes, prácticas y medicamentos fueron procedentes?
4) El tratamiento fue el correspondiente?
5) La atención médica fue eficiente?
6) Se cumplieron normas contractuales?
7) Qué grado de satisfacción manifestó el afiliado?
8) El dictamen final de Auditoría de Terreno manifiesta sobre o
subprestación?

El auditor en terreno registra sus observaciones en una Ficha de Auditoría,
siguiendo el formato de una historia clínica o bien en modalidades más
breves, registrando los aspectos principales que merezcan observación.
Esta información será de valor para el Médico Auditor de facturación, al
momento de examinar la misma.

El Informe de Auditoría de Terreno, debe consignar datos que son imprescindibles a
los fines de la evaluación posterior.
Las conclusiones del informe, cobran singular importancia al determinar observaciones
y procedencias, en el análisis de facturación. Deberá especificarse correctamente:
a. Fecha de inicio de la supervisión. Lugar y tipo de hospitalización, etc.
b. Datos del beneficiario: nombres, apellido, número de afiliado, edad, sexo y plan.
Fecha de internación y de alta, horarios, características del alta: médica,
voluntaria, derivación u óbito, fallecimiento.
c. Diagnóstico de ingreso, con diagnósticos presuntivos, probables y definitivos.
d. Datos de la enfermedad y estado actual, importantes y fundamentales, a los fines
de evaluación.
e. Estudios complementarios: con fecha de solicitud y realización. Se consignará
mediana y alta complejidad, control de los estudios de rutina (sub y sobre
prestación).

El Informe de Auditoría de Terreno, debe consignar datos que son imprescindibles:
f. Cirugías de urgencias o programadas: con fechas y horas, protocolos quirúrgicos,
anestésicos, obstétricos, de prácticas.
g. Evolución del paciente, comentarios de valor.
h. Diagnóstico de Egreso : el confirmado.
i. Comentario final : observaciones y opiniones, cantidad y calidad prestación, opinión
sobre débitos.
j. Firma y sello con Nº de colegiatura.
k. Fecha de entrega del informe en Auditoria Central en tiempo real.

Objetivos de la Auditoría Médica en Terreno:
a) VERIFICAR la identidad del afiliado.
b) CORROBORAR las prácticas efectuadas en relación con las prácticas requeridas y
autorizadas.
c) ASESORAR al Afiliado y familiares sobre sus derechos.
d) ESCUCHAR al afiliado sobre dudas o disconformidades.
e) SOLUCIONAR en tiempo real los problemas en el sanatorio.
f) EVALUAR la atención médica y sanatorial proporcionada.

Objetivos de la Auditoría Médica en Terreno:
g. OBSERVAR el cumplimiento de normas contractuales.
h. DIALOGAR con directivos, auditores, prestadores, enfermería y administración de la
Entidad.
i. UTILIZAR experiencia y conocimiento técnico científico del MA respecto a:
CRITERIOS de admisión, normas de atención, pruebas auxiliares, pautas terapéuticas,
evolución, estadía aproximada por patologías, complicaciones previsibles e
imprevisibles y criterio de alta.

Auditoría Posterior o Auditoría de Facturación

Definición: “Comprende la investigación analítica del total de los
componentes de la facturación de cada prestador y de la
documentación de apoyo avalatoria de las prestaciones brindadas, en
base a los contratos vinculantes”.
Misión: “Mejorar la eficiencia y la calidad global de la atención
médica. Contribuir a incrementar su rendimiento”.

Auditoria Posterior o Auditoría de Facturación
Entendemos que la Auditoría vista desde el prestatario apunta a la
supresión de la sobrefacturación, y vista desde el prestador cobra
la misma importancia que en el prestatario ejerciendo el control
administrativo general y médico, en conjunto con la Dirección
Médica del nosocomio de la cual debe depender exclusivamente.

