borang sains sukan

1. MSN/SPKK/1/88/Pin. 2013
Ms | 1 dpd 3
BORANG PERMOHONAN
KURSUS SAINS SUKAN
SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
KOD KURSUS : TAHAP I
TARIKH : TAHAP II
TEMPAT : TAHAP III
PENGANJUR :
BAHAGIAN I: MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH : L P NO. K/P:
TARAF PERKAHWINAN: BUJANG BERKAHWIN LAIN-LAIN TARIKH LAHIR :
ALAMAT RUMAH: TEMPAT LAHIR:
NO. TEL. BIMBIT:
E-MEL:
PEKERJAAN: NO. TEL. PEJABAT:
NAMA & ALAMAT MAJIKAN:
BAHAGIAN II: KELAYAKAN AKADEMIK
BIL NAMA PEPERIKSAAN TAHUN KEPUTUSAN / KELULUSAN
1
2
3
4
5
GAMBAR

2. Ms | 2 dpd 3
BIL NAMA KURSUS TAHAP TAHUN LULUS PERSATUAN SUKAN
1
2
3
4
SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SEGALA MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR.
------------------------------------------ -----------------------------------
(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)
BAHAGIAN III: KELAYAKAN SUKAN SPESIFIK (PENGIKTIRAFAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)
BAHAGIAN IV: KEGIATAN / PENGALAMAN SEBAGAI JURULATIH
BIL NAMA SUKAN / PERTANDINGAN / PERINGKAT TAHUN PERANAN
(KETUA / PEN. DSB)
PENCAPAIAN
1
2
3
4
5
BAHAGIAN V: KEGIATAN / PENGALAMAN SEBAGAI ATLET
BIL NAMA SUKAN / PERTANDINGAN / PERINGKAT TAHUN SUKAN / ACARA PENCAPAIAN
1
2
3
4
BAHAGIAN VI: DIISI OLEH PEMOHON KURSUS TAHAP II & III SAHAJA
TAHUN LULUS NO SIJIL KOD KURSUS TEMPAT
TAHAP I
TAHAP 2
PENGESAHAN

3. Ms | 3 dpd 3
PANDUAN DAN PERINGATAN:
1. Borang Permohonan (asal) hendaklah dihantar terus kepada pihak penganjur
selewat-lewatnya 45 hari sebelum tarikh kursus.
2. Yuran Pendaftaran adalah seperti berikut :
3. Semua pembayaran hendaklah dibuat secara tunai dan perlu dijelaskan
semasa pendaftaran.
4. Untuk mendapat potongan Yuran Pendaftaran sebagai ahli SLKK (Skim
Pelesenan Kejurulatihan Kebangsaan) lesen perlu dikemukakan semasa
membuat pembayaran.
5. Maklumat lanjut boleh diperolehi melalui laman web www.nsc.gov.my atau
dengan menghubungi pihak penganjur (rujuk takwim).
KEMASKINI : 21 JUN 2013
H A J /…
KURSUS YURAN
AHLI
( SPKK / LESEN)
BUKAN AHLI
(TIADA LESEN)
TAHAP I - RM 100.00
TAHAP II RM100
MEMPUNYAI SPKK TAHAP I / LESEN C
RM 150.00
TAHAP III RM200
MEMPUNYAI SPKK TAHAP II / LESEN B
RM 250.00