1. Neumonía Adquirida en la Comunidad Cecilia Amato R3 MF y C Son Serra-La Vileta

4. edades extremas de la vida,

5. invierno,

6. factores de riesgo: consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o EPOC.

8. Mortalidad global 14 % ( UCI 30% vs ambulatorio 1%)

9. Etiología según gravedad Tratamiento Ambulatorio (%) Ingreso Planta(%) Ingreso UCI (%) Streptococcus pneumoniae 36 39 22 Haemophilus influenzae 10 5 4 Legionella 0,4 4 18 Staphylococcus aureus 0,8 2 9 Atípicos (Mycoplasma pn., Clamydia pn. y psitacci, Coxiella burnetii) 10-20 27 5 Enterobacterias 1,3 1 2-5 Virus 5-10 13 10 No identificados 45 31 32

11. L. Pneumofila (8%)

12. EPOC : Neumococo, H. Influenzae y moraxella catarrhalis . Bronquiectasias o FEV < 50% y > 4 ciclos de antibióticos en el úlitmo año considerar Ps. Aeruginosa

13. Fumadores : > 4 veces riesgo de enfermedad neumocócica invasiva . > incidencia legionella y chlamydia .

14. ICC : virus, polimicrobiana, y neumocócica .

15. Diabetes : S. Aureus ; > riesgo de bacteriemia por neumococo .

16. Aspiración : polimicrobiana , > riesgo anaerobios y enterobacterias

18. +

19. Infiltrado en Rx. tórax no atribuible a otra causa

21. Hemograma y bioquímica básica (función renal, hepática y electrolitos)

22. P roteína C R eactiva ( marcador pronóstico)

23. Procalcitonina ( diferenciar neumonías bacterianas e identifica alto riesgo de sepsis y/o complicaciones)

25. Descartar posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación)

26. Ver patologías pulmonares asociadas

27. Diagnósticos alternativos

28. Confirmar su evolución : progresión o resolución

29. Recomendaciones para estudio microbiológico Gravedad neumonía ( juicio clínico + escalas de gravedad ) Lugar de tratamiento Estudios microbiológicos BAJA AMBULATORIO Ninguna técnica diagnóstica, excepto sospecha de patógenos infrecuentes MODERADA PLANTA HOSPITALIZACIÓN 1. Hemocultivos 2. Esputo 3. Ag legionella y neumococo orina 4. Líquido pleural 5. Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal 6. Serología si sospecha epidemiológica GRAVE PLANTA HOSPITALIZACIÓN/ UCI 1. Todos los anteriores 2. Muestra respiratoria ( aspirado tráqueal, lavado broncoalveolar....)

31. Modelo inglés : CURB65. En medio extrahospitalario la British Thoracic Society desarrolló la escala simplificada CRB65.

33. Frecuencia respiratoria aumentada ( >= 30 x minuto)

34. PA disminuída (PS < 90 y/o PD <=60)

35. Edad > 65 años Puntuación CRB65 Probabilidad muerte (%) 0 1,2 1 5,3 2 12,2 3-4 >33

37. Valorar otros factores: comorbilidad, condiciones sociales.

38. Decisión de ingreso hospitalario PUNTUACIÓN GRAVEDAD LUGAR DE TRATAMIENTO 0-1 Baja Domicilio (*) 2 Moderada Hospital 3-5 Grave Hospital/ UCIR/ UCI

40. Escala de FINE Característica Puntuación Edad (varones) Nº años Edad (mujeres) Nº años - 10 Asilo o residencia +10 Neoplasia +30 Hepatopatía +20 ICC +10 Enf. cerebrovascular +10 Enf. renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >=30/min +20 PAS <90 mmHg +20 Temperatura < 35º ó >=40º +15 Taquicardia >= 125 lpm +10 PaO2 < 60 mmHg (sat O2 < 90%) +10 PH arterial < 7,35 +30 BUN >= 30 mg/dl +20 Na < 130 mmol/l +20 Glucosa >= 250 mg/dl +10 Hematocrito < 30 % +10 Derrame pleural +10