Auditoria Posterior o Auditoría de Facturación
Hoy en día existen nuevos recursos tecnológicos que permiten desarrollar la tarea en
forma casi inmediata a través de la generalización de Internet, como vehículo de
información para la autorización on line.
El Volumen de documentación presentado y los períodos donde se forman los
denominados “cuellos de botella” hacen que muchas instituciones trabajen con demoras
superiores a los 90 días desde la realización efectiva de la prestación hasta hacerse
efectivo el pago de la misma, con los consiguientes trastornos que traen aparejados
dichas demoras para todos los actores en juego.

El trabajo propiamente dicho de la Auditoría debe ser encarado teniendo
en cuenta el objetivo principal que es la efectividad, entendida como
trabajo resultadista.
Con el fin de lograr dicho objetivo se desarrolla el trabajo a lo largo de
estas instancias:
1. Carga de todos los datos.
2. Procesos de detección de errores administrativos.
3. Procesos de detección de errores médicos.
4. Elaboración de Informes de débitos respaldados con sustento médico
administrativo o legal.

Con el fin de lograr dicho objetivo se desarrolla el trabajo a lo largo de
estas instancias:
5. Autorización on line.
6. Auditoría en terreno.
7. Auditorías compartidas.
8. Control de padrón de beneficiarios.
9. Profesionales especializados en auditoría médica.
10.Instrumentación de un soporte informático seguro de toda la información.
11.Estadísticas de Prestaciones, de Profesionales, de afiliados, de
prestatarios.

Proceso de la Auditoría de Facturación
Recepción de facturas por triplicado en el área Control técnico
administrativo.
Elaboración de Hoja de ruta del Médico Auditor.
Revisión de expedientes.
Planillas de observaciones.
Registros en facturas.
Firma al dorso.
Control técnico administrativo. Planilla de ajuste sobre aspectos
administrativos de la documentación.

Proceso de la Auditoría de Facturación
Desglose de facturas a devolver total o parcial.
Conformación de débitos según criterio médico y administrativo.
Informe al prestador de los débitos a realizar.
Informe de Auditoría Medica: Imprescindible consignar ausencia u
observaciones, “causas de no conformidad”.
Naturaleza y extensión de los desvíos: debito total o parcial desglose y
devolución de las facturas.
Desglosar débitos y envío al prestador.
Archivar la documentación controlada.

Herramientas empleadas por el auditor de facturación
 Contratos y Anexos del Prestador – de las prestaciones.
 Normas generales y particulares.
 Nomencladores, uso y tipos.
Documentación médica y administrativa de aval – consultas – prácticas
procedimientos realizados.
Ordenes de consultas (consultorio, internación, domicilio).
Ordenes de prácticas con informes avalatorios.
Ordenes de cirugías ambulatorias, Ídem de hospitalización.
Protocolos de procedimientos.

Herramientas empleadas por el auditor de facturación
Historias clínicas de hospitalización, ordenadas: al estar ordenada, permite analizar la
racionalidad de los costos. Posibilita la detección y prevención de fraudes en la
facturación de prestaciones.
Documentación de Respaldo
Resumen de Facturación Código – Razón Social de Prestador Fecha – Nº Ap. y N.
Beneficiario Código – cantidad y valor unitario de prestación Importe parcial por
paciente Importe total de facturación Normas Generales de Facturación
Apellido, Nombre y Nº Beneficiario – Diagnóstico – Fecha de prescripción y de
realización – Firma y sello del profesional Firma de conformidad del beneficiario
aclaración: “Urgencia” – “programada” con horas. de realización. Cirugía ambulatoria
con facturación, protocolo quirúrgico y anatomía patológica, por separado de
facturación de internación . Prescripción Medica Original.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación, Comprende:
Pensión y Derechos. Cirugía (honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables).
Medicamentos (nombre genérico, cantidad y presentación).
Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografías, TAC, RNM, eco doppler, etc.).
Otras prácticas (fisio kinesiología, espirometría, Holter, Endoscopia, transfusiones, etc.).
Facturación en hospitalización según Modalidad de Contratación establecidas con los
prestadores.
Contrato Capitado.
Por Cartera Fija.
Por prestación.
Contrato modulado.
Mixto.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación,
Comprende:
Características generales de los módulos:
Ventajas
Desventajas.
Inclusiones.
Exclusiones.
Módulos por: día cama, quirúrgico, clínico, UCI, HAB., UCIN.

