1. Drugs affecting CNS functionsTreatment of depressive disorders Group 3

2. Depression ภาวะซึมเศร้า หมายถึง ความผิดปกติทางอารมณ์ที่มีอาการซึมเศร้าที่เด่นชัด ร่วมกับอาการสำคัญอย่างอื่น เช่น ความรู้สึกเบื่อ หมดความสนใจในสิ่งต่างๆ เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ไม่มีสมาธิ รู้สึกไร้ค่าและมีความคิดอยากทำร้ายตนเอง (เอกอุมา วิเชียรทอง, 2549)

3. สาเหตุ กรรมพันธุ์ ลักษณะนิสัย บางคนมีแนวคิดที่ทำให้ตนเองซึมเศร้า เช่น มองตนเองในแง่ลบ มองอดีตเห็นแต่ความบกพร่องของตนเอง หรือ มองโลกในแง่ร้าย เป็นต้น บุคคลเหล่านี้เมื่อเผชิญกับสถานการณ์ที่กดดัน เช่น ตกงาน หย่าร้าง ถูกทอดทิ้งก็มีแนวโน้มที่จะเกิดอาการซึมเศร้าได้ง่าย มีการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนในเลือด เช่นวัยทอง หรือหลังคลอดก็สามารถทำให้เกิดอาการซึมเศร้า สารเคมีในสมอง พบว่าระบบสารเคมีในสมองของผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีการเปลี่ยนแปลงไปจากปกติอย่างชัดเจน โดยมีสารที่สำคัญได้แก่ ซีโรโทนิน (serotonin) และนอร์เอพิเนฟริน (norepinephrine) ลดต่ำลง

4. อาการของ depression

5. อาการของ depression อาการของ depression 1. อารมณ์ซึมเศร้า (depressed mood) เกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน 2. หมดความสนใจหรือความสุขลดลงอย่างมาก ในทุกหรือเกือบทุกกิจกรรม โดยเป็นอยู่เกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน 3. น้ำหนักลดลงอย่างมาก โดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตั้งใจควบคุมอาหาร หรืออาจน้ำหนักขึ้นหรือมีความอยากอาหารลดลงหรือเพิ่มขึ้น โดยเป็นอยู่เกือบทุกวัน 4. มีอาการนอนไม่หลับหรือนอนมากเกินไปเกือบทุกวัน 5. กระวนกระวายหรือเชื่องช้าลง โดยมีอาการเกือบทุกวัน

6. อาการของ depression 6. อ่อนเพลียและไม่มีแรงเกือบทุกวัน ในผู้หญิงอาจมีประจำเดือนผิดปกติไป 7. รู้สึกไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินไปอย่างไม่เหมาะสมในเกือบทุกวัน 8. ความสามารถในการคิดหรือสมาธิลดลง หรือสูญเสียความสามารถตัดสินใจ ซึ่งเป็นอยู่เกือบทุกวัน มีความรู้สึกอยากตาย หรือคิดฆ่าตัวตายซ้ำๆ * ต้องมีอาการในข้อ 1 หรือ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ* ต้องมีอาการเป็นอยู่นาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป และต้องมีอาการเหล่านี้อยู่เกือบตลอดเวลา แทบทุกวัน ไม่ใช่เป็นๆ หายๆ เป็นเพียงแค่วันสองวันหายไปแล้ว

7. Phases and objectives of treatment

8. Phases and objectives of treatment แบ่งเป็น 3 ระยะ 1. Acute therapy ทำให้ผู้ป่วยได้กลับสู่สภาพเดิมหรือใกล้เคียงสภาวะเดิมให้มากที่สุด 2. Maintenance therapy การป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำทำให้อาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและเป็นการฟื้นฟูโดยสมบูรณ์ 3. Prophylactic therapy การป้องกันคนไข้กลับมาเป็นซ้ำ

10. Phytotherapy

11. Phytotherapy St. John’s wort HypericumperoratumL. Family : hypericaceae

13. St. John’s wort Precaution for St. John’s wort 1. อาการที่เกิดจากการออกฤทธิ์ยับยั้งการนำ Monoamines กลับเข้าสู่เซลล์ประสาท 2. อาการที่เกิดจากการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์บางชนิดในร่างกาย

15. TCA

16. MAOISide effect อาการกระวนกระวาย วิตกกังวล นอนไม่หลับ เครียดและตื่นเต้นตลอดเวลา

17. Precaution for St. John’s wort 2. อาการที่เกิดจากการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์บางชนิดในร่างกาย การเปลี่ยนแปลงยาเพิ่มขี้น เร่งการทำงานของcytochrome P 450 ยาถูกกำจัดออกนอกร่างกายเร็วขึ้น ระดับยาในเลือดต่ำกว่าระดับการรักษา