41. Clase FINE Puntuación % muerte en 30 días I <50 años sin neoplasia, ni ICC, ni enfermedad cerebrovascular, hepática ni renal 0,1 II <70 0,6 III 71-90 0,9-2,8 IV 91-130 9,3 V > 130 27

42. Tratamiento Tratamiento ambulatorio Atención Primaria o Urgencias (Valorar en 48 hs) ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN < 65 años sin comorbilidad ni riesgo de infección por Haemophilus Influenzae Amoxicilina 1 g cada 8 horas durante 7-10 días > 65 años o riesgo de infección por H. Influenzae (*) Amoxicilina/ clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 7-10 días En ambos casos previos si alergia Penicilina Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7-10 días

43. SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN Tratamiento en criterios de ingreso hospitalario (planta) Amoxicilina/clavulánico 1 g EV cada 8 horas + Macrólido (azitromicina 500mg/24hs o claritromicina 500 mg/12 hs) Si alergia: Levofloxacino 500mg/24hs VO Duración: 7-10 días Tratamiento cuando cumpla criterios de Hospitalización a Domicilio (*) Cefalosporinas de 3º generación (Ceftriaxona 1g/24 hs) Si alergia. Levofloxacino 500mg/24hs Duración: 7-10 días Tratamiento cuando se precise ingreso en UCI/UCIR Cefalosporina no antipseudomónica EV (ceftriaxona 2g/24hs) + Macrólido EV (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500mg/12hs) o levofloxacino EV (500mg/12hs) Duración: 7-14 días

44. SITUACIÓN CLÍNICA ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN Sospecha de infección por pseudomona aeruginosa Ceftacidima 2g/8hs EV o Piperacilina/tazobactam 4g/6hs EV o Meropenem 1g/8 hs EV + Levofloxacino EV 500mg/12hs Duración. 14 días Sospecha de aspiración Amoxicilina/ clavulánico 2g/8hs EV o Ceftriaxona 2g/24hs EV + Clindamicina 600mg/8hs EV Duración: 4 a 6 semanas NAC que no responde al tratamiento inicial Ceftacidima 2g/8hs EV o Piperacilina/tazobactam 4h/6hs EV o Meropenem 1g/8hs EV + Levofloxacino 500mg/12hs. Añadir vancomicina (15mg/kg/12hs) si riesgo MRSA. Antifúngicos si factores de riesgo de Aspergillus (EPOC grave, inmunodeprimidos y/o CTC sistémicos) Duración: 14 días

46. Neumonía aquirida en la comunidad. Nueva normativa de la SEPAR. Archivos de bronconeumología. Octubre 2010

47. Guía farmacoterapéutica interniveles de las Islas Baleares. Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior. Abril-julio 2008.

48. Guías de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. HUSD. 2008

49. NAC que no responde al tratamiento '' El estudio de las concentraciones séricas de biomarcadores, como la proteína C-reactiva y la procalcitonina, a los 3–4 días del inicio del tratamiento antibiótico es útil para predecir la respuesta...'' …''Cuando a las 72 hs las concentraciones de la proteína C-reactiva son < ó =30 mg/dl y de la procalcitonina < ó = 0,3 ng/ml hay un alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones '' (Normativa SEPAR 2010)

51. Exacerbación de enfermedad de base

52. Imposibilidad de tratamiento oral

53. Falta de apoyo social

54. Fallo de tratamiento antibiótico previo

55. Presencia de comorbilidades

56. Insuficiencia respiratoria aguda

58. EPOC

59. Fumadores

60. Alcoholismo

61. Pacientes ingresados en residencias

63. Necesidad de oxigenoterapia a FIO2 > 31 %

64. Necesidad de ventilación mecánica no invasiva

65. Presencia de derrame pleural u otra complicación

66. Falta de soporte social

67. No aceptación por parte del paciente y/o familia

68. Vivienda fuera de la zona de cobertura

69. Ausencia de teléfono