Expediente de auditoría de las Prestaciones en Internación, Comprende:
Historia Clínica Adjunta a la factura de cada paciente;
Imprescindible:
Informe de hospitalización.
Historia clínica de ingreso.
Evolución médica diaria.
Interconsultas.
Protocolos quirúrgico, anestésico, obstétrico, de prácticas invasivas.
Informes de estudios de laboratorio, anatomía patológica y alta complejidad.
Indicaciones médicas.
Hojas de registros de enfermería.
Consentimiento informado.
Conformidad del afiliado o responsable.

Evaluación del Médico Auditor de facturación
Verificar correlación entre estudios, diagnóstico presuntivo y diferenciales.
Verificar Sobreprestación – Subprestación.
Verificar los informes respaldatorios vinculados con la Historia Clínica.
Verificar fecha de solicitud y realización de estudios.
Tratamientos Quirúrgicos, fecha y hora de realización.
Tratamiento quirúrgico indicado, acorde a patología.

Evaluación del Médico Auditor de facturación
Correlación de diagnóstico presuntivo e Intraoperatorio, técnica quirúrgica, protocolo
quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Prótesis. Pre operatorios y pos operatorios
adecuados. Complicaciones.
Verificar Facturación ajustada a procedimiento realizado.
Si se efectuó más de una intervención, normas de facturación o convenio vinculante.
Correlación entre el diagnóstico clínico quirúrgico y el resultado de la biopsia. Toma de
biopsias y material de acuerdo al parte quirúrgico.
Protocolo incluido historia clínica.
Facturación ajustada a normas o acordadas.
Fecha de entrega del protocolo.

Débitos no refacturables:
De consulta y práctica sin fecha o vencidas.
Sin firma de beneficiario, prestador o adulteradas.
Facturadas por otro profesional.
Tres consultas sin Historia Clínica – dos o más por día sin Historia
Clínica (excedente).
Vencimiento de plazo.
Falta de prescripción, orden emitida.
10% ordenes con enmiendas.

Débitos No Refacturables:
Ausencia firma y sello profesional en consultas y prácticas.
Ausencia diagnóstico presuntivo, certeza textual o codificado legible.
Ausencia datos afiliados.
Informe textual y gráfico de prácticas.
Ausencia protocolo quirúrgico ambulatorios o internación.
Ausencia de autorización previa prácticas y de informes o registros
gráficos.
Enmiendas sin salvar.
Ausencias de registros en formatos preimpresos.
Todas las prestaciones deben ser facturadas con prescripción e informe.

Revisión concurrente de Auditoria en Terreno y Posterior Permite analizar
y controlar:
a. Cirugías Ambulatorias realizadas en hospitalización.
b. Ausencia de especialista en la prestación.
c. Demoras en las altas de pacientes.
d. Demoras en pase de un tipo de hospitalización a otro, investigaciones
médicas realizadas en hospitalizaciones.
e. Fallas de enfermería.
f. Porcentaje y número de hospitalizaciones, días de estadía evitables por
prestador.
g. Revisión Concurrente.

Permiten identificar el porcentaje y número de hospitalizaciones evitables, y de días de
estadías evitables, por el prestador.
“ La sensación o imagen de control mejora por sí misma la calidad”.
Cómo se consigue?
Confirmando la necesidad de la hospitalización.
Corroborando la calidad de los servicios dentro de estándares aceptables.
Comprobando oportunidad, adecuación, menor costo para lograr la eficiencia del
tratamiento.
Registro de Satisfacción del Afiliado, post alta, adjunto al informe de Auditoria de
Terreno.
Se completa: A través de la evaluación constante de servicios.