19. Benzodiazepine

21. ไม่มีฤทธิ์ยับยั่งอาการซึมเศร้าโดยตรง

22. ใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้ารุนแรงและผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมฆ่าตัวตายในช่วงแรก เพราะยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์เร็วกว่ายาพวก antidepressants

24. Neuroleptic เป็นยารักษาโรคจิตเภท เป็น monotherapyที่ใช้ในการรักษา unipolar depression ใช้รักษา delusional depression ไม่ควรฉีดยา fluspirileneทุกสัปดาห์ เพราะจะมีความเสี่ยงในการเกิด tardivedyskinesia

25. Lithium

26. Lithium เป็น monotherapyที่ใช้ในการรักษา bipolar depression รักษาอาการซึมเศร้ารุนแรงในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ antidepressant ให้ lithium ควบกับยาแก้ซึมเศร้า เพราะยาแก้ซึมเศร้าทำให้เกิดอาการ mania ใช้ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำในโรคซึมเศร้า

27. Antidepressant

28. Antidepressant Inhibitors neurotransmitters transport function Inhibitors of monoamine oxidase(MAO) Antagonists of autoreceptor

30. Down regulation Receptor จับกับยาเป็นเวลานาน เกิด desensitization มีการเกิด internalization ทำให้จำนวน receptor ลดลง กระตุ้น cAMPadenylcyclaseและ PKA เพิ่มขึ้น PKA จะไปกระตุ้นการสร้างสารสื่อประสาท

31. Antidepressant Drugs ชนิดของยาระงับอาการซึมเศร้า Tricyclic and Tetracyclicantidepresants Monoamine Oxidase Inhibitors Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRIs) Specific Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitors (SNIR) Unusual structure antidepressants - Trazodone - Nefazodone - Bupropion

32. TCAs Tricyclic Antidepressants

33. Tricyclic antidepressants กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการเก็บกลับ serotonin ยับยั้งการเก็บกลับ noradrenaline block muscarinicacetylcoline receptors block histamine H1 receptors block α1-adrenergic receptors

34. Tricyclic antidepressants Tricyclic antidepressants (TCAs) Secondary amine (2o amine) Tertiary amine (3o amine)

35. Secondary amine Desipramine

36. Secondary amine Nortriptyline

37. Tertiary amine Amitriptyline

38. Tertiary amine Clomipramine Clomipramine 25 mg Clomipramine 50 mg Clomipramine 75 mg

39. Tertiary amine Doxepine Doxepine 25 mg Doxepine 50 mg Doxepine 75 mg mixture of cis- and trans-isomers

40. Tertiary amine Imipramine Imipramine 10 mg Imipramine 25 mg Imipramine 50 mg

41. Tertiary amine Lofepramine

42. Tertiary amine Trimipramine Trimipramine 50 mg 1 : 1 mixture (racemate)

43. Tetracyclic antidepressants Maprotiline Maprotiline 25 mg Maprotiline 50 mg Maprotiline 75 mg

46. การ block α1-adrenergic receptors ทำให้เกิดอาการ ความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ (orthostatic hypotention)

47. ความเป็นพิษต่อหัวใจ (cardiotoxicity)- การสูบฉีดเลือดของหัวใจห้องบนและล่างไม่ประสานกัน (heart block) - หัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia)

49. MAOI Monoamine Oxidase Inhibitor

50. Monoamine Oxidase inhibitors (MAOI) MAO ทำหน้าที่ทำลายฤทธิ์ของ monoamine NT(adrenaline,DA,5-HT,histamine) มี 2ชนิด MAOA ทำลาย NE และ 5-HT ส่วนใหญ่ MAOBทำลาย dopamine, phenylethylamine ส่วนใหญ่ กลไกการออกฤทธิ์MAOI ยั้บยั้งการทำงานของเอนไซม์ MAO ทำให้ระดับ monoamine neurotransmitter เพิ่มขึ้น

54. MAOIs Type of MAOIs Irreversible MAOIs : tranylcypromine,clorgyline,selegiline reversible MAOIs :moclobemide (non-hypertensive crisis)

55. MAOI Drug interaction Cheese effect (อาหารที่มีtyramineสูง) Hypertensive crisis : ปวดศีรษะอย่างแรง อาเจียน ตัวร้อน ความดันสูง Serotonin syndrome (SSRI+MAOI) ปวดท้อง ท้องเสีย เหงื่อแตก อ่อนเพลีย สับสน สั่น และไตวายได้