Estrategia de Evaluación:
Calidad de Medios:
Análisis de la calidad de Estructuras.
Calidad de Métodos:
Análisis de la calidad de Proceso.
Calidad del Producto:
Análisis de la calidad de Resultado.

Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan y controlan y comunican a
la auditoria compartida:
Cirugías ambulatorias en hospitalización.
No contar con el prestador apropiado.
Demora en las Altas.
Estudios ambulatorios en hospitalización.
Demora interconsultas especializadas.
Fallas de Enfermería, de servicios domiciliarios cuando el cuadro no justifica
internación.

Revisión de la Utilización de Medicamentos:
Dosificación, pautas de administración, duración del tratamiento.
Uso inapropiado de medicamentos: minimización Efectos colaterales
adversos: reducción costo/ efectiva. Opciones sub-óptimas: Dosificación
equivocada – Duplicación terapéutica.
Administración (duración inapropiada del Tratamiento).
Interacciones potencialmente peligrosas.
Ausencia de prescripciones aceptables.
Medicamentos de alto costos, con similares en efectividad terapéutica y
menor costo.

Perfiles de Prácticas:
“La disponibilidad de los perfiles de prácticas ajustados por gravedad de casos, es fundamental en
los contratos de una red de prestadores, para comparar costos, calidad y utilización” .
Ejemplo: Tasas de admisión y readmisión. Número y calidad de prescripciones farmacéuticas por
consultas externas. Porcentajes de genéricos: consultas externas por 1000 afiliados; etc.
Perfiles de Prácticas que pueden indicar calidad inadecuada en la hospitalización:
Procedencia del Alta.
Estabilidad médica al momento del Alta.
Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI.
Infección intrahospitalaria o nosocomial luego de un proceso invasivo.

Regreso a cirugía no programada dentro de una misma hospitalización para corregir una
complicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación).
Diagnósticos en hospitalización por atención ambulatoria inadecuada:
Reinternación por la misma afección dentro de los 14 días de alta.
Peritonitis por rotura de apéndice.
Septicemia como diagnóstico de hospitalización.
Crisis asmática que debe ser hospitalizado.
Infección urinaria que da lugar a hospitalización.

AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS
A: Fundamentos de la auditoría en el SIS.
• Funcionamiento del SIS.
• Enfoque y marco normativo de la auditoría en el SIS.
B: Herramientas de la auditoría en el SIS
• Procesos e instrumentos para la auditoría en el SIS.

A: FUNDAMENTOS DE LA AUDITORÍA EN EL SIS
• Funcionamiento del SIS.
• Enfoque y marco normativo de la auditoría en el SIS.

FUNCIONAMIENTO DEL SIS
El SIS es un Organismo Publico Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud MINSA. La
finalidad del SIS es proteger la salud de todos los peruanos que no cuentan con algún
tipo de seguro. Priorizando en la población mas vulnerable, pobre y de extrema
pobreza.
VISIÓN:
Garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud.
MISIÓN:
Administrar los fondos de financiamiento de las prestaciones de salud individual.

FUNCIONAMIENTO DEL SIS
El SIS es un Organismo Publico Ejecutor (OPE) del Ministerio de Salud. Te BRINDA:
Un Seguro de Salud para ti y tu familia:

FUNCIONAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
1. Ley N° 27656 - Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud –
FISSAL 2002.
2. Ley Nº 27657 - Ley de Ministerio Salud. 29.01.2002.
3. Ley N° 27812 - Ley que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro
Integral de Salud. 13.08.2002.
4. Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 09.04.2009.
5. Ley N° 29542 - Ley de Protección al Denunciante. 22.06.2010.
6. Ley N° 29761 - Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y
Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. 22.07.2011.


(Línea gratuita)
Marco Normativo del SIS
Artículo 3º: Del aseguramiento Universal
en Salud.
Proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un
seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitación, en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y
dignidad sobre la base del PEAS.
LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS
(Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud).

(Línea gratuita)
Reglamento de la Ley N ° 29344
Artículo 76º “Sistema de Identificación
De Asegurados” señala que el
Documento Identidad (DNI –Carné de Extranjería) es el
documento a partir del cual se reconoce la condición de
asegurado bajo el AUS, siendo el referente para el
reconocimiento de la Condición de asegurado.

1. Contar con DNI o Carné de Extranjería.
2. Estar registrado en el PGH-SISFOH y
contar con la elegibilidad respectiva.
3. No contar con otro seguro de salud.
REQUISITOS
Otros seguros

Seguro Gratuito: SIS - AUS
LPIS
Seguro Semicontributivo: INDEPENDIENTE AUS
APORTE PERSONAL / FAMILIAR
Seguro contra accidentes: SOAT: póliza vigente.
AUS - Aseguramiento Universal en Salud
SIS - Seguro Integral de Salud

Inscripción: Procedimiento mediante el cual el RN es registrado en el
establecimiento a fin de que pueda gozar de la cobertura del SIS y tiene un
vigencia de 90 días (…).
Adscripción: Procedimiento mediante el cual se determina el establecimiento
en el cual el asegurado es incorporado como población asignada (…)
Centro de Digitación: Todo establecimiento u oficina con acceso óptimo a
internet para ingresar datos requeridos por el SIS(…)
SISFOH: Sistema de información sobre las características socioeconómicas de
los hogares, creado para proveer a los programas sociales de información que
será utilizada para identificación y selección de sus beneficiarios. (Identidad-
Elegibilidad-Ubigeo).
DEFINICIONES OPERATIVAS

La afiliación al SIS en el marco del
AUS es en línea (INTERNET).
El Sistema del SIS (SIASIS) se
interconecta a otras Base de Datos
de otras entidades, en este caso es
a SISFOH-MEF y RENIEC.

Anular una
afiliación AUS
Por las siguientes causas:
Contar con otro seguro de salud.
Duplicidad de afiliación.
Desafiliación voluntaria.
Cambio de condición socioeconómica.
Fallecimiento.
Procedimiento de Modificación de Datos:
Para realizar este procedimiento se cuenta con un formulario
de actualización de datos, para:

Modificación
de datos por
cambio de
domicilio
Los afiliados que cambien de
domicilio, deberán informar a
SISFOH su nueva dirección.
Luego:
-Verificar en SISFOH (cambio de domicilio y si
mantiene elegibilidad).
-Proceder a cambio de establecimiento de
adscripción.
Mi nuevo
domicilio
EN LA AFILIACIÓN:

INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
PARA VERIFICAR SI ESTA AFILIADO

ENFOQUE Y MARCO NORMATIVO DE LA AUDITORÍA EN EL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS

AUDITORÍA MÉDICA
•Es la revisión ordenada y sistemática de los procesos médicos administrativos de las
diversas prestaciones de salud otorgadas en el sistema, con el objetivo de vigilar la calidad
de la atención, el uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos, así como
minimizar el riesgo moral (uso del sistema de manera indebida, excesiva, no justificada o
fraude).
•Las funciones del médico auditor se extienden también a la verificación del cumplimiento de
las normas de facturación y del proceso de atención al asegurado. (condicionados de
pólizas, convenios, porcentajes de descuentos, exclusiones, etc.).

ENFOQUE Y MARCO NORMATIVO DE LA AUDITORÍA
A. AUDITORÍA ELECTRÓNICA
Resolucion Jefatural N° 056-2011/SIS. 12 de Mayo 2011. aprueba la Directiva 002-
2011-SIS/GO “Directiva que regula los procesos de validación prestacional del SIS”.

B. AUDITORÍA DE REGISTRO
Resolución Jefatural N° 076-2014. 20 de marzo 2014.
Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones
de Salud Financiadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8.
Disposiciones Complementarias.
Artículo 1°.- Modificar el numeral 8.4 e incorporar el numeral 8.5 del rubro 8.
Disposiciones Complementarias de la Directiva N° 002-2012-SIS/GREP "Directiva
que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud
Financiadas por el Seguro Integral de Salud" aprobada mediante Resolución
Jefatural N° 170-2012/SIS, de acuerdo al siguiente texto:

Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud
Financiadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8. Disposiciones Complementarias.
8.DISPOSICIONESCOMPLEMENTARIAS(…)
8.4 En todos los convenios y/o contratos suscritos con las IPRESS públicas o privadas, se deberá
establecer una cláusula del monitoreo de parámetros relacionados al desarrollo de intervenciones de
salud financiadas por SIS.
•
Asimismo incorporará las acciones de control prestacional que sean convenientes y/o aplicables de
acuerdo a la normatividad vigente, las cuales serán de aplicación a nivel nacional.

Directiva que establece el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de
Salud Financiadas por el Seguro Integral de Salud“. Modifican el rubro 8. Disposiciones
Complementarias.
8.5 La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones del SIS deberá realizar el
monitoreo de parámetros relacionados al Control de Crecimiento y Desarrollo de la Niña
y el Niño Menor de Cinco Años -CRED, en el marco de los convenios y/o contratos, así
como otras acciones de control que sean convenientes incluir en dichos documentos.

TIPOS DE AUDITORÍA - SIS
AUDITORÍA
ELECTRÓNICA
AUDITORÍA DE
REGISTRO
RJ 056-2011/SIS
Supervisión Automática
Supervisión Médica
electrónica
RJ 076 -2014/SIS
PROCESO DE CONTROL
PRESTACIONAL POSTERIOR
RJ 056-2011/SIS

TARIFARIO DE LAS PRESTACIONES DEL SIS :
R.J. 082-2014/SISR.M. 226-2011/MINSA
Anexo 1
(Tarifario)
Prestación /
Tarifa / Consumo
Anexo 2
(Definiciones
operativas)
I. Def. generales
II. Int. Preventivas
III. P. recuperativas y
rehabilitación
IV. Prest. Administ.
Tarifario de
procedimientos medico
quirúrgicos y
estomatológicos (PME)
del SIS
Anexo 1
(Tarifario)

CÓMO INTERPRETAR LA RM N° 226-2011:
Los códigos prestacionales tienen la definición de la prestación.
Las etapas de vida en las cuales se pueden brindar las prestaciones.
Los niveles de atención sólo son I, II y III.
Pueden tener observaciones a la derecha.
NOAPLICA

RM N° 226- 2011: ANEXO 1
TARIFARIO SIS EN SOLES

NOAPLICAENELIIINIVEL
TARIFARIO SIS

ANEXO 2
DEFINICIONES OPERACIONALES

SIMPLIFICACIÓN DE LAS DEF. OPERACIONALES:
R.M. 240-2009/MINSA R.M. 226-2011/MINSA
I. Definiciones generales: 32
II. Intervenciones preventivas: 26
III. Prest. Recup-rehabiliación: 25
IV. Prest. Administrativas: 11
V. Normatividad relacionada: 25
Total : 119
I. Definiciones generales: 18
II. Intervenciones preventivas: 23
III. Prest. Recup-rehabiliación: 25
IV. Prest. Administrativas: 5
Total : 71

MEJORA EN LAS DEFINICIONES GENERALES:
R.M. 240-2009/MINSA R.M. 226-2011/MINSA
Costo fijo: Costos constantes pese al
volumen de producción.
VNP1: VPB – Obs. PEA
VNP2: VNP1 – Rechazados PEP
VBP: Prest. Salud y administrativas
reportadas al SIASIS
Cargo fijo: Pago por prestación para
gastos administrativos
VNP: VBP – Prest. observadas
VBP: Valorización de Prestaciones
reportadas al SIS
CG: VPN1 - CR
CG: Gastos del EESS en labor
administrativa