56. SSRI Selective inhibition of serotonin reuptake

58. SSRI citalopram

59. SSRI fluoxetine

60. SSRI paroxetine

61. SSRI Escitalopram

62. SSRI Fluvoxamine

63. SSRI sertaline

64. SSRI Side effect Nausea Inner unrest Sleep disturbance sexual dysfunction SIADH

65. SNRI Selective inhibition of serotonin and noradrenaline reuptake

67. SNIR venlafaxine

68. SNIR Duloxetine

69. SNIR Side effect Nausea Inner unrest sexual dysfunction Rise in blood pressure SIADH Dry mouth diaphoresis

70. Other Drugs

71. Other Drugs Tradozone : weak serotonin reuptake inhibitor, 5-HT2A receptor

72. Other Drugs Bupropion : dopamine, NE reuptake inhibitor (non-anticholinergic effect)

73. Other Drugs Reboxetine : selective NE reuptake inhibitor

74. Nonresponse Treatment

75. Nonresponse Treatment เมื่อทำการรักษาด้วยยาในขนาดปกติแล้วไม่เกิดการตอบสนองควรทำดังนี้ 1. ควรเปลี่ยนกลวิธีที่ใช้ในการรักษาโดยเลือกวิธีที่เข้ากับลักษณะอาการที่เกิดและสามารถใช้ได้ผลกับกรณีนั้นๆ 2. รักษาโดยการสลับไปใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นร่วมด้วย เช่นการสลับกลุ่มยาระหว่างยากลุ่ม Tricyclic และVenlafaxine 3. การรักษาด้วยการเพิ่มขนาดของยาให้สูงขึ้นกว่าปกติ ยกเว้นยาพวก SSRI 4. เสริมยา Lithium ในการรักษา 5. การรักษาโดยใช้การช๊อตไฟฟ้า ECT

76. Algorithm I Algorithm II Algorithm III Antidepressant monotherapy , standard dose Lithium augmentation High-dose Antidepressant Change of Antidepressant Lithium monotherapy (washout phase) Lithium augmentation Lithium augmentation Lithium monotherapy (washout phase) Lithium monotherapy (washout phase) Tranylcypromine High-Dose Tranylcypromine Tranylcypromine Tranylcypromine High-Dose Tranylcypromine High-Dose Tranylcypromine ECT(or add-onT or Ultra-high-dose tranylpromine ECT(or add-onT or Ultra-high-dose tranylpromine ECT(or add-onT or Ultra-high-dose tranylpromine

77. Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) การวัดระดับของภาวะซึมเศร้าซึ่งใช้ในการวิจัยประสิทธิภาพการรักษาภาวะซึมเศร้า HAM-D ≤ 9: หาย -> ประเมินอีกครั้งในระยะเวลา 2 สัปดาห์ HAM-D ลดลงอย่างน้อย 8 คะแนน(แต่คะแนนยัง >9): ตอบสนองบางส่วน HAM-D ลดลงน้อยกว่า 8 คะแนน -> ไม่ตอบสนองต่อการรักษา -> เปลี่ยนยาหรือวิธีการรักษา

78. Psychotherapy

79. psychotherapy ขบวนการรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาทางอารมณ์ โดยการสร้างสัมพันธภาพเพื่อการบำบัดกับผู้ป่วย (ละเอียด แจ่มจันทร์,สาระทบทวนการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวชศาสตร์,2549:123) การเปลี่ยนความคิด ความรู้สึก ทัศนคติ และพฤติกรรมของคน โดยใช้หลักการสื่อสารด้วยคำพูดและท่าทาง โดยการการสร้างความสัมพันธ์และบรรยากาศที่ดีในการบำบัด

80. psychotherapy การบำบัดทางจิตนั้นมีขั้นตอนที่ประกอบด้วย ขั้นระบายอารมณ์ ขั้นการเข้าใจและรู้จักตนเอง ขั้นเปลี่ยนบุคลิกภาพ ขั้นยุติการทำจิตบำบัด

81. เทคนิคเฉพาะในการบำบัดทางจิต(Specific psychotherapy techniques) การบำบัดเพื่อปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (Cognitive behavioral therapy: CBT) จิตวิทยาในเชิงลึก-ซึ่งเป็นรากฐานและการบำบัดแบบจิตวิเคราะห์(Deep psychology-based and psychoanalytic psychotherapy) จิตบำบัดระหว่างบุคคล(Interpersonal psychothrapy:IPT)

82. เทคนิคเฉพาะในการบำบัดทางจิต(Specific psychotherapy techniques) Outpatient or inpatient setting Individually or in groups The patient’s family In German, the statutory health insurance carriers

83. การบำบัดเพื่อปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม(Cognitive behavioral therapy: CBT) Dysfunctional cognition The patient’s lack of positive reinforcement,socialwithdrawal,and conviction of his or her own helplessness. Cognitive error Depressiogenic Cognitive triad Cognitive therapy Correct these funtional cognition Direct shot-term therapy Meta-analysis

84. จิตวิทยาในเชิงลึก-ซึ่งเป็นรากฐานและการบำบัดแบบจิตวิเคราะห์(Deep psychology-based and psychoanalytic psychotherapy) Classical psychoanalytic treatment The patient lying on a couch Several times weekly Over a long period of time Deep psychotherapy The patient sitting on a chair Once per week Over a shorter period of time Roots typically lie in the patient’s childhood Object of treatment

85. จิตบำบัดระหว่างบุคคล(Interpersonal psychothrapy:IPT) Psychosocial and interpersonal aspect Grief, role swithing,life change, and interpersonal conflicts Not reimbursed

86. Supportive measure

87. Sleep deprivation

88. Supportive measure Sleep deprivation Light therapy Electroconvulsive therapy (ECT)

89. Sleep deprivation เป็นการรักษาโดยให้ผู้ป่วยลดช่วงการนอนในเวลากลางคืน แบ่งออกเป็น 2 วิธี ดังนี้ Total sleep deprivation (TSD) หรือ Complete sleep withdrawal Partial sleep deprivation (PSD)

90. Sleep deprivation 1. Total sleep deprivation (TSD) หรือ Complete sleep withdrawal เป็นการรักษาโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนตลอดทั้งคืนจนถึงวันต่อไป เป็นเวลาอย่างน้อย 36-40 ชั่วโมง หลังจากการนอนตามปกติในครั้งสุดท้าย

91. 2. Partial sleep deprivation (PSD) เป็นการรักษาโดยการให้ผู้ป่วยงดการนอนเฉพาะบางช่วง โดยอาจเป็นช่วงครึ่งคืนแรก หรือช่วงครึ่งคืนหลังจนถึงเช้าวันต่อไป Sleep deprivation

92. ข้อห้าม และ ข้อควรระวังในการใช้ sleep deprivation ในพวกที่เป็น epileptic seizures ในพวกที่เป็น bipolar disorder ในพวกที่หยุดยา benzodiazepine Sleep deprivation

93. Sleep deprivation ประสิทธิภาพในการรักษา ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล จะตอบสนองไม่เหมือนกัน ประมาณ 80% ของผู้ป่วยจะดีขึ้นแค่ 1-2 วัน จึงต้องทำการรักษาซ้ำทุกๆ 3-4วัน Partial sleep deprivation นั้นให้ผลไม่ต่างจาก Total sleep deprivation มากนัก ดังนั้นวิธี Partial sleep deprivationนั้น จึงเป็นวิธีที่น่าสนใจ เนื่องจากผู้ป่วยจะให้ความร่วมมือมากขึ้น

94. Light Therapy

95. Light therapy หรือ phototherapy การบำบัดด้วยแสงสว่าง – ใช้รักษา seasonal affective disorder (SAD) อารมณ์แปรปรวนตามฤดูกาลโดยเฉพาะฤดูฝนและฤดูหนาว

96. Light therapy หรือ phototherapy กลไกการรักษา ในฤดูหนาวจะมีกลางคืนมากกว่ากลางวันเมื่อเริ่มมืดสาร melatonin จะหลั่งเพิ่มขึ้น serotonin จะลดลง เกิดภาวะซึมเศร้า จึงให้แสงในการรักษา โดยจะใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาทีต่อวันในช่วงเช้า ด้วย standard phototherapy device (10,000lux of full-spectrum white light) มักใช้ความยาวคลื่นช่วงแสงสีฟ้าในการรักษาโรค Depression ประสิทธิภาพของการรักษา ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วย โดยทั่วไปจะดีขึ้นภายในเวลา 1 สัปดาห์

97. Electroconvulsive Therapy(ECT)

98. Electroconvulsive therapy (ECT) เป็นวิธีการที่ทำให้เกิดการใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นผ่านสมองทำให้ผู้ป่วยเกิดการชัก (convulsion) ภาวะซึมเศร้าจะหายได้อย่างรวดเร็ว (ประมาณ 1 สัปดาห์) ใช้ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล ทนต่อผลข้างเคียงของยาไม่ได้ มีอาการรุนแรงมาก เช่น มีอาการทางจิต พยายามฆ่าตัวตาย

99. Thank You !