ETAPAS DE VIDA SEGÚN LA RM 240:
Etapas de vida según la RM 226:

Consulta externa según la RM 226:
Z108“Otros controles generales de la salud de rutina”…
(Memo circular 034-2012-SIS/J)

TRASLADOS SEGÚN LA RM 226:
117

RV 11
RC 1
RC 4
RC 2
RC 7
RC 3
RC 5 RC 6
RC 8 RC 9
RC 10
REGLAS DE CONSISTENCIA
RV 1 RV 2
RV 7
RV 3
RV 5 RV 6
RV 8
RV 10 RV 11
RV 13 RV 14 RV 15
REGLAS DE VALIDACIÓN
RV 16 RV 17
RC 12
RC 14
RV 12
RV 4RV 4
RV 9RV 9
RV 12
RC 13RC 11
RC 15 RC 16
RC 17

RV 11
RV 1 RV 3
RV 8
RV 13 RV 14 RV 15
RV 12
RV 4
RV 9
REGLAS DE VALIDACIÓN – RJ Nº 056-2011/SIS
Reglas de Observación
Automática
Reglas de Supervisión
Médica Electrónica

Nº de Regla de Consistencia Denominación
RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es gestante o puérpera.
RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento
RC3 Prestación según concepto prestacional
RC4 Prestación según destino del asegurado
RC5 Servicios Materno - infantiles
RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos
RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
RC8 Tipos de Responsable de atención
RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión
RC10 Segunda especialidad
RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico
RC13 Tope de atención por prestación por asegurado
RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.
RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas
RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención
RC17 FUAS Duplicadas

Nª de Regla de
Validación Denominación
RV1 Prestaciones Extemporáneas
RV3 Exclusiones específicas
RV4 SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo
RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal
RV9 Tope de atención por prestación por asegurado
RV11 Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas
RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13 SME – Prestación versus diagnóstico
RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)
RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)

3. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN
AUTOMÁTICA.

AUDITORÍA EN EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
B: Herramientas de la auditoria en el SIS
• Procesos e instrumentos para la auditoria en el SIS.

B: HERRAMIENTAS DE LA AUDITORÍA EN EL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD
• Procesos e instrumentos para la auditoría en el SIS.

PROCESOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORÍA EN EL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
DNI + FORMATO DE
REFERENCIA

CONTRATO DE AFILIACIÓN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
-FUA-

ARTICULACIÓN DE PRESTADORES
ARTICULACIÓN
ESTANDARIZACION DE
INTERVENCIONES
INTERCAMBIO
SERVICIOS
SISTEMA DE
IDENTIFICACION
UNICO (DNI)
GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICAS ÚNICAS
(PEAS)
MECANISMOS DE
PAGO
• SIST INFORMATICO
• SIST ACREDITACION
• PETITORIO UNICO
• SIST CONTROL PRESTAC
EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO
COMPLEMENTARIEDAD

ATENCIÓN EN EMERGENCIA - SIS
EMERGENCIA
Beneficiario
SIS
Hospitalización
Admisión
Emergencia
Atención
Enfermería
Atención
Médica
AltaALIVIADO
Formato
De
Atención
Farmacia
Laboratorio
Rx.
SI
NO

OTROS SEGUROS: SEGUROS SOCIALES Y
PRIVADOS

SUSALUD (EX SUNASA)
Creada en el marco del AUS Ley N° 29344, Art° 9.
Reglamento de Supervisión, aprobado por DS N° 008-2010-SA / DS N°
008-2013-SA.
Organismo técnico – especializado – MINSA con autonomía. Encargada de
registrar, autorizar, supervisar y regular a la IAFAS y supervisar a la
IPRESS, en resguardo de los derechos de los asegurados, vigilando el buen
uso y destino eficiente de los fondos destinados al AUS.

PROPIEDAD PÚBLICA O PRIVADA DE LOS
SEGUROS
Existen seguros privados que funcionan como sociedades anónimas con
objetivos de lucro que captan recursos provenientes de fuentes públicas.
Existen además seguros estatales, es decir que funcionan como empresas
públicas, la mayoría de las veces como entes descentralizados o
autárquicos para concederles una relativa autonomía del gobierno.
Existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como empresas de
derecho privado.

Desde sus orígenes los sistemas de seguros sociales privilegiaron la
solidaridad como valor central.
El modelo asistencialista no involucraba en sus orígenes un componente
solidario.
El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridad
mecánica.
El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridad
orgánica.
El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario.
SEGUROS

Por definición el modelo asistencialista es focalizado en la población
más vulnerable.
Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades.
1) Equidad en la asignación de recursos financieros. Que cada población
y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuesta
a sus necesidades.
Es importante distinguir aquí entre un tratamiento igualitario y otro
equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino que cada uno
reciba lo que necesita.
SEGUROS

2) Equidad en el acceso a los servicios. Que de la posibilidad de recibir
atención en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de
complejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos.
3) Equidad en los resultados. Es la forma más radical de equidad.
Supone que independientemente de condiciones sociales y económicas,
de donde nacieron y viven, de en qué y cuánto trabajan; todos los
sectores de la población alcancen equivalentes resultados de salud
medidos por indicadores clásicos como esperanza de vida y tasas de
morbimortalidad.
La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vida
saludable de la población.

CONCEPTOS BÁSICOS
AGENTES FUNCIONES
Financiador Financiamiento: Quien contribuye a pagar los costos de los
servicios de salud.
Asegurador Aseguramiento: El que provee cobertura de seguro médico.
Prestador Provisión: El que produce los servicios de salud.
Consumidor Consumo: Quien obtiene servicios de salud.
Regulador Regulación: Quien establece reglas de funcionamiento del
sistema.

Características distintivas de los Seguros Sociales y Privados de Salud
SOCIALES PRIVADOS
Competencia Usualmente no compiten Compiten con precios, cobertura y calidad.
Plan de beneficios Único Diversidad de planes
Financiamiento • Público (contribuciones e impuestos)
• Subsidios cruzados a favor de los usuarios de
bajo poder adquisitivo y mala salud
Primas y aranceles
Reclutamiento • Cerrado • Voluntario
• Obligatorio-clientela cautiva • Con libre afiliación
• No seleccionan a sus beneficiarios • Pueden practicar selección adversa.
Tienden a concentrarse en aquellos de
mayor ingreso y menor riesgo
Cobertura Tiende a ser amplia Tiende a ser focalizada en determinados
grupos
Propiedad/Lucro Pública No tienen fines de lucro Privada Tienen fines de lucro

Evaluación de los tipos ideales de Sistema de Salud, según valores
ASISTENCIALISTA SEGURO SOCIAL UNIVERSALISTA SEGUROS
PRIVADOS
Solidaridad Caridad/punición Mecánica Orgánica - - - - - -
Equidad Regresiva Horizontal Vertical Horizontal
Efectividad Media Alta Muy alta Media
Universalidad Focalizada Muy amplia Máxima Restringida

POBLACIÓN BENEFICIARÍA DEL SEGURO
Modelos de financiamiento de los Sistemas de Salud
SECTOR DE LA
POBLACIÓN
MODELO
ASISTENCIALISTA
MODELO DEL SEGURO
SOCIAL
MODELO
UNIVERSALISTA
MODELO DEL SEGURO
PRIVADO
Necesitados y
desempleados
Recursos fiscales y
donaciones
Sin recursos definidos Recursos fiscales y
contribuciones sociales
Sin recursos definidos
Trabajadores
formales y clase
media
Pago directo por los
servicios
Contribuciones sociales
basadas en los
salarios
Recursos fiscales y
Pago directo de las
primas
Grupos de altos
ingresos
servicios
servicios
Recursos fiscales y
Pago directo de las
primas

Dra. Fresia Cárdenas García
fresicard@yahoo.es

Auditoria en seguros